45
V multivariatnem regresijskem modelu (Slika 3) smo uspeli dobiti statistično značilni model (p = 0,006), ki je pojasnil samo 22,3 % razdalje pri 6 MTH-ju. V tem modelu je bila izdelana napovedna enačba za 6 MTH, in sicer:
6 MTH = 152 metrov – 1,872 × telesna masa (kg) + 3,343 × telesna višina (cm) + 0,122 × količina telesne dejavnosti (min) + 2,9 × trajanje bolezni (leta).
Iz enačbe lahko razberemo, da se razdalja pri 6 MTH-ju zmanjša za približno dva metra z vsakim dodatnim kilogramom telesne mase ter povečuje s telesno višino, količino telesne dejavnosti in časom trajanja bolezni.
Bolnice smo glede ITM razvrstili v kategorije po kriterijih SZO (Tabela 6).
Tabela 6
Kategorije telesne mase in 6 MTH-ja
Telesna masa N % 6 MTH
normalna telesna masa prekomerna telesna masa
40 18
63,5 28,6
633 ± 75 622 ± 46
debelost 5 7,9 575 ± 47
Opomba. N – število, % − odstotek, 6 MTH – šestminutni test hoje.
Skoraj dve tretjini bolnic je imelo normalno telesno maso, vendar je bilo prekomerno težkih oziroma debelih nekaj več kot tretjina.
46 Slika 4. 6 MTH glede na maso
Čeprav so bolnice z normalno telesno maso prehodile 10 metrov več kot prekomerno težke oziroma 57 metrov več kot debele bolnice, pa te razlike niso bile statistično značilne (F(2) = 1,677; p = 0,196).
47 4 RAZPRAVA
Namen magistrskega dela je bil ugotoviti, kakšna je telesna sestava bolnic z rakom dojke ter kolikšen je vpliv telesne sestave na 6 MTH. Prav tako smo primerjali Enrightovo napovedno enačbo z dejansko izmerjenimi vrednostmi 6 MTH-ja.
Za namen prvega cilja smo vsem 63 bolnicam izmerili telesno višino in telesno maso, 35 pa smo izmerili tudi telesno sestavo. Na podlagi izmerjene telesne višine in telesne mase smo s pomočjo formule ITM = telesna masa (kg) / (telesna višina (m))2 izračunali ITM. Glede na ITM smo bolnice v nadaljevanju po kriterijih SZO razvrstili v kategorije. Ugotovili smo, da je imelo 63,3 % bolnic normalno telesno maso, 28,6 % bolnic je imelo prekomerno telesno maso, 7,9 % pa je bilo debelih. Dejstvo, da ima večina bolnic ob diagnozi raka dojke prekomerno telesno maso ali pa so debele, v naši raziskavi ni bilo potrjeno. Upoštevati pa moramo dejstvo, da je v povprečju bolezen v času merjenja že trajala 8 ± 6 let. Kljub temu, da sta imeli skoraj dve tretjini bolnic normalno telesno maso, pa se je povprečni ITM (24,79 kg/m2) nahajal tik pod zgornjo mejo normalne telesne mase. Po pregledu literature o 6 MTH-ju in bolnicah z rakom dojke smo ugotovili, da je bil ITM zabeležen v večini raziskav (15/21). Povprečni ITM je znašal 27,06 kg/m2 in je bil tako za 2,27 kg/m2 višji od našega izmerjenega. Le v dveh raziskavah je bil izmerjen ITM nižji (Cerulli itd., 2019 in Vincent itd., 2013).
Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group (2003) so primerjali ugotovitve osmih raziskav. Ugotovili so, da so imele v šestih raziskavah kontrolne skupine v povprečju nižji ITM od bolnic z rakom dojke. Povprečni ITM kontrolne skupine vseh raziskav je bil 25,8 kg/m2 (± 4,4), povprečni ITM bolnic z rakom dojke pa 26,5 kg/m2 (± 4,6). Povprečni ITM bolnic iz naše raziskave je bil torej nižji od povprečnega ITM-ja bolnic iz omenjenih osmih raziskav, nižji pa je bil tudi od povprečnega ITM-ja kontrolnih skupin.
Za primerjavo ITM-ja izmerjenih bolnic in zdravih žensk je zgovoren zadnji globalni podatek iz leta 2016. Po zadnjih podatkih iz leta 2016 je povprečni ITM vseh žensk na svetu 25 kg/m2, povprečni ITM Slovenk pa 26,74 kg/m2 (Ritchie, 2017). Ugotovitve naše raziskave kažejo, da je povprečni ITM izmerjenih bolnic nižji tako od povprečja vseh žensk kot tudi od povprečja Slovenk. Razlog za to je morda lahko v tem, da se telesno neaktivne in hkrati posledično prekomerno težke oziroma debele bolnice niso udeležile informativno-izobraževalnega seminarja.
Povprečni delež telesnega maščevja izmerjenih bolnic je znašal 33 ± 5,9 in je v območju debelosti. Izmed 21 raziskav je o deležu telesnega maščevja poročalo sedem raziskav. Ena izmed teh raziskav (Cenik, Keliani, Galid in Crevenna, 2019) je poročala o telesnem maščevju, izraženem v kilogramih, medtem ko telesna masa ni bila zabeležena in tako nismo mogli izračunati deleža telesnega maščevja. Povprečni delež telesnega maščevja preostalih šestih raziskav je bil 34,3, kar je 1,3 % več od našega izmerjenega. V nobeni raziskavi ni bil delež telesnega maščevja nižji od našega (Ariza-Garcia idr., 2019, Mascherini idr., 2018, Leclerc idr., 2017, Macherini idr., 2017 in Galiano-Castilloa idr., 2016), v eni raziskavi (Ortiz idr. 2018) pa
48
je bil delež enak, pri čemer so bile za izračun deleža uporabljene izmerjene kožne gube in ne analizator telesne sestave.
Naslednji cilj našega magistrskega dela je bil ugotoviti vpliv telesne sestave na 6 MTH. V skladu s priporočili smo test izvedli pri vseh 63 bolnicah. Za analizo povezav med telesno sestavo in 6 MTH-jem smo uporabili linearno regresijo. Z neodvisnimi spremenljivkami telesne sestave smo poskušali napovedati izmerjeno vrednost 6 MTH-ja. Sprva smo preverili posamezne parametre na univariatnem nivoju, statistično značilne pa smo kasneje združevali na multivariatnem nivoju. Ugotovili smo, da je z ITM-jem pojasnjen 7,4 % delež variance testa (p = 0,031), s količino dejavnosti pa 9,8 % delež (p = 0,012). Kasneje smo na multivariatnem nivoju ugotovili, da je največji delež pojasnjene variance (22,3 %) pojasnjen s telesno maso, telesno višino, količino telesne dejavnosti ter trajanjem bolezni (p = 0,006). Z 20,4 % deležem pojasnjene variance sledijo ITM, količina telesne dejavnosti ter trajanje bolezni (p = 0,004), s 16,7 % deležem telesna masa, telesna višina ter količina telesne dejavnosti (p = 0,012) in s 14,9
% deležem ITM ter količina telesne dejavnosti (p = 0,008). S tem je naša H01, ki pravi, da parametri telesne sestave pomembno vplivajo na 6 MTH, potrjena.
Siagian idr. (2018) so ugotavljali povezavo med 6 MTH-jem in globalno longitudinalno deformacijo, ki je parameter, ki v odstotkih odraža longitudinalno krčenje (sprememba v dolžini miokarda glede na osnovno) in se uporablja za ovrednotenje zaradi kemoterapije povzročene sistolne disfunkcije levega ventrikla. Ugotovili so značilno povezavo med zmanjšanjem globalne longitudinalne deformacije in slabšim rezultatom 6 MTH-ja, kar kaže na to, da se lahko tudi rezultati preprostih testov uporabljajo za spremljanje toksičnih učinkov kemoterapije pri bolnicah z rakom dojke.
V naši raziskavi smo ugotovili, da se razdalja pri 6 MTH-ju zmanjša za približno dva metra z vsakim dodatnim kilogramom telesne mase ter povečuje s telesno višino, količino telesne dejavnosti in časom trajanja bolezni. Le dve raziskavi sta se celovito osredotočili na dejavnike, ki vplivajo na 6 MTH pri bolnicah z rakom dojke. V primerjavi z našimi rezultati so Ying idr.
(2019) ugotovili, da se prehojena razdalja na 6 MTH-ja zmanjša za 2,6 metra z vsakim dodatnim letom starosti, zmanjša za 4,2 metra z vsako dodatno enoto ITM-ja ter zmanjša za 56,9 metra ob sočasni drugi bolezni, kot so kardiovaskularne bolezni (−55,1 m), sladkorna bolezen tipa 2 (−87,8 m), respiratorne bolezni (−53,4 m) in periferna vaskularna bolezen (−49,3 m). Največjo povezavo (R2 = 0,28) s 6 MTH-jem je imela kombinacija let, ITM-ja in samoocena razdalje, ki jo lahko oseba prehodi, preden postaja utrujena. Galiano-Castillo idr. (2016) so ugotavljali povezavo med 6 MTH-jem in telesnim fitnesom, psihološkim in fiziološkim stanjem, kakovostjo življenja, simptomi, povezanimi z rakom dojke in telesno sestavo. Ugotovili so, da rezultati 6 MTH-ja niso odvisni od stadija bolezni (p = 0,381), vrste operacije (p = 0,678), limfedema (p = 0,419), hormonske terapije (p = 0,371) ali dopolnilnega zdravljenja (p = 0,645). Statistično pomembna povezava je bila ugotovljena med 6 MTH-jem in več podrezultati vprašalnika o kakovosti življenja z rakom (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core - QLQ-C30), kjer je bila najmočnejša povezava ugotovljena med splošnim zdravstvenim stanjem in telesnim
49
delovanjem. Vendar pa moramo poudariti, da rezultati specifičnega vprašalnika o kakovosti življenja z rakom dojke niso bili značilno povezani s 6 MTH-jem. Poleg tega je bila kognitivna uspešnost, izmerjena z lestvico tesnobe in depresije v bolnišnici, negativno in značilno povezana s 6 MTH –jem, in sicer z anksioznostjo (p < 0,001) in depresijo (p = 0,039). S 6 MTH-jem je povezan tudi odstotek puste telesne mase (p = 0,002) kot tudi s telesnim fitnesom povezane komponente, kot so vstajanje s stola (p = 0,01) in upogibi trupa (p < 0,001). Največja povezava je bila presenetljivo ugotovljena med 6 MTH-jem in bolečino, kjer sta bili intenzivnost bolečine (p < 0,001) in vpliv bolečine na dnevne aktivnosti (p < 0,001) negativno povezani s 6 MTH-jem. To pomeni, da se bolnice, ki na 6 MTH-ju prehodijo večjo razdaljo, boljše soočajo z bolečino ali trpijo za manjšo bolečino.
Naš zadnji cilj magistrskega dela je bil oceniti, kako dobro Enrightova napovedna enačba ustreza dejansko izmerjenim vrednostim 6 MTH-ja. Povprečna izmerjena razdalja je bila 625 (± 67) metrov. Povprečna napovedana razdalja je bila 549 (± 60) metrov, kar je statistično značilno nižja razdalja od izmerjene (p < 0,001). Enrightova napovedna enačba podcenjuje dejansko izmerjeno vrednost za 77 metrov. S pomočjo Bland-Altmanovega grafa smo ugotovili, da je bila v 87 % primerov izmerjena vrednost večja od napovedne. S tem je naša H02, ki pravi, da med napovedno in izmerjeno vrednostjo 6 MTH-ja ni razlik, ovržena.
Po izračunu Enrightove napovedne enačbe je bila napovedna vrednost vseh 21 omenjenih raziskav skupaj 548 metrov in tako 75 metrov nad dejansko izmerjeno vrednostjo, ki je bila 473 metrov (p < 0,0001). Mascherini idr. (2018) so izvedli 6 MTH pri 43 bolnicah z rakom dojke v IIIC ali nižjem stadiju in ugotovili, da je bila začetna vrednost 6 MTH-ja (497 metrov) pod napovedno vrednostjo glede na starost in spol.
Na podlagi pregledane literature smo ugotovili, da so naše bolnice prehodile kar 152 metrov več od povprečja ostalih bolnic, kar pomeni, da so bistveno zmogljivejše od povprečja in primerljive celo z zdravo populacijo! Informativno-izobraževalnega seminarja se niso udeležile vse bolnice z rakom dojke v Sloveniji. Predvidevamo, da so telesno neaktivne bolnice s slabšo telesno zmogljivostjo ostale doma. Prav tako se meritev niso udeležile vse udeleženke seminarja. Sklepamo, da so se jih udeležile bolnice, ki so telesno aktivnejše in telesno zmogljivejše od tistih, ki se meritev niso udeležile. To je tudi možen razlog, da so bolnice naše raziskave popolnoma primerljive z zdravo populacijo. Če bi izmerili vse udeleženke seminarja, bi bili verjetno rezultati slabši. Še eden izmed možnih razlogov za nadpovprečni rezultat je trajanje bolezni. V času merjenja je namreč bolezen v povprečju trajala 8 ± 6 let. Od 21 raziskav je trajanje bolezni navedlo šest raziskav. Le v eni raziskavi (Yee, 2019) je bolezen trajala dlje (9.8 ± 6.5), trajanje bolezni ostalih petih raziskav pa je bilo v povprečju za 3,7 leta krajše.
Sklepamo, da so bolnice naše raziskave prehodile večjo razdaljo tudi zato, ker je od zdravljenja preteklo več časa.
Razlike med posameznimi državami so velike in jih ne moremo enačiti. Ravno zato je za neko lokalno okolje bistveno izdelati lastne normativne vrednosti. Merjenja so izrednega pomena, saj lahko le tako ocenimo aerobno in telesno zmogljivost pri bolnicah z rakom dojke, s čimer jim lahko posledično postavimo realne in dosegljive vadbene cilje.
50
Za specifično populacijo bolnic z rakom dojke ni nobene minimalno klinično pomembne dokazane razlike, kot je na primer znana razlika pri koronarnih bolnikih (25 metrov). Takšne informacije bi v prihodnje povečale uporabnost združevanja aritmetičnih sredin. Poleg tega bi dejanska analiza krivulje razmerja med specifičnostjo in občutljivostjo pomagala postaviti boljše mejne vrednosti za razlikovanje med zdravimi ženskami in bolnicami z rakom dojke ter med bolnicami z različnimi stadiji raka dojke. Verjamemo, da so kakovostno opravljene raziskave zagotovilo za ustrezno uporabo napovedne vrednosti za to populacijo. Menimo, da 30-metrski hodniki v zdravstvenih ustanovah niso optimalni in priporočamo, da se zato rajši uporabljajo 15-metrski, saj bi to lahko povečalo uporabo 6 MTH-ja. Nazadnje bi bilo potrebno doseči soglasje glede poročanih podatkov ob 6 MTH-ju, zato predlagamo, da se z namenom bodočih metaanaliz poleg 6 MTH-ja navedejo še starost, telesna višina, telesna masa, trajanje bolezni in ocena zadihanosti po Borgu.
Čeprav je 6 MTH enostaven in pogosto uporabljen test, je malo znanega o testu v povezavi z rakom dojke. Rezultati 6 MTH-ja bi lahko onkologom pomagali spremljati kardiovaskularni fitnes pri bolnicah z rakom dojke in jim pomagal svetovati glede vadbe. Še več, ta podatek bi pri načrtovanju vadbenih programov pomagal tudi fizioterapevtom in kineziologom. Sledenje 6 MTH-ju bi lahko omogočilo nadaljnje raziskave o testu kot prediktorju o izidu bolezni.
Raziskava je bila dobro zastavljena in izvedena, vseeno pa ima prostor še za nekaj izboljšav.
Pomanjkljivost naše raziskave je manko navodil, ki bi jih bolnice lahko dobile pred postopkom analize telesne sestave. To so na primer nevnašanje tekočine nekaj ur pred meritvami in praznjenje mehurja pred meritvami. Tako bi bila telesna sestava vzorca še natančnejša. Bolnice tudi nismo povprašali o sočasnih drugih boleznih, ki so morda vplivale na rezultat 6 MTH. Ena izmed pomanjkljivosti je tudi subjektivna ocena o količini telesna dejavnosti, ki pa morda ni realna in je značilno vplivala na rezultat 6 MTH. Predvidevamo tudi, da so se meritev udeležile telesno aktivne in telesno dobro zmogljive bolnice, kar je zagotovo pripomoglo k nadpovprečnemu rezultatu 6 MTH.
Prednost naše raziskave je zagotovo celovito osredotočanje na dejavnike, ki vplivajo na 6 MTH pri bolnicah z rakom dojke. Prednost je tudi velik vzorec (N = 63), ki je večji od večine drugih raziskav. Kljub temu smo kasneje želeli vzorec še povečati, vendar nam to zaradi epidemije novega koronavirusa žal ni bilo omogočeno. Če bi imeli večji vzorec, bi lahko v napovedno enačbo 6 MTH-ja vključili več parametrov in tako bi napovedna enačba pojasnila večji del razdalje in bi bila natančnejša. Zelo zanimivo in smotrno bi bilo meritve istih bolnic narediti tudi po končani epidemiji novega koronavirusa in tako ugotoviti, kakšne posledice je na njih imela omejitev gibanja.
51 5 SKLEP
Rak dojke je najpogostejši rak pri ženskah, njegovo število pa v zadnjih desetletjih še narašča.
Bolnice se srečujejo z različnimi zdravstvenimi problemi, kot so upad gibalnih sposobnosti in kakovost življenja, hkrati pa je prisoten tudi strah pred ponovitvijo bolezni.
Dejavniki tveganja za pojav raka so različni, mnogokrat pa so skupek večih. Na nekatere imamo vpliv, na druge ne. Dva izmed najpogostejših dejavnikov tveganja sta prekomerna telesna masa in debelost ter pomanjkanje telesne dejavnosti.
Cilj magistrskega dela je bil analizirati telesno sestavo bolnic z rakom dojke, analizirati vpliv telesne sestave in 6 MTH ter oceniti, kako dobro Enrightova napovedna enačba ustreza dejansko izmerjenim vrednostim 6 MTH-ja. Predpostavljali smo, da parametri telesne sestave pomembno vplivajo na 6 MTH ter da med napovedno in izmerjeno vrednostjo 6 MTH-ja ni razlik.
S pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika, ki smo ga sestavili sami, smo bolnice povprašali o datumu rojstva, letu postavitve diagnoze, načinu zdravljenja, o prizadeti strani in limfedemu roke. Povprašane so bile o tem, kolikokrat na teden so telesno dejavne, koliko časa običajno traja telesna dejavnost in ali sodelujejo v kakšnem vadbenem programu. Za analizo telesne sestave smo uporabili analizator telesne sestave BioScan 920-II (Maltron International, Rayleigh, ZDA), ki je izmeril odstotek telesnega maščevja, pusto mišično maso, skupno količino vode v telesu in fazni kot. Pred analizo telesne sestave smo v analizator vnesli izmerjeno telesno višino in telesno maso. Meritve so bile po navodilih proizvajalca opreme z uporabo kožnih elektrod za enkratno uporabo opravljene v ležečem položaju. Šest MTH smo izvedli na 15-metrskem hodniku, v skladu s priporočili.
Ugotovili smo, da je povprečni ITM znašal 24,79 kg/m2. Skoraj dve tretjini bolnic je imela normalno telesno maso, prekomerno težkih oziroma debelih je bilo nekaj več kot tretjina.
Povprečni odstotek telesnega maščevja je znašal 33. Ugotovili smo, da je največji delež pojasnjene variance pojasnjen s telesno maso, telesno višino, količino telesne dejavnosti in časom trajanja bolezni. Ugotovili smo, da Enrightova napovedna enačba 6 MTH-ja za 77 metrov podceni dejansko izmerjeno vrednost. Na podlagi ugotovitev smo za 6 MTH izdelali lastno napovedno enačbo, iz katere lahko razberemo, da se razdalja pri 6 MTH-ju zmanjša za približno dva metra z vsakim dodatnim kilogramom telesne mase ter povečuje s telesno višino, količino telesne dejavnosti in časom trajanja bolezni.
52 6 VIRI
Andersen, Z. J., Baker, J. L., Bihrmann, K., Vejborg, I., Sørensen, T. I. A. in Lynge, E. (2014).
Birth weight, childhood body mass index, and height in relation to mammographic density and breast cancer: a register-based cohort study. Breast Cancer Research, 16(1), R4.
Anothaisintawee, T., Wiratkapun, C., Lerdsitthichai, P., Kasamesup, V., Wongwaisayawan, S., Srinakarin, J., … Thakkinstian, A. (2013). Risk factors of breast cancer: a systematic review and meta-analysis. Asia Pacific Journal of Public Health, 25(5), 368–387.
Ariza-Garcia, A., Lozano-Lozano, M., Galiano-Castillo, N., Postigo-Martin, P., Arroyo-Morales, M. in Cantarero-Villanueva, I. (2019). A Web-Based Exercise System (e-CuidateChemo) to Counter the Side Effects of Chemotherapy in Patients With Breast Cancer: Randomized Controlled Trial. Journal of medical Internet research, 21(7), e14418.
Arko, D. in Strojan, P. (2018). Onkologija: učbenik za študente medicine. Onkološki inštitut Ljubljana.
ATS (American Thoracic Society). (2002). ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 166(1), 111−117.
Backović Juričan, A., Djomba, J. K., Knific, T. in Zupančič Tisovec, B. (2015). Gibam se:
delovni zvezek za udeležence delavnic.
Being Overweight. (2020). Breastcancer.org. Pridobljeno s https://www.breastcancer.org/
risk/factors/weight
Benign Breast Conditions. (2020). Breascancer.org. Pridobljeno s https://www.breastcancer.
org/symptoms/benign
Bernstein, L., Patel, A. v, Ursin, G., Sullivan-Halley, J., Press, M. F., Deapen, … Spirtas, R.
(2005). Lifetime recreational exercise activity and breast cancer risk among black women and white women. Journal of the National Cancer Institute, 97(22), 1671–1679.
Blair, S. N. in Morris, J. N. (2009). Healthy hearts—and the universal benefits of being physically active: physical activity and health. Annals of epidemiology, 19(4), 253−256.
Borštnar, S., Bračko, M., Čufer, T., Hertl, K., Hočevar, M., Us-Krašovec, … Žgajnar, J. (2006).
Rak dojke: kaj morate vedeti. Onkološki inštitut Ljubljana.
Borštnar, S., Červek, J., Ebert Moltara, M., Grašič-Kuhar, C., Marinko, T., Matos, … Škufca Smrdel, A. (2013). Razsejan rak dojk. Onkološki inštitut Ljubljana.
53
Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change. (2019). American Cancer Society.
Pridobljeno s https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/risk-and-prevention/breast-cancer-risk-factors-you-cannot-change.html
Breast Cancer Stages. (2019). American Cancer Society. Pridobljeno s https://www.cancer.org/
cancer/breast-cancer/understanding-a-breast-cancer-diagnosis/stages-of-breast-cancer.html
Breastfeeding History. (2020). Breastcancer.org. Pridobljeno s https://www.breastcancer.org/
risk/factors/breastfeed_hist
Campbell, K. L., Foster-Schubert, K. E., Alfano, C. M., Wang, C.-C., Wang, C.-Y., Duggan, C. R., … McTiernan, A. (2012). Reduced-calorie dietary weight loss, exercise, and sex hormones in postmenopausal women: randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 30(19), 2314.
Campbell, K. L., Winters-Stone, K. M., Wiskemann, J., May, A. M., Schwartz, A. L., Courneya, … Schmitz, K. (2019). Exercise guidelines for cancer survivors: consensus statement from international multidisciplinary roundtable. Medicine & Science in Sports
& Exercise, 51(11), 2375–2390.
Cancer Staging. (2015). American Cancer Society. Pridobljeno s https://www.cancer.org/
treatment/understanding-your-diagnosis/staging.html
Casanova, C., Celli, B. R., Barria, P., Casas, A., Cote, C., de Torres, … Aguirre-Jaime, A.
(2011). The 6-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries. European Respiratory Journal, 37(1), 150–156.
Castellō, A., Martīn, M., Ruiz, A., Casas, A. M., Baena-Cañada, J. M., Lope, …Pollān, M.
(2015). Lower breast cancer risk among women following the World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research lifestyle recommendations:
EpiGEICAM case-control study. PloS One, 10(5), e0126096.
Cenik, F., Keilani, M., Galid, A. in Crevenna, R. (2020). First exercise group for Turkish breast cancer patients in Vienna–a pilot project to include Turkish migrants. Disability and Rehabilitation, 42(1), 20−25.
Cerulli, C., Parisi, A., Sacchetti, M., Tranchita, E., Murri, A., Minganti, C., ... Grazioli, E.
(2019). Dancing with health: a new dance protocol to improve the quality of life of breast cancer survivors. Medicina dello Sport, 72(2), 295−304.
Cheraghi, Z., Poorolajal, J., Hashem, T., Esmailnasab, N. in Irani, A. D. (2012). Effect of body mass index on breast cancer during premenopausal and postmenopausal periods: a meta-analysis. PloS one, 7(12), e51446.
Cornette, T., Vincent, F., Mandigout, S., Antonini, M. T., Leobon, S., Labrunie, A., ... Tubiana-Mathieu, N. (2015). Effects of home-based exercise training on VO2 in breast cancer
54
patients under adjuvant or neoadjuvant chemotherapy (SAPA): a randomized controlled trial. European journal of physical and rehabilitation medicine, 52(2), 223−232.
Courneya, K. S., McKenzie, D. C., Mackey, J. R., Gelmon, K., Friedenreich, C. M., Yasui,…
Segal, R. J. (2013). Effects of exercise dose and type during breast cancer chemotherapy:
multicenter randomized trial. Journal of the National Cancer Institute, 105(23), 1821–
multicenter randomized trial. Journal of the National Cancer Institute, 105(23), 1821–