UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA ŠPORT
Kineziologija
NAPOVEDNA ENAČBA ŠESTMINUTNEGA TESTA HOJE PRI ONKOLOŠKIH BOLNICAH Z RAKOM
DOJKE
MAGISTRSKO DELO
Avtorica dela ŠPELA PETERLIN
Ljubljana, 2021
UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA ŠPORT
Kineziologija
NAPOVEDNA ENAČBA ŠESTMINUTNEGA TESTA HOJE PRI ONKOLOŠKIH BOLNICAH Z RAKOM DOJKE
MAGISTRSKO DELO
MENTORICA
doc. dr. Jasna But Hadžić, dr. med.
SOMENTORICA
izr. prof. dr. Katja Tomažin, prof. šp. vzg. Avtorica dela
RECENZENT ŠPELA PETERLIN prof. dr. Edvin Dervišević, dr. med.
Ljubljana, 2021
IZJAVA ŠTUDENTA OB ODDAJI MAGISTRSKEGA DELA
Spodaj podpisani/-a študent/-ka Špela Peterlin, vpisna številka 22180203, avtor/-ica pisnega zaključnega dela študija z naslovom: Napovedna enačba šestminutnega testa hoje pri onkoloških bolnicah z rakom dojke,
IZJAVLJAM,
1. da je pisno zaključno delo študija rezultat mojega samostojnega dela;
2. da je tiskana oblika pisnega zaključnega dela študija istovetna elektronski obliki pisnega zaključnega dela študija;
3. da sem pridobil/-a vsa potrebna dovoljenja za uporabo podatkov in avtorskih del v pisnem zaključnem delu študija in jih v pisnem zaključnem delu študija jasno označil/-a;
4. da sem pri pripravi pisnega zaključnega dela študija ravnal/-a v skladu z etičnimi načeli in, kjer je to potrebno, za raziskavo pridobil/-a soglasje etične komisije;
5. da soglašam z uporabo elektronske oblike pisnega zaključnega dela študija za preverjanje podobnosti vsebine z drugimi deli s programsko opremo za preverjanje podobnosti vsebine, ki je povezana s študijskim informacijskim sistemom VIS;
6. da na UL neodplačno, neizključno, prostorsko in časovno neomejeno prenašam pravico shranitve avtorskega dela v elektronski obliki, pravico reproduciranja ter pravico dajanja pisnega zaključnega dela študija na voljo javnosti na svetovnem spletu preko Repozitorija UL;
7. da dovoljujem objavo svojih osebnih podatkov, ki so navedeni v pisnem zaključnem delu študija in tej izjavi, skupaj z objavo pisnega zaključnega dela študija.
8. da dovoljujem uporabo mojega rojstnega datuma v zapisu COBISS.
V/Na: ________________________
Datum:_______________________
Podpis študenta/-ke:
___________________
ZAHVALA
Sprva bi se želela zahvaliti mentorici, doc. dr. Jasni But Hadžić, dr. med., za prenos znanja in nasvete pri pisanju magistrskega dela.
Prav tako se za prispevek k magistrskemu delu zahvaljujem izr. prof. dr. Katji Tomažin, prof.
šp. vzg. in za recenzijo prof. dr. Edvin Derviševiću, dr. med.
Zahvaljujem se doc. dr. Vedranu Hadžiću, dr. med in dipl. kin. Evi Bogataj za pomoč pri meritvah in obdelavi podatkov.
Zahvaljujem se vsem udeleženkam meritev, ki so se odlično odrezale.
Hvala vsem prijateljem in sošolcem, s katerimi smo se srečali na čudoviti študijski poti.
Zahvaljujem se fantu in njegovi družini za vso vzpodbudo in pomoč.
Največja zahvala gre moji družini, ki mi je vsa leta študija stala ob strani, me podpirala v vseh pogledih in nikoli dvomila vame. Hvala mami in oči, hvala babi.
Ključne besede: rak dojke, šestminutni test hoje, Enrightova napovedna enačba, telesna sestava
NAPOVEDNA ENAČBA ŠESTMINUTNEGA TESTA HOJE PRI ONKOLOŠKIH BOLNICAH Z RAKOM DOJKE
Špela Peterlin IZVLEČEK
Rak dojke je najpogostejši rak pri ženskah, pojavnost pa v zadnjih desetletjih še narašča.
Bolnice se srečujejo z različnimi zdravstvenimi problemi, kot so sprememba telesne sestave, upad telesnih sposobnosti in posledično slabša kakovost življenja.
Cilj magistrskega dela je bil analizirati telesno sestavo bolnic z rakom dojke, analizirati vpliv telesne sestave in šestminutni test hoje ter oceniti, kako dobro Enrightova napovedna enačba ustreza dejansko izmerjenim vrednostim šestminutnega testa hoje.
V raziskavo je bilo vključenih 63 bolnic z rakom dojke, starih povprečno 54 ± 9 let. V času merjenja je bolezen v povprečju trajala 8 ± 6 let. S pomočjo anonimnega anketnega vprašalnika, ki smo ga sestavili sami, smo bolnice povprašali o datumu rojstva, letu postavitve diagnoze, načinu zdravljenja, prizadeti strani in limfedemu roke. Povprašane so bile o tem, kolikokrat na teden so telesno dejavne, koliko časa običajno traja telesna dejavnost in ali sodelujejo v kakšnem vadbenem programu. Za analizo telesne sestave smo uporabili analizator telesne sestave BioScan 920-II (Maltron International, Rayleigh, ZDA), ki je izmeril odstotek telesnega maščevja, pusto mišično maso, skupno količino vode v telesu in fazni kot. Pred analizo telesne sestave smo v analizator vnesli izmerjeno telesno višino in telesno maso. Meritve so bile opravljene v ležečem položaju po navodilih proizvajalca opreme z uporabo kožnih elektrod za enkratno uporabo. Šestminutni test hoje smo izvedli na 15-metrskem hodniku, v skladu s priporočili.
Ugotovili smo, da je povprečni indeks telesne mase znašal 24,79 ± 3,45 kg/m2. Skoraj dve tretjini bolnic je imela ustrezno telesno maso, prekomerno težkih oziroma debelih je bilo nekaj več kot tretjina. Povprečni odstotek telesnega maščevja je znašal 33. Ugotovili smo, da je največji delež pojasnjene variance pojasnjen s telesno maso, telesno višino, količino telesne dejavnosti in s časom trajanja bolezni. Prehojena razdalja se zmanjša za približno dva metra z vsakim dodatnim kilogramom telesne mase ter povečuje s telesno višino, količino telesne dejavnosti in časom trajanja bolezni. Ugotovili smo, da Enrightova napovedna enačba šestminutnega testa hoje za 77 metrov podceni dejansko izmerjeno vrednost. Na podlagi ugotovitev smo za šestminutni test hoje izdelali lastno napovedno enačbo.
Key words: breast cancer, six minute walk test, Enright's predicted equation, body composition PREDICTIVE EQUATION FOR SIX MINUTE WALK TEST AMONG ONCOLOGICAL FEMALE BREAST CANCER PATIENTS
Špela Peterlin ABSTRACT
Breast cancer is the most commonly diagnosed cancer among women, however, the incidence has been increasing in recent decades. Patients are facing different health issues as change in body composition, deterioration in physical ability and worse quality of life.
The purpose of this following study was to analyze the body composition among breast cancer patients, to analyze the impact of body composition on six minute walk test and to assess how Enright's predicted equation fits actually measured distance.
The sample consisted 63 breast cancer patients average age 54 ± 9. In the time of measurement, the average duration of the disease was 8 ± 6 years. An anonymous questionnaire containing information about birth date, the year of diagnosis, method of treatment, affected side and lymphedema of the hand was used. Patients were asked how many times a week are they physically active, how long does activity last and if they participate in any exercise program.
Analyzer BioScan 920-II (Maltron International, Rayleigh, ZDA) was used for body composition analysis, which measured body fat percentage, lean muscle mass, total body water and phase angle. Before analysis of body composition, their body height and body weight were entered into the analyzer. A six minute walk test was performed in the 15-meter corridor, according to the recommendations.
The average body mass index was 24.79 ± 3.45. Almost two thirds of patients had normal body mass index, overweight or obese was more than one third. The average body fat percentage was 33. Results has shown that the body weight, body height, amount of physical activity and duration of the disease have the largest impact on six minute walk test. The travelled distance decreases by about two meters with each additional kilogram of body weight and increases with body height, amount of physical activity and duration of the disease. Finally, results of Enright's predicted equation underestimated measured walking distance for 77 metres. Based on the findings, our own predictive equation for six minute walk test was made.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 9
1.1 NASTANEK RAKA ... 9
1.2 VRSTE KARCINOMOV ... 10
1.3 STADIJI BOLEZNI ... 10
1.4 DIAGNOSTIKA ... 11
1.5 POGOSTOST ... 13
1.6 DEJAVNIKI TVEGANJA ... 14
1.6.1 DEJAVNIKI TVEGANJA, NA KATERE NIMAMO VPLIVA... 14
1.6.2 DEJAVNIKI TVEGANJA, NA KATERE IMAMO VPLIV ... 17
1.7 TELESNA DEJAVNOST ... 21
1.7.1 TELESNA DEJAVNOST IN RAK ... 22
1.7.2 TELESNA DEJAVNOST IN RAK DOJKE ... 24
1.7.3 ŠESTMINUTNI TEST HOJE ... 30
1.8 PROBLEM, CILJI IN HIPOTEZE ... 35
2 METODE DELA ... 37
2.1 PREIZKUŠANCI ... 37
2.2 PRIPOMOČKI... 37
2.3 POSTOPEK ... 38
3 REZULTATI ... 39
3.1 TELESNA SESTAVA ... 39
3.2 ŠESTMINUTNI TEST HOJE ... 41
3.3 VPLIV TELESNE SESTAVE NA ŠESTMINUTNI TEST HOJE ... 42
4 RAZPRAVA ... 47
5 SKLEP ... 51
6 VIRI ... 52
7 PRILOGE ... 63
KAZALO SLIK
Slika 1. Število novih primerov raka pri ženskah po svetu, 2018……… 13
Slika 2. Bland-Altmanov graf odnosa povprečja in razlike med izmerjeno in napovedno vrednostjo 6 MTH-ja. ... 42
Slika 3. Multivariatni regresijski model za napoved razdalje 6 MTH-ja pri bolnicah z rakom dojke. ... 44
Slika 4. 6 MTH glede na maso. ... 46
KAZALO TABEL Tabela 1 Povzetek raziskav 6 MTH-ja pri bolnicah z rakom dojke ... 33
Tabela 2 Osnove značilnosti in telesna sestava vzorca ... 39
Tabela 3 Prizadeta dojka, način zdravljenja in prisotnost limfedema pri sodelujočih bolnicah ... 40
Tabela 4 Izmerjeni in napovedni 6 MTH pri sodelujočih bolnicah... 41
Tabela 5 Analiza povezave med parametri telesne sestave in 6 MTH-jem ... 43
Tabela 6 Kategorije telesne mase in 6 MTH-ja ... 45
9 1 UVOD
Rak je beseda, za katero ni nikomur vseeno. Skoraj vsak pozna nekoga, ki je zbolel za rakom.
V svetu se število rakavih bolnikov vsak leto povečuje, zato je strah pred boleznijo upravičen.
Čeprav o raku običajno govorimo kot o eni sami bolezni, je vrst rakov več. Razlikujejo se po simptomih in znakih, diagnostiki, načinu zdravljenja, prevalenci, smrtnosti in preživetju.
Gre za skupino bolezni, za katero je značilna nenadzorovana delitev celic, vraščanje celic v sosednja tkiva ter širjenje preko mezgovnic in/ali obtočil v oddaljene organe, kjer tvorijo metastaze.
Rak je drugi najpogostejši vzrok smrti v razvitem svetu. Po podatkih iz leta 2020 za njim umre približno 10 milijonov ljudi, kar je vsaka šesta smrt. Pri moških prevladujejo rak pljuč, prostate, debelega črevesja, želodca in jeter, pri ženskah pa rak dojke, debelega črevesja, pljuč, materničnega vratu in ščitnice (Globocan, 2020).
Na to, kdo bo zbolel in za katerim rakom bo zbolel, vplivajo številni medsebojni dejavniki iz okolja, način življenja, dedna nagnjenost in naključje. Za nastanek rakave bolezni zato ne moremo okriviti le enega dejavnika, pač pa skupek več dejavnikov (Nevarnostni dejavniki raka, 2020). Med dejavnike tveganja, na katere lahko vplivamo, spadajo kajenje, čezmerno pitje alkoholnih pijač, nezdravo prehranjevanje in pomanjkanje telesne dejavnosti. Približno 30–50
% vseh rakov je možno preprečiti z izogibanjem le-tem. Pojavnost raka se lahko zmanjša tudi z zgodnjim odkrivanjem in z ustreznim zdravljenjem. Veliko rakov je na ta način ozdravljivih (Globocan, 2020). Eden izmed pomembnih dejavnikov, na katerega nimamo vpliva, je staranje.
Ogroženost z rakom se s staranjem zmerno veča, največja je v starejših letih. Po podatkih Registra raka Republike Slovenije je leta 2016 v Sloveniji kar 63 % moških in 60 % žensk zbolelo po 65. letu starosti. Zaradi staranja prebivalstva lahko v prihodnje pričakujemo, da se bo število obolelih za rakom še povečalo (Rak v Sloveniji, 2016).
1.1 NASTANEK RAKA
Človeško telo je zgrajeno iz različnih vrst celic. Celice rastejo in se delijo takrat, ko organizem to potrebuje. Za obnavljanje tkiv in ohranitev zdravega organizma je obnova celic nujna. Včasih lahko zaradi različnih vzrokov pride do prekomerne delitve in kopičenja celic, kar povzroči nastanek tumorja (Borštnar idr., 2006).
Rak dojke je bolezen, ki ima izvor v dojki. Začne se z nenadzorovano delitvijo celic, ki tvorijo tumor, ki se najpogosteje kaže kot zatrdlina v predelu dojke. Rak dojke najpogosteje prizadene ženske, zelo redko tudi moške. Večina zatrdlin je benignih in se ne širijo izven dojke. Niso življenjsko ogrožajoče. Kljub temu pa nekatere lahko predstavljajo tveganje za nastanek rakavega obolenja. Vsaka sprememba mora biti zato pregledana, da se ugotovi, ali gre za
10
benigno ali maligno spremembo. Rak dojke ima lahko izvor v različnih delih dojke. Večina ima izvor v duktusih, ki so odgovorni za prenos mleka do bradavice. Nekateri se začnejo v lobulih, ki proizvajajo mleko. Manj pogosta je oblika raka, ki se začne v drugih tkivih. To so sarkomi in maligni limfomi ter metastaze drugih tumorjev, ki zasevajo v dojko (What Is Breast Cancer, 2019).
1.2 VRSTE KARCINOMOV
Tumorje delimo v dve veliki skupini: karcinome in sarkome. Sarkomi so maligni tumorji, ki nastanejo iz vezivnega in opornega tkiva. Pojavljajo se predvsem v maščevju, kosteh, vezivu in hrustancu (Osnovna dejstva o raku, 2020). Najpogosteje se kažejo kot dobro omejena, različno dolgo rastoča neboleča oteklina. Pri odraslih predstavljajo le 1 % vseh malignih tumorjev (Sarkomi, 2020). Karcinomi so maligni tumorji, ki zrastejo iz epitelnih celic. So pogostejši od sarkomov, saj predstavljajo 80 % vseh rakov (Osnovna dejstva o raku, 2020).
Karcinome delimo na neinvazivne in invazivne. Neinvazivni nimajo sposobnosti preboja bazalne membrane in ustvarjanja metastaz v oddaljenih organih. Omejeni so na rast malignih celic, vendar imajo visoko verjetnost za prehod v invazivno obliko (Arko in Strojan, 2018).
Pri raku dojke ločimo dve podskupini neinvazivnih rakov. To sta duktalni karcinom in situ ter loburalni karcinom in situ. Duktalni karcinom in situ je najzgodnejša oblika raka dojke, ko je karcinom še omejen na duktuse. Tumor je še neotipljiv, odkrije se lahko z mamografijo. Je skoraj stoodstotno ozdravljiv, brez zdravljenja pa se razvije v invazivni karcinom.
Lobularni karcinom in situ je sprememba na mikroskopskem nivoju. Gre za nenormalne celice v lobulih. Iz njih se redko razvije invazivni karcinom. Je marker povečane ogroženosti za raka dojke. Predstopnjo pravega raka predstavljajo le nekatere oblike.
Invazivni raki imajo sposobnost preboja bazalne membrane in vdora v stromo ter limfne in krvne žile. Invazivni duktalni karcinom vznikne v duktusih in prodre v stromo dojke. Po limfnih in krvnih žilah se razširi v druge organe. Je najpogostejša oblika raka dojke (70–80 % vseh maligni tumorjev).
Invazivni lobularni karcinom vznikne v lobulih in se prav tako razširi v stromo dojke in kasneje v druge organe. Je redkejši od duktalnega karcinoma (10–15 % vseh malignih tumorjev) (Borštnar idr., 2006).
1.3 STADIJI BOLEZNI
Za oceno razširjenosti bolezni uporabljamo tako imenovani TNM sistem, ki se uporablja za klinično-patološko razvrščanje stadijev rakave bolezni. Posreduje pomembne informacije za
11
zdravnika in bolnika, saj se s podatki lahko določi terapija, ki je prilagojena stadiju bolezni in posamezniku, hkrati pa omogoča primerljivost rezultatov zdravljenja s podatki iz raziskav ter mednarodno izmenjavo podatkov (Oehlrich, Zemme, Trapana in Stallforth, 2013). Večina rakov ima svoj TNM sistem. Zaradi napredka v razumevanju raka se sistem posodobi vsakih šest do osem let (Cancer Staging, 2015)
Pri raku dojke upoštevamo sedem ključnih podatkov:
- obseg oziroma velikost tumorja (T);
- razširjenost na bližnje bezgavke (N);
- razširjenost metastaz v oddaljenih organih (M);
- status estrogenskega receptorja;
- status progesteronskega receptorja;
- status Her2 receptorja;
- stopnjo diferenciacije rakavih celic.
Po pridobljenih naštetih podatkih se lahko določi stadij raka dojke (Breast Cancer Stages, 2019).
Med zgodnjega raka dojke spadajo stadij I, II in IIIA. Omejen je na dojko in pazdušne bezgavke.
Klinična slika prikazuje trdo, grčasto in običajno nebolečo zatrdlino, lahko pa tumor ni tipen.
Nad tumorjem se lahko pojavi vdrta koža. Pojavijo se lahko tudi povečane pazdušne bezgavke in izcedek iz dojk.
V lokalno napredovali rak dojke spada stadij IIIB. Zanj je značilen tumor, večji od petih centimetrov in/ali povečane pazdušne ali nadključnične bezgavke. Ob vraščanju v okolna tkiva se lahko pojavi bolečina. Posebna oblika je tudi vnetni rak dojk. Zanj je značilen hiter klinični potek in pordela koža, ki daje vtis pomarančaste kože. Tumor je slabo omejen in nejasno tipen (Arko in Strojan, 2018).
O metastatskem raku (stadij IV) dojke govorimo takrat, ko rak že zaseva v druge organe.
Metastaze nastanejo, če se posamezne celice ali skupine celic ločijo od primarnega tumorja in po krvi ali z limfo potujejo po telesu, dokler se ne naselijo na poljubnem mestu, kjer zraste nov tumor (Oehlrich idr., 2013). Najpogosteje so to kosti, bezgavke, pljuča in jetra. Specifični znaki so odvisni od mesta in obsega metastaz, pojavijo pa se tudi nekateri splošni znaki, kot so utrujenost. Metastatski rak je običajno neozdravljiva bolezen. Z zdravljenjem lahko podaljšamo čas preživetja in izboljšamo kakovost življenja (Borštnar idr., 2013).
1.4 DIAGNOSTIKA
Raka ne zdravimo brez natančne diagnoze. Prej kot ga odkrijemo, boljša je možnost ozdravitve.
Natančnejša je končna diagnoza, bolj je lahko zdravljenje prilagojeno bolniku. Za uspešen boj proti raku sta zgodnje odkritje in natančna diagnoza ključni (Kaučič, 2013).
12
Za odkrivanje raka dojke je najbolj učinkovita anamneza in tako imenovana trojna diagnostika.
Anamneza obsega onkološko in ginekološko anamnezo. Bolnice so povprašane po uporabi hormonske kontracepcije in hormonskega nadomestnega zdravljenja. Ugotavlja se tudi možna družinsko obremenjenost, predvsem po materini strani. Trojna diagnostika zajema klinični pregled, slikovno diagnostiko in patomorfološko diagnostiko (Arko in Strojan, 2018).
Klinični pregled obsega inspekcijo in palpacijo. Pri inspekciji je treba biti pozoren predvsem na zunanja vidna znamenja, kot so asimetrije dojk v velikost in obliki, spremembe kože, spontan izcedek, vdrta koža ali bradavica, spremembe kože, kolobarja ali bradavic ter povečane pazdušne bezgavke, pri palpaciji pa se otipajo nadključnične bezgavke, pazdušne bezgavke in dojko.
V slikovni diagnostiki se uporablja več slikovnih metod. Za opis sprememb v dojkah se uporablja ameriška klasifikacija BI-RADS, ki vsebuje šest kategorij:
- 0 – potrebne so še dodatne neinvazivne preiskave, - 1 – normalni izvid,
- 2 – benigni tumor, potrebne redne kontrole,
- 3 – najverjetneje benigne spremembe, kontrola čez 6–12 mesecev, - 4 – sumljive spremembe, potrebna punkcija,
- 5 – rak, potrebna punkcija (Arko in Strojan, 2018).
Najpomembnejša slikovna metoda je mamografija. Z njo lahko odkrijemo še neinvazivni rak dojke, tudi do dve leti prej, preden postane tipen. Zanesljiva je v približno 85-ih odstotkih in se ne uporablja za izključevanja raka dojke (Kaučič, 2013). V Sloveniji za presejanje skrbi državni presejalni program DORA. Cilj je zmanjšati umrljivost za rakom dojke za 25 do 30 % med ženskami v ciljni populaciji. Na mamografijo so preko vabila povabljene vsake dve leti. Pregled je priporočilo in je prostovoljen. V program so vključene vse ženske med 50. in 69. letom (Presejanje za raka dojk, 2019). Pri mlajših ženskah presejanje z mamografijo ni smiselno, saj je njihovo prsno tkivo gostejše, zaradi česar je tumor in druge spremembe mnogo težje odkriti (Oehlrich et al., 2013). Poleg presejanja se mamografija uporablja tudi pri tipnih lezijah pri ženskah nad 35. letom starosti, pri asimptomatskih preventivnih pregledih pri ženskah nad 40.
letom starosti, ob potrjeni diagnozi raka s patoformološko preiskavo ne glede na starost bolnice ter za mamografsko vodeno biopsijo z debelo iglo, vakuumsko asistirano biopsijo ali aspiracijsko biopsijo s tanko iglo (Arko in Strojan, 2018).
Ultrazvok se uporablja kot dopolnilna diagnostična metoda pri mamografiji, saj poveča njeno občutljivost. Zaradi slabe senzitivnosti je močno odvisen od znanja in izkušenosti zdravnika. Z ultrazvokom lahko ugotovimo, ali gre pri zatrdlini, zaznani pri kliničnem pregledu, za tumor ali cisto (Kaučič, 2013).
Magnetna resonanca je zahtevna in dolgotrajna slikovna metoda. Uporablja se za ločevanje brazgotin od raka, po rekonstrukciji dojke s silikonskimi vložki in pri presejanju pri nosilkah mutacije genov, povezanih s pogostim zbolevanjem za rakom dojke (Arko in Strojan, 2018).
13
Patomorfološka diagnostika je ključna za odločitev o najprimernejšem zdravljenju. Obstaja več tehnik, ki se uporabljajo za tipne ali netipne tumorje. Uporabljajo se kirurška biopsija, aspiracijska biopsija s tanko iglo ali citološka punkcija, punkcija z debelo iglo ali histološka punkcija ter vakuumsko asistirana biopsija (Arko in Strojan, 2018).
1.5 POGOSTOST
Rak dojke je eden izmed petih najpogostejših oblik raka ter najpogostejši rak pri ženskah (z izjemo kožnega raka). Letno prizadene 2,1 milijona žensk po celem svetu in je vodilni med smrtmi zaradi raka pri ženskah. Leta 2020 (Globocan, 2020) je za rakom dojke umrlo 685.000 oseb, kar predstavlja skoraj 14 % vseh smrti zaradi raka. Rak dojke je pogostejši v državah razvitega sveta, njegovo število pa narašča povsod.
Slika 1. Število novih primerov raka pri ženskah po svetu, 2020. Povzeto po Globocan (2020), pridobljeno s https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf Konec leta 2016 je v Sloveniji živelo 107.563 rakavih bolnikov, vsako leto pa povprečno odkrijejo 14.300 novih primerov (Osnovni epidemiološki podatki o raku, 2019), od tega več kot 8.000 moških in skoraj 7.000 žensk (Zadnik, Žagar in Lokar, 2019). Najpogostejši raki v Sloveniji so rak kože, prostate, debelega črevesja in danke, pljuč in dojke. Predstavljajo 60 % vseh ugotovljenih rakov. Ogroženost z rakom se zmerno veča, največja pa je pri starejših.
Konec leta 2016 je bilo 60 % rakavih bolnikov starejših od 65. let. Zaradi staranja prebivalstva je tako pričakovati, da se bo število novih primerov še povečevalo. Slovenija je bila leta 2018 po incidenčni stopnji vseh rakov (razen kožnega) na devetem mestu med 31 evropskimi državami. Po stopnji umrljivosti je na sedmem mestu.
Najnovejši epidemiološki podatki v Sloveniji so bili objavljeni julija 2019 in zajemajo povprečje podatkov med letoma 2012 in 2016. Rak dojke so v enem letu odkrili povprečno
14
1.334 ženskam. S tem se je rak dojke uvrstil na prvo mesto po pogostosti med vsemi raki (20,44 %). Groba incidenčna stopnja na 100.000 prebivalcev je znašala 128,26. Število umrlih v enem letu je bilo 400, kar predstavlja 15,04 % med vsemi raki. Groba umrljivostna stopnja na 100.000 prebivalcev je bila 38,43 (Osnovni epidemiološki podatki o raku, 2019).
1.6 DEJAVNIKI TVEGANJA
Dejavniki tveganja predstavljajo karkoli, kar poveča možnost za nastanek bolezni.
Izpostavljenost dejavniku tveganja ali več dejavnikom pa še ne pomeni zagotovila za nastanek bolezni.
1.6.1 DEJAVNIKI TVEGANJA, NA KATERE NIMAMO VPLIVA
Med dejavnike tveganja uvrščamo tiste, za katere se je izkazalo, da so z rakom dojke povezani v večini epidemioloških raziskav.
SPOL
Ženski spol je glavni dejavnik tveganja za nastanek raka dojke. Rak dojke lahko prizadene tudi moške, vendar je v primerjavi z ženskami zelo redek (Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change, 2019), saj predstavlja manj kot en odstotek vseh obolenj. Običajno je posledica nenormalnega hormonskega delovanja ali uporabe nekaterih zdravil (Male Breast Cancer, 2020).
STAROST
S staranjem se tveganje za raka na dojki povečuje. Rak dojke je najpogosteje odkrit pri ženskah med 55. in 64. letom, srednja starost pa znaša 61 let. Manj kot 5 % raka je odkritih pri ženskah, mlajših od 40 let (Rojas in Stuckey, 2016).
DEDNOST
Pet do deset odstotkov raka dojke je posledica dedovanja, kar pomeni, da je podedovan direktno od starša (Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change, 2019). Ženske, ki imajo v prvem kolenu sorodnico z rakom dojke, imajo dva do trikrat večje tveganje za nastanek raka, kot tiste, ki ga v družini nimajo. Čim mlajša je sorodnica, ki je zbolela za rakom, tem večja je ogroženost.
15
Družinsko anamnezo navaja približno 20 % odstotkov žensk. Kljub temu nizka starost ob diagnozi, pojavljanje raka v več generacijah ter bilateralnost niso pogoste. Obsežnejša družinska anamneza (več sorodnikov v več generacijah ene družinske strani) se pojavlja v treh do petih odstotkih bolnic z rakom dojke. Gre za genetsko okvaro oziroma mutacijo.
Najpogosteje se okvara pojavi na BRCA 1 ali BRCA 2 genu (Primic Žakelj, Zadnik in Žagar, 2013). V normalnih celicah ti geni pomagajo pri tvorbi beljakovin, ki so odgovorne za popravljanje poškodovane DNK. Mutirane oblike genov pa lahko privedejo do nenormalne rasti celic, kar lahko privede do raka. Pri ženskah z okvaro enega gena je večja verjetnost za raka že v mlajših letih, prav tako je možnost za raka dojke na obeh dojkah ali za raka na jajčnikih. Za ženske z mutacijo obeh genov je verjetnost, da bodo zbolele za rakom dojke do 80. leta sedem do deset odstotna (Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change, 2019).
PREJŠNJI RAK DOJKE
Ženske, ki so že prebolele raka dojke, imajo večjo verjetnost za nastanek raka v drugi dojki ali na drugem mestu iste dojke. Čeprav je tveganje na splošno nizko, je višje pri mlajših bolnicah (Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change, 2019). V raziskavi (Schacht idr., 2014) so kot dejavnik tveganja želeli oceniti vpliv dednosti in osebne anamneze. Absolutno tveganje za odkritje raka dojke z magnetno resonanco je pri bolnicah s pozitivno osebno anamnezo raka dojke znašalo 2,8 %, pri bolnicah s pozitivno družinsko anamnezo pa 2,0 %. Relativno tveganje za odkritje raka je bilo pri bolnicah s pozitivno osebno anamnezo v primerjavi z bolnicami s pozitivno družinsko anamnezo 1,42. Relativno tveganje je pri bolnicah z obema dejavnikoma tveganja v primerjavi z bolnicami z le pozitivno družinsko anamnezo znašalo 3,04.
RASA IN NARODNOST
Belopolte ženske imajo v primerjavi s temnopoltimi rahlo povečano tveganje za nastanek dojke, čeprav se razlika zadnja leta zmanjšuje. Delež žensk, ki zbolijo pred 45. letom, je pri temnopoltih višji. Prav tako imajo večjo možnost za smrt v primerjavi z belkami, ne glede na starostno skupino (Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change, 2019).
VIŠINA
Povezava med višino in rakom dojke še ni čisto jasna. Kljub temu kar nekaj raziskav ugotavlja, da imajo višje ženske večjo možnost za nastanek raka dojke. Tako je ugotovila tudi obsežna raziskava (Tretli, 1989), kjer so preučevali višino kot dejavnik tveganja za nastanek raka dojke.
Ugotovili so, da imajo v vseh starostnih skupinah najvišje ženske največje tveganje za obolevnost in umrljivost za rakom dojke.
16 MAMOGRAFSKA NEPREGLEDNOST DOJK
Dojke so sestavljene iz žlez, veziva in maščevja. Na mamografiji so gostejše, če vsebujejo več žleznega in vezivnega ter manj maščobnega tkiva. Ženske, ki imajo na mamografiji večjo gostoto dojk, imajo ena in pol do dvakrat večjo možnost za nastanek raka dojke. Prav tako se pri njih na mamografiji težje opazijo rakave spremembe (Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change, 2019). Mamografska nepreglednost dojk je neodvisna od drugih dejavnikov tveganja. Obratno korelira z višino, starostjo in menopavzo (Schreer, 2009).
BENIGNE LEZIJE DOJKE
Za benigna stanja dojk označujemo nenavadne rasti ali druge spremembe v tkivu dojke, ki niso rak dojke. Benigna stanja dojk so dokaj pogosta, pogostejša od rakavih sprememb. Čeprav ne gre za rakavo obolenje, pa lahko predstavljajo tveganje za nastanek raka. Ločimo tri kategorije benignih sprememb: brez povečanega tveganja, rahlo povečanje in zmerno povečano tveganje za nastanek raka. Spremembe brez povečanega tveganja za obolenje lahko spremljajo nekateri simptomi, nekatere pa so lahko odkrite s presejalnim programom. To so na primer ciste dojk, fibrocistične spremembe dojk, fibroadenom, kalcifikacije in druge. Pri stanjih, ki predstavljajo rahlo tveganje za nastanek bolezni, so celice videti precej tipične in niso nenormalne. Povečanje tveganja za nastanek raka je tako majhno, da se na splošno priporočila glede presejanja ne spremenijo. Sem spadajo adenoza, radialne brazgotine, fibromatoza in druge. Med spremembe, ki zmerno povečajo tveganje za nastanek raka, spadajo atipične hiperplazije. Gre za prekomerno rast celic dojke z nekaterimi značilnostmi karcinoma in situ. Celice niso normalne, niso pa tudi rakave. Nenormalne spremembe, najdene med mamografijo, se nadaljnje analizira z biopsijo in pregledom tkiva. Sem spadata atipična duktalna hiperplazija in lobularna neoplazija (atipična lobularna hiperplazija ter lobularni karcinom in situ) (Benign Breast Conditions, 2020).
MENSTRUALNI CIKEL
Ženske, pri katerih je menarha nastopila pred 12. letom, imajo rahlo povečano tveganje za nastanek raka dojke. Razlog je v večjem številu menstrualnih ciklov, saj so dlje časa izpostavljene izločanju estrogena in progesterona. Zaradi istega razloga imajo rahlo povečano tveganje tudi ženske, ki so prešle v menopavzo po 55. letu starosti (Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change, 2019).
PREJŠNJA OBSEVANJA PRSNEGA KOŠA
Ženske, ki so imele v mlajših letih radioterapijo prsnega koša zaradi druge vrste raka, imajo bistveno večje tveganje za nastanek raka dojke. Tveganje je odvisno od starosti osebe ob obsevanju. Tveganje je večje pri ženskah, ki so bile obsevane kot najstnice ali mlade odrasle,
17
ko so se prsi še razvijale. Starejše (po 40. ali 45. letu) zaradi obsevanja prsi nimajo povečanega tveganja za obolenje (Breast Cancer Risk Factors You Cannot Change, 2019).
1.6.2 DEJAVNIKI TVEGANJA, NA KATERE IMAMO VPLIV
Dejavniki tveganja, na katere lahko vpliva vsak posameznik, so povezani z načinom življenja.
PREKOMERNA TELESNA MASA IN DEBELOST
Telesno sestavo lahko opredelimo z več modeli: kemijskim, anatomskim in dvokomponentnim.
Kemijski opredeljuje sestavo telesa kot maščobe, beljakovine, ogljikove hidrate, vodo in minerale. Anatomski opredeljuje sestavo telesa kot maščobno tkivo, mišično tkivo, organe, kosti in drugo. Dvokomponentni pa telesno maso deli na maščobno maso in nemaščobno (pusto) telesno maso (Kenney, Wilmore in Costill, 2015).
Prekomerna telesna masa in debelost sta eden izmed vodilnih dejavnikov, ki vplivata na pojavnost kardiovaskularne bolezni, sladkorno bolezen, mišično-skeletnih bolezni in nekaterih rakavih bolezni, kot so rak požiralnika, debelega črevesja, jeter, žolčnika, dojke, trebušne slinavke, rodil, ledvic in ščitnice (Collaborators, 2017). Opredeljeni sta kot nenormalno oziroma prekomerno kopičenje telesne maščobe, ki lahko poslabša zdravje. Temeljni vzrok je neravnovesje med vnosom in porabo kalorij. Neravnovesje nastane zaradi povečanega energijskega vnosa hrane, ki vsebuje veliko maščob in sladkorja ter zaradi pomanjkanja telesne dejavnosti, ki je posledica sedečega dela, sprememb v načinu transporta in vse večji urbanizaciji. Za oceno prehranjenosti se uporablja indeks telesne mase (ITM), ki je definiran kot telesna masa v kilogramih, deljena s kvadratom telesne višine v metrih. Za odrasle s prekomerno telesno maso znaša vrednost ITM-ja 25 kg/m2 ali več, za odrasle z debelostjo pa 30 kg/m2 ali več (Obesity and overweight, 2020). Po podatkih iz leta 2017 je 39 % ljudi po vsem svetu prekomerno težkih, 13 % pa debelih. Debelost je tudi eden izmed vodilnih razlogov za prezgodnjo smrt. Za posledicami debelosti vsako leto umre 4,7 milijona ljudi. Od leta 1990, ko je debelost povzročila 4,5 % vseh smrti, se je do leta 2017 številka povečala na 8 % (Hannah in Roser, 2020).
Ženske s prekomerno telesno maso ali debelostjo imajo v primerjavi z normalno hranjenimi večje tveganje za nastanek raka dojke, zlasti v času po menopavzi. Prav tako je povečano tveganje za ponovni nastanek raka (Being Overweight, 2020). Razlog je v povečanem nivoju maščobnega tkiva, kjer se začne kopičiti estrogen, kar privede do prekomernega kopičenja citokinov, inzulinske rezistence, prekomerne aktivacije inzulinu podobnega rastnega faktorja (IGF), povišanega holesterola in prekomernega oksidacijskega stresa, kar prispeva k razvoju raka dojke. Engin (2017) povzema, da se je kontrola telesne teže izkazala za učinkovito strategijo za preprečevanja raka dojke pri ženskah po menopavzi.
18
V nasprotju z ženskami po menopavzi so ženske z visokim ITM-jem pred menopavzo obratno povezane s tveganjem za raka dojke (Engin, 2017). Za ženske pred menopavzo se tveganje za nastanek raka dojke na pridobljeno eno enoto ITM-ja zmanjša za dva odstotka, pri ženskam po menopavzi pa se tveganje za nastanek raka na pridobljeno eno enoto ITM-ja zviša za tri odstotke (Lahmann idr., 2004). S tem se strinjajo tudi Cheraghi, Poorolajal, Hashem, Esmailnasab in Doosti Irani (2012), vendar pa ugotavljajo, da so pri ITM-ju nad 30 raku dojke bolj izpostavljene tudi ženske pred menopavzo. V drugi metaanalizi (Renehan, Tyson, Egger, Heller in Zwahlen, 2008) so ugotovili, da se za vsakih pet pridobljenih enot ITM-ja tveganje za nastanek raka pri ženskah v času menopavze zviša za 12 %. Ugotovljeno je bilo tudi, da je visok ITM v otroštvu povezan z rakom dojke po 50. letu (Andersen idr., 2014). Cheraghi idr. (2012) zaključujejo, da ITM ni faktor, na katerega bi se lahko zanašali pri napovedovanju raka dojke, kljub temu pa kaže na majhen, vendar statistično pomemben vpliv, zlasti pri ženskah po menopavzi.
Večina bolnic ima ob diagnozi raka dojke prekomerno telesno maso ali so debele, vse pa imajo tveganje za pridobitev telesne mase po postavljeni diagnozi. Kot največji dejavnik tveganja za pridobitev telesne mase se je izkazal upočasnjen metabolizem, zlasti po kemoterapiji (Demark- Wahnefried, Campbell in Hayes, 2012). Metaanaliza (Protani, Coory in Martin, 2010) je zajela 43 raziskav, s pomočjo katerih so ugotovili, da imajo debele bolnice večjo možnost za ponovitev bolezni in posledično nižjo stopnjo preživetja od normalno hranjenih bolnic.
Tveganja, povezana z debelostjo, pa so bila nekoliko bolj izražena pri bolnicah pred menopavzo. V petletnem obdobju po prvem raku dojke se je rak v 3,1 % ponovil pri debelih bolnic in v 2,2 % normalno hranjenih (de Azambuja idr., 2010). Za bolnice z ITM-jem 30 kg/m2 ali več je bilo po desetih letih tveganje za oddaljen razsoj bolezni 46 % višje, tveganje za smrt po 30 letih pa 38 % višje od normalno prehranjenih bolnic. ITM ni bil povezan s ponovnim lokalnim nastankom raka (Ewertz idr., 2011).
Čeprav je debelost povezana s slabšimi izidi raka dojke, še ni jasno, ali to velja za vse oblike raka dojke. Vsaj dve raziskavi sta poročali, da je zmanjšanje maščobe v prehrani (pred ali po enem letu od diagnoze) povezano z izgubo telesne mase, kar lahko privede do izboljšanih izidov raka dojke. Dokler ni pridobljenih več podatkov glede povezave med hujšanjem in rakom dojke, priporočajo, da bolnice ohranjajo zdravo telesno maso ali izgubijo pet do sedem odstotkov telesne teže, upoštevajoč smernice za telesno dejavnost za bolnice z rakom dojke (Jiralerspong in Goodwin, 2016). Rock idr. (2012) priporočajo podobno. Prekomerno težke bolnice naj v času zdravljenja ohranjajo svojo trenutno telesno težo, debele bolnice pa naj začnejo z zmanjševanjem telesne mase takoj po končanem zdravljenju.
V raziskavi (Deluche idr., 2018) so želeli ugotoviti, kako telesna sestava vpliva na izid bolezni pri bolnicah z zgodnjim rakom dojke. Pri 119 bolnicah so s pomočjo računalniške tomografije izmerili skeletno-mišično maso, visceralno maščobno tkivo, medmišično maščobno tkivo in adipozna podkožna tkiva. Ugotovili so, da je imelo 48,8 % bolnic sarkopenijo (s starostjo povezan upad mišične mase), 46,2 % visoko razmerje med visceralnim maščobnim tkivom in adipoznim podkožnim tkivom, 58,8 % je bilo prekomerno težkih ali debelih, 52,1 % pa jih je
19
imelo visok IMAT indeks (> 3,5 cm2/m2). Ugotovili so, da imata posamično sarkopenija in IMAT indeks statistično pomemben vpliv na preživetje po zdravljenju (p = 0,02, p = 0,04) in stopnjo preživetja (p = 0,05, p = 0,02). ITM ni imel statistično pomembnega vpliva na preživetje po zdravljenju (p = 0,09).
POMANJKANJE TELESNE DEJAVNOSTI
Vedno več raziskav ugotavlja povezavo med telesno dejavnostjo in zmanjšanim tveganjem za nastanek raka dojke. Statistično značilna pozitivna povezanost med telesno dejavnostjo in rakom dojke je bila ugotovljena pri ženskah po menopavzi (Castello idr., 2015), ženskah z družinsko anamnezo raka dojke in pri ženskah, ki so že rodile (Lynch, Neilson in Friedenreich, 2010). Zmerno do visoko intenzivna telesna dejavnost (aerobna vadba ali kombinacija aerobne vadbe in vadbe za moč, s 60−80 % maksimalne srčne frekvence, v trajanju 150−225 minut/teden, najmanj 12 mesecev) naj bi v grobem zmanjšala tveganje za nastanek raka dojke za 10−25 % (Neilson, Conroy in Friedenreich, 2014).
RODNOST
Ženske, ki nimajo otrok ali pa so imele prvega otroka po 30. letu, imajo nekoliko večje tveganje za nastanek raka dojke. Več nosečnosti in nosečnost v mladosti zmanjša tveganje za nastanek raka. Nekoliko je povečano tveganje tudi v prvem desetletju po rojstvu otroka (Lifestyle-related Breast Cancer Risk Factors, 2019). Od nastanka v adolescenci do prve nosečnosti so celice dojke nezrele in zelo aktivne. Nezrele celice dojke se odzivajo na hormon estrogen. Prva nosečnost povzroči dozorelost celic dojk in bolj normalno rast. To je glavni razlog, zakaj nosečnost pripomore k manjšemu tveganju za bolezen. Poleg tega nosečnost tudi zmanjša število menstrualnih ciklov, kar prav tako prispeva k nižjemu tveganju (Pregnancy History, 2020).
DOJENJE
Dojenje lahko zmanjša tveganje za nastanek raka dojke, zlasti če traja dlje kot eno leto. V metaanalizi (Anothaisintawee idr., 2013) so ugotovili, da dojenje, ki traja več kot 12 mesecev, zmanjša tveganje za nastanek raka dojke za 28 %. Razlogov za to je več:
• Nastajanje mleka 24 ur dnevno, sedem dni tedensko, prepreči nenormalno obnašanje celic.
• V času dojenja se zmanjša število menstrualnih ciklov in posledično se zniža raven estrogena.
• Veliko žensk se v času dojenja prehranjuje in živi bolj zdravo (zmanjšano kajenje in uživanje alkohola) (Breastfeeding History, 2020).
20 KONTRACEPCIJA
Nekatera kontracepcijska sredstva vsebujejo hormone, ki lahko povečajo tveganje za nastanek raka dojke. Večina raziskav je ugotovila, da imajo ženske, ki uporabljajo oralno kontracepcijo (kontracepcijske tablete), rahlo povečano tveganje za nastanek rakave bolezni v primerjavi z ženskami, ki se omenjene kontracepcije nikoli niso posluževale. Deset let po prenehanju uporabe se tveganje zniža na začetno raven (Lifestyle-related Breast Cancer Risk Factors, 2019). Mørch idr. (2017) so ugotovili, da se zaradi uporabe oralne kontracepcije v enem letu na vsakih 7690 žensk pojavi eno dodatno rakavo obolenje. Pri ženskah do 35. leta pa se zaradi oralne kontracepcije v enem letu pojavita dve dodatni rakavi obolenji na 100.000 žensk (Peachman, 2018). Uporaba oralne kontracepcije ima torej z rakom dojke statistično značilno pozitivno povezanost, vendar pa je odstotek žensk, ki zbolijo zaradi kontracepcije, glede na pojavnost bolezni, majhen. V nasprotju z rakom dojke ima oralna kontracepcija mnogo večjo negativno povezanost z nastankom raka jajčnikov in raka maternične sluznice (del Pup, Codacci-Pisanelli in Peccatori, 2019).
HORMONSKA TERAPIJA PO MENOPAVZI
Hormonska terapija z estrogenom je pogosto kombinirana tudi s progesteronom. Že več let se uporablja za lajšanje simptomov menopavze in kot preventiva za osteoporozo. Obstajata dva glavna tipa hormonske terapije. Ženske, ki še imajo maternico, po navadi jemljejo estrogen in progesteron. Sam estrogen lahko povečanje tveganje za nastanek raka maternice, zato se uporablja v kombinaciji s progesteronom. Uporaba progesterona tako pri ženskah z odstranjeno maternico ni potrebna (Lifestyle-related Breast Cancer Risk Factors, 2019). Kombinacija estrogena in progesterona lahko kljub kratkotrajni uporabi poveča tveganje za raka dojke do 75
%. Tveganje je največje v prvih dveh do treh letih uporabe in je večje pri višjih dozah. Tveganje za nastanek raka se zmanjša po dveh letih od konca uporabe. Prav tako lahko kombinacija obeh hormonov poveča verjetnost za odkritje raka v naprednejši fazi ter poveča tveganje za smrt zaradi raka dojke. Uporaba samo estrogena prav tako poveča tveganje za nastanek raka, vendar so učinki vidni po več kot desetih letih uporabe (Using HRT (Hormone Replacement Therapy), 2020). Engin (2017) ugotavlja, da se je kot učinkovita strategija za preprečevanja raka dojke pri ženskah v času menopavze poleg kontrole telesne teže izkazalo tudi izogibanje hormonski terapiji.
UŽIVANJE ALKOHOLA
Alkohol lahko povzroči povečano raven estrogena in ostalih hormonov, povezanih z nastankom raka dojke. Prav tako lahko povzroči nastanek raka zaradi poškodovanja DNK in celic.
Tveganje za nastanek raka dojke se povečuje s povečevanjem količin zaužitega alkohola.
Ženske, ki dnevno zaužijejo eno merico alkoholne pijače, imajo sedem do deset odstotno povečano tveganje za nastanek raka v primerjavi z ženskami, ki alkoholnih pijač ne pijejo.
21
Ženske, ki dnevno zaužijejo dve do tri merice alkoholne pijače, pa imajo 20 odstotno povečano tveganje (Drinking Alcohol, 2020).
KAJENJE
Kajenje je statistično zmerno povezano s tveganjem za nastanek raka dojke. Aktivno kajenje poveča tveganje za nastanek raka dojke za 9 %. Prav tako sta zmerno povezana tudi izpostavljenost tobačnemu dimu in tveganje za nastanek raka dojke, vendar bi bile potrebne še dodatne raziskave (Macacu, Autier, Boniol in Boyle, 2015).
Kajenje pa ne predstavlja le dejavnika tveganja za nastanek raka, pač pa vpliva tudi na prognozo bolnic z rakom dojke. Nekdanje kadilke, ki so kadile 20 let ali manj, imajo v primerjavi z nekadilkami enako tveganje za nastanek raka dojke. Kadilke, ki so kadile od 20 do 34,9 leta, imajo 22 % povečano tveganje za ponovitev bolezni in 26 % povečano smrtnost zaradi različnih vzrokov. Nekdanje kadilke, ki so kadile 35 let ali več, imajo 37 % povečano tveganje za ponovitev bolezni, 54 % povečano smrtnost zaradi raka dojke in 68 % povečano smrtnost zaradi različnih vzrokov. Še trajajoče kajenje poveča tveganje za nastanek bolezni za 41 %, smrtnost zaradi raka dojke za 60 % in tveganje za smrtnost zaradi različnih vzrokov za dvakrat (Pierce idr., 2014).
NOČNO DELO
Nekatere raziskave kažejo, da imajo ženske, ki opravljajo nočno delo, večje tveganje za nastanek raka dojke v primerjavi z ženskami, ki delajo čez dan. Prav tako naj bi imele povečano tveganje tudi ženske, ki so ponoči (v času spanja) izpostavljene svetlobi, na primer svetlobi uličnih luči. Gre za raven melatonina, ki ima vrh izločanja ponoči, čez dan pa je njegovo izločanje zmanjšano (Light Exposure at Night, 2020).
1.7 TELESNA DEJAVNOST
Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije je telesna dejavnost kakršno koli gibanje telesa, ki nastane zaradi naprezanja skeletnih mišic, poraba energije pa je vzrok, da do mišične aktivnosti sploh pride. Pod pojmom telesna dejavnost razumemo tisto gibanje, pri katerem je poraba energije večja, kot je poraba energije v mirovanju. Pomanjkanje telesne dejavnosti je vodilni vzrok za pojav kroničnih nenalezljivih bolezni, ki vodijo v skrajševanje življenjske dobe. Uvrščeno je na četrto mesto in predstavlja šest odstotkov vseh prezgodnjih smrti. Je glavni razlog za približno 21−25 % raka dojke in raka debelega črevesa, 27 % sladkorne bolezni in približno 30 % ishemičnih bolezni srca (Physical Activity, 2020).
Telesna dejavnost vpliva tako na telesno in duševno zdravje kot tudi na kakovost življenja.
Številne raziskave so pokazale, da telesna dejavnost izboljša delovanje srca in pospešuje krvni
22
pretok (Blair in Morris, 2009), okrepi mišice (Schoenfeld, 2010), kosti (Kohrt, Bloomfield, Little, Nelson in Yingling, 2004) in imunski sistem (Pedersen in Hoffman-Goetz, 2000), pomaga vzdrževati zdravo telesno težo (Jakicic, 2009), okrepi samozavest in pozitivno samopodobo ter izboljša splošno počutje (Penedo in Dahn, 2005) in spanec (Kredlow, Capozzoli, Hearon, Calkins in Otto, 2015). Zmanjša tveganje za srčne bolezni, sladkorno bolezen tipa 2, osteoporozo, visok krvni tlak in več vrst rakavih obolenj (Warburton, Nicol in Bredin, 2006). Poveča se moč, vzdržljivost, ravnotežje (Ferreira, 2012), hitrost (Gine-Garriga, Roque-Figuls, Coll-Planas, Sitja-Rabert, Salva), gibljivost, koordinacija (Garber idr. 2011) in agilnost (Sheppard in Young, 2006).
Po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije je za odrasle med 18. in 64. letom za ohranjanje zdravja potrebnih 150 minut zmerno intenzivne telesne dejavnosti na teden ali 75 minut visoko intenzivne telesne dejavnosti na teden. Primerna je tudi kombinacija obeh, telesna dejavnost pa mora trajati najmanj 10 minut skupaj. Za izboljšanje zdravja je za odrasle potrebnih 300 minut zmerno intenzivne telesne dejavnosti na teden ali 150 minut visoko intenzivne telesne dejavnosti na teden. Vaje za moč naj obsegajo velike mišične skupine, izvajajo naj se najmanj dvakrat tedensko. Enaka priporočila veljajo tudi za starejše od 64. let, vključene pa naj bodo tudi vaje ravnotežja. Če jim zdravje tega ne dopušča, naj bodo telesno dejavni po svojih zmožnostih. Telesna dejavnost je lahko vključena v prosti čas, transport (hoja ali kolo), hišna opravila in mnoge druge dejavnosti (Physical Activity, 2020).
Intenzivnost telesne dejavnosti je odvisna od telesne pripravljenosti posameznika in izkušenosti posameznika s posamezno telesno dejavnostjo. Kot kazalnike telesne dejavnosti se uporabljajo tako imenovani MET-i. To je enota, ki se uporablja za ocenjevanje porabe kisika med telesno dejavnostjo. 1 MET je opredeljen kot poraba energije med sedenjem in je enak 3,5 ml O2 na kilogram telesne teže na minuto oziroma 1 kcal na kilogram telesne teže na uro (Jetté, Sidney in Blümchen, 1990). Zmerno intenzivna telesna dejavnost poveča telesno presnovo na tri do šestkratno raven od presnove v mirovanju (3−6 MET). To so na primer hitra hoja, ples, počasno plavanje, vrtnarjenje, prenašanje srednje težkih bremen, hišna opravila … Visoko intenzivna telesna dejavnost poveča telesno presnovo na najmanj šestkratno raven od tiste v mirovanju ( ≥ 6 MET). Sem spadajo tek, hitro kolesarjenje in plavanje, aerobika, prenašanje težkih bremen, badminton, tenis … (Backović Juričan, Djomba, Knific in Zupančič Tisovec, 2015).
Merska enota za stopnjo telesne dejavnosti je tudi MET ur/teden. Tako na primer oseba, ki 2,5 uri tedensko igra tenis, ki predstavlja 7 MET, doseže 17 MET ur/teden (Pijpe idr., 2010).
1.7.1 TELESNA DEJAVNOST IN RAK
Rakavi bolniki se srečujejo z različnimi zdravstvenimi problemi. Pogosto se srečujejo z upadom telesnih sposobnosti in kakovostjo življenja, hkrati pa se soočajo s tveganjem za ponovno obolenje. Šele leta 2010 so na zasedanju American College of Sports Medicine poročali o varnem vključevanju rakavih bolnikov v telesno dejavnost, z namenom izboljšanja gibalnih
23
sposobnosti, izboljšanja kakovosti življenja in blaženja utrujenosti zaradi bolezni. Ponovno zasedanje je bilo z namenom določiti natančnejše smernice glede na vrsto raka, zdravljenje in/ali bolezenski izid sklicano leta 2018. Prišli so do zaključka, da je telesna dejavnost za rakave bolnike na splošno varna, tako v času zdravljenja kot tudi po njem, ter da naj bi se moral vsak bolnik izogibati telesni nedejavnosti. Ugotovili so, da določen obseg aerobne vadbe, vadbe za moč in kombinacija obeh lahko izboljša zdravstvene posledice, povezane z rakom in onkološkim zdravljenjem, kot so anksioznost, simptomi depresije, utrujenost, telesna sposobnost in kakovost življenja (Campbell idr., 2019).
Ugotovili so, da lahko zmerno intenzivna aerobna vadba (60−80 % maksimalne srčne frekvence oziroma 60−80 % maksimalne porabe kisika, 13−15 po Borgovi lestvici subjektivnega zaznavanja napora v rangu vrednosti 6−20, 30−60 minut, 3-krat tedensko) 12 tednov, ali kombinacija zmerno intenzivne aerobne vadbe (60−80 % maksimalne srčne frekvence, 20−40 minut, 13−15 po Borgovi lestvici, 2−3-krat tedensko) in vadbe za moč (65−85 % 1RM (največje breme, ki ga posameznik lahko enkrat dvigne), 2 seriji po 8−12 ponovitev, 2−3-krat tedensko) 6 do 12 tednov pri rakavih bolnikih bistveno zmanjša anksioznost in simptome depresije med in po zdravljenju. Zgolj vadba za moč naj na zmanjšanje anksioznosti in simptomov depresije ne bi imela posebnega učinka. Vadba ima večji učinek, ko je nadzorovana s strani strokovnjaka (Campbell idr., 2019).
Zmerno intenzivna aerobna vadba (65 % maksimalne srčne frekvence oziroma 45 % maksimalne porabe kisika, 12 po Borgovi lestvici, 30 minut, 3-krat tedensko), ki traja najmanj 12 tednov, lahko bistveno zmanjša utrujenost pri rakavih bolnikih med zdravljenjem in po njem.
Učinek na utrujenost ima tudi 12-tedenska zmerno intenzivna aerobna vadba (65 % maksimalne srčne frekvence oziroma 45 % maksimalne porabe kisika, 12 po Borgovi lestvici, 30 minut, 3- krat tedensko) v kombinaciji s treningom moči (60 % 1RM, 12 po Borgovi lestvici, 2 seriji po 12−15 ponovitev, 2-krat tedensko) ter 12-tedenska vadba za moč (60 % 1RM, 12 po Borgovi lestvici, 2 seriji po 12−15 ponovitev, 2-krat tedensko). Največji vpliv na utrujenost ima zmerno do visoko intenzivna telesne vadba, medtem ko nizko intenzivna verjetno nima vpliva. Učinek je večji pri vadbi, ki traja najmanj 30 minut, najmanj 12 tednov. Učinek vadbe na utrujenost ni odvisen od nadzorovanosti vadbe (Campbell idr., 2019).
Na izboljšano kakovost življenja ima največji vpliv kombinacija zmerne aerobne vadbe (60−80
% maksimalne srčne frekvence, 11−13 po Borgovi lestvici, 20−30 minut, 2−3-krat tedensko) in vadbe za moč (60−80 % 1RM, 12−14 po Borgovi lestvici, 2 seriji po 8−15 ponovitev, 2−3- krat tedensko) najmanj 12 tednov, tako v času zdravljenja kot tudi po njem. Zgolj ena oblika vadbe naj ne bi imela takšnega učinka. Vadba ima večji učinek, ko je nadzorovana s strani strokovnjaka (Campbell idr., 2019).
Pogosta težava, s katero se srečujejo bolnice z rakom dojke, je tudi limfedem. Je kronično obolenje, s katerim se sreča 40 % bolnic z rakom dojke (Fu, 2014). Pogosto nastane kot posledica odstranitve pazdušnih bezgavk pri operaciji dojke. Je posledica nezadostnega delovanja limfnega sistema, ki se kaže kot otekanje roke. Oteče lahko cela roka ali pa le njen del – prsti in hrbtišče dlani, zapestje, podlaket, redko nadlaket. Oteče lahko tudi prsni koš na
24
operirani strani. Tveganje za nastanek limfedema je večje pri bolnicah, pri katerih so bile odstranjene vse pazdušne bezgavke, in sicer po kemoterapiji, po operaciji in po obsevanju pazduhe (Kaučič, 2006). Vadba za moč je popolnoma varna, ko je nadzorovana s strani strokovnjaka. Vadba naj bo osredotočena na glavne mišične skupine, izvaja pa naj se s 60−70 % 1RM, 15 po Borgovi lestvici, v 1−3 serijah po 8−15 ponovitev, 2−3-krat tedensko. Za priporočila v zvezi z limfedemom in aerobno vadbo je zaenkrat še premalo dokazov. Prav tako ni dovolj dokazov, ki bi podprli ali ovrgli preprečevanje ali zmanjšanje limfedema zaradi nošenja kompresijske rokavice med telesno dejavnostjo (Campbell idr., 2019). V raziskavi (Schmitz idr., 2010) so ugotavljali tveganje za nastanek limfedema pri bolnicah, ki so bile eno leto udeležene vadbe dvigovanja uteži. Vadile so 90 minut, 2-krat tedensko, pod nadzorom strokovnjaka. Na vsaki vadbeni enoti so vsako vajo izvedle v 3 serijah po 10 ponovitev. Vaje za zgornji del telesa so bile izvedene s pomočjo ročk ali trenažerjev, vaje za spodnji del telesa pa zgolj na trenažerjih. Ugotovili so, da je po enem letu pri vadečih manj verjetno prihajalo do klinično povečane otekline roke kot v kontrolni skupini.
Bolnice z rakom dojke se srečujejo z velikim upadom gibalnih sposobnosti. Absolutni in relativni upad gibalnih sposobnosti je največji pri bolnicah, mlajših od 40. let (Kroenke idr., 2004). Ugotovili so, da zmerna aerobna vadba (60−85 % maksimalne srčne frekvence oziroma 60−85 % maksimalne porabe kisika, 12−13 po Borgovi lestvici, 30−60 minut, 3-krat tedensko), vadba za moč (60−75 % 1RM, 13−15 po Borgovi lestvici, 2 seriji po 8−12 ponovitev, 2−3-krat tedensko) ali kombinacija zmerne aerobne vadbe (60−85 % maksimalne srčne frekvence oziroma 60−85 % maksimalne porabe kisika, 12−13 po Borgovi lestvici, 20−40 minut, 3-krat tedensko) in vadbe za moč (60−75 % 1RM, 13−15 po Borgovi lestvici, 2 seriji po 8−12 ponovitev, 2−3-krat tedensko), ki traja 8 do 12 tednov, statistično značilno izboljša telesno zmogljivost, vendar pa je potrebno upoštevati, da rezultati temeljijo zgolj na subjektivnih ocenah (uporabljena je bila krajša oblika SF-36 vprašalnika (Ware, 2000), ki je v literaturi med najbolj pogosto uporabljenimi vprašalniki o kakovosti življenja (Mršnik in Sršen, 2019)).
Vadba, nadzorovana s strani strokovnjaka, naj bi imela večji učinek od samonadzorovane vadbe doma (Campbell idr., 2019).
1.7.2 TELESNA DEJAVNOST IN RAK DOJKE
Mnoge spodaj navedene raziskave proučujejo povezavo med telesno dejavnostjo in zmanjšanim tveganjem za nastanek raka dojke, ponovitvijo raka dojke in smrtnostjo zaradi raka dojke ali drugih vzrokov. Pri načrtovanju telesne dejavnosti je potrebno upoštevati stadij bolezni, telesno zmogljivost in ITM.
25
VPLIV TELESNE DEJAVNOSTI NA INCIDENCO RAKA DOJKE
Več raziskav je že dokazalo statistično značilno pozitivno povezanost med serumsko koncentracijo estrogenih in androgenih hormonov ter tveganjem za nastanek raka dojke (Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group, 2003). Nižja telesna masa ali telesna maščoba in redna telesna dejavnost sta pri ženskah po menopavzi povezani z manjšim kroženjem estrogenih in androgenih hormonov ter višjo koncentracijo globulina.
V raziskavi (Bernstein idr., 2005) so želeli ugotoviti, kakšen obseg telesne dejavnosti je nujen za zmanjšanje tveganja za nastanek raka dojke. V proučevanem vzorcu 24,9 % bolnic in 23,3 % žensk iz kontrolne skupine ni bilo telesno dejavnih od desetega leta starosti do referenčnega datuma. Telesno nedejavnih je bilo več temnopoltih (33,8 % bolnic in 32,5 % žensk iz kontrolne skupine) v primerjavi z belopoltimi (20,1 % bolnic in 18,2 % žensk iz kontrolne skupine).
Ugotovili so, da je bil v primerjavi s telesno nedejavnimi ženskami invazivni rak za 20 % manj pogost pri ženskah, ki so bile od desetega leta starosti telesno dejavne vsaj 1,3 ure na teden oziroma 6,7 MET ur na teden. Povzemajo, da je opazna majhna, vendar statistično pomembna povezava med povečano telesno dejavnostjo in zmanjšanim tveganjem za nastanek raka dojke.
V raziskavi (Campbell idr., 2012) so želeli ugotoviti, kako zmanjšanje telesne mase (z omejenim kalorijskim vnosom) in zmerna telesna dejavnost skupaj in posamično vplivata na koncentracijo spolnih hormonov. Merjenke so bile ženske po menopavzi, stare med 50 in 75 let in z ITM-jem 25 kg/m2 ali več. Pred raziskavo so bile zmerno telesno dejavne manj kot 100 minut na teden. Razdeljene so bile v štiri skupine: (1) dieta z omejenim kalorijskim vnosom, (2) zmerno do visoko intenzivna telesna dejavnost, (3) kombinacija diete z omejenim kalorijskim vnosom in zmerno do visoko intenzivna telesna dejavnost in (4) kontrolna skupina.
Kalorični vnos je bil omejen na 1200 do 2000 kilokalorij dnevno, upoštevajoč telesno maso.
Telesna dejavnost se je izvajala 5-krat tedensko po 45 minut ali več s 70−85 % maksimalne srčne frekvence. Po 12 mesecih se je estrogen v primerjavi s kontrolno skupino z dieto zmanjšal za 9,6 %, s telesno dejavnostjo za 5,5 % in s kombinacijo obeh za 11,1 %. Estradiol se je ob dieti zmanjšal za 16,2 %, ob telesni dejavnosti za 4,9 %, ob kombinaciji obeh pa za 20,3 %.
Glukagon se je ob dieti povišal za 22,4 %, ob kombinaciji diete in telesne dejavnosti pa za 25,8 %. Prosti estradiol se je ob dieti zmanjšal za 21,4 %, ob kombinaciji obeh pa za 26,6 %.
Prosti testosteron se je ob dieti zmanjšal za 10,0 %, ob kombinaciji obeh pa za 15,6 %. Večja izguba telesne teže je imela na estrogene in globulin večji učinek.
Nosilke mutacije genov BRCA1 in BRCA2 imajo 30−80 % povečano tveganje za nastanek raka dojke. Zmerna telesna dejavnost (11,0−22,7 MET ur/teden, glede na povprečje aktivnih let življenja) je imela v primerjavi z nizko telesno dejavnostjo (< 11,0 MET ur/teden) statistično večji vpliv na zmanjšano tveganje za nastanek raka dojke. Večji obseg telesne dejavnosti ni bil povezana z večjim zmanjšanjem za tveganje za nastanek raka dojke. Najmanjše tveganje je bilo pri ženskah, ki so bile telesno dejavne do 30. leta, upoštevajoč povprečje MET ur/teden.
Povzemajo, da telesna dejavnost lahko zmanjša tveganje za nastanek raka dojke pri nosilkah mutacije genov BRCA1 in BRCA2 (Pijpe idr., 2010).
26
V povezavi s telesno dejavnostjo obstaja tudi razlika za tveganje za raka dojke med ženskami pred in po menopavzi. Pri ženskah po menopavzi je bila ugotovljena statistično značilna pozitivna povezanost med zmerno do visoko telesno dejavnostjo (> 22,9 MET ur/teden) in zmanjšanim tveganjem za raka dojke, medtem ko pri ženskah pred menopavzo ta povezava ni bila ugotovljena (Kobayashi idr., 2013).
VPLIV TELESNE DEJAVNOSTI NA SMRTNOST RAKA DOJKE
Telesna dejavnost ne vpliva le na incidenco raka dojke, temveč je od nje odvisno tudi tveganje za smrtnost. Obolele za rakom dojke je potrebno z namenom številnih fizioloških in psiholoških koristi spodbujati k sodelovanju v rehabilitacijskih programih. Številne raziskave so ugotovile 24−67 % zmanjšano tveganje za smrtnost in 50−53 % zmanjšano tveganje za smrtnost zaradi raka dojke pri bolnicah, ki so bile redno telesno dejavne v primerjavi z nedejavnimi bolnicami (Volaklis, Halle in Tokmakidis, 2013). Do podobnih ugotovitev so prišli tudi v metaanalizi (Schmid in Leitzmann, 2014), kjer so ugotovili, da 150 minut na teden vsaj zmerno intenzivne telesne dejavnosti (ples, odbojka, vodna aerobika …) zmanjša tveganje za smrtnost pri bolnicah z rakom dojke za 24 %. Dodajajo še, da ima telesna dejavnost tako pozitivne učinke na bolnice z ustrezno telesno maso kot tudi na bolnice s prekomerno telesno maso, na bolnice pred in po menopavzi ter na bolnice z estrogensko pozitivnimi in negativnimi tumorji.
V raziskavi (Holmes, Chen, Feskanich, Kroenke in Colditz, 2005) so primerjali tveganje za smrtnost pri bolnicah, ki so bile telesno dejavne manj kot 3 MET ur/teden in ostale. Ugotovili so 20 % nižje tveganje za tiste, ki so bile telesno dejavne 3−8,9 MET ur/teden, 50 % za tiste, ki so bile telesno dejavne 9−14,9 MET ur/teden, 44 % za tiste, ki so bile telesno dejavne 15−23,9 MET ur/teden in 40 % za tiste, ki so bile telesno dejavne več kot 24 MET ur/teden.
Do podobnih ugotovitev so prišli tudi nekaj let kasneje. Telesno dejavne bolnice so primerjali z bolnicami, ki so bile telesno dejavne manj kot 2,8 MET ur/teden. Ugotovili so, da telesna dejavnost močno pripomore k zmanjšanju smrtnosti: pri 2,8−7,9 MET ur/teden se smrtnost zmanjša za 35 %, pri 8−20,9 MET ur/teden za 41 % in pri ≥ 21,0 MET ur/teden pa za 49 % (Holick idr., 2008). Do nekoliko drugačnih ugotovitev sta prišla Schmid in Leitzmann (2014).
5 MET ur/teden, 10 MET ur/teden oziroma 15 MET ur/teden zmanjša smrtnost za 13 %, 24 % oziroma 34 %.
Poleg obsega telesne dejavnosti pa je odvisen tudi čas, ko je bolnica telesno dejavna. Irwin idr.
(2008) so ugotovili, da je tveganje za smrtnost pri ženskah, ki so bile telesno dejavne 9 MET ur/teden eno leto pred diagnozo, zmanjšana za 31 %, za telesno dejavne dve leti po diagnozi pa 67 %.
27
VPLIV TELESNE DEJAVNOSTI MED ZDRAVLJENJEM
Zdravljenje raka dojke je lahko kirurško, z obsevanjem ali sistemsko. Izbira zdravljenja ali kombinacija le-teh ter vrstni red so odvisni od namena zdravljenja, značilnosti, razširjenosti bolezni ter od želja bolnice. Zdravljenje zgodnjega raka, kjer je bolezen omejena na dojko in področne bezgavke, je običajno kirurško. Ker se po operaciji bolezen lahko ponovi v oddaljenih organih, bolezen po operaciji zdravijo še z zdravili. Neinvazivnega raka dojke običajno zdravijo kirurško in z obsevanjem. Lokalno napredovalnega raka dojke pa praviloma začnejo zdraviti sistemsko s kemoterapijo, sledi operacija (Arko in Strojan, 2018).
Pri operaciji dojke se lahko odstrani celotna dojka ali pa le del. Pri operaciji, kjer je operiran le del dojke, bolnici ni potrebno nositi prsne proteze, prav tako ne potrebuje rekonstruktivne operacije. Za zmanjšanje tveganja za lokalno ponovitev bolezni pa te bolnice potrebujejo pooperativno obsevanje, ki po operaciji precej podaljša zdravljenje. Izbira operacije je odvisna od lokalnega statusa bolezni in osebnih dejavnikov (Kaučič, 2013).
Po operaciji dojke lahko nastanejo nekatere spremembe, kot so:
- slabša gibljivost ramenskega obroča in slabša moč roke na operirani strani;
- preobčutljivost, mravljinčenje in mrtvičenje na koži, kjer je bila opravljena operacija;
- limfedem (Borštnar idr., 2006).
Te težave so (razen limfedema) prehodne. Pojavi se lahko kronična bolečina, ki traja od tri do šest mesecev po operativnem posegu, navaja jo 10−50 % bolnic. Vsako leto se pri 0,05 do 1,5 % bolnic eno leto po operaciji razvije kronična nevropatska bolečina, ki se kaže kot stalna, ostra in zbadajoča bolečina. Pri 40 % bolnic se pri gibanju roke bolečina okrepi. Prisotna je na območju operirane dojke, notranji strani nadlahti, pazduhi in zunanji strani prsnega koša. Za zmanjšano verjetnost nastanka bolečine je priporočeno takojšnje razgibavanje z vajami propriocepcije. Prične naj se v bolnišnici že prve dni po operaciji, nadaljuje pa tudi doma.
Bolnice je potrebno naučiti izoliranega prsnega in preponskega dihanja ter relaksacijske tehnike za zmanjšanje mišičnega tonusa. Sledijo raztezne vaje s pomočjo roke, ki ni bila operirana (Rotner, 2013). S tem se doseže večja gibljivost ramenskega sklepa, boljša prekrvavljenost, in posledično hitrejše celjenje rane (Borštnar idr., 2006). Dokler se rane ne zacelijo in šivi ne odstranijo, naj se bolnice izogibajo aerobni vadbi in vajam za mišično moč (Exercise After Surgery, 2020). Zelo pomembna je doslednost in vztrajnost. V pol leta od operacije je namreč stanje ramenskega sklepa dokončno, posledice so dosmrtne (Arko in Strojan, 2018).
Odstranitev dojke ima na bolnice pomemben psihosocialni učinek, zato se pogosto odločijo za rekonstrukcijo dojke. Opravi se lahko z lastnim tkivom, z vsadkom ali s kombinacijo obeh. O tem se odloči bolnica sama, odločitev pa je odvisna od oblike in velikosti dojke, mesta in velikosti tumorja, primernosti odvzemnih mest, splošnega zdravstvenega stanja, vrste onkološkega posega in dodatnega zdravljenja, stanja tkiv v prsnem košu, predhodnih posegov in življenjskega sloga (Zorman, 2013).
Rekonstrukcija dojk z lastnik tkivom je dolgotrajnejši in tehnično bolj zahteven poseg, vendar ima številne prednosti. Tkivo se lahko prenese iz trebuha, hrbta, zadnjice ali stegen.
28
Najpogosteje se uporablja odvečno tkivo s spodnjega dela trebuha. Kožo in podkožje se prenese z delno ali celotno premo trebušno mišico. Dojke, rekonstruirane z lastnim tkivom, so v primerjavi z dojkami z vsadki mehkejše, imajo bolj naravno obliko in strukturo, z nihanjem telesne teže se spreminjajo vzporedno z zdravo dojko. Rezultati so trajnejši in z manj dolgoročnimi zapleti (Zorman, 2013).
Rekonstrukcija dojk z vsadki je narejena pri bolnicah, ki zaradi neprimernih odvzemnih mest ali pridruženih bolezni niso primerne za rekonstrukcijo z lastnim tkivom. Na voljo so tri možnosti: takojšnja (enostopenjska) rekonstrukcija s trajnim vsadkom, dvostopenjska rekonstrukcija s tkivnim razširjevalcem, ki se po nekaj mesecih zamenja s trajnim vsadkom, ter kombinacija vsadka z lastnim tkivom (Zorman, 2013).
Neželeni učinki zdravljenja z obsevanjem so prisotni le na področju, ki je obsevano.
Radiodermatitis, kjer koža v drugem ali tretjem tednu obsevanja postane suha, pordela, se drobno lušči in postane temnejša, je najpogostejši akutni neželeni učinek zdravljenja. Ob koncu obsevanja so lahko neželeni učinki še nekoliko poslabšajo, kasneje pa popolnoma izzvenijo.
Koža je lahko po obsevanju nekaj mesecev toplejša, dojka pa nabrekla in občutljiva. Pozni neželeni učinki so zelo redki (Arko in Strojan, 2018). Pojavi se lahko občutek slabše gibljivosti roke na obsevani strani, ki s časoma izgine. Za ohranjane mišične moči in gibljivosti roke je priporočeno redno razgibavanje roke (Marinko, Majdič, Paulin Košir, Bilban Jakopin in Gojkovič, 2011).
Pri sistemskem zdravljenju raka dojke se uporablja kemoterapija, hormonska terapija ter proti HER2 usmerjena zdravila. Neželeni učinki lahko spremljajo vse oblike sistemskega zdravljenja. Lahko so akutni (nastopijo v nekaj minutah ali urah), subakutni (nastopijo po nekaj dneh) in pozni (nastopijo po nekaj tednih, mesecih ali letih). Pri zdravljenju s kemoterapijo so najpogostejši neželeni učinki slabost, bruhanje, izguba apetita, sprememba okusa, diareja, zaprtje, izguba las in kronična utrujenost, ki se kaže kot pomanjkanje energije, motnje spanja, depresija, zmanjšana potrpežljivost in slabo počutje. Pri hormonskem zdravljenju so najpogostejši neželeni učinki vročinski oblivi, spremembe vaginalne sluznice, mišično-sklepne bolečine, jutranja okorelost, povečano tveganje za osteoporozo in zlome kosti, povečanje telesne teže zaradi izboljšanega apetita, prezgodnja menopavza, težave s koncentracijo in spominom ter utrujenost (Pajk, 2007). Pri proti HER2 usmerjenih zdravilih so neželeni učinki redki. V redkih primerih lahko povzroči kardiotoksičnost, ki je običajno reverzibilna (Arko in Strojan, 2018).
Med kemoterapijo sta nizka (12−14 po Borgovi lestvici, vsaj 30 minut, 5-krat tedensko, nenadzorovana) in zmerna do visoko intenzivna vadba (kombinacija aerobne vadbe (50−80 % maksimalne obremenitve na stopnjevanem obremenitvenem testu na sobnem kolesu, 30 minut, 2-krat tedensko, nadzorovana) in vadbe za moč (šest večjih mišičnih skupin, 80 % 1RM, 2 seriji po 8 ponovitev, 2-krat tedensko, nadzorovana)) varni in izvedljivi. Zmerna do visoko intenzivna telesna dejavnost med kemoterapijo ima pozitivne učinke na kardiorespiratorni sistem, moč mišic, utrujenost in izid kemoterapije. Prav tako vpliva na zmanjšano slabost, bruhanje, bolečino in zaprtje (van Waart idr., 2015).
