TELESNA DEJAVNOST IN RAK DOJKE

Mnoge spodaj navedene raziskave proučujejo povezavo med telesno dejavnostjo in zmanjšanim tveganjem za nastanek raka dojke, ponovitvijo raka dojke in smrtnostjo zaradi raka dojke ali drugih vzrokov. Pri načrtovanju telesne dejavnosti je potrebno upoštevati stadij bolezni, telesno zmogljivost in ITM.

25

VPLIV TELESNE DEJAVNOSTI NA INCIDENCO RAKA DOJKE

Več raziskav je že dokazalo statistično značilno pozitivno povezanost med serumsko koncentracijo estrogenih in androgenih hormonov ter tveganjem za nastanek raka dojke (Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group, 2003). Nižja telesna masa ali telesna maščoba in redna telesna dejavnost sta pri ženskah po menopavzi povezani z manjšim kroženjem estrogenih in androgenih hormonov ter višjo koncentracijo globulina.

V raziskavi (Bernstein idr., 2005) so želeli ugotoviti, kakšen obseg telesne dejavnosti je nujen za zmanjšanje tveganja za nastanek raka dojke. V proučevanem vzorcu 24,9 % bolnic in 23,3 % žensk iz kontrolne skupine ni bilo telesno dejavnih od desetega leta starosti do referenčnega datuma. Telesno nedejavnih je bilo več temnopoltih (33,8 % bolnic in 32,5 % žensk iz kontrolne skupine) v primerjavi z belopoltimi (20,1 % bolnic in 18,2 % žensk iz kontrolne skupine).

Ugotovili so, da je bil v primerjavi s telesno nedejavnimi ženskami invazivni rak za 20 % manj pogost pri ženskah, ki so bile od desetega leta starosti telesno dejavne vsaj 1,3 ure na teden oziroma 6,7 MET ur na teden. Povzemajo, da je opazna majhna, vendar statistično pomembna povezava med povečano telesno dejavnostjo in zmanjšanim tveganjem za nastanek raka dojke.

V raziskavi (Campbell idr., 2012) so želeli ugotoviti, kako zmanjšanje telesne mase (z omejenim kalorijskim vnosom) in zmerna telesna dejavnost skupaj in posamično vplivata na koncentracijo spolnih hormonov. Merjenke so bile ženske po menopavzi, stare med 50 in 75 let in z ITM-jem 25 kg/m² ali več. Pred raziskavo so bile zmerno telesno dejavne manj kot 100 minut na teden. Razdeljene so bile v štiri skupine: (1) dieta z omejenim kalorijskim vnosom, (2) zmerno do visoko intenzivna telesna dejavnost, (3) kombinacija diete z omejenim kalorijskim vnosom in zmerno do visoko intenzivna telesna dejavnost in (4) kontrolna skupina.

Kalorični vnos je bil omejen na 1200 do 2000 kilokalorij dnevno, upoštevajoč telesno maso.

Telesna dejavnost se je izvajala 5-krat tedensko po 45 minut ali več s 70−85 % maksimalne srčne frekvence. Po 12 mesecih se je estrogen v primerjavi s kontrolno skupino z dieto zmanjšal za 9,6 %, s telesno dejavnostjo za 5,5 % in s kombinacijo obeh za 11,1 %. Estradiol se je ob dieti zmanjšal za 16,2 %, ob telesni dejavnosti za 4,9 %, ob kombinaciji obeh pa za 20,3 %.

Glukagon se je ob dieti povišal za 22,4 %, ob kombinaciji diete in telesne dejavnosti pa za 25,8 %. Prosti estradiol se je ob dieti zmanjšal za 21,4 %, ob kombinaciji obeh pa za 26,6 %.

Prosti testosteron se je ob dieti zmanjšal za 10,0 %, ob kombinaciji obeh pa za 15,6 %. Večja izguba telesne teže je imela na estrogene in globulin večji učinek.

Nosilke mutacije genov BRCA1 in BRCA2 imajo 30−80 % povečano tveganje za nastanek raka dojke. Zmerna telesna dejavnost (11,0−22,7 MET ur/teden, glede na povprečje aktivnih let življenja) je imela v primerjavi z nizko telesno dejavnostjo (< 11,0 MET ur/teden) statistično večji vpliv na zmanjšano tveganje za nastanek raka dojke. Večji obseg telesne dejavnosti ni bil povezana z večjim zmanjšanjem za tveganje za nastanek raka dojke. Najmanjše tveganje je bilo pri ženskah, ki so bile telesno dejavne do 30. leta, upoštevajoč povprečje MET ur/teden.

Povzemajo, da telesna dejavnost lahko zmanjša tveganje za nastanek raka dojke pri nosilkah mutacije genov BRCA1 in BRCA2 (Pijpe idr., 2010).

26

V povezavi s telesno dejavnostjo obstaja tudi razlika za tveganje za raka dojke med ženskami pred in po menopavzi. Pri ženskah po menopavzi je bila ugotovljena statistično značilna pozitivna povezanost med zmerno do visoko telesno dejavnostjo (> 22,9 MET ur/teden) in zmanjšanim tveganjem za raka dojke, medtem ko pri ženskah pred menopavzo ta povezava ni bila ugotovljena (Kobayashi idr., 2013).

VPLIV TELESNE DEJAVNOSTI NA SMRTNOST RAKA DOJKE

Telesna dejavnost ne vpliva le na incidenco raka dojke, temveč je od nje odvisno tudi tveganje za smrtnost. Obolele za rakom dojke je potrebno z namenom številnih fizioloških in psiholoških koristi spodbujati k sodelovanju v rehabilitacijskih programih. Številne raziskave so ugotovile 24−67 % zmanjšano tveganje za smrtnost in 50−53 % zmanjšano tveganje za smrtnost zaradi raka dojke pri bolnicah, ki so bile redno telesno dejavne v primerjavi z nedejavnimi bolnicami (Volaklis, Halle in Tokmakidis, 2013). Do podobnih ugotovitev so prišli tudi v metaanalizi (Schmid in Leitzmann, 2014), kjer so ugotovili, da 150 minut na teden vsaj zmerno intenzivne telesne dejavnosti (ples, odbojka, vodna aerobika …) zmanjša tveganje za smrtnost pri bolnicah z rakom dojke za 24 %. Dodajajo še, da ima telesna dejavnost tako pozitivne učinke na bolnice z ustrezno telesno maso kot tudi na bolnice s prekomerno telesno maso, na bolnice pred in po menopavzi ter na bolnice z estrogensko pozitivnimi in negativnimi tumorji.

V raziskavi (Holmes, Chen, Feskanich, Kroenke in Colditz, 2005) so primerjali tveganje za smrtnost pri bolnicah, ki so bile telesno dejavne manj kot 3 MET ur/teden in ostale. Ugotovili so 20 % nižje tveganje za tiste, ki so bile telesno dejavne 3−8,9 MET ur/teden, 50 % za tiste, ki so bile telesno dejavne 9−14,9 MET ur/teden, 44 % za tiste, ki so bile telesno dejavne 15−23,9 MET ur/teden in 40 % za tiste, ki so bile telesno dejavne več kot 24 MET ur/teden.

Do podobnih ugotovitev so prišli tudi nekaj let kasneje. Telesno dejavne bolnice so primerjali z bolnicami, ki so bile telesno dejavne manj kot 2,8 MET ur/teden. Ugotovili so, da telesna dejavnost močno pripomore k zmanjšanju smrtnosti: pri 2,8−7,9 MET ur/teden se smrtnost zmanjša za 35 %, pri 8−20,9 MET ur/teden za 41 % in pri ≥ 21,0 MET ur/teden pa za 49 % (Holick idr., 2008). Do nekoliko drugačnih ugotovitev sta prišla Schmid in Leitzmann (2014).

5 MET ur/teden, 10 MET ur/teden oziroma 15 MET ur/teden zmanjša smrtnost za 13 %, 24 % oziroma 34 %.

Poleg obsega telesne dejavnosti pa je odvisen tudi čas, ko je bolnica telesno dejavna. Irwin idr.

(2008) so ugotovili, da je tveganje za smrtnost pri ženskah, ki so bile telesno dejavne 9 MET ur/teden eno leto pred diagnozo, zmanjšana za 31 %, za telesno dejavne dve leti po diagnozi pa 67 %.

27

VPLIV TELESNE DEJAVNOSTI MED ZDRAVLJENJEM

Zdravljenje raka dojke je lahko kirurško, z obsevanjem ali sistemsko. Izbira zdravljenja ali kombinacija le-teh ter vrstni red so odvisni od namena zdravljenja, značilnosti, razširjenosti bolezni ter od želja bolnice. Zdravljenje zgodnjega raka, kjer je bolezen omejena na dojko in področne bezgavke, je običajno kirurško. Ker se po operaciji bolezen lahko ponovi v oddaljenih organih, bolezen po operaciji zdravijo še z zdravili. Neinvazivnega raka dojke običajno zdravijo kirurško in z obsevanjem. Lokalno napredovalnega raka dojke pa praviloma začnejo zdraviti sistemsko s kemoterapijo, sledi operacija (Arko in Strojan, 2018).

Pri operaciji dojke se lahko odstrani celotna dojka ali pa le del. Pri operaciji, kjer je operiran le del dojke, bolnici ni potrebno nositi prsne proteze, prav tako ne potrebuje rekonstruktivne operacije. Za zmanjšanje tveganja za lokalno ponovitev bolezni pa te bolnice potrebujejo pooperativno obsevanje, ki po operaciji precej podaljša zdravljenje. Izbira operacije je odvisna od lokalnega statusa bolezni in osebnih dejavnikov (Kaučič, 2013).

Po operaciji dojke lahko nastanejo nekatere spremembe, kot so:

- slabša gibljivost ramenskega obroča in slabša moč roke na operirani strani;

- preobčutljivost, mravljinčenje in mrtvičenje na koži, kjer je bila opravljena operacija;

- limfedem (Borštnar idr., 2006).

Te težave so (razen limfedema) prehodne. Pojavi se lahko kronična bolečina, ki traja od tri do šest mesecev po operativnem posegu, navaja jo 10−50 % bolnic. Vsako leto se pri 0,05 do 1,5 % bolnic eno leto po operaciji razvije kronična nevropatska bolečina, ki se kaže kot stalna, ostra in zbadajoča bolečina. Pri 40 % bolnic se pri gibanju roke bolečina okrepi. Prisotna je na območju operirane dojke, notranji strani nadlahti, pazduhi in zunanji strani prsnega koša. Za zmanjšano verjetnost nastanka bolečine je priporočeno takojšnje razgibavanje z vajami propriocepcije. Prične naj se v bolnišnici že prve dni po operaciji, nadaljuje pa tudi doma.

Bolnice je potrebno naučiti izoliranega prsnega in preponskega dihanja ter relaksacijske tehnike za zmanjšanje mišičnega tonusa. Sledijo raztezne vaje s pomočjo roke, ki ni bila operirana (Rotner, 2013). S tem se doseže večja gibljivost ramenskega sklepa, boljša prekrvavljenost, in posledično hitrejše celjenje rane (Borštnar idr., 2006). Dokler se rane ne zacelijo in šivi ne odstranijo, naj se bolnice izogibajo aerobni vadbi in vajam za mišično moč (Exercise After Surgery, 2020). Zelo pomembna je doslednost in vztrajnost. V pol leta od operacije je namreč stanje ramenskega sklepa dokončno, posledice so dosmrtne (Arko in Strojan, 2018).

Odstranitev dojke ima na bolnice pomemben psihosocialni učinek, zato se pogosto odločijo za rekonstrukcijo dojke. Opravi se lahko z lastnim tkivom, z vsadkom ali s kombinacijo obeh. O tem se odloči bolnica sama, odločitev pa je odvisna od oblike in velikosti dojke, mesta in velikosti tumorja, primernosti odvzemnih mest, splošnega zdravstvenega stanja, vrste onkološkega posega in dodatnega zdravljenja, stanja tkiv v prsnem košu, predhodnih posegov in življenjskega sloga (Zorman, 2013).

Rekonstrukcija dojk z lastnik tkivom je dolgotrajnejši in tehnično bolj zahteven poseg, vendar ima številne prednosti. Tkivo se lahko prenese iz trebuha, hrbta, zadnjice ali stegen.

28

Najpogosteje se uporablja odvečno tkivo s spodnjega dela trebuha. Kožo in podkožje se prenese z delno ali celotno premo trebušno mišico. Dojke, rekonstruirane z lastnim tkivom, so v primerjavi z dojkami z vsadki mehkejše, imajo bolj naravno obliko in strukturo, z nihanjem telesne teže se spreminjajo vzporedno z zdravo dojko. Rezultati so trajnejši in z manj dolgoročnimi zapleti (Zorman, 2013).

Rekonstrukcija dojk z vsadki je narejena pri bolnicah, ki zaradi neprimernih odvzemnih mest ali pridruženih bolezni niso primerne za rekonstrukcijo z lastnim tkivom. Na voljo so tri možnosti: takojšnja (enostopenjska) rekonstrukcija s trajnim vsadkom, dvostopenjska rekonstrukcija s tkivnim razširjevalcem, ki se po nekaj mesecih zamenja s trajnim vsadkom, ter kombinacija vsadka z lastnim tkivom (Zorman, 2013).

Neželeni učinki zdravljenja z obsevanjem so prisotni le na področju, ki je obsevano.

Radiodermatitis, kjer koža v drugem ali tretjem tednu obsevanja postane suha, pordela, se drobno lušči in postane temnejša, je najpogostejši akutni neželeni učinek zdravljenja. Ob koncu obsevanja so lahko neželeni učinki še nekoliko poslabšajo, kasneje pa popolnoma izzvenijo.

Koža je lahko po obsevanju nekaj mesecev toplejša, dojka pa nabrekla in občutljiva. Pozni neželeni učinki so zelo redki (Arko in Strojan, 2018). Pojavi se lahko občutek slabše gibljivosti roke na obsevani strani, ki s časoma izgine. Za ohranjane mišične moči in gibljivosti roke je priporočeno redno razgibavanje roke (Marinko, Majdič, Paulin Košir, Bilban Jakopin in Gojkovič, 2011).

Pri sistemskem zdravljenju raka dojke se uporablja kemoterapija, hormonska terapija ter proti HER2 usmerjena zdravila. Neželeni učinki lahko spremljajo vse oblike sistemskega zdravljenja. Lahko so akutni (nastopijo v nekaj minutah ali urah), subakutni (nastopijo po nekaj dneh) in pozni (nastopijo po nekaj tednih, mesecih ali letih). Pri zdravljenju s kemoterapijo so najpogostejši neželeni učinki slabost, bruhanje, izguba apetita, sprememba okusa, diareja, zaprtje, izguba las in kronična utrujenost, ki se kaže kot pomanjkanje energije, motnje spanja, depresija, zmanjšana potrpežljivost in slabo počutje. Pri hormonskem zdravljenju so najpogostejši neželeni učinki vročinski oblivi, spremembe vaginalne sluznice, mišično-sklepne bolečine, jutranja okorelost, povečano tveganje za osteoporozo in zlome kosti, povečanje telesne teže zaradi izboljšanega apetita, prezgodnja menopavza, težave s koncentracijo in spominom ter utrujenost (Pajk, 2007). Pri proti HER2 usmerjenih zdravilih so neželeni učinki redki. V redkih primerih lahko povzroči kardiotoksičnost, ki je običajno reverzibilna (Arko in Strojan, 2018).

Med kemoterapijo sta nizka (12−14 po Borgovi lestvici, vsaj 30 minut, 5-krat tedensko, nenadzorovana) in zmerna do visoko intenzivna vadba (kombinacija aerobne vadbe (50−80 % maksimalne obremenitve na stopnjevanem obremenitvenem testu na sobnem kolesu, 30 minut, 2-krat tedensko, nadzorovana) in vadbe za moč (šest večjih mišičnih skupin, 80 % 1RM, 2 seriji po 8 ponovitev, 2-krat tedensko, nadzorovana)) varni in izvedljivi. Zmerna do visoko intenzivna telesna dejavnost med kemoterapijo ima pozitivne učinke na kardiorespiratorni sistem, moč mišic, utrujenost in izid kemoterapije. Prav tako vpliva na zmanjšano slabost, bruhanje, bolečino in zaprtje (van Waart idr., 2015).

29

Da je telesna dejavnost v času zdravljenja ustrezna metoda za vzdrževanje ali povečanje telesnih zmogljivosti, so ugotovili tudi v raziskavi (Courneya idr., 2013), kjer je sodelovala 301 bolnica z rakom dojke. Želeli so ugotoviti, kakšna telesna dejavnost najbolj ublaži simptome kemoterapije. Bolnice so bile razdeljene v tri skupine: (1) aerobna vadba (začenši s 55−60 % maksimalne porabe kisika, postopno do 70−75 % maksimalne porabe kisika v šestem tednu, začenši s 15 do 30 minutami, postopno do 25 do 30 minut v četrtem tednu), (2) aerobna vadba (začenši s 55−60 % maksimalne porabe kisika, postopno do 70−75 % maksimalne porabe kisika v šestem tednu, začenši s 15 do 30 minutami, postopno do 50 do 60 minut v šestem tednu) ter (3) kombinacija aerobne vadbe (začenši s 55−60 % maksimalne porabe kisika, postopno do 70-75 % maksimalne porabe kisika v šestem tednu, začenši s 15 do 30 minutami, postopno do 25 do 30 minut v četrtem tednu) in vadbe za moč (60−75 % 1RM, 9 različnih vaj, 2 seriji po 10 do 12 ponovitev, 30 do 35 minut). Z vadbo so pričeli v prvem ali drugem tednu kemoterapij, končali pa tri do štiri tedne po končani kemoterapiji. Vse vrste vadb so izvajali trikrat tedensko.

Za ugotavljanje napredka so uporabili SF-36 vprašalnik. Rezultat je seštevek subjektivnih ocen, sestavljenih iz štirih komponent: telesne zmogljivosti, omejitve telesne zmogljivosti, telesne bolečine in splošnega zdravja. Na podlagi analize SF-36 vprašalnika so ugotovili, da na področju telesne zmogljivosti druga in tretja skupina nista dosegli boljši rezultatov od prve skupine. SF-36 vprašalnik namreč zajema tudi vsakodnevne aktivnosti, ki bolnicam z rakom dojke verjetno ne predstavljajo ovire in je zato občutljivejši za starejše s slabšimi gibalnimi sposobnostmi. Druga skupina je v primerjavi s prvo dosegla presenetljivo boljše rezultate v vseh štirih komponent. Sklepajo, da aerobna vadba bolj učinkovito vpliva na centralno utrujenost in utrujenost nog, kar vpliva na lažje opravljanje vsakodnevnih aktivnosti. Prav tako je druga skupina občutila manj telesnih bolečin v primerjavi s prvo in tretjo skupino. Druga in tretja skupina sta se v primerjavi s prvo bolje spopadali z endokrinimi simptomi (vročinski oblivi). Mišična moč je bila najbolj povečana pri tretji skupini (za 10 do 30 % več kot pri prvi in drugi skupini). Pri telesni sestavi in izidu kemoterapije med skupinami ni bilo razlik.

Mijwel idr. (2018) so želeli ugotoviti, kako nadzorovani visoko intenzivni intervalni trening (3 x 3 minute sobnega kolesa, 16−18 po Borgovi lestvici) s kombinacijo vadbe za moč (začenši s 70 % 1RM, postopno do 80 % 1 RM, 2−3 serije po 8 do 12 ponovitev) ali zmerne aerobne vadbe (13−15 po Borgovi lestvici, 20 minut, sobno kolo/tekalna steza/eliptični trenažer) vpliva na z rakom povezano utrujenost in kakovostjo življenja. Ugotovili so, da 16-tedenska visoko intenzivna intervalna vadba v kombinaciji vadbe za moč vpliva na zmanjšano utrujenost, obe omenjeni kombinaciji vadb pa učinkovito izboljšata kakovost življenja bolnic z rakom dojke v času kemoterapije. Kasneje (Mijwel idr., 2020) so ugotovili, da v povprečju med skupinami ne prihaja do pomembnih razlik v odmerku kemoterapije. V času kemoterapije je bilo nekoliko manj (3 %) hospitaliziranih bolnic, ki so, v primerjavi s kontrolno skupino (15 %), izvajale visoko intenzivni trening v kombinaciji z vadbo za moč. Ugotovljena je bila bistveno nižja pojavnost trombocitopenije pri bolnicah, ki so, v primerjavi s kontrolno skupino (30 %), poleg visoko intenzivnega treninga izvajale vadbo za moč (11 %) in zmerno aerobno vadbo (10 %).

Courneya idr. (2014) so primerjali ozdravitev po kemoterapiji med telesno dejavnimi in telesno nedejavnimi bolnicami. Telesno dejavne bolnice so z vadbo pričele v prvem ali drugem tednu

30

kemoterapije, končale pa tri tedne po končani kemoterapiji. Pod vodstvom strokovnjaka so vadile trikrat tedensko. Izvajale so aerobno vadbo (sobno kolo/tekalna steza/eliptični trenažer, od prvega do šestega tedna 60 % maksimalne porabe kisika, od sedmega do dvanajstega tedna 70 % maksimalne porabe kisika, po dvanajstem tednu 80 % maksimalne porabe kisika, od prvega do tretjega tedna 15 minut, vsake tri tedne se je vadba podaljševala za pet minut, do 45 minut v osemnajstem tednu) ali vadbo za moč (60−70 % 1RM, ko so lahko izvedle 12 ponovitev, se je breme povečalo za 10 % 1RM, 2 seriji po 8−12 ponovitev). Po 89 mesecih spremljanja bolnic so ugotovili, da je bilo brez znakov ponovitve bolezni 15,6 % bolnic v eksperimentalni skupini in 22,2 % bolnic v kontrolni skupini. Po osmih letih spremljanja je bilo brez znakov ponovitve 82,7 % bolnic v eksperimentalni skupin in 75,6 % bolnic v kontrolni skupini. Večji učinki telesne dejavnosti so bili opazni pri prekomerno težkih ali debelih bolnicah in bolnicah v drugem ali tretjem stadiju bolezni.