17
Clerici in sodelavci (2012) so v raziskavi obravnavali 39-letnega pacienta, ki je pri 17 letih izgubil desni spodnji ud zaradi osteosarkoma. Raziskava s terapijo ogledala je trajala šest mesecev. Pacient je vsak dan po službi izvajal vaje po 30 min na 108 × 37,5 cm velikem ogledalu. Vaje so vključevale opazovanje, tipanje, božanje, praskanje in gibanje zdravega uda. Pomembno je, da pacient pri izvedbi vaj ne vidi amputiranega uda, saj s tem dobi popolno simetrijo udov. Med vajami je pacient čutil kontrakcije v amputiranem udu. Pred izvedbo je pacient ocenil bolečino po VAS lestvici z vrednostjo pet, po šestih mesecih pa je ta padla na dve. S tem so ugotovili, da je terapija z ogledalom vplivala na zmanjšanje bolečine, prav tako se je pacient počutil veliko boljše, manj stresno, kar je vplivalo in izboljšajo njegovo psihološko zdravje. Po končani šestmesečni raziskavi je pacient še vedno samostojno izvajal vaje doma. Čeprav pri terapiji z ogledalom ne moremo natančno opredeliti učinka, se je terapija v tem primeru izkazala za uspešno. Poznamo veliko načinov zdravljenja fantomske bolečine s farmakološkega vidika, vendar veliko pacientov te zavrne zaradi stranskih učinkov, kot so sedativnost, zaspanost in depresija. V opisanem primeru je pacient pred izvedbo terapije z ogledalom bolečino farmakološko blažil, vendar brez pozitivnega učinka.
Pri zdravljenju fantomske bolečine je smiselno uporabiti multimodalni pristop, ki združuje tako farmakološke kot nefarmakološke načine zdravljenja. Zdravljenje sprva poteka zgolj farmakološko, kasneje pa ga dopolnijo z nefarmakološkimi načini. V nekaterih primerih farmakološko zdravljenje ne učinkuje pozitivno na zmanjšanje bolečine, saj imajo stranski učinki (npr. depresija in pasivnost) negativen vpliv. V takšnih primerih se nefarmakološko zdravljenje izkaže kot učinkovita in pomembna metoda (Nikolajsen, Christensen, 2015).
Menimo, da z nefarmakološkim zdravljenjem dosežemo večjo aktivnost pacientov in preprečimo zaplete, ki lahko nastanejo v primeru zmanjšanje aktivnosti in nepravilne nege krna. Prav tako lahko zmanjšamo oziroma se izognemo negativnim stranskim učinkom zdravil, ki lahko privedejo do poslabšanja bolečine ali ne izboljšajo zdravstvenega stanja, prav tako lahko povzročijo poslabšanje psihološkega stanja. Slabo psihofizično stanje lahko povzroči težje spopadanje z izgubo uda ter nazadovanje motivacije za zmanjševanje fantomske bolečine in čimprejšnjo vrnitev v normalno življenje.
Skoraj vedno se fantomska bolečina lajša z zdravili, fizičnim zdravljenjem, živčno blokado, nevromodulacijo ali kirurškim zdravljenjem. Kljub tem metodam zdravljenja učinek še ni bil dokazan. Young Kim in Young Kim (2012) sta v svoji študiji dokazala uspešno
18
zmanjšanje fantomske bolečine z uporabo ogledala, pri drugih načinih zdravljenja pa niso bili uspešni. Pacient (izguba zgornjega uda nad komolcem zaradi poškodbe) se je pritoževal nad konstantno krčevito bolečino in občutkom električnega zbadanja v manjkajočem udu.
Povedal je, da ima občutek celotne oblike amputiranega uda in se premika v medialni rotaciji. Vsak dan je imel predpisane različne analgetike ter druga zdravila, s katerimi je kontroliral bolečino. Bolečino je skupaj s temi zdravili na VAS lestvici ocenil 8–10 od 10.
Da bi pacientu omilili bolečino, so mu vstavili živčne blokade, vendar se je stanje izboljšalo samo kratkoročno, zato so se odločili za terapijo z ogledalom. Štirikrat tedensko je obiskoval bolnišnico, kjer je vsakič izvajal 15 minuto terapijo. Po tednu terapije je pacient občutil razliko, saj ni imel občutka medialne rotacije, po VAS lestvici pa je bolečino ocenil s sedem.
Po mesecu dni terapije krčevita bolečina več ni bila prisotna, ocena po VAS lestvici je bila pet. Po treh mesecih študije je pacient doma še vedno izvajal vaje z ogledalom in zmanjšal fantomsko bolečino na štiri. Še vedno je imel občutek električnega zbadanja. V tej študiji je terapija z ogledalom občutno zmanjšala fantomsko bolečino, preostale farmakološke terapije pa niso bile uspešne. V večini primerov priporočajo uporabo terapije z ogledalom, saj je enostavna za uporabo tako doma kot v bolnišničnem okolju.
Terapija z ogledalom v večini primerov zmanjša fantomsko bolečino, uspešnost pa je odvisna od vrste bolečine, ki je prisotna pri pacientu. Pri globoki somatski bolečini in proprioceptivni bolečini, kot je občutek pritiska, je učinkovitejša v primerjavi s površinsko bolečino (občutek vročine in nociceptivna bolečina), saj so globoka tkiva odgovorna za povezovanje senzomotoričnih živcev in ustvarjanja gibov v primerjavi s površinskimi tkivi (Young Kim, Young Kim 2012).
5.2 Primerjava terapije z ogledalom z drugimi terapijami
V petih primerih raziskav (Kumar Malik et al., 2020; Anaforoğlu Külűnkoğlu et al., 2019;
Rothgangel et al., 2018; Sam Ol et al., 2018; Tilak et al., 2015) so se odločili, da bodo preiskovance razdelili na več skupin in primerjali preostale terapije s terapijo z ogledalom.
Anaforoğlu Külűnkoğlu in sodelavci (2019) so primerjali vpliv tehnike z ogledalom in telovadbo. V primeru terapije z ogledalom so amputirani ud vstavili v škatlo z ogledali, tako da preiskovanci niso videli krna. Velikost ogledala je znašala 120 cm × 40 cm. S tem so omogočili gledanje nepoškodovanega uda. Paciente so prosili, da so 15 minut izvajali deset
19
sinhronih in periodičnih gibov v gležnju ter prstih, med tem pa gledali odsev nepoškodovanega uda v ogledalu. To tehniko so izvajali enkrat dnevno štiri tedne. Izvajali so fleksijo/ekstenzijo, inverzijo/everzijo, rotacijo v gležnju, addukcijo s fleksijo prstov in abdukcijo z ekstenzijo prstov. Zadnja vaja v prvi izvedbi terapije je bila sprostitev vseh mišic po močnem krčenju stopala in gležnja. Druga skupina preiskovancev je izvajala telovadbo s 15 ponovitvami, ki so vsebovale: fleksijo/ekstenzijo, inverzijo/everzijo ter addukcijo in abdukcijo s fleksijo in ekstenzijo prstov. Glede na izrazito fantomsko bolečino, ki so jo čutili v določenem gibu, so prosili, da zdrav ud postavijo v enak položaj amputiranega uda in naredijo nasprotni gib, nato ga vrnejo v začetni položaj. Ko so pacienti začutili relaksacijo v določenem položaju, so ponavljali gibe kolenske fleksije/ekstenzije in ekstenzijo/fleksijo kolka, dokler fantomska bolečina ni izginila. Že v prvem tednu so pri terapiji z ogledalom zmanjšali bolečino s 70,7/100 na 7,5/100, prav tako pri telovadbi s 67,5/100 na 22/100. Po štirih tednih izvedbe terapij je bila občutna razlika prav tako pri terapiji z ogledalom kot tudi pri telovadbi, saj so rezultati pokazali, da je bila bolečnina po lestvici VAS občutno zmanjšana. S to študijo so pokazali, da terapija izboljša kakovost življenja in fizični status preiskovancev. Ugotovili so, da je bila terapija z ogledalom učinkovitejša od telovadbe.
V naslednji raziskavi so Sam Ol in sodelavci (2018) primerjali terapijo z ogledalom in dotikom ter kombinacijo obeh. Upoštevali so kriterije, kjer so preiskovanci morali biti starejši od 16 let in so imeli transtibialno amputacijo kot posledico eksplozije mine, od poškodbe pa je moralo miniti eno leto. Raziskava je vključevala je 45 preiskovancev, ki so bili razdeljeni v tri skupine. V skupini s terapijo z ogledalom so morali preiskovanci imeti med nogami ogledalo, veliko 30 cm × 80 cm, kar je omogočalo, da so videli zdravo nogo in s tem zakrili amputirani ud. Vsako jutro in večer so morali po pet minut izvajati vajo, kjer so stopalo iz nevtralnega položaja postavili v maksimalno dorzalno fleksijo. S tem so nadzorno opazovali odsev svojega nepoškodovanega uda. V drugi skupini so izvajali terapijo z dotikom. Preiskovanec je vsako jutro in večer ležal na postelji, družinski člani pa so se na medialni, frontalni, lateralni in dorzalni strani uda dotikali z različnimi predmeti. Ti predmeti so bili: kamen, lesena palica, mehka krtača, mehka krpa in pero. Pri vsaki vaji so imeli enako zaporedje izvajanja dotikov. V zadnji, tretji skupini pa so izvajali tako terapijo z ogledalom kot terapijo z dotikom. Kombinacija terapije je potekala tako, da če je pacient zjutraj najprej opravil terapijo z ogledalom pred dotikom, je zvečer naredil obratno. Po treh mesecih raziskave so opazili občutno razliko bolečine po lestvici VAS. S tem so preiskovancem znižali bolečino po VAS lestvici za 50 %. Opazili so, da se je najbolje prikazala razlika pri
20
kombinirani terapiji (terapija z ogledalom in dotikom), saj so znižali oceno bolečine po VAS lestvici za 91,8 %.
Tilak in sodelavci (2015) so ugotovili, da sta tako terapija z ogledalom kot TENS v štirih dnevih zmanjšala bolečino po VAS lestvici. TENS se lahko uporablja v domači oskrbi, vendar pacienti potrebujejo več usposabljanja in spretnosti te tehnike v primerjavi s terapijo z ogledalom, ki je precej lažja za uporabo. V študiji je sodelovalo 26 pacientov, ki so bili razdeljeni v dve skupini. V prvi skupini (terapija z ogledalom) je bil VAS na začetku 5,5 ± 1,7. Z uporabo ogledala jim ga je uspelo v štirih dneh zmanjšati na 2,1 ± 1,6. Pri terapiji s TENS pa so VAS lestvico znižali s 5 ± 1,6 na 2,5 ± 1,6. Izvajali so enostransko randomizirano kontrolno študijo. Računalniško generiran vzorec je določil vrsto terapije posamezni skupini. Pri tej študiji so se soočali z nekaterimi omejitvami. Kot prva je bila izpostavljena zaslepitev terapevta in pacienta, saj je zaradi narave bila zaslepitev pacienta nemogoča – ta je namreč vedel, kakšno vrsto terapije izvaja, v primeru, da bi ta bil zaslepen, ne bi vedel s kakšno terapijo ga zdravijo. Druga omejitev je bila zaradi pomanjkanja obsežnih vzorcev, niso upoštevali različnih stopenj amputacije. Tretja omejitev študije je bila ta, da so teste izvajali prekratek čas (samo štiri dni).. Druge omejitve so vključevale trajanje fantomske bolečine pri pacientih, pomanjkanje placebo skupin ali skupine, ki se ni zdravila, ter pomanjkanje dolgoročnega spremljanja terapije. Ti dejavniki so najverjetneje omejili odziv obeh terapij. Vsi pacienti so poročali, da sta bili terapiji z ogledalom in TENS uspešni, saj so občutili znatno razliko v fantomski bolečini, niso pa poročali o znatnih razlikah med terapijo z ogledalom in TENS-om (Slika 7).