UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA
ORTOTIKA IN PROTETIKA, 1. STOPNJA
Mitja Zorič
UČINEK TERAPIJE Z OGLEDALOM NA FANTOMSKO BOLEČINO
diplomsko delo
EFFECT OF A MIRROR THERAPY ON PHANTOM PAIN
diploma work
Mentor: viš. pred. mag. Tomaž Lampe Somentorica: asist. Monika Pavlović Recenzentka: lekt. Tina Levec
Ljubljana 2021
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem mentorju mag. Tomažu Lampetu in somentorici asist. Moniki Pavlović za vso strokovno pomoč, podporo in usmerjanje pri pisanju diplomske naloge.
Zahvaljujem se tudi recenzentki lekt. Tini Levec za pomoč in nasvete pri izpopolnjevanju našega dela.
Posebno se zahvaljujem svojim najbližjim, ki so mi med študijem in pisanjem diplomskega dela ves čas stali ob strani, me spodbujali in podpirali.
IZVLEČEK
Uvod: Po amputaciji pogosto sledi občutek, da je amputirani del telesa še vedno prisoten, to imenujemo fantomska bolečina. Opredeljujemo jo kot nevropatsko bolečino, ki se najpogosteje pojavlja ob amputacijah udov, lahko pa se pojavi tudi po kirurški odstranitvi drugih delov telesa. Pacienti lahko občutijo močno bolečino v manjkajočem udu, čeprav je ta odstranjen. Stanje je težko obvladljivo, lahko vodi do invalidnosti. Razlikuje se od bolečine v krnu ali fantomske senzacije. Patofiziologija in etiologija fantomske bolečine še nista popolnoma raziskani, saj na njen pojav vpliva skupek dejavnikov. Za opis bolečine pacienti večinoma uporabljajo metafore, kot so ogenj, nož, vrela voda in elektrika, s katerimi izrazijo svoje občutke. Zdravljenje lahko poteka farmakološko ali z nefarmakološkimi metodami. Ena izmed obetavnih nefarmakoloških rehabilitacijskih tehnik je terapija z ogledalom. Namen: Namen diplomske naloge je opraviti pregled tuje in domače strokovne ter znanstvene literature na temo učinka terapije z ogledalom na fantomsko bolečino.
Metode dela: Za pripravo diplomskega dela smo uporabili deskriptivno metodo. Pregledali smo domačo in tujo strokovno ter znanstveno literaturo. Spletne vire smo pridobili s pomočjo podatkovnih baz PubMed in ScienceDirect, članke pa smo iskali v angleškem in slovenskem jeziku. V diplomsko nalogo smo vključili članke, ki so ustrezali vključitvenim in izključitvenim kriterijem. Rezultati: V raziskavah so opisovali, kako terapija z ogledalom vpliva na fantomsko bolečino, ocenjevanje in vrednotenje kakovosti terapije ter primerjali te tehnike z drugimi terapijami. Razprava in zaključek: Ugotovili smo, da je glavna prednost terapije z ogledalom njena enostavnost, saj jo lahko pacient vsakodnevno izvaja doma. Terapija pozitivno vpliva na duševno stanje pacientov in dobro počutje, predvsem pri zaznavi upada bolečine pridobijo še večjo motivacijo po nadaljnji vadbi. Bilateralna izguba uda predstavlja glavno omejitev pri izvajanju terapije, saj je namenjena osebam z enostransko amputacijo. Pacienti se velikokrat srečajo s psihičnimi težavami, zato je pomembno, da jim zdravstveni tim v okviru zdravljenja nudi psihično podporo in jih skozi celoten proces spremlja in motivira.
Ključne besede: fantomska bolečina, amputacija, terapija z ogledalom, krn, rehabilitacija
ABSTRACT
Introduction: After an amputation, there is often a feeling that the amputated part of the body is still present and is called phantom limb pain. It is defined as neuropathic pain that is most common with limb amputation, but may also occur after surgical removal of other body parts. Patients may experience severe pain in the missing limb, even if it has been removed.
This condition is difficult to manage and can lead to disability. Phantom limb pain is different from stump pain or phantom sensation. The pathophysiology and etiology of phantom limb pain are not fully understood and its occurrence is influenced by a number of mechanisms.
Patients describe it using metaphors such as fire, knife, boiling water and electricity to express their feelings. Treatment can be a pharamacological or non - pharmacological method. One of the promising non - pharamacological rehabilitation techniques is mirror therapy. Purpose: The purpose of the thesis is to review foreign and domestic professional and scientific literature on the effect of mirror therapy on phantom limb pain. Methods: We used the descriptive method for the thesis. We reviewed professional and scientific literature.
We obtained online resources using PubMed and ScienceDirect databases, and we searched for articles in English and Slovenian. Articles that met the inclusion and exclusion criteria were included in the thesis. Results: Using the inclusion and exclusion criteria, we included 11 research articles. They described how mirror therapy affects phantom limb pain and evaluated the quality of the therapy. We compared mirror therapy with other therapies.
Discussion and conclusion: The conclusion of the thesis was that the main advantage of mirror therapy is the ease of use, as the patient can prepare it daily at home. The therapy has a positive effect on the patient's psychological state and well-being. Especially when they perceive pain relief, they gain even greater motivation for further exercise. Bilateral limb loss is a major limitation in the delivery of therapy, as it is intended for unilateral amputees.
Patients often have psychological issues, so it is important for the medical team to provide psychological support as part of the treatment and to monitor and motivate them throughout the process.
Keywords: phantom limb pain, amputation, mirror therapy, stump, rehabilitation
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Amputacija ... 1
1.2 Fantomska bolečina ... 3
1.2.1 Zdravljenje fantomske bolečine ... 5
1.3 Terapija z ogledalom ... 5
2 NAMEN ... 8
3 METODE DELA ... 9
4 REZULTATI ... 10
4.1 Značilnosti preiskovancev in raziskav ... 10
5 RAZPRAVA ... 13
5.1 Učinek terapije z ogledalom ... 13
5.2 Primerjava terapije z ogledalom z drugimi terapijami ... 18
5.3 Prednosti in slabosti terapije z ogledalom ... 23
6 ZAKLJUČEK ... 24
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 25
KAZALO SLIK
Slika 1: Prikaz »telescopinga« ... 4
Slika 2: Terapija z ogledalom ... 7
Slika 3: Postopek iskanja literature ... 9
Slika 4: Položaj zgornjega in spodnjega uda pri terapiji z ogledalom... 14
Slika 5: Prikaz spremembe fantomske bolečine v dveh mesecih ... 14
Slika 6: Popolna amputacija zgornjega uda pacienta ... 16
Slika 7: TENS (levo), terapija z ogledalom (desno) ... 20
Slika 8: Primerjava VAS pri skupini s terapijo z ogledalom in terapijo z miselno podobo... 21
KAZALO TABEL
Tabela 1: Klasifikacija stopenj amputacij spodnjih okončin ... 2 Tabela 2: Rezultati terapije z ogledalom v primerjavi z drugimi terapijami ... 11 Tabela 3: Rezultati terapije z ogledalom ... 12
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
NRS Številčna ocenjevalna lestvica (Numeric Rating Scale – NRS) PLP Fantomska bolečina (Phantom limb pain – PLP)
TENS Transkutana elektro nevro stimulacija
VAS Vizualna analogna skala (Visual analogue scale – VAS)
WHO Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization – WHO)
1
1 UVOD
V Ameriki je vsako leto več kot 130.000 amputacij, skoraj vsak amputiranec izkusi fantomski ud, ki je lahko čutna ali otipna stimulacija amputiranega uda. S tem ima pacient občutek svojega uda, čeprav je amputiran. Visok odstotek pacientov prav tako občuti fantomsko bolečino, ki negativno vpliva na kakovost življenja (Wilcher et al. 2011).
Izraz »fantom« označuje pomene, kot so duh, iluzija, fikcija ipd., kar je možno videti, slišati ali zaznati, vendar nima fizične resničnosti. Pojav tega izraza v medicini sega v 16. stoletje, ko je francoski vojaški kirurg Ambrose Pare izvedel amputacije na vojnih žrtvah. Tega izraza v medicinskih literaturah ni bilo mogoče zaslediti nekaj stoletij, dokler Weir Mitchell v 19.
stoletju ni skoval besedne zveze »sindrom fantomskega uda« (Virani et al., 2014).
Po nedavnih ocenah se je približno 1,6 milijona ljudi v ZDA srečalo z izgubo okončine do leta 2005, to število pa naj bi se do leta 2050 povišalo za več kot dvakrat. Žilne bolezni, razne travme, rak in prirojene nepravilnosti lahko vodijo v izgubo uda in posledično v nastanek fantomske bolečine (Subedi in Grossberg, 2011).
1.1 Amputacija
Amputacija je kirurška odstranitev uda, njegovega dela ali drugega telesnega organa. Je rekonstruktivni poseg, s katerim krn oblikujejo tako, da je ta primeren za kasnejšo protetično oskrbo in nadaljnje kakovostno življenje pacienta (Horvat Rauter, 2015; Prešern-Štrukelj, Zupanc, 2007). Tabela 1 prikazuje klasifikacijo stopenj amputacij spodnjih okončin.
2
Tabela 1: Klasifikacija stopenj amputacij spodnjih okončin
Terminologija amputacij Standardizacija terminologije amputacij
Transmetatarzalna Delna amputacija
Syme's (skozi gleženj) Disartikulacija gležnja
Pod kolenom Transtibialna amputacija
Skozi koleno Disartikulacija kolena
Nad kolenom Transfemoralna amputacija
Skozi kolk Disartikulacija kolka
Hemipelvektomija Hemipelvektomija
Glavna razlika med amputacijo in disartikulacijo je, da se pri disartikulaciji odstrani ud neposredno v sklepu, s čimer omogočimo pacientu popolno obremenitev distalnega dela krna. Glavna pomanjkljivost le-te je širša oblika krna v primerjavi z drugimi amputacijami, kar predstavlja težjo izdelavo protetičnih komponent (Isaacs-Itua, Sedki, 2018).
Po amputaciji pogosto sledi občutek, da je amputirani del telesa še vedno prisoten;
imenujemo ga fantomska bolečina. Opredeljujemo jo kot nevropatsko bolečino, ki se najpogosteje pojavlja ob amputacijah udov, tj. po amputaciji roke ali noge, saj ti predstavljajo velik del korteksa. Lahko se pojavi tudi po kirurški odstranitvi drugih delov telesa, kot so dojke, moda, penis, oko, jezik ali zob. Utrujenost, stres in tesnoba lahko poslabšajo fantomsko bolečino (Nikolajsen, Christensen, 2015; Flor, 2002).
Najpogostejši vzrok amputacije spodnje okončine je periferna vaskularna bolezen (54 %), ki vključuje diabetes in periferno arterijsko bolezen, sledita ji travmatični vzrok (45 %) in rak (manj kot 2 %). Pri amputaciji zgornjih okončin pa je najpogostejši vzrok travmatološka poškodba uda (77 %), tej pa sledijo kongenitalne anomalije uda in tumorji (6 %) (Kuffler, 2018).
3
1.2 Fantomska bolečina
Pacienti lahko občutijo močno bolečino v manjkajočem udu, čeprav je ta odstranjen. Ob izgubi uda imajo posamezniki težave s sprejemanjem nove realnosti kar je dokaz, da je somatosenzacija ključnega pomena za občutek povezanosti z lastnim telesom in nadzora nad njim. V preteklosti so fantomsko bolečino opredeljevali kot psihično bolezen, vendar so številne raziskave v zadnjih desetletjih dokazale nevrološke spremembe, zlasti na možganski skorji (Kuffler, 2018; Subedi in Grossberg, 2011).
Fantomska bolečina (Phantom Limb Pain – PLP) se pojavi v amputiranem delu telesa in jo spremljata precejšnje nelagodje in trpljenje bolnika. Stanje je težko obvladljivo, lahko vodi do invalidnosti, s tem pa se zmanjša kakovost življenja. Gre za nevropatsko stanje, pri katerem človek zazna bolečino zaradi občutka prisotnosti amputiranega uda in se definira kot kronična bolečina. Razlikuje se od bolečine v krnu ali fantomske senzacije, kjer ima pacient občutek prisotnosti amputiranega uda (Limakatso, 2020; Kuffler, 2018).
Kronično bolečino definiramo kot neozdravljivo bolečino, ki kljub zdravljenju ne izzveni in traja dlje časa. Je fizično kot duševno izčrpavajoča, saj vpliva na posameznika, njegovo voljo in moč samooskrbe kot tudi na njegove vsakodnevne aktivnosti, ki so bistvene za človeško neodvisnost. Poleg tega velikokrat vodi v depresijo in občutek brezupa. Bolečina je resen izziv, saj povzroča pomembne splošne družbene in ekonomske izzive (Wren, 2019; Kuffler, 2018).
Po amputaciji se lahko pojavijo tri vrste bolečine. Fantomska bolečina povzroči boleč občutek manjkajočega uda. Fantomska senzacija se pojavi takoj po operaciji in povzroči občutek, da je amputiran ud še vedno prisoten. Kot tretjo vrsto bolečine pa opredeljujemo bolečino, ki se pojavi v prvih dneh amputacije neposredno na krnu (Nikolajsen, Christenen, 2015).
Patofiziologija in etiologija fantomske bolečine še nista popolnoma raziskani. Subedi in Grosberg (2011) predlagata teoretične mehanizme za razlago fantomske bolečine. Kot prvega opredeljujeta periferni mehanizem, saj se med amputacijo prekinejo periferni živci.
Posledica tega je ogromna poškodba tkiva in nevronov, kar povzroči motnje aferentnega živca v hrbtenjači. Abnormalna periferna aktivnost je lahko potencialni vir bolečine v krnu in fantomske bolečine. Naslednji je osrednji nevronski mehanizem, saj amputacije povzročijo spremembe na ravni hrbtenjače in možganov. Spremembe na možganski skorji
4
so morda najpogostejši razlog za nastanek fantomske bolečine. Med reorganizacijo sosednja območja v primarni somatosenzoriki in motorični skorji prevzamejo funkcijo območij amputirane ekstremitete. Kot zadnjega predstavljata še psihogeni mehanizem, čeprav ta v pretekli literaturi ni podprt, pa vendar naj bi stres, depresija, izčrpanost in tesnoba vplivali na fantomsko bolečino. Menita, da ti teoretični konstrukti ne morejo samostojno pojasniti pojava fantomske bolečine; mnogi strokovnjaki trdijo, da je za njen pojav verjetno odgovornih več mehanizmov.
Karakteristike fantomske bolečine delimo na subjektivno oceno bolečine – pacienti težko opišejo fantomsko bolečino, zato za njen opis uporabljajo metafore, kot so ogenj, nož, vrela voda in elektrika, s katerimi izrazijo svoje občutke. Najpogosteje navajajo pekoč občutek, mravljinčenje, krčenje, utripajočo, ostro, zbadajočo, stiskajočo bolečino. Pacienti navajajo fantomsko bolečino kot zelo intenzivno bolečino, predvsem 24 ur po amputaciji. Pojavljata se konstantna bolečina, katere intenziteta se lahko razlikuje, in prekinjajoča bolečina, ki lahko traja nekaj sekund do nekaj ur. Približno polovica oseb z amputacijo občuti bolečino na distalnem delu amputiranega uda, spet drugi občutijo fantomsko bolečino po celotnem manjkajočem udu. Pacienti prav tako navajajo občutek krčenja in krajšanja fantomskega uda, dokler se ta ne zmanjša samo na obseg krna, kar imenujemo »telescoping« (Nikolajsen, Christensen, 2015); prikazano na sliki 1.
Slika 1: Prikaz »telescopinga« (Nikolajsen, Christensen, 2015).
5
1.2.1 Zdravljenje fantomske bolečine
Dandanes poznamo številne tehnike lajšanja fantomske bolečine, vendar do zdaj ni znano, da katere od teh zagotavljajo dolgotrajne učinke (Rothgangel et al., 2018).
Ozadje in mehanizmi fantomske bolečine kljub velikemu napredku v medicini in razumevanju fiziologije bolečine niso v celoti raziskani, saj gre za kompleksen proces.
Obstajajo teoretični mehanizmi, vendar ne moremo popolnoma trditi, da zgolj ti vplivajo na bolečino. Trenutno so terapije za zdravljenje fantomske bolečine v precej omejenem obsegu, obstajajo pa številne raziskave na to temo (Nikolajsen, Christenen, 2015).
Zdravljenje lahko poteka farmakološko ali z nefarmakološkimi metodami. Farmakološki vidik se ni izkazal za zelo učinkovitega, usmerjen je zgolj v lajšanje simptomov. Največkrat se uporabljajo opioidi, antidepresivi, analgetiki, lokalni anestetiki ipd. Bolečino lahko lajšamo tudi z nefarmakološkimi tehnikami, kot so transkutana električna stimulacija živca (TENS), terapija z ogledalom, stimulacija hrbtenjače, stimulacija perifernega živca, operativni posegi itd. Fantomska bolečina je zelo zapleten problem in jo je težko zdraviti.
Priporočljivo je, da se najprej uporabi konservativno zdravljenje, ki vključuje nefarmakološke in nekirurške metode. Najbolje se lahko obvlada skupaj s celotnim zdravstvenim timom, ki vključuje protetika, ki skrbi za krn in pacienta nauči pravilne uporabe proteze. Medicinska sestra in psihoterapevt morata preprečevati tesnobo in depresijo, saj imata ta dva dejavnika velik vpliv na zdravljenje. V primeru neuspeha je treba v proces lajšanja bolečine vključiti tudi farmakologa, ki skupaj s kliničnim terapevtom izbere ustrezna farmakološka sredstva ter poduči pacienta o njihovi učinkovitosti in stranskih učinkih (Hanyu-Deutmeyer et al., 2021).
1.3 Terapija z ogledalom
Kljub priporočilu, da se farmakološka sredstva ne uporabljajo kot prva metoda zdravljenja fantomske bolečine, se žal prav te pretežno in najpogosteje uporabljajo in povzročajo številne neželene učinke. Svetovna zdravstvena organizacija (World Health Organization – WHO) podpira uporabo varnih rehabilitacijskih tehnik, ki so enostavne za uporabo, saj bi s tem zagotovili nižje stroške zdravstvenega varstva, posameznikom pa omogočili, da sami obvladujejo bolečino (Withkoff, Johnson, 2017).
6
Ena izmed obetavnih rehabilitacijskih tehnik je terapija z ogledalom. Ta je bila prvič uporabljena leta 1996, ko sta Ramachandran in Rodgers-Ramachandran ugotovila, da je pacient namišljeno gibal zdrav ud in si s tem pomagal zmanjšati neskladje med zdravim in amputiranim udom. Pri terapiji z ogledalom pacient sedi pred ogledalom, ki mu preprečuje pogled na prizadet ud, ki je za ogledalom. Namen ogledala je, da pacient vidi odsev svojega zdravega uda na prizadeti strani in si ustvari vizualno iluzijo z dotikom ali gibanjem. Tako z mislimi namenoma vpliva na fantomsko bolečino. Terapija z ogledalom se ne uporablja samo pri amputacijah, kjer je prisotna fantomska bolečina, učinkovita je tudi pri stanjih po možganski kapi, sindromu regionalne bolečine in drugih bolečinah (poškodbe perifernega živca, operacije). Učinek terapije z ogledalom se spreminja glede na stopnjo bolečine in je uspešnejša pri pacientih z globoko somatsko bolečino. Terapija je preprosta za uporabo tako v domačem okolju kot tudi v bolnišnici, zato pričakujemo pogosto uporabo te tehnike pri lajšanju bolečine (Young Kim, Young Kim, 2012; Rothgangel et al., 2011; Flor, 2002).
Zdravljenje se začne s prilagojeno fazo, kjer posameznik opazuje odsev v ogledalu (Slika 2), ne da bi premaknil okončino. Z opazovanjem odseva ima pacient občutek, da je odsevan ud njegova prava okončina. Nekateri pacienti imajo težavo z miselno predstavo manjkajočega uda, zato v tej situaciji terapevt olajša postopek tako, da pacientu predlaga, naj si predstavlja, da opazuje ud skozi steklo. Ena izmed možnosti je tudi, da terapevt začne terapijo s pasivnimi čutnimi dražljaji s počasnimi in enostavnimi gibi, medtem ko pacient opazuje odsev, nato pa terapevt spodbudi pacienta, da prizadeti ud, skrit pred očmi, sinhrono premika z zdravim udom. V primeru, da je premikanje uda omejeno zaradi močne bolečine ali okorelosti, pacient zgolj opazuje svoj odsev. Pomembno je, da se pacienti zavedajo, da se rezultati izboljšajo le z rednim dnevnim ponavljanjem vaj, zato jih terapevti spodbujajo, da dnevno izvajajo zrcalno terapijo samostojno v okviru zdravljenja na domu. Terapijo je priporočljivo izvajati kratek čas in pogosto, na primer po pet minut od pet- do šestkrat dnevno. Prav tako je priporočljivo, da pacient vodi dnevnik terapije, v katerega redno zapisuje čas terapije, vrste gibov, simptome in izide. V primeru pojava stranskih učinkov, kot so izguba motorike, zmedenost, močnejša bolečina, omotica, se zdravljenje prekine oziroma je kontraindicirano (Withkoff, Johnson, 2017).
7
Slika 2: Terapija z ogledalom (Anaforoğlu Külűnkoğlu et al., 2019).
Terapija z ogledalom se ne uporablja zgolj za lajšanje fantomskih bolečin, ampak tudi pri opisih telesnih podob, povezanih z bolečino, kadar pacienti občutijo, kot da so deli telesa zviti, veliki, težki in otekli. Raziskave kažejo, da so boleče motnje povezane z reorganizacijo nevronskih povezav v možganih zaradi motenega somatosenzoričnega prenosa iz dela telesa (Withkoff, Johnson, 2017).
Somatosenzorično in motorično kortikalno območje po amputaciji nista več povezana na amputiranem udu. S tem so funkcionalne nevrološke slike pokazale, da postopoma ta območja nadomeščajo kortikalna območja. Zato povezujejo to reorganizacijo s fantomsko bolečino po amputaciji. Prav s tem namenom se uporablja terapija z ogledalom, saj vzpostavi večjo skladnost med motoričnim nadzorom in senzoričnimi povratnimi informacijami na podlagi odsevne slike zdravega uda, ki zmanjšuje reorganizacijo kortikalnega območja (Barbin et al., 2016).
8
2 NAMEN
Namen diplomske naloge je opraviti pregled tuje in domače strokovne ter znanstvene literature na temo učinka terapije z ogledalom na fantomsko bolečino. Raziskati želimo eno izmed nefarmakoloških tehnik lajšanja fantomske bolečine s ciljem ugotovitve prednosti in slabosti le-te.
9
3 METODE DELA
V diplomski nalogi smo uporabili deskriptivno metodo. Pregledali smo domačo in tujo strokovno ter znanstveno literaturo. Iskanje literature je potekalo od 25. 1. 2021 do 1. 5. 2021. Spletne vire smo pridobili s pomočjo podatkovnih baz PubMed in ScienceDirect.
Ključne besede smo iskali v angleščini: phantom limb pain AND (mirror OR visual) AND therapy oz. naslednjih ključnih besed v slovenščini: fantomska bolečina, terapija z ogledalom. V diplomsko nalogo smo vključili članke in raziskave, ki so ustrezali vključitvenim in izključitvenim kriterijem. Slika 3 prikazuje postopek iskanja literature.
Vključitveni kriteriji:
• članki v slovenskem in angleškem jeziku;
• članki, objavljeni v zadnjih 10 letih;
• članki, ki opisujejo fantomsko bolečino in zdravljenje le-te;
• članki, ki opisujejo terapijo z ogledalom.
Izključitveni kriteriji:
• članki, napisani v drugem tujem jeziku;
• članki ali raziskave, starejše od 10 let;
• članki ali raziskave, ki opisujejo zdravljenje fantomske bolečine, vendar ne vključujejo terapije z ogledalom.
Slika 3: Postopek iskanja literature.
Zadetki, najdeni v časovnem okviru zadnjih 10 let:
ScienceDirect (n = 44) PubMed (n = 167) Raziskave o učinku zdravljenja fantomske bolečine z ogledalom:
(n = 11)
Zadetki, najdeni s pregledom podatkovnih baz:
ScienceDirect (n = 51) PubMed (n = 266)
10
4 REZULTATI
S pomočjo vključitvenih, izključitvenih in drugih kriterijev, opisanih v metodah dela, smo izbrali 11 člankov/raziskav. V člankih opisujejo, kako na bolnike s fantomsko bolečino vpliva terapija z ogledalom. Poudarek raziskav je predvsem na ocenjevanju bolečine in vrednotenju kakovosti terapije. Rezultate smo prikazali v dveh tabelah, ki opisujeta vzorec, trajanje, starost, spol in povprečno oceno bolečine pred terapijo in po njej. V Tabeli 2 prikazujemo rezultate terapije z ogledalom v primerjavi z drugimi terapijami, Tabela 3 pa prikazuje rezultate raziskav, kjer so se osredotočili zgolj na terapijo z ogledalom.
4.1 Značilnosti preiskovancev in raziskav
V raziskave je bilo vključeno različno število preiskovancev (n = 1–92), ki so se razlikovali v starosti, spolu in vrsti amputacije. Štiri študije (Yildrim, Sen, 2020; Wilcher et al., 2012;
Clerici et al., 2012; Young Kim, Young Kim, 2012) so vključevale študijo primera.
Preostalih sedem raziskav (Kumar Malik et al., 2020; Anaforoğlu Külűnkoğlu et al., 2019;
Rothgangel et al., 2018; Sam Ol et al., 2018; Yildirim, Kanan, 2016; Tilak et al., 2015;
Darnal, Li, 2012) je vključevalo preiskovance obeh spolov. Starost preiskovancev je bila med 12 in 75 let. Študije so vključevale amputacije spodnjih in zgornjih udov. Vsaka raziskava je vključevala terapijo z ogledalom, vendar so v petih raziskavah (Kumar Malik et al., 2020; Anaforoğlu Külűnkoğlu et al., 2019; Rothgangel et al., 2018; Sam Ol et al., 2018;
Tilak et al., 2015) le-to primerjali z drugimi terapijami, kjer so merili učinkovitost telovadbe, terapije z dotikom, kombinirane terapije, TENS, senzomotorične vaje in terapijo z miselno podobo. V vseh enajstih raziskavah je bila merjena učinkovitost zmanjšanja fantomske bolečine z uporabo vizualne analogne skale (VAS). VAS je lestvica med 0 in 10, z njo pacienti ocenjujejo bolečino (0 – ni bolečine in 10 – najhujša bolečina).
11
Tabela 2: Rezultati terapije z ogledalom v primerjavi z drugimi terapijami
AVTOR
(LETNICA) VZOREC TRAJANJE POVPREČNA
STAROST (leta)
SPOL POVPREČNA BOLEČINA PRED TERAPIJO IN PO NJEJ
Kumar Malik et al.
(2020) Terapija z ogledalom (n = 46) Miselna podoba (n = 46)
12 mesecev 34,79 Moški in ženski Terapija z ogledalom (7,07 ± 1,74)
Terapija z domišljijo (7,85 ± 0,76)
Terapija z ogledalom (2,74 ± 0,77) Terapija z domišljijo (5,87 ± 1,41)
Anaforoğlu Külűnkoğlu et al.
(2019)
Terapija z ogledalom (n = 20) Telovadba (n = 20)
4 tedne 32,6 ± 7,39
29,6 ± 6,87 Moški in ženski Terapija z ogledalom (70,5)*
Telovadba (67,5)
Terapija z ogledalom (0,0) Telovadba (6,5)
Sam Ol et al.
(2018)
Terapija z ogledalom (n = 14) Terapija z dotikom (n = 10) Kombinirana terapija (n = 20)
3 mesece 55,7 ± 6,7 Moški in ženski
Terapija z ogledalom (6,6) Terapija z dotikom (7,6) Kombinirana terapija (7,1)
Terapija z ogledalom (1,4) Terapija z dotikom (1,7) Kombinirana terapija (0,6)
Rothgangel et al.
(2018) Terapija z ogledalom (n = 47) Senzomotorične vaje (n = 19)
6 mesecev 61 Moški in ženski
Skupina A (58,3)*
Skupina B (56,7) Skupina C (54,4)
Skupina A (76,4)*
Skupina B (65,3) Skupina C (61,4)
Tilak et al. (2015) Terapija z ogledalom (n = 12) TENS (n = 13)
5 mesecev 39 Moški in ženski Terapija z ogledalom (5,46 ± 1,671)
TENS (5 ± 1,63)
Terapija z ogledalom (2,08 ± 1,621) TENS (2,46 ± 1,561)
* VAS lestvica vsebuje enote med 0 (ni bolečine) in 100 (najhujša bolečina).
12
Tabela 3: Rezultati terapije z ogledalom
AVTOR
(LETNICA) VZOREC TRAJANJE STAROST SPOL POVPREČNA BOLEČINA PRED TERAPIJO IN PO NJEJ
Yildirim, Sen
(2020) 1 4 tedne 28 Ženski VAS lestvica (0–10)
Terapija z ogledalom (8)
VAS lestvica (0–10) Terapija z ogledalom (3)
Yildirim, Kanan (2016)
15 4 tedne 52,13 ± 16,68 Moški in ženski VAS lestvica (0–10)
Terapija z ogledalom (4,15 ± 1,21)
VAS lestvica (0–10) Terapija z ogledalom (2,30 ± 0,98)
Darnal, Li
(2012) 26 2 meseca 32–74 Moški in ženski VAS lestvica (0–10)
Terapija z ogledalom (6)
VAS lestvica (0–10) Terapija z ogledalom (5)
Clerici et al.
(2012) 1 6 mesecev 41 Moški VAS lestvica (0–10)
Terapija z ogledalom (5)
VAS lestvica (0–10) Terapija z ogledalom (2)
Young Kim, Young Kim
(2012)
1 1 mesec 30 Moški VAS lestvica (0–10)
Terapija z ogledalom (8–10)
VAS lestvica (0–10) Terapija z ogledalom (4)
Wilcher et al.
(2011) 1 2 tedna 24 Moški VAS lestvica (0–10)
Terapija z ogledalom (8)
VAS lestvica (0–10) Terapija z ogledalom (6)
13
5 RAZPRAVA
Namen diplomskega dela je bil opraviti pregled znanstvene in strokovne literature o vplivu terapije z ogledalom na fantomsko bolečino. Kot primerne za naše delo smo ocenili 11 raziskav. V petih raziskavah (Yildirim, Sen, 2020; Anaforoğlu Külűnkoğlu et al., 2019;
Rothgangel et al., 2018; Sam Ol et al., 2018; Tilak et al., 2015) so avtorji terapijo z ogledalom primerjali z drugimi učinki zmanjševanja fantomske bolečine, kot so TENS, terapija z dotikom, telovadba, senzomotorične vaje in terapija miselne podobe. S tem so prišli do ugotovitve, katere tehnike so primernejše za terapijo pri fantomski bolečini. Drugi avtorji (Yildirim, Sen, 2020; Yildirim, Kanan, 2016; Darnal, Li, 2012; Clerici et al., 2012;
Young Kim, Young Kim, 2012; Wilcher et al., 2011) so uporabljali samo tehniko ogledala.
Štiri raziskave so bile opravljene na individualnih primerih (Yildirim, Sen, 2020; Clerici et al., 2012; Young Kim, Young Kim, 2012; Wilcher et al., 2011), medtem ko so bile druge raziskave izvedene na večjem številu preiskovancev, tako da so rezultate lahko posplošili na širšo populacijo. Rezultate so avtorji merili z lestvico VAS, ki je bila ocenjena od 0 do 10, v dveh primerih pa so avtorji ocenjevali lestvico od 0 do 100 (Anaforoğlu Külűnkoğlu et al., 2019; Rothgangel et al., 2018).
5.1 Učinek terapije z ogledalom
Poznamo več vrst terapij za blaženje fantomske bolečine, ena izmed njih je terapija z ogledalom (Anaforoğlu Külűnkoğlu et al., 2019). Ker je uporaba terapije z ogledalom enostavna in samostojna, bi jo bilo treba umestiti v načrt zdravstvene nege pri pacientih s fantomsko bolečino. Trenutno nismo zasledili študije, kjer bi imela medicinska sestra vlogo pri lajšanju fantomskih bolečin. Zato smo vključili članek avtorjev Yildrim in Kanan (2016), ki sta opravila študijo, s katero sta prikazala, da je terapija z ogledalom pomembna pri zdravstveni negi pacienta s fantomsko bolečino. V svojo raziskavo sta vključila 15 pacientov, ki so štiri tedne vsak dan izvajali terapijo z ogledalom. Ocenjevala sta bolečino na lestvici od 0 do 10. Paciente so naučili uporabe ogledala in vaj. Ko so se naučili, so lahko nadaljevali terapijo v domačem okolju. Dvakrat tedensko so jih poklicali in poizvedovali o napredku. V enem mesecu je bila fantomska bolečina znižana s 5,09 ± 1,77 na 2,30 ± 0,98.
Opazili so, da pacienti, ki so nosili protezo, niso bili tako uspešni z zmanjšanjem bolečine
14
kot pacienti brez nje. Na podlagi rezultatov so prišli do zaključka, da terapija z ogledalom zelo vpliva na fantomsko bolečino. S to terapijo, ki jo lahko uporabljajo doma, lahko pacienti zmanjšujejo fantomsko bolečino. Položaj zgornjih in spodnjih udov pri izvedbi terapije je prikazan na Sliki 4.
Slika 4: Položaj zgornjega in spodnjega uda pri terapiji z ogledalom (Yildirim, Kanan, 2016).
V večini obravnavanih študij so bile terapije izvajane v bolnišničnem okolju pod nadzorom usposobljenih zdravstvenih delavcev. Zanimalo nas je, ali bi bilo lajšanje fantomske bolečine enako uspešno, če bi posameznike naučili poteka vaj, ki bi jih pacienti lahko kasneje samostojno izvajali v domačem okolju. Darnall in Li (2012) sta opravila pilotsko študijo, kjer so pacienti doma sami izvajali vaje z ogledalom brez terapevta. S tem sta želela ugotoviti, ali lahko pacienti samostojno zmanjšajo fantomsko bolečino. V študiji je sodelovalo 26 pacientov; ustno so jim razložili potek terapije, ki so jo izvajali dva meseca, vsak dan 25 minut. Vsak posameznik je izvajal sebi prilagojene vaje, med katerimi je v ogledalu opazoval odsev zdravega uda in tako ustvaril vizualno percepcijo. V treh mesecih je bolečina izzvenela. Slika 5 prikazuje spremembe fantomske bolečine v dveh mesecih.
Slika 5: Prikaz spremembe fantomske bolečine v dveh mesecih (Darnall, Li, 2012).
Edina težava, s katero so se spopadali pri izvedbi te raziskave, je, da niso imeli nadzora nad časovnim izvajanjem vaj. Rezultat te pilotske študije je povprečno znižanje fantomske
15
bolečine za 15,5 %. Tisti pacienti, ki so po navodilih terapevtov pravilno izvajali vaje (n = 9), so fantomsko bolečino znižali za 33,3 %–100 %. Ugotovili so, da so vaje v domačem
okolju veliko laže in uspešneje izvajali bolj izobraženi pacienti, v primerjavi s preostalimi, ki so se spopadali s pomanjkanjem motivacije in nadzora terapevta. Slabost in hkrati omejitev raziskave sta bili odsotnost kontrolne skupine, kjer bi paciente usmerjali in jim pomagali pri izvedbi terapije (Darnall, Li, 2012). Menimo, da je treba pri takšni terapiji predvsem izvajati vaje skupaj s terapevtom, kjer lahko usmerjamo pacienta in ga naučimo pravilne izvedbe vaj. Ugotovili smo precejšno razliko v zmanjšanju bolečine med pacienti, ki vaj niso izvajali pravilno oziroma so se spopadali s pomanjkanjem motivacije. Zaključimo lahko, da je nadzor terapevta izjemnega pomena, saj ta pacientu pomaga in ga usmerja.
Izvedba samonadzorne terapije z ogledalom doma bi pacientom omogočila odpraviti ovire in izboljšala dostop do zdravstvenih storitev. Predvsem bi koristilo pacientom, ki živijo v oddaljenih regijah brez dostopa do zdravniške oskrbe, saj bi imeli sposobnost samoupravljanja terapije z ogledalom (Gover-Chamlou, Tsao, 2016).
Čeprav se pri izvedbi terapije v domačem okolju srečujemo s pomanjkljivostmi zaradi slabšega nadzora nad izvedbo, sta Yildirim in Sen (2020) zaradi številnih prednosti, navedenih v prejšnjem odstavku, izvedla študijo terapije z ogledalom pri pacientki, ki je izvajala vaje doma in je bila pod nadzorom medicinske sestre. Pacientka je imela travmatično transhumeralno amputacijo in je izvajala terapijo tri mesece in pol po amputaciji. Sama je opisala fantomsko bolečino kot električni šok v palcu in kazalcu amputiranega uda, občutek zbadanja igle po celotni amputirani roki, včasih tudi občutek močnega stiska pesti na amputiranem udu. Ves čas je imela nelagoden občutek, vendar se je na trenutke pojavil čas močne bolečine, ki ni popustila tudi tri do štiri dni. Medicinska sestra je pacientko naučila, kako mora postaviti ogledalo, roke in katere vaje naj izvaja. Vsak dan so redno beležili bolečino pred izvajanjem terapije in po njej, pacientka pa je pošiljala poročilo o počutju in bolečini. V 28 dneh terapije je pacientka poročala, da se je fantomska bolečina skoraj izničila. Edini negativen učinek, ki ga je navedla, je, da je čutila svojo roko, vendar brez bolečine. V prvem tednu se občutek bolečine ni znižal, kvečjemu je bil isti ali močnejši, vendar se je v zadnjem dnevu znižal s 5,5 na 3,2 po VAS lestvici. Dokazali so, da terapija z ogledalom občutno zmanjša fantomsko bolečino, kljub temu pa je treba ohraniti terapijo, tudi po zmanjšanju bolečine, zaradi vseh nevroplastičnih sprememb, ki se pojavijo na sematosenzirični in motorični skorji po amputaciji, saj s tem odpravimo disfunkcionalno
16
reorganizacijo možganske skorje in dosežemo lajšanje bolečine. Pomembno vlogo pri izvajanju terapije z ogledalom ima posameznik sam, ob neredni izvedbi vaj se lahko fantomska bolečina vrne v enem ali dveh dneh. Pri terapiji je zato potrebna visoka motivacija, saj lahko pacient samo ob redni pravilni izvedbi vaj občuti izboljšavo pri vsakodnevni aktivnosti, s tem pa pridobi motivacijo za zmanjšanje fantomske bolečine.
Ugotavljamo, da je terapija v domačem okolju lahko enako uspešna kot v za to specializiranih centrih ali bolnišnicah, vendar ima še vedno veliko vlogo nadzor terapevta, ki pacienta vodi in motivira.
Wilcher in sodelavci (2011) so v svoji študiji obravnavali enega pacienta, ki je imel poškodbo zaradi nesreče z motorjem in je izgubil celoten levi zgornji ud.
Fantomska bolečina se je pojavljala od tri- do šestkrat tedensko. Povprečno je ocenil bolečino 8–10 na VAS lestvici z merilom od 0 do 10. Odločili so se za izvajanje dvotedenske terapije z ogledalom, kjer je pacient v sedečem položaju izvajal vaje. Ogledalo je imel postavljeno vertikalno na sredini prsnega koša, saj je tako lahko videl odsev svoje desne roke, s katero je izvajal fleksijo komolca, stiskanje in sproščanje pesti, pronacijo in supinacijo podlakti. Vaje je izvajal dvakrat dnevno po 15 minut. Po tednu in pol je začutil zmanjšan učinek fantomske bolečine in tako na koncu dvotedenske izvedbe terapije ocenil maksimalno bolečino 6–10 na VAS lestvici. Med izvedbo terapije so izključili vse analgetike. Prav tako so izvajali tako imenovano slušno terapijo, kjer je njegova mama ploskala, med tem pa je pacient sinhronizirano pomikal proti ogledalu. Tako so poleg vidnega odziva želeli spodbuditi tudi slušnega. Ugotovili so, da je multisenzorično povratno zdravljenje lahko dodana vrednost terapije z ogledalom, vendar še ni tako raziskano.
Slika 6: Popolna amputacija zgornjega uda pacienta (Wlicher et al., 2011).
17
Clerici in sodelavci (2012) so v raziskavi obravnavali 39-letnega pacienta, ki je pri 17 letih izgubil desni spodnji ud zaradi osteosarkoma. Raziskava s terapijo ogledala je trajala šest mesecev. Pacient je vsak dan po službi izvajal vaje po 30 min na 108 × 37,5 cm velikem ogledalu. Vaje so vključevale opazovanje, tipanje, božanje, praskanje in gibanje zdravega uda. Pomembno je, da pacient pri izvedbi vaj ne vidi amputiranega uda, saj s tem dobi popolno simetrijo udov. Med vajami je pacient čutil kontrakcije v amputiranem udu. Pred izvedbo je pacient ocenil bolečino po VAS lestvici z vrednostjo pet, po šestih mesecih pa je ta padla na dve. S tem so ugotovili, da je terapija z ogledalom vplivala na zmanjšanje bolečine, prav tako se je pacient počutil veliko boljše, manj stresno, kar je vplivalo in izboljšajo njegovo psihološko zdravje. Po končani šestmesečni raziskavi je pacient še vedno samostojno izvajal vaje doma. Čeprav pri terapiji z ogledalom ne moremo natančno opredeliti učinka, se je terapija v tem primeru izkazala za uspešno. Poznamo veliko načinov zdravljenja fantomske bolečine s farmakološkega vidika, vendar veliko pacientov te zavrne zaradi stranskih učinkov, kot so sedativnost, zaspanost in depresija. V opisanem primeru je pacient pred izvedbo terapije z ogledalom bolečino farmakološko blažil, vendar brez pozitivnega učinka.
Pri zdravljenju fantomske bolečine je smiselno uporabiti multimodalni pristop, ki združuje tako farmakološke kot nefarmakološke načine zdravljenja. Zdravljenje sprva poteka zgolj farmakološko, kasneje pa ga dopolnijo z nefarmakološkimi načini. V nekaterih primerih farmakološko zdravljenje ne učinkuje pozitivno na zmanjšanje bolečine, saj imajo stranski učinki (npr. depresija in pasivnost) negativen vpliv. V takšnih primerih se nefarmakološko zdravljenje izkaže kot učinkovita in pomembna metoda (Nikolajsen, Christensen, 2015).
Menimo, da z nefarmakološkim zdravljenjem dosežemo večjo aktivnost pacientov in preprečimo zaplete, ki lahko nastanejo v primeru zmanjšanje aktivnosti in nepravilne nege krna. Prav tako lahko zmanjšamo oziroma se izognemo negativnim stranskim učinkom zdravil, ki lahko privedejo do poslabšanja bolečine ali ne izboljšajo zdravstvenega stanja, prav tako lahko povzročijo poslabšanje psihološkega stanja. Slabo psihofizično stanje lahko povzroči težje spopadanje z izgubo uda ter nazadovanje motivacije za zmanjševanje fantomske bolečine in čimprejšnjo vrnitev v normalno življenje.
Skoraj vedno se fantomska bolečina lajša z zdravili, fizičnim zdravljenjem, živčno blokado, nevromodulacijo ali kirurškim zdravljenjem. Kljub tem metodam zdravljenja učinek še ni bil dokazan. Young Kim in Young Kim (2012) sta v svoji študiji dokazala uspešno
18
zmanjšanje fantomske bolečine z uporabo ogledala, pri drugih načinih zdravljenja pa niso bili uspešni. Pacient (izguba zgornjega uda nad komolcem zaradi poškodbe) se je pritoževal nad konstantno krčevito bolečino in občutkom električnega zbadanja v manjkajočem udu.
Povedal je, da ima občutek celotne oblike amputiranega uda in se premika v medialni rotaciji. Vsak dan je imel predpisane različne analgetike ter druga zdravila, s katerimi je kontroliral bolečino. Bolečino je skupaj s temi zdravili na VAS lestvici ocenil 8–10 od 10.
Da bi pacientu omilili bolečino, so mu vstavili živčne blokade, vendar se je stanje izboljšalo samo kratkoročno, zato so se odločili za terapijo z ogledalom. Štirikrat tedensko je obiskoval bolnišnico, kjer je vsakič izvajal 15 minuto terapijo. Po tednu terapije je pacient občutil razliko, saj ni imel občutka medialne rotacije, po VAS lestvici pa je bolečino ocenil s sedem.
Po mesecu dni terapije krčevita bolečina več ni bila prisotna, ocena po VAS lestvici je bila pet. Po treh mesecih študije je pacient doma še vedno izvajal vaje z ogledalom in zmanjšal fantomsko bolečino na štiri. Še vedno je imel občutek električnega zbadanja. V tej študiji je terapija z ogledalom občutno zmanjšala fantomsko bolečino, preostale farmakološke terapije pa niso bile uspešne. V večini primerov priporočajo uporabo terapije z ogledalom, saj je enostavna za uporabo tako doma kot v bolnišničnem okolju.
Terapija z ogledalom v večini primerov zmanjša fantomsko bolečino, uspešnost pa je odvisna od vrste bolečine, ki je prisotna pri pacientu. Pri globoki somatski bolečini in proprioceptivni bolečini, kot je občutek pritiska, je učinkovitejša v primerjavi s površinsko bolečino (občutek vročine in nociceptivna bolečina), saj so globoka tkiva odgovorna za povezovanje senzomotoričnih živcev in ustvarjanja gibov v primerjavi s površinskimi tkivi (Young Kim, Young Kim 2012).
5.2 Primerjava terapije z ogledalom z drugimi terapijami
V petih primerih raziskav (Kumar Malik et al., 2020; Anaforoğlu Külűnkoğlu et al., 2019;
Rothgangel et al., 2018; Sam Ol et al., 2018; Tilak et al., 2015) so se odločili, da bodo preiskovance razdelili na več skupin in primerjali preostale terapije s terapijo z ogledalom.
Anaforoğlu Külűnkoğlu in sodelavci (2019) so primerjali vpliv tehnike z ogledalom in telovadbo. V primeru terapije z ogledalom so amputirani ud vstavili v škatlo z ogledali, tako da preiskovanci niso videli krna. Velikost ogledala je znašala 120 cm × 40 cm. S tem so omogočili gledanje nepoškodovanega uda. Paciente so prosili, da so 15 minut izvajali deset
19
sinhronih in periodičnih gibov v gležnju ter prstih, med tem pa gledali odsev nepoškodovanega uda v ogledalu. To tehniko so izvajali enkrat dnevno štiri tedne. Izvajali so fleksijo/ekstenzijo, inverzijo/everzijo, rotacijo v gležnju, addukcijo s fleksijo prstov in abdukcijo z ekstenzijo prstov. Zadnja vaja v prvi izvedbi terapije je bila sprostitev vseh mišic po močnem krčenju stopala in gležnja. Druga skupina preiskovancev je izvajala telovadbo s 15 ponovitvami, ki so vsebovale: fleksijo/ekstenzijo, inverzijo/everzijo ter addukcijo in abdukcijo s fleksijo in ekstenzijo prstov. Glede na izrazito fantomsko bolečino, ki so jo čutili v določenem gibu, so prosili, da zdrav ud postavijo v enak položaj amputiranega uda in naredijo nasprotni gib, nato ga vrnejo v začetni položaj. Ko so pacienti začutili relaksacijo v določenem položaju, so ponavljali gibe kolenske fleksije/ekstenzije in ekstenzijo/fleksijo kolka, dokler fantomska bolečina ni izginila. Že v prvem tednu so pri terapiji z ogledalom zmanjšali bolečino s 70,7/100 na 7,5/100, prav tako pri telovadbi s 67,5/100 na 22/100. Po štirih tednih izvedbe terapij je bila občutna razlika prav tako pri terapiji z ogledalom kot tudi pri telovadbi, saj so rezultati pokazali, da je bila bolečnina po lestvici VAS občutno zmanjšana. S to študijo so pokazali, da terapija izboljša kakovost življenja in fizični status preiskovancev. Ugotovili so, da je bila terapija z ogledalom učinkovitejša od telovadbe.
V naslednji raziskavi so Sam Ol in sodelavci (2018) primerjali terapijo z ogledalom in dotikom ter kombinacijo obeh. Upoštevali so kriterije, kjer so preiskovanci morali biti starejši od 16 let in so imeli transtibialno amputacijo kot posledico eksplozije mine, od poškodbe pa je moralo miniti eno leto. Raziskava je vključevala je 45 preiskovancev, ki so bili razdeljeni v tri skupine. V skupini s terapijo z ogledalom so morali preiskovanci imeti med nogami ogledalo, veliko 30 cm × 80 cm, kar je omogočalo, da so videli zdravo nogo in s tem zakrili amputirani ud. Vsako jutro in večer so morali po pet minut izvajati vajo, kjer so stopalo iz nevtralnega položaja postavili v maksimalno dorzalno fleksijo. S tem so nadzorno opazovali odsev svojega nepoškodovanega uda. V drugi skupini so izvajali terapijo z dotikom. Preiskovanec je vsako jutro in večer ležal na postelji, družinski člani pa so se na medialni, frontalni, lateralni in dorzalni strani uda dotikali z različnimi predmeti. Ti predmeti so bili: kamen, lesena palica, mehka krtača, mehka krpa in pero. Pri vsaki vaji so imeli enako zaporedje izvajanja dotikov. V zadnji, tretji skupini pa so izvajali tako terapijo z ogledalom kot terapijo z dotikom. Kombinacija terapije je potekala tako, da če je pacient zjutraj najprej opravil terapijo z ogledalom pred dotikom, je zvečer naredil obratno. Po treh mesecih raziskave so opazili občutno razliko bolečine po lestvici VAS. S tem so preiskovancem znižali bolečino po VAS lestvici za 50 %. Opazili so, da se je najbolje prikazala razlika pri
20
kombinirani terapiji (terapija z ogledalom in dotikom), saj so znižali oceno bolečine po VAS lestvici za 91,8 %.
Tilak in sodelavci (2015) so ugotovili, da sta tako terapija z ogledalom kot TENS v štirih dnevih zmanjšala bolečino po VAS lestvici. TENS se lahko uporablja v domači oskrbi, vendar pacienti potrebujejo več usposabljanja in spretnosti te tehnike v primerjavi s terapijo z ogledalom, ki je precej lažja za uporabo. V študiji je sodelovalo 26 pacientov, ki so bili razdeljeni v dve skupini. V prvi skupini (terapija z ogledalom) je bil VAS na začetku 5,5 ± 1,7. Z uporabo ogledala jim ga je uspelo v štirih dneh zmanjšati na 2,1 ± 1,6. Pri terapiji s TENS pa so VAS lestvico znižali s 5 ± 1,6 na 2,5 ± 1,6. Izvajali so enostransko randomizirano kontrolno študijo. Računalniško generiran vzorec je določil vrsto terapije posamezni skupini. Pri tej študiji so se soočali z nekaterimi omejitvami. Kot prva je bila izpostavljena zaslepitev terapevta in pacienta, saj je zaradi narave bila zaslepitev pacienta nemogoča – ta je namreč vedel, kakšno vrsto terapije izvaja, v primeru, da bi ta bil zaslepen, ne bi vedel s kakšno terapijo ga zdravijo. Druga omejitev je bila zaradi pomanjkanja obsežnih vzorcev, niso upoštevali različnih stopenj amputacije. Tretja omejitev študije je bila ta, da so teste izvajali prekratek čas (samo štiri dni).. Druge omejitve so vključevale trajanje fantomske bolečine pri pacientih, pomanjkanje placebo skupin ali skupine, ki se ni zdravila, ter pomanjkanje dolgoročnega spremljanja terapije. Ti dejavniki so najverjetneje omejili odziv obeh terapij. Vsi pacienti so poročali, da sta bili terapiji z ogledalom in TENS uspešni, saj so občutili znatno razliko v fantomski bolečini, niso pa poročali o znatnih razlikah med terapijo z ogledalom in TENS-om (Slika 7).
Slika 7: TENS (levo), terapija z ogledalom (desno) (Tilak et al., 2015).
21
Kumar Mallik in sodelavci (2020) so v svoji raziskavi obravnavali 92 preiskovancev, ki so jih razdelili v dve skupini. Prva skupina so bili preiskovanci, ki so izvajali terapijo z ogledalom, v drugi pa so preiskovancem zmanjševali fantomsko bolečino z miselno podobo.
Večina pacientov je imela podkolensko amputacijo. Na začetku ni bilo velike razlike na VAS lestvici, vendar se je po enem letu pokazala uspešnost terapije z ogledalom, saj je po VAS lestvici prešlo z vrednosti 7,07 ± 1,74 na 2,74 ± 0,77. Če primerjamo terapijo z ogledalom in miselno podobo, je ogledalo bolj učinkovito, saj preiskovanec vizualno zaznava krn.
Miselna podoba učinkovitejše vpliva na duševni status.
Slika 8: Primerjava VAS pri skupini s terapijo z ogledalom in terapijo z miselno podobo (Kumar Mallik et al., 2020).
Rothgangel in sodelavci (2018) so v svojo študijo, ki je trajala od maja 2014 do septembra 2021, vključili devet nemških bolnišnic, od tega šest rehabilitacijskih centrov, dva zasebna centra in eno bolnišnico. Paciente so razvrstili v tri skupine: v skupino A, ki je vsebovala terapijo z ogledalom, sledila ji je teleterapija razširjene terapije z ogledalom, v skupino B, ki je izvajala tradicionalno terapijo z ogledalom, sledila ji je samostojna terapija z ogledalom, v zadnji skupini pa so sprva izvajali senzomotorične vaje na nepoškodovanem udu. Vsaka skupina je prve vaje izvajala štiri tedne, drugi del vaj pa je trajal šest tednov. V prvih štirih tednih so terapevti izvajali deset individualno določenih terapij, vsaka od njih pa je trajala 30 ur. Po končanem začetnem delu so terapevti predstavili nadaljnji samostojni potek terapije in paciente seznanili z vprašalniki, v katere so po desetih tednih in šestih mesecih zabeležili svoje rezultate. Pacienti v skupini A so sprva izvajali vaje z nepoškodovanim udom pred ogledalom, te vaje pa so vključevale opazovanje iz različnih smeri, senzorično
22
stimulacijo, motorične vaje in mentalne vaje, vaje amputiranega uda pa so začeli takoj ob odsotnosti bolečine. Obdobje vaj s teleterapijo je vključevalo spremljanje fantomske bolečine, digitalne vadbene programe z uporabo tradicionalne terapije z ogledalom, uporabo vizualne resničnosti s kamerami, vgrajenimi v tablični računalnik, avdiovizualno poučevanje mentalnih vaj, komunikacijo s terapevtom in drugimi pacienti. Pacienti so lahko teleterapijo uporabljali tako pogosto, kot so želeli. Pacienti v skupini B so prav tako izvajali terapijo z ogledalom, vendar brez nadaljnje teleterapije. Te so po končanih štirih tednih spodbujali k izvajanju terapije z ogledalom doma. V zadnji skupini so pacienti izvajali vaje z nepoškodovanim udom, vendar brez uporabe ogledala. V nadaljnjih šestih tednih so paciente spodbujali k samostojnemu izvajanju senzomotoričnih vaj. V študijo je bilo vključenih 75 pacientov, ki so prejeli teleterapijo, tradicionalno terapijo z ogledalom ali senzomotorične vaje. Povprečna starost je bila 61,1 leta, povprečna jakost bolečine pa 5,7 po številski lestvici ocenjevanja (Numeric Rating Scale – NRS). V prvih štirih tednih izvajanja terapije je 37 pacientov v skupini s terapijo z ogledalom izvajalo predhodne protokole, vendar rezultati niso prikazali statistično značilnega učinka pri zmanjšanju intenzivnosti fantomske bolečine.
Pogostost pojavljanja fantomske bolečine se je pozitivno izboljšala v vseh skupinah, in sicer pri 22 pacientih (47 %) pri terapiji z ogledalom, kjer sta dva pacienta prav tako dosegla popolno okrevanje, in pri šestih pacientih (32 %) v kontrolni skupini. Trajanje fantomske bolečine se je izboljšalo pri 17 pacientih (35 %) v skupini s terapijo z ogledalom in treh pacientih (16 %) v kontrolni skupini. Pacienti, ki so navajali dlje trajajoče epizode bolečin, so opazili večje spremembe v izboljšanju. Analiza rezultatov je pokazala pomemben učinek zdravljenja s terapijo z ogledalom v primerjavi s kontrolno skupino. Sekundarna analiza ni dokazala pomembnih rezultatov v korist katere koli skupine, dodatno je potrdila pomembnost učinkov terapije z ogledalom na fantomsko bolečino. Rezultati v skupini A so pokazali zmanjšanje povprečne intenzivnosti fantomske bolečine v prvem tednu in po šestih mesecih, ni pa bilo dokazanih statistično značilnih razlik v povprečni intenzivnosti fantomske bolečine. V skupini B so trije pacienti dosegli popolno zmanjšanje fantomske bolečine šest mesecev po začetku terapije. Tradicionalna terapija z ogledalom v prvih štirih tednih ni dokazala statistično značilnih razlik v primerjavi s senzomotoričnimi vajami brez uporabe ogledala, čeprav so v nekaterih podskupinah dokazali pomembne učinke te terapije.
Avtorji so ocenili, da je klinični okvir, uporabljen v tej študiji, primeren za vsakodnevno prilagajanje terapije z ogledalom in uporabo le-te.
23
5.3 Prednosti in slabosti terapije z ogledalom
Glavna prednost terapije z ogledalom je njena enostavna uporaba, saj jo lahko pacient vsakodnevno izvaja doma. Kot so ugotovili številni avtorji, terapija pozitivno vpliva na duševno stanje pacienta in dobro počutje. S tem, ko posamezniki zaznajo upad bolečine, pridobijo močnejšo motivacijo in s tem željo po nadaljnji vadbi, saj si prizadevajo za stanje popolne odsotnosti bolečine. Pacienti se s terapijo izognejo farmakološkemu zdravljenju z analgetiki, sedativi in drugimi zdravili, ki lahko negativno vplivajo na njihovo počutje in duševno zdravje. Glavna omejitev pri terapiji z ogledalom predstavljajo bilateralne izgube udov, saj je ta vrsta terapije zasnovana za enostransko amputacijo (Yildirim, Kanan 2016).
Treba je poudariti, kako velik vpliv ima redno izvajanje terapije, saj se je v primerih, ko so pacienti po končanih študijah prenehali izvajanje vaj, fantomska bolečina ponovila. Potrebna je velika motivacija posameznika, da terapijo vsakodnevno redno izvaja doma, saj lahko tako doseže skoraj popolni upad fantomske bolečine.
Pacienti se lahko hitro naučijo terapije, zato je zaželeno, da bi se to umestilo v načrt zdravstvene nege pri pacientih z amputacijo, saj bi lahko tako takoj po amputaciji začeli terapijo in tako morda celo preprečili bolečino (Yildirim, Kanan, 2016).
Nekontrolirana, močna bolečina ima velik vpliv na rehabilitacijo in negativne učinke na psihično in fizično stanje pacienta. V večini študij so izvajali terapijo z ogledalom na večjem številu pacientov ter jo primerjali s kontrolnimi skupinami. Zasledili smo pa tudi nekaj študij primera. Številni raziskovalci so ugotovili, da so pri teh vidni boljši rezultati, saj terapevti prilagodijo načrt zdravljenja individualno, glede na bolečino in doživljanje le-te. Terapija tako ni posplošena na širšo populacijo in predstavlja (bolj) pozitivne končne rezultate.
Na uspešnost terapije lahko vplivajo tako zunanji kot notranji dejavniki, kot so anksioznost, depresija in pomanjkanje spanca (Rothgangel et al., 2018). Denimo, Yildrim in Sen (2020) sta poročala, da se je pacientka zaradi motenj spanca težko osredotočila na terapijo, in tako rezultati niso dosegli želenega cilja. V takšnem primeru, kadar ima pacient težave, ki so fizične ali duševne narave, ima terapevt še bolj pomembno vlogo, saj mora pacienta motivirati in s tem voditi k dosegu želenih rezultatov.
24
6 ZAKLJUČEK
Fantomska bolečina velja za vrsto nevrološke bolečine, ki jo lahko povzroči patologija v centralnem ali perifernem živcu. Zdravljenje fantomske bolečine je zelo zahtevno, zato se uporablja več metod, ki bi jo preprečile. V diplomski nalogi smo se osredotočili predvsem na terapijo z ogledalom in jo primerjali tudi z drugimi tehnikami zdravljenja. Terapija se je izkazala za učinkovito pri upadu bolečine, vendar je uspešnost zdravljenja močno odvisna od posameznika, njegove motivacije in pogostosti izvajanja vaj.
Pacienti se po amputacijah velikokrat srečujejo z depresijo, anksioznostjo in drugimi psihičnimi težavami, zato je glavna naloga zdravstvenega tima, da pacientu v okviru zdravljenja nudi psihično podporo, ga ves proces terapije spremlja in motivira. Pri pregledu raziskav smo ugotovili, da sta v procesu lajšanja fantomske bolečine pomembni aktivnost in vestnost vsakega posameznika tako med zdravljenjem kot tudi po končanem kliničnem zdravljenju. Z izvajanjem vaj doma po končanem zdravljenju dosežemo popolni dolgotrajni upad bolečine.
Amputacija predstavlja velik šok za posameznika in številne nove izzive v vsakdanjem življenju. Ker izguba uda globoko poseže v posameznikovo kakovost življenjskih aktivnosti in se pri ljudeh po amputaciji lahko začne proces žalovanja, ki je za vsakega posameznika individualen, je pomembno, da se posamezniki obravnavajo celostno. Nuditi jim je treba tako fizično kot psihično oporo, zato so v proces zdravljenja poleg kliničnega zdravnika vključeni tudi protetik, medicinska sestra in psihoterapevt.
25
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Anaforoğlu Külünkoğlu B, Erbahçeci F, Alkan A (2019). A comparison of the effect of mirror therapy and phantom exercises on phantom limb pain. Turk J Med Sci 49(1): 101–9.
doi: 10.3906/sag-1712-166.
Barbin J, Seetha V, Casillas JM, Paysant J, Pérennou D (2016). The effect of mirror
therapy on pain and motor control of phantom limb in amputees: A systematic review. Ann Phys rehabil Med 59(4): 270–5. doi: 10.1016/j.rehab.2016.04.001.
Clerici CA, Spreafico F, Cavallotti G et al. (2012). Mirror therapy for phantom limb pain in an adolescent cancer survivor. Tumori 98(1): 27–30. doi: 10.1700/1053.11527.
Darnall BD, Li H (2012). Home-based self-delivered mirror therapy for phantom pain: a pilot study. J Rehabil Med 44(3): 254–60. doi: 10.2340/16501977-0933.
Flor H (2002). Phantom-limb pain: characteristics, causes and treatment. Lancet Neurol 1(3): 182–9. doi: 10.1016/S1474-4422(02)00074-1.
Gover-Chamlou A, Tsao JW (2016). Telepain management of phantom limb pain using mirror therapy. Telemed J E Health 22(2): 176–79. doi: 10.1089/tmj.2015.0009.
Hanyu-Deutmeyer AA, Cascella M, Varacallo M (2021). Phantom limb pain. Treasure Island, San Francisco: StatPearls Publishing.
Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448188/ <25. 6. 2021>
Horvat Rauter B (2015). Psihološke značilnosti bolnikov po amputaciji prstov ob prvi ambulantni obravnavi na Univerzitetnem rehabilitacijskem inštitutu Republike Slovenija – Soča. Rehabilitacija 14(2): 9–15.
Isaacs-Itua A, Sedki I (2018). Management of lower limb amputations. Br J Hosp Med 79(2): 205–10. doi: 10.12968/hmed.2018.79.4.205.
Kuffler DP (2018). Origins of phantom limb pain. Mol Neurobiol 55(1): 60–9.
doi: 10.1007/s12035-017-0717-x.
26
Limakatso K, Bedwell GJ, Madden VJ, Parker R (2020). The prevalence and risk factors for phantom limb pain in people with amputations: A systematic review and meta – analysis. PLoS One 15(10). doi: 10.1371/journal.pone.0240431.
Mallik AK, Pandey SK, Srivastava A, Kumar S, Kumar A (2020). Comparison of relative benefits of mirror therapy and mental imagery in phantom limb pain in amputee patients at a tertiary care center. Arch Rehabil Res Clin Transl 2(4).
doi: 10.1016/j.arrct.2020.100081.
Nikolajsen L, Christensen KF (2015). Phantom limb pain. In: Shane Tubs R, Elias R, Shoja MM, Loukas M, Barbaro N, Spinner RJ, eds. Nerves and Nerve Injuries, 1st ed.
Amsterdam: Elsevier, 23–34.
Prešeren-Štrukelj M, Zupanc U (2007). Rehabilitacija oseb po amputaciji spodnjega uda zaradi rakave bolezni. Onkološki vikend, 76–83.
Dostopno na: https://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:DOC-2C4TMU8T <26. 6. 2021>
Rothgangel AS, Braun SM, Beurskens AJ, Seitz RJ, Wade DT (2011). The clinical aspects of mirror therapy and rehabilitation. International Journal of Rehabilitation Research 34(1):
1–13. doi: 10.1097/MRR.0b013e3283441e98.
Rothgangel A, Braun S, Winkens B, Beurskens A, Smeets R (2018). Traditional and augmented reality mirror therapy for patients with chronic phantom limb pain (PACT study): results of a three-group, multicentre single-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil 32(12): 1591–608. doi: 10.1177/0269215518785948.
Sam Ol H, Van Heng Y, Danielsson L, Husum H (2018). Mirror therapy for phantom limb and stump pain: a randomized controlled clinical trial in landmine amputees in Cambodia.
Scand J Pain 18(4): 603–10. doi: 10.1515/sjpain-2018-0042.
Subedi B, Grossberg GT (2011). Phantom limb pain: mechanisms and treatment approaches. Pain Res Treat 2011: 1–8. doi: 10.1155/2011/864605.
Tilak M, Isaac SA, Fletcher J et al. (2015). Mirror therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation for management of phantom limb pain in amputees - A single blinded
27
randomized controlled trial. Physiother Res Int 21(2): 109–15.
doi: 10.1002/pri.1626.
Virani A, Green T, Turin TC (2014). Phantom limb pain: a nursing perspective. Nurs Stand 29(1): 44–50. doi: 10.7748/ns.29.1.44.e8730.
Wilcher D, Chernev I, Yan K (2011). Combined mirror visual and auditory feedback therapy for upper limb phantom pain: a case report. J Med Case Rep 5(41): 1–4.
doi: 10.1186/1752-1947-5-41.
Wittkopf PG, Johnson MI (2017). Mirror therapy: A potential intervention for pain management. Rev Assoc Med Bras 63(11): 1000–5. doi: https://doi.org /10.1590/1806- 9282.63.11.1000.
Wren AA, Ross AC, D'Souza G, Almgren C, Feinstein A, Marshall A, Golianu B (2019).
Multidisciplinary pain managment for pediatric patients with acute and chronic pain: A Foundational Treatment Approach When Prescribing Opioids. Children 6(2): 33.
doi: 10.3390/children6020033.
Yildirim M, Kanan N (2016). The effect of mirror therapy on the management of phantom limb pain. Agri 28(3): 127–34. doi: 10.5505/agri.2016.48343.
Yildirim M, Sen S (2020). Mirror therapy in the management of phantom limb pain. Am J Nurs 120(3): 41–6. doi: 10.1097/01.NAJ.0000656340.69704.9f.
Young Kim S, Young Kim Y (2012). Mirror therapy for phantom limb pain. Korean J Pain 25(4): 272–4. doi: 10.3344/kjp.2012.25.4.272.
