Pri raziskavi Moezya in sodelavcev (2008) je v ES po intervenciji prišlo do statistično značilnega izboljšanja splošne stabilnosti (OSI), anteroposteriornega (API) in mediolateralnega (MLI) indeksa tako pri meritvah, v katerih so preiskovanci stali z odprtimi očmi, kot pri meritvah, v katerih so preiskovanci imeli oči zaprte (Tabela 3). Tudi pri KS je prišlo do značilne razlike v vrednostih mediolateralnega indeksa pred intervencijo in po njej pri meritvah, kjer so imeli preiskovanci zaprte oči (Tabela 3). Do večjega izboljšanja stabilnosti je prišlo v ES, saj so bile razlike med rezultati meritev vseh stabilnostnih indeksov pred intervencijo in po njej veliko večje kot pri KS (Tabela 4).
Tabela 4: Rezultati meritve za nadzor drže (Moezy et al., 2008) Testi Pred intervencijo –
povprečje (SD) Po intervenciji –
povprečje (SD) Vrednost p Eksperimentalna skupina
Odprte oči OSI 3,88 (1,79) 2,05 (1,03) 0,001*
Odprte oči API 3,16 (1,85) 1,71 (0,89) 0,008*
Odprte oči MLI 2,42 (0,29) 1,55 (0,91) < 0,0001*
Zaprte oči OSI 10,19 (2,92) 6,99 (1,61) < 0,0001*
Zaprte oči API 8,24 (2,49) 5,68 (1,55) < 0,0001*
Zaprte oči MLI 6,33 (2,21) 4,15 (1,32) 0,003*
Kontrolna skupina
Odprte oči OSI 3,40 (0,98) 3,21 (0,94) 0,010*
Odprte oči API 2,71 (1,05) 2,66 (1,09) 0,310
Odprte oči MLI 2,24 (0,84) 2,23 (0,86) 0,985
Zaprte oči OSI 10,66 (2,43) 10,01 (2,41) 0,001*
Zaprte oči API 8,63 (2,18) 8,38 (2,43) 0,390
Zaprte oči MLI 6,75 (1,61) 5,92 (1,62) 0,031*
OSI = splošni indeks stabilnosti (angl. overall stability index); API = anteroposteriorni indeks stabilnosti; MLI = mediolateralni indeks stabilnosti; * – statistično značilne razlike med rezultati pred intervencijo in po njej(p < 0,05)
Tabela 5: Primerjava povprečnih sprememb indeksov med eksperimentalno in kontrolno skupino (Moezy et al., 2008)
Testi ES – povprečna
sprememba (SD)
KS – povprečna sprememba (SD)
Vrednost p
Odprte oči OSI 1,83 (1,20) 0,18 (0,18) 0,002*
Odprte oči API 1,45 (1,36) 0,058 (0,17) 0,010*
Odprte oči MLI 0,87 (0,47) 0,002 (0,32) < 0,0001*
Zaprte oči OSI 3,19 (1,78) 0,65 (0,41) 0,001*
Zaprte oči API 2,57 (1,24) 0,25 (0,89) < 0,0001*
Zaprte oči MLI 2,18 (1,72) 0,83 (1,02) 0,046*
OSI = splošni indeks stabilnosti (angl. overall stability index); API = anteroposteriorni indeks stabilnosti; MLI = mediolateralni indeks stabilnosti; * – statistično značilne razlike sprememb indeksov med ES in KS (p < 0,05)
Fu in sodelavci (2013) so v svoji raziskavi odkrili, da so bili vsi rezultati testov, v katerih so imeli preiskovanci odprte oči, boljši v primerjavi s testi, v katerih so imeli preiskovanci oči zaprte, prav tako je imela ES boljši nadzor drže v obeh testiranjih po operaciji, vendar do statistično značilnih razlik ni prišlo. Med skupinama pri testih, v katerih so imeli preiskovanci odprte oči ni prišlo do značilnih razlik v nobenem indeksu stabilnosti (Tabela 5). ES je dosegla statistično večje izboljšanje kot KS v splošnem, anteroposteriornem in mediolateralnem indeksu stabilnosti pri testih, v katerih so imeli preiskovanci zaprte oči, med prvo meritvijo in meritvijo šest mesecev po operaciji (Tabela 5). Opazili so, da se je nadzor drže v ES značilno izboljšal za OSI, API in MLI tri mesece po operaciji, medtem ko se je v KS API celo značilno poslabšal.
22
Tabela 6: Rezultati meritve za nadzor drže (Fu et al., 2013)
1. meritev1 2. meritev 3. meritev
Rezultati predstavljajo povprečja in standardni odklon. 1 v prvo (osnovno) meritev so vključene meritve pred operacijo in en mesec po operaciji; OSI = splošni indeks stabilnosti (angl. overall stability index); API = anteroposteriorni indeks stabilnosti; MLI = mediolateralni indeks stabilnosti;
* – statistično značilne razlike v rezultatih med ES in KS (p < 0,05)
V raziskavi Berschina in sodelavcev (2014) so rezultate merili v povprečnih stopinjah odklona od stabilne referenčne pozicije. Eksperimentalna skupina je pokazala statistično značilno boljši napredek v ravnotežju med vsako posamezno meritvijo, kar se je odražalo v vedno manjšem indeksu stabilnosti. V nasprotju pa manjši napredek KS ni bil statistično značilen (Tabela 6). Primerjava obeh skupin je pokazala značilno boljši razvoj oziroma napredek ES v primerjavi s KS v 8. in 11. tednu meritev.
Tabela 7: Rezultati meritve za nadzor drže (Berschin et al., 2014) Eksperimentalna
skupina
Kontrolna skupina Razlike med skupinama (vrednost p) Teden 2 4,7 ± 2,3 (3,7–5,7) 5,4 ± 3,0 (4,1–6,7) 0,17
Teden 5 4,0 ± 1,8 (3,2–4,8) 5,1 ± 2,4 (4,0–6,2) 0,07 Teden 8 3,3 ± 1,5 (2,6–4,0) 4,9 ± 2,4 (3,9–6,0) 0,02*
Teden 11 3,1 ± 1,3 (2,5–3,7) 4,7 ± 2,8 (3,5–5,9) 0,01*
Izmerjene vrednosti predstavljajo povprečja in standardni odklon; * – statistično značilne razlike med ES in KS (p < 0,05)
Tudi Pistone in sodelavci (2016) so opazili izboljšanje ravnotežja po intervenciji. Pri meritvah, v katerih so sodelujoči imeli oči odprte, je v obeh skupinah prišlo do statistično značilnega izboljšanja med preiskavo, vendar je v zadnji kontrolni meritvi (angl. follow-up) statistično značilno boljše rezultate dosegla ES. Pri meritvah, v katerih so imeli preiskovanci oči zaprte, pa ni prišlo do značilnih razlik v nadzoru drže med preiskavo. Tudi v tem primeru je ob zadnji meritvi prišlo do statistično značilnih razlik med skupinama, in sicer se je značilno bolje izkazala skupina, ki je vadila na vibracijski plošči.
24
Slika 1: Povprečne spremembe površine elipse zaupanja centra pritiska v ES in KS (povzeto po Pistone et al., 2016)
Povprečne spremembe površine elipse zaupanja centra pritiska (COP) pri konvencionalnem programu zdravljenja (TRP) in vadbi z vibracijami celotnega telesa z optimalno frekvenco (WBV–OF) + TRP v času od prve meritve (T1) do druge (T2) in tretje meritve (T3) med stanjem z (a) odprtimi in (b) zaprtimi očmi. Podatki so predstavljeni kot povprečja in standardni odklon. * – statistično značilna razlika od T1; t – statistično značilna razlika od T2; ǂ – statistično značilna razlika med skupino, ki je izvajala TRP in skupino, ki je izvajala WBV–OF + TRP
5 RAZPRAVA
Izbrane in pregledane so bile štiri raziskave, ki opisujejo izvajanje programa vadbe na vibracijskih ploščah. Vzorci preiskovancev so bili precej majhni, kar so kot omejitev raziskave izpostavili tudi Moezy in sodelavci (2008) ter Pistone in sodelavci (2016). Vzorci sodelujočih so si bili med seboj primerljivi glede na starost preiskovancev, saj so ti imeli med 20 in 30 let. Vzorce pa med seboj težko primerjamo glede na spol preiskovancev. V raziskavi Moezyja in sodelavcev (2008) so namreč sodelovali le moški, v eni od raziskav (Pistone et al., 2016) pa spoli sodelujočih niso natančneje opredeljeni. V preostalih dveh raziskavah (Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014) sta bila sicer zastopana oba spola, vendar je v raziskavah sodelovalo bistveno manj žensk kot moških. Vsem preiskovancem je bilo skupno, da niso imeli prejšnjih poškodb ali operacij na nobenem izmed spodnjih udov, prav tako niso imeli nobenih drugih zdravstvenih težav oziroma kontraindikacij za izvajanje vadbe z vibracijami, ki bi lahko omejile sodelovanje pri raziskavi in posledično vplivale na pridobljene rezultate. V treh raziskavah (Pistone et al., 2016; Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014) so bili izbrani le pacienti brez predhodnih izkušenj z WBVT, s čimer so avtorji želeli izključiti učinke treninga in spomina.
Ker smo z našimi vključitvenimi kriteriji zajeli le randomizirane kontrolirane raziskave, so bili v vseh izbranih raziskavah preiskovanci razdeljeni v eksperimentalno in kontrolno skupino. Slednja je v dveh raziskavah (Fu et al., 2013; Pistone et al., 2016) nadaljevala le s konvencionalnim programom zdravljenja, ki ga je izvajala tudi ES, dodatno pa so v ES izvajali še vadbo na vibracijski plošči. V preostalih dveh raziskavah je KS po koncu fizioterapevtske obravnave nadaljevala s spremenjenim programom vadbe za moč (Moezy et al., 2008) ali pa je bila vadba za mišično zmogljivost kasneje dodana h konvencionalnemu programu in je program, ki ga je izvajala ES, ni vseboval (Berschin et al., 2014). Avtorji vseh raziskav kot omejitev navajajo tudi nezmožnost izpeljave slepega eksperimenta, saj so zaradi narave vadbe pacienti vedeli, kateri protokol izvajajo (Fu et al., 2013), kar bi lahko vodilo v podajanje selektivnih informacij o kliničnih parametrih, kot sta bolečina in subjektivna ocena nestabilnosti, ter v prirejene odgovore pri Lysholmovi lestvici (Berschin et al., 2014).
Programi, ki so jih ES izvajale na vibracijskih ploščah, se med seboj precej razlikujejo, zato so rezultati med seboj težje primerljivi. Pri raziskavi Berschina in sodelavcev (2014) so z WBVT začeli že drugi teden po operaciji, Fu in sodelavci (2013) ter Pistone in sodelavci
26
(2016) so s programom vibracijske vadbe začeli en mesec po rekonstrukciji, Moezy in sodelavci (2008) pa šele 12 tednov po rekonstrukciji. Glede na rezultate so Pistone in sodelavci (2016) zaključili, da je zgodnji začetek z WBVT lahko bolj učinkovita metoda zdravljenja kot standardni programi, Berschin in sodelavci (2014) pa so s svojo raziskavo dokazali možnost dodajanja programa vadbe z uporabo vibracij še bolj zgodaj v proces zdravljenja, saj se je kot varna in učinkovita metoda izkazal tudi zgodnejši začetek vadbe.
Na učinkovitost vadbe bi prav tako lahko vplivala količina WBVT. Najkrajši program so imeli v raziskavah Pistona in sodelavcev (2016) ter Moezyja in sodelavcev (2008), ki so vadbo izvajali en mesec po trikrat na teden, torej so skupno opravili 12 vadbenih enot vibracijske vadbe, v raziskavi Fuja in sodelavcev (2013) so program izvajali dalj časa, in sicer dva meseca, vendar so preiskovanci na teden imeli le dve vadbeni enoti, skupno torej 16 vadbenih enot. Fu in sodelavci (2013) so predlagali, da se število vadbenih enot poveča oziroma se program podaljša in razišče morebitne dodatne učinke. Največ vadbe so bili deležni v preiskavi Berschina in sodelavcev (2014), v kateri so preiskovanci vadbo izvajali kar deset tednov po tri- do štirikrat na teden. V raziskavah Moezyja in sodelavcev (2008), Fuja in sodelavcev (2013) in Berschina in sodelavcev (2014) so preiskovanci izvajali različne vaje, prevladovale pa so variacije počepov, kot so mini počep, globoki počep ali počep na eni nogi. Vaje so v večini primerov izvajali tako v statičnih kot v dinamičnih oblikah, le v raziskavi Pistona in sodelavcev (2016) je bilo preiskovancem naročeno, naj ohranjajo statični položaj sonožne stoje na vibracijski plošči, kar bi lahko vodilo k manjšim izboljšavam v rezultatih meritev ravnotežja.
Med vadbo so avtorji uporabljali različne frekvence, amplitudo, vrsto in trajanje vibracij.
Podobno frekvenco vibracij sta uporabili dve raziskavi, in sicer se je ta gibala med 30 in 50 Hz (Moezy et al., 2008) oziroma med 35 in 50 Hz (Fu et al., 2013). Obe raziskavi sta uporabili enako amplitudo, ki je znašala 4 mm, pri Berschinu in sodelavcih (2014) se je amplituda gibala med 5 in 9 mm, v raziskavi Pistona in sodelavcev (2016) pa je znašala 2 mm. Frekvenco so Fu in sodelavci (2013) izbrali glede na raziskavo Hazella in sodelavcev (2007), pri čemer so ugotovili, da višje frekvence pripomorejo k večji aktivaciji ekstenzorjev kolena, še posebej, če je taka frekvenca kombinirana s prej omenjeno amplitudo na vertikalno vibrirajoči plošči. Dodatno so v raziskavi Rittwegerja in sodelavcev (2002) ugotovili, da so frekvence med 26 in 44 Hz primerne za izboljšanje mišične moči in jakosti, medtem ko so frekvence, nižje od 20 Hz, bolj uporabne za mišično relaksacijo. Fu in sodelavci (2013) so zato najnižjo frekvenco omejili na 35 Hz, najvišjo pa na 50 Hz, saj naj
bi frekvence, višje od 50 Hz, povzročale resnejše poškodbe mišice (Rittweger et al., 2002).
Amplituda je bila nastavljena na 4 mm, saj je bila to najvišja vrednost, ki jo je omogočala naprava, višja amplituda pa bi zahtevala večjo silo za ohranjanje drže (Fu et al., 2013).
Berschin in sodelavci (2014) so uporabljali nižje frekvence, in sicer od 10 do 15 Hz prva dva tedna programa, od petega tedna po operaciji pa so postopoma začeli s povečevanjem frekvence do 30 Hz. Višje frekvence bi lahko vodile v drsenje pacientovih stopal, kar bi vplivalo na držo na vibracijski plošči in bi posledično imelo drugačne učinke vibracij na živčno-mišično zmogljivost (Rittweger et al., 2010). Raziskava Pistona in sodelavcev (2016) je bila edina, v kateri so sodelujočim pred intervencijo izmerili optimalno frekvenco vibracij, ki se je v povprečju gibala med 30 in 45 Hz. Pri pacientih po RSKV bi vibracije z optimalno frekvenco lahko specifično ciljale živčno-mišične mehanizme, ki so vzrok mišične oslabelosti, tako da bi povečale prispevek refleksa na razteg k splošnemu motoričnemu izdatku (angl. out-put) (Giombini et al., 2015). V treh raziskavah (Moezy et al., 2008;
Pistone et al., 2016; Fu et al., 2013) so uporabljali vertikalno oscilirajočo ploščo s sinhronimi bipedalnimi vibracijami, le Berschin in sodelavci (2014) so se poslužili vibracij z izmenjujočimi se stranmi. Abercromby in sodelavci (2007) so prikazali, da je odziv ekstenzorjev kolenskega sklepa značilno večji pri vibracijah, ki izmenjujejo strani, kot pri sinhronih vibracijah, zato bi lahko uporaba izmenjujočih se vibracij lahko še bolj izboljšala mišično zmogljivost in nadzor drže tudi pri ostalih protokolih (Fu et al., 2013).
Velike razlike se prav tako pojavljajo v ocenjevalnih protokolih in meritvah. Čeprav so vse raziskave merile nadzor drže, so bile uporabljene različne naprave za testiranje. V treh raziskavah (Moezy et al., 2008; Fu et al., 2013; Berschin et al., 2014) so uporabili sistem za merjenje stabilnosti Biodex, v eni (Pistone et al., 2016) pa je bila uporabljena pritiskovna plošča ZEBRIS. Prav tako so preiskovanci v večini primerov med testiranjem stali na obeh nogah (Moezy et al., 2008; Fu et al., 2013; Pistone et al., 2016), pri Berschinu in sodelavcih (2014) pa so testiranje izvajali na eni nogi. Razlike v ocenjevalnih protokolih bi lahko bile razlog za odstopanje posameznih rezultatov, zato bi bilo v nadaljnje smiselno bolj poenotiti način ocenjevanja nadzora drže, zanimivo pa bi bilo preveriti tudi učinke vadbe na vibracijskih ploščah na dinamično ravnotežje. Raziskave tudi niso merile dolgoročnih učinkov na ravnotežje. Le dve raziskavi (Pistone et al., 2016; Fu et al., 2013) sta izvajali kontrolne meritve (angl. follow-up), a so bile te izvedene že tri (Pistone et al., 2016) oziroma šest mesecev po rekonstrukciji (Fu et al., 2013). Nobena raziskava tudi ni dokumentirala
28
pacientove vrnitve v šport oziroma v vsakdanje aktivnosti ter morebitne ponovne poškodbe SKV, kar bi nam več povedalo o dolgoročnih učinkih in uspešnosti vibracijske vadbe.