Uvajanje ketogene diete je kompleksen proces, zato je nujno nadzorovanje s strani izobraženega in izkušenega kliničnega dietetika ter nevrologa na kliniki, kjer je tudi ostalo osebje seznanjeno z omenjeno terapijo (Kossoff, 2017).
2.3.1 Posvet pred uvajanjem
Prvi korak pri uvajanju ketogene diete je predhoden posvet z bolnikom in družino, med katerim se družinske člane poduči o dieti, saj je le ta zelo zahtevna za pravilno izvajanje v domačem okolju. Med posvetom klinični dietetik razloži tudi možne neželene stranske učinke ter učinkovitost terapije, da nebi družina imela prevelikih pričakovanj, kar bi kasneje lahko vodilo v predčasno opustitev diete. Bolnik oziroma starši morajo pred začetkom terapije voditi dnevnik epileptičnih napadov, za kasnejšo lažjo določitev uspešnosti prehranske terapije (D'Andrea Meira in sod., 2019).
Če bolnik jemlje protiepileptična zdravila, so potrebne informacije o tem katera so, nato pa se izmeri še koncentracija teh v krvi. Po potrebi se oblika zdravil prilagodi, npr. zamenjava sirupa za praške ali tablete, ki vsebujejo manj ogljikovih hidratov (Luat in sod., 2016).
Klinični dietetik je zadolžen za prehransko anamnezo bolnika, kamor sodi prehranski dnevnik preteklih treh dni ter informacije o prehranskih navadah, alergijah, intoleracah, telesni masi in višini. Vsi ti parametri so potrebni za ustrezno oceno dnevnega energijskega vnosa in vnosa tekočin, ter za primerno izbiro vrste diete oziroma ketogenega razmerja.
Klinični dietetik mora kasneje pri oblikovanju diete upoštevati starost bolnika in možna druga bolezenska stanja (D'Andrea Meira in sod., 2019). Prav tako mora starše ali skrbnike podučiti o načelih zdrave prehrane ter o načelih ketogene diete (Roehl in Sewak, 2017) in upoštevati njihovo izobraženost in pripravljenost na 3 mesečno poskusno dobo uvajanja diete ter na spremembe življenjskega sloga. Kadar se odločijo za uvedbo ketogene diete, morajo pri tem vztrajati celotno poskusno dobo, saj se pozitivni učinki prehranske terapije lahko pokažejo šele po nekaj mesecih izvajanja (Çalik in sod., 2020).
2.3.2 Izbira diete
Izbira diete je za vsakega bolnika personalizirana glede na bolezensko stanje, prav tako pa se upošteva tudi njegova starost, motorične sposobnosti, njegove potrebe in želje. Diete, ki se uporabljajo so KKD, dieta MCT, dieta LGIT in MAD. Najpogostejša razmerja pri KKD sta 3:1 in 4:1 (Kossoff in sod., 2018). Po navadi se na začetku uvaja razmerje 3:1, ki pa se po potrebi lahko poviša, saj je nižje razmerje bolj sprejemljivo zaradi manjšega potrebnega vnosa maščob (Luat in sod., 2016), kljub temu pa nekateri drugi strokovnjaki zagovarjajo začetek terapije z razmerjem 4:1, ki se po treh mesecih zniža na 3:1, saj naj bi s takšnim
načinom prišli do boljših rezultatov oziroma do večjega zmanjšanja epileptičnih napadov (Kossoff in sod., 2018). Pri najstnikih se ketogenega razmerja 4:1 ne uporablja zaradi težav pri zadostnem vnosu beljakovin, saj bi se pri tako visokem razmerju preveč omejeval dnevni energijski vnos, če bi želeli pokriti potrebe po beljakovinah (Bergant in sod., 2010).
Energijski vnos bolnika na dieti je bil od nekdaj 10 do 20 % nižji od priporočenega dnevnega vnosa za določeno starost, vendar pa ni bilo dokazano, da bi to imelo vpliv na uspešnost terapije (Kossoff in sod., 2018). Enako velja za vnos tekočin, zato se danes bolnikom tekočine in energijskega vnosa ne omejuje več (Van der Louw in sod., 2016). Poleg izbire vrste diete je pomembna tudi izbira med enteralno hrano ali med trdo hrano. Tekoča dieta, med katero spadajo mlečne formule in enteralni pripravki, je primerna za dojenčke in za tiste otroke, ki imajo gastrostomo ali jejunostomo zaradi motorične prizadetosti ali katerega drugega bolezenskega stanja (Kossoff in sod., 2018). Pri gastrostomi gre za kirurško narejeno odprtino do želodca preko trebušne stene, preko katere se vstavi cevka, ki služi za dovajanje hrane direktno do želodca, pri jejunostomi pa se enak proces naredi na delu tankega črevesja (Kazmierski in sod., 2013). Prednosti tekoče diete so te, da se kaže visoka učinkovitost, med bolniki je zelo dobro sprejeta, mlečne formule in enteralni pripravki za izvajanje KKD pa imajo idealno maščobno kislinsko sestavo ter ketogeno razmerje in so obogateni z vitamini in minerali, kar močno olajša delo staršev ali skrbnikov (Kossoff in sod., 2018).
MAD in dieta LGIT spadata med novejše različice ketogene diete ter se tretirata kot manj zahtevni in strogi, zato sta lahko primernejša izbira za otroke, ki so bolj izbirčni ali za tiste, katerih starši zaradi različnih razlogov niso zmožni vzdrževati bolj stroge diete, kot je na primer KKD (Kossoff in sod., 2018). MAD in dieta LGIT sta največkrat bolj primerna izbira za najstnike in odrasle, saj jih lažje sprejmejo in spremenijo svoje prehranske navade za daljše časovno obdobje (Wells in sod., 2020). Izvedena naključna študija je pokazala, da je MAD pri nekaterih otrocih lahko enako učinkovita kot KKD, vendar pa slednja zagotavlja boljše nadzorovanje epileptičnih napadov pri dojenčkih in otrocih mlajših od dveh let. Pri mlajših pa KKD tudi zagotavlja večje možnosti za popolno prenehanje napadov (Kossoff in sod., 2018).
Naključna kontrolna študija navaja, da splošne razlike med dieto MCT in KKD v efektivnosti ni, lahko pa pride do individualnih razlik. KKD se po treh mesecih izkaže za bolj efektivno od MAD, vendar po šestih mesecih te razlike skoraj ni več (Kossoff, 2017).
Dieta LGIT se ni izkazala za učinkovito pri bolnikih s pomanjkanjem piruvatne dehidrogenaze in pomanjkanjem transporterja za glukozo GLUT-1, ker ni dovolj restriktivna in ne omogoča doseganja zadostne ketoze, ki bi omogočala sprejemljivo zmanjšanje epileptičnih napadov pri teh dveh sindromih (Kossoff in sod., 2018).
Pravilna izbira diete s strani strokovnjaka je ključnega pomena za dolgoročno uspešnost terapije, vključno z izbiro primernih kandidatov in njihovih družin, ki se strogo držijo predpisanega programa (Roehl in Sewak, 2017).
2.3.3 Začetek uvajanja pri hospitaliziranih bolnikih
KKD in dieta MCT se največkrat začneta uvajati v bolnišnici. Prednost hospitalizacije je v tem, da se bolnika lahko podrobno spremlja in se s tem prepreči nekatere zaplete do katerih bi lahko prišlo ob pričetku diete (Kossoff in sod., 2018). Prav tako imajo v tem primeru strokovnjaki več časa, da bolnika in starše seznanijo z dieto in jih naučijo pravilno tehtati hrano, pravilne priprave obrokov in prepoznavanja ter uravnavanja stranskih učinkov (Çalik in sod., 2020). Razen dojenčkov in otrok, mlajših od dveh let, se v večini primerov ketogena dieta prične s postom, ki lahko traja od dvanajst pa do štiriindvajset ur. V tem času bolnik prejema le tekočino brez ogljikovih hidratov. Večkrat na dan med postom se meri raven glukoze v krvi in če ta pade pod 30 mg/dl, kar je znak hipoglikemije, prejme malo količino soka ali drug vir ogljikovih hidratov v obliki tekočine (Kossoff in sod., 2018). Prednost posta je, da telo hitreje preide v stanje ketoze, post sam po sebi pa ima tudi lahko pozitivne učinke na pogostost napadov. Že po nekaj urah postenja se lahko zaznajo ketonska telesca v plazmi, prav tako pa se opazijo spremembe v koncentraciji inzulina, glukoze, glukagona in prostih maščobnih kislin (Kossoff, 2017). Kljub pozitivnim učinkom posta v začetni fazi uvajanja diete, pa počasno uvajanje brez posta ne spremeni dolgoročnega izida v smislu kontroliranja pogostosti napadov. Pri počasnem uvajanju se kaže manj negativnih stranskih učinkov, prav tako pa je tak način manj stresen za telo (Luat in sod., 2016). Ob takem pristopu so manjše možnosti, da bi prišlo do neželene izgube telesne mase, predvsem mišične mase, do presnovne acidoze ali hipoglikemije (Kossoff in sod., 2018).
Pri uvajanju hrane po postu obstajajo različni pristopi. Po navadi se post prekine tako, da se obroki začnejo s polovico ali tretjino priporočenega dnevnega energijskega vnosa, ki se vsak dan postopoma viša, dokler se ne doseže ocenjen potreben energijski vnos. Uvajanje diete se lahko začne s ketogenim razmerjem 1:1 ali pa se nemudoma uvede končno razmerje, odvisno od začetnega pristopa. Pri postopnem višanju razmerja, se omogoči, da se prebavni trakt navadi na spremembe v prehrani, še posebej na zelo povišano količino maščobe, hkrati pa obstaja manjša možnost, da pride do neželenih stranskih učinkov (Kossoff in sod., 2018).
Dieta se lahko začne uvajati tudi tako, da se najprej zamenja en navaden obrok s ketogenim, potem pa se postopoma v roku od treh do štirih dni zamenjajo vsi obroki (Roehl in Sewak, 2017).
Za otroke s čezmerno telesno maso se po navadi uporablja malo drugačen način uvajanja diete, saj je pri njih namen diete tudi izguba odvečne maščobne mase. Na začetku se uporabi nižje razmerje, hkrati pa nižji dnevni energijski vnos od priporočenega, da se doseže negativna energijska bilanca. Med hujšanjem pride do povišane koncentracije ketonskih
telesc v krvi, zaradi izgubljanja telesne maščobe. Ko otrok doseže želeno telesno maso, ne izgublja več maščobe in se koncentracija ketonov v krvi ponovno zniža, zato je pomembno ketogeno razmerje zvišati (na primer iz 3:1 na 4:1), v kolikor želimo dosegati zadostno stopnjo ketoze, da ima dieta še vedno protiepileptične učinke. Nekatere spremembe se v bolnikovo prehrano lahko začnejo uvajati že pred začetkom terapije in sicer z namenom, da se otroku omogoči čim lažji prehod iz običajne prehrane (Bergant in sod., 2010).
Prednost hospitalizacije je tudi ta, da lahko dnevno merijo raven ketonskih telesc v krvi in urinu, medtem, ko se v domačem okolju največkrat merijo le v urinu. Ravni ketonskih telesc v urinu ni vedno mogoče natančno določiti, saj nanjo lahko vpliva stopnja hidracije (Kossoff in sod., 2018). Cilj merjenja ketonskih telesc, je določanje začetka ketoze, ki se po navadi doseže v treh do petih dneh od začetka diete. Največkrat se merijo vrednosti BOHB v krvi ali prisotnost acetoacetata v urinu, lahko pa se meri tudi vsebnost acetona v izdihanem zraku (Roehl in Sewak, 2017). Zaželena oziroma optimalna vrednost BOHB v krvi je ob uspešni dieti 2-5 mmol/l (Van der Louw in sod., 2016), acetoacetata v urinu pa 80-160 mg/dl (Bergant in sod., 2010). Optimalna ketoza je odvisna od vsakega posameznika. Nekaterim za optimalno nadzorovanje in zmanjšanje epileptičnih napadov odgovarja višja ketoza, drugim pa nižja (Roehl in Sewak, 2017).
Vsi omenjeni pristopi so primerni in utemeljeni, zato je odločitev za način uvajanja odvisna od strokovnjaka. Raven ketoze in posledično nadzor nad epileptičnimi napadi se po treh mesecih ne razlikujeta, ne glede na izbiro pristopa. Prednosti počasnejšega uvajanja so predvsem v boljšem počutju bolnika, ki se lažje navadi na spremembe. Pri hitrejšem uvajanju pa lahko zagotovimo hitrejši nadzor nad boleznijo in je zato primernejši takrat, kadar je potreben hitrejši odziv telesa na terapijo (Kossoff in sod., 2018).
2.3.4 Začetek uvajanja diete izven bolnišnice
Ob izbiri MAD ali diete LGIT se uvajanje največkrat začne v domačem okolju in hospitalizacija ni potrebna (Kossoff in sod., 2018). Velikokrat se za izobraževanje staršev ali skrbnikov izvedejo skupinske ure, med katerimi pridobijo vse informacije o pravilnem izvajanju diete v domačem okolju. Izobraževanje staršev in bolnika je nujno za uspešno terapijo (Çalik in sod., 2020). Pri MAD se močno spodbuja čim večja količina zaužitih virov maščob, kot so na primer polnomastna smetana, maslo in različna olja. Čeprav energijski vnos in vnos beljakovin nista omejena, lahko previsoka količina slednjih negativno vpliva na stanje ketoze (Kossoff in sod., 2018). Med izobraževanje sodi pravilno štetje ogljikovih hidratov, ki so omejeni na 40-60 g na dan, branje deklaracij na živilih in prepoznavanje živil, bogatih predvsem z zdravimi maščobnimi kislinami (Kossoff in sod., 2018). Poudarek izobraževanja je na prepoznavanju skupnih ogljikovih hidratov ter prehranske vlaknine in posledično prepoznavanje ter pravilno štetje popolnoma prebavljivih ogljikovih hidratov (Roehl in Sewak, 2017). Pri dieti LGIT so energijski vnos ter vnos maščob, beljakovin in
ogljikovih hidratov točno določeni oziroma izračunani za vsakega posameznika.
Izobraževanje o dieti LGIT je podobno kot za MAD, vendar je tukaj poudarek še na poznavanju živil z nizkim glikemičnim indeksom ter o pomenu glikemične obremenitve.
Uvajanje obeh diet se navadno ne začne s postom (Kossoff in sod., 2018).
Prednosti začetka terapije v domačem okolju so predvsem manjši stres staršev in otroka, ker so v poznanem okolju, pa tudi manjši stroški v primerih, kadar hospitalizacije ne krije zdravstveno zavarovanje (Kossoff in sod., 2018). Kljub temu, da se terapija ni začela v bolnišnici, imajo vsi bolniki dostop do posvetovanja preko telefona ali elektronske pošte, da se jim lahko zagotovi čim več informacij povezanih z dieto (Roehl in Sewak, 2017).
2.3.5 Potek prehranske terapije
Načeloma se priporoča, da se ketogena dieta in stanje ketoze ohranjata vsaj dva do tri mesece, kar je začetno poskusno obdobje. V primeru, da se število epileptičnih napadov zniža za vsaj 50 % se dieta nadaljuje še vsaj dve leti (Luat in sod., 2016). Otroci na ketogeni dieti imajo kontrolne preglede v 1., 3., 6., 12., 18. in 24. mesecu prehranske terapije, da se nadzoruje zdravje bolnika in uspešnost izvajanja diete (Çalik in sod., 2020).
Opazovanje in uravnavanje diete sta bolj intenzivna v prvih tednih ali mesecih, ko se telo še navaja na spremembe. Dojenčki mlajši od dvanajst mesecev pa morajo preglede imeti na vsaka dva tedna, da se lahko spremlja njihova rast in razvoj (Roehl in Sewak, 2017).
Med vsakim pregledom se naredi temeljita ocena prehranjenosti ter zadostnega vnosa vseh hranil. Redno se kontrolirajo biokemijske vrednosti z namenom zagotavljanja optimalne diete. Te kontrole se izvajajo dokler vrednosti niso stabilne (Roehl in Sewak, 2017). Med standardne laboratorijske vrednosti, ki se morajo kontrolirati spadajo celotna ocena presnove, število krvnih celic, vrednosti elektrolitov, vključno z bikarbonatom, skupnimi beljakovinami in kalcijem, učinkovitost delovanja jeter in ledvic (določi se albumin, dušik v urei in kreatinin), vrednosti prostega in skupnega karnitina, raven vitamina D, selena ter vrednosti protiepileptičnih zdravil v krvi. Še posebno pozornost pa je potrebno nameniti koncentraciji in razmerju lipidov, zaradi diete bogate z maščobami (Schoeler in sod., 2019).
Poleg zgoraj navedenih vrednosti, ki se po smernicah priporočajo, se lahko izvedejo še dodatni, neobvezni laboratorijski testi, pri katerih se ovrednoti raven BOHB, kalcija in ravni bakra ter cinka (Schoeler in sod., 2019). Med dodatne teste spadajo še ultrazvok ledvic, elekroencefalogram (EEG), magnetna resonanca (MRI), elektrokardiogram (EKG) (Luat in sod., 2016) in vzorec organske kisline v urinu ter aminokislin, če vzrok epilepsije še ni bil določen (Schoeler in sod., 2019).
Pri otrocih je pomembno tudi nadzorovanje rastnih parametrov, da se zagotovi primerna linearna rast in pridobivanje telesne mase. Uspešnost prehranske terapije je ocenjena ob
vsakem pregledu. Kljub temu, da je glavni cilj diete popolna preprečitev epileptičnih napadov, pa se starši odločajo za nadaljevanje diete tudi v primeru, da se število napadov drastično ne zmanjša. Za to odločitev so glavni drugi faktorji, ki močno izboljšajo kvaliteto življenja, kot so krajši in manj intenzivni napadi, boljše in hitrejše pridobivanje zavesti po napadih, bolj jasna zavest oziroma manj zmedenosti ter izboljšanje kognitivnih sposobnosti (Roehl in Sewak, 2017). Ketogena dieta v celoti deluje le pri majhnem odstotku bolnikov, kar pomeni, da pri večini epileptični napadi ne bodo izginili v celoti (Bergant in sod., 2010).
''Fine-Tuning'' je izraz, ki se uporablja za prilagajanje diete, do česar po navadi pride v poskusnem obdobju prvih treh mesecev, z namenom, da dosežemo optimalno kontrolo nad epileptičnimi napadi, zaželen nivo ketonskih telesc ter z namenom zmanjšanja uporabe protiepileptičnih zdravil, hkrati pa, da zagotavljamo optimalno prehranjenost otroka in manj stranskih učinkov (Bergant in sod., 2010).
Na začetku se uporabi manjše število jedilnikov, da se dieta lažje izvaja ter da se otrok diete privadi. Kasneje se lahko prilagajajo in dodajajo novi jedilniki, vendar se naj ti vsaj tri mesece ne bi spreminjali. Za uspešno dieto in terapijo so ključnega pomena redni in načrtovani obroki, pa tudi, da ti vsebujejo živila, ki jih ima bolnik rad (Bergant in sod., 2010).
Pri ketogeni dieti glikogenskih rezerv zaradi zelo nizkega vnosa ogljikovih hidratov praktično ni, zato glavni vir energije za telo predstavljajo zaužite maščobe. Ob izpuščanju obrokov se maščobe od prejšnjega obroka že presnovijo, zato telo za energijo prične porabljati beljakovinske rezerve (D'Andrea Meira in sod., 2019). Posledica tega je znižana koncentracija ketonov v krvi, dvigne pa se koncentracija glukoze, kar lahko privede do povečanega števila napadov. Maščobe morajo biti enakomerno razporejene tekom dneva, ne pa da se jih dodaja le v en obrok (Bergant in sod., 2010).
Raven ketonskih telesc v krvi se lahko spremeni že zaradi blažjih bolezni, zaradi stresa ali zmanjšane telesne dejavnosti (Bergant in sod., 2010). Zaradi zmanjšane vrednosti ketonskih telesc se pogosto ob bolezni pojavijo pogostejši epileptični napadi (D'Andrea Meira in sod., 2019). Pri izbiri zdravil je pomembno, da se izberejo tista, ki imajo čim nižjo vsebnost ogljikovih hidratov, predvsem sladkorjev, vendar pa imajo nekatera zdravila še vseeno relativno visoke vsebnosti le teh. Primer so nekateri antibiotiki, zato je te potrebno pri računanju dnevnega vnosa ogljikovih hidratov upoštevati. V primeru bolezni, je prvotnega pomena zdravje bolnika in šele nato zadostna ketoza (Bergant in sod., 2010).
Pri dieti se priporočajo trije ali štirje obroki na dan, glede na potrebe in navade bolnika. Pri vsakem obroku morajo biti makrohranila v primernem ketogenem razmerju, ne glede na energijsko vrednost obroka. Pri bolnikih se na začetku diete pogosto pojavi občutek lakote zaradi manjšega volumna obrokov. Kljub temu se na začetku ne poviša energijskega vnosa, če ne pride do izgubljanja oziroma premajhnega napredovanja v telesni masi, saj se občutek lakote zmanjša, ko telo pride v stanje ketoze (Bergant in sod., 2010).
Uspešnost ketogene diete je odvisna od vsakega posameznika. Pri nekaterih se pozitivni učinki diete kažejo že po nekaj dnevih, pri drugih pa lahko traja tudi do osemnajst ali več mesecev, da pride do zmanjšanja ali prenehanja epileptičnih napadov. Načeloma velja, da se dieta nadaljuje dve leti, v primeru, da se število epileptičnih napadov zmanjša vsaj za 50 %.
Če se število napadov zmanjša za do 90 % in bolnik zaradi diete nima veliko stranskih učinkov, pa se ta lahko nadaljuje še dlje (Kossoff in sod., 2018). Pri pomanjkanju GLUT-1 ali PDHD se priporoča, da se dieta ne prekine vsaj do odrasle dobe, lahko pa se kasneje tudi nadaljuje (Bergant in sod., 2010).
2.3.6 Kombinacija diete s protiepileptičnimi zdravili
Po navadi se pred terapijo s ketogeno dieto za nadzorovanje epileptičnih napadov uporabljajo protiepileptična zdravila. Ob uporabi zdravil in diete hkrati, lahko obstaja možnost, da pride do negativnih učinkov zaradi sočasne terapije, vendar pa se kombinacija lahko uporablja in je učinkovita, saj ni bilo dokazano, da bi se zaradi ketogene diete zmanjšala koncentracija protiepileptičnih zdravil v krvi (Bergant in sod., 2010). Ketogena dieta lahko v nekaterih primerih izboljšuje delovanje protiepileptikov, brez da bi se pri tem pojavili stranski učinki (Dressler in sod., 2010).
Zaradi številnih stranskih učinkov protiepileptičnih zdravil, se tudi, kadar so le ta učinkovita, priporoča poskusno uvajanje ketogene diete, katere namen je v tem primeru znižan odmerek zdravil in s tem tudi manj negativnih stranskih učinkov zdravil (Goswami in Sharma, 2019).
Protiepileptiki imajo lahko vpliv na absorpcijo folne kisline ter na presnovo kalcija in vitamina D, ki se lahko dodajajo tudi v obliki prehranskih dopolnil (Kossoff in sod., 2018).
V primeru, da se spreminja količina zdravila je nujno, da se ne spreminja nobene druge spremenljivke v smislu terapije, saj se lahko le na ta način pravilno oceni uspešnost prehranske terapije (Bergant in sod., 2010).
Pri večini primerov se že po nekaj mesecih ketogene diete, lahko uspešno zmanjša količina protiepileptičnih zdravil, vendar pa je priporočeno popolno prenehanje šele po dveh do treh letih (Dressler in sod., 2010).