UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Urban Kolenc
PILOTNA UPORABA PREVENTIVNE LOKALNE VIBRACIJSKE TERAPIJE NA NASTANEK ZAPOZNELE MIŠIČNE BOLEČINE: UČINEK NA
MEHANSKO KONTRAKTILNOST SKELETNE MIŠICE
diplomsko delo
PILOT USE OF PREVENTIVE LOCAL VIBRATION THERAPY ON THE DEVELOPMENT OF DELAYED
ONSET MUSCLE SORENESS: EFFECT ON
SKELETAL MUSCLE CONTRACTILE PROPERTIES
diploma work
Mentor: izr. prof. dr. Alan Kacin
Recenzentka: doc. dr. Renata Vauhnik
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorju izr. prof. dr. Alanu Kacinu za vodenje in pomoč pri izvajanju raziskave. Zahvaljujem se tudi kolegu Galu Jerebu za skupno izvajanje raziskave. Hvala preiskovancem, ki so sodelovali v študiji. Doc. dr. Renati Vauhnik se zahvaljujem za recenzijo dela. Zahvaljujem se Karmen Blatnik za lektoriranje dela.
Hvala družini in punci Zali, ki so mi bili vedno v podporo.
IZVLEČEK
Uvod: Zapoznela mišična bolečina (ZMB) je pogosta oblika bolečine skeletnih mišic, ki se pojavi po neobičajni telesni dejavnosti, še posebej po ekscentrični vadbi. Intenzivnost bolečine narašča prvih 72 ur in nato izzveni po petih do sedmih dneh. Simptomi so zmanjšana mišična zmogljivost, bolečina, oteklina in togost mišice ter zmanjšan obseg gibljivosti sklepa. Zapoznelo mišično bolečino običajno blažimo, ko do nje že pride, lahko pa s preventivnimi metodami zmanjšujemo njen nastanek. Predvideva se, da z vibracijsko terapijo zmanjšamo nastanek ZMB, vendar je raziskovalno delo na tem področju še v povojih. Namen: Namen študije večih primerov je pilotiranje raziskovalnega protokola za proučevanje učinkov preventivne lokalne vibracijske terapije na razvoj ZMB in posledične spremembe v nehoteni kontraktilnosti skeletnih mišic po intenzivni ekscentrični vadbi.
Metode dela: V študiji so sodelovali štirje preiskovanci, katerim smo povzročili ZMB v fleksorjih komolca obeh zgornjih udov s štirimi nizi po deset ponovitev supramaksimalnih ekscentričnih kontrakcij. Pred vadbo smo izvedli meritve tenziomigrafije in algometrije s pritiskom ter jih nato ponovili 24, 48 in 72 ur po njej. Oceno intenzivnosti ZMB z vizualno analogno lestvico smo izvedli 24, 48 in 72 ur po vadbi. Tik pred vajo smo na fleksorje komolca ene roke dovajali lokalno vibracijsko terapijo (eksperimentalni ud), drugi ud ni prejel terapije (kontrolni ud). Rezultati: Povprečni tenziomigrafski parametri po vadbi se na eksperimentalnem in kontrolnem udu niso razlikovali, vendar so bili individualni odzivi precej variabilni. Intenzivnost ZMB je bila višja na kontrolnem udu. Prag bolečine na pritisk z algometrom je bil višji na eksperimentalnem udu. Razprava in zaključek: Naši rezultati kažejo, da uporaba preventivne vibracijske terapije pred izvajanjem vadbe zmanjša intenzivnost ZMB, a nima preventivnega učinka na spremembe v nehoteni kontraktilnosti mišice. Zaradi majhnega števila preiskovancev ter odstopanj pri tenziomigrafskih parametrih rezultatov ne moremo posplošiti. Raziskovalni načrt se je izkazal za ustreznega za proučevanje učinkov ZMB, vendar tenziomiografski parametri potrebujejo dodatno ovrednotenje veljavnosti in senzitivnosti v tem kontekstu.
Ključne besede: zapoznela mišična bolečina, lokalne mišične vibracije, biceps brachii, preventivna uporaba
ABSTRACT
Introduction: Delayed onset muscle soreness (DOMS) is a common form of pain in skeletal muscle, which occurs after unaccustomed physical activity, especially after eccentric exercises. Pain intensity increases within the first 72 hours and subsides after five to seven days. Symptoms are decreased muscle performance, pain, swelling, stiffness, and decreased range of motion. DOMS is usually mitigated once it is already present or attenuated by use of preventive measures. It is assumed that vibration therapy attenuates development of DOMS, however research in this area is still in its infancy. Purpose: Aim of this case series is to pilot research protocol for studying effects of preventive local vibration therapy on development of DOMS and potential changes in involuntary contractility of skeletal muscles after intensive eccentric exercise. Methods: Four subjects participated in the study. DOMS was induced in their elbow flexors of both upper limbs with exercise intervention of four sets of ten repetitions of supramaximal eccentric elbow extensions. Tensiomyography and pressure-pain threshold measurements were performed prior to, and at 24, 48 and 72 h post exercise. DOMS intensity was assessed with visual analog scale at 24, 48 and 72 h post exercise. Just prior to the exercise, one minute of local vibration therapy was applied to elbow flexors of one arm (experimental arm), while the other arm received no intervention (control arm). Results: There were no difference between average tensiomyography parameters of experimental and control arm post exercise; individual responses were quite variable. DOMS intensity was higher in control arm, whereas pressure-pain threshold was higher in the experimental arm. Discussion and conclusion: Our results showed that use of preventive vibration therapy before exercise lowers intensity of delayed onset muscle soreness but has no preventive effect on contractile properties of the muscle. Due to small sample of participants and deviations in tensiomyographic parameters between participants the results cannot be generalized. The research protocol proved adequate for studying effects of DOMS, however the tensiomyographic parameters need additional evaluation of validity and specificity in this context.
Keywords: delayed onset muscle soreness, local muscle vibration, biceps brachii, preventive use
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Zapoznela mišična bolečina ... 2
1.2 Ekscentrična vadba ... 3
1.3 Vibracijska terapija ... 4
2 NAMEN ... 5
3 METODE DELA ... 6
3.1 Preiskovanci ... 6
3.2 Meritve in merilni protokol ... 6
3.2.1 Merjenje nehotenih kontraktilnih lastnosti mišice s tenziomiografijo ... 7
3.2.2 Intenzivnost bolečine v mirovanju ... 8
3.2.3 Algometrija s pritiskom ... 9
3.3 Intervencija z ekscentričnimi kontrakcijami ... 10
3.4 Vibracijska terapija ... 11
3.5 Analiza podatkov ... 12
4 REZULTATI ... 13
4.1 Tenziomiografija ... 13
4.1.1 Čas zakasnitve ... 13
4.1.2 Čas kontrakcije ... 14
4.1.3 Amplituda prečnega odmika ... 14
4.1.4 Individualne spremembe TMG parametrov ... 15
4.2 Intenzivnost bolečine v mirovanju ... 17
4.3 Algometrija s pritiskom ... 18
5 RAZPRAVA ... 19
6 ZAKLJUČEK ... 23
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 24
KAZALO SLIK
Slika 1: Hyperice Hypervolt in nastavki (avtor Urban Kolenc) ... 1
Slika 2: Definicija parametrov tenziomiografije (prirejeno po TMG, 2019) ... 7
Slika 3: Položaj med tenziomiografijo fleksorjev komolca (avtor Urban Kolenc) ... 8
Slika 4: Anatomske lokacije za ocenjevanje intenzivnosti zapoznele mišične bolečine v fleksorjih komolca (avtor Gal Jereb) ... 9
Slika 5: Postopek algometrije s pritiskom na fleksorjih komolca (avtor Urban Kolenc) .... 10
Slika 6: Položaj za izvajanje intervencije z ekscentričnimi kontrakcijami fleksorjev komolca (avtor Urban Kolenc) ... 11
Slika 7: Dovajanje lokalnih mišičnih vibracij (avtor Urban Kolenc) ... 12
Slika 8: Čas zakasnitve ... 13
Slika 9: Čas kontrakcije ... 14
Slika 10: Amplituda prečnega odmika ... 14
Slika 11: Intenzivnost zapoznele mišične bolečine v mirovanju ... 17
Slika 12: Prag bolečine mišice na pritisk z algometrom ... 18
KAZALO TABEL
Tabela 1: Antropometrični podatki preiskovancev ... 6 Tabela 2: Individualne spremembe tenziomiografskih parametrov in mišične bolečine .... 16
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
Dm LMV
amplituda prečnega odmika trebuha mišice lokalne mišične vibracije
Tc Td TMG
čas kontrakcije
čas zakasnitve kontrakcije tenziomiografija
VAL VCT
vizualna analogna lestvica vibracije celega telesa ZMB zapoznela mišična bolečina
1
1 UVOD
Vadba proti uporu je pomemben del fizioterapije kot tudi trenažnega procesa športnikov.
Redna vadba ima mnogo pozitivnih učinkov, kot sta na primer zniževanje tveganja za debelost ali srčno-žilne bolezni, vendar lahko pretirana vadba povzroči majhne mišične poškodbe, ki povzročijo zapoznelo mišično bolečino (ZMB) (Lu et al., 2019).
Naprave za vibracijsko masažo v zadnjih letih vse več uporabljajo fizioterapevti in športniki.
Različni proizvajalci, kot sta Hyperice in Theragun, ponujajo različne vibracijske naprave za terapevtsko uporabo ali samouporabo (Konrad et al., 2020). Masažna vibracijska pištola Hypervolt (Hyperice Hypervolt, Hyperice Inc, ZDA) dovaja vibracije s frekvencami od 30 Hz do 53 Hz in ima pet različnih nastavkov (slika 1), ki se uporabljajo za različne dele telesa.
Slika 1: Hyperice Hypervolt in nastavki (avtor Urban Kolenc)
2
1.1 Zapoznela mišična bolečina
ZMB je pogosta oblika bolečine skeletnih mišic, ki se pojavi nekaj ur do nekaj dni po neobičajni telesni dejavnosti, še posebej po ekscentrični vadbi (Lou et al, 2015). Pri netreniranih ljudeh lahko ZMB vpliva na izvajanje vsakodnevnih dejavnosti (Hossein, Mansour, 2012). Intenzivnost ZMB narašča prvih 24 ur po vadbi in doseže vrh med 24 in 72 urami ter se umiri in izgine v petih do sedmih dneh (Pearcey et al., 2015). Opisana je kot topa bolečina, ki se jo po navadi čuti, ko se s prizadeto mišico izvaja gibanje, se jo razteguje ali palpira (Lou et al., 2015). Simptomi ZMB so zmanjšana mišična zmogljivost, bolečina, oteklina, togost, zmanjšan obseg gibljivosti sklepa in manjša sposobnost generiranja mišične sile (Veqar, Imtiyaz, 2014). Prisotno je vnetje, povečanje aktivnosti serumske kreatin kinaze ter povečana proteolitska aktivnost v skeletni mišici (Aminian-Far et al., 2011). Znaki in simptomi ZMB so različnih intenzitet, od blage togosti mišic, pri kateri so vsakodnevne aktivnosti še mogoče, do izčrpavajoče bolečine, ki onemogoča kakršnokoli gibanje (Pearcey et al., 2015).
ZMB je klasificirana kot nateg mišice tipa 1 (Pearcey et al., 2015). ZMB je obravnavana kot mehanska hiperalgezija, saj se bolečina poveča zaradi mehanskega dražljaja (npr. razteg, pritisk, palpacija) (Lau et al., 2015). Poškodbe kontraktilnih beljakovin, vmesnih filamentov in vezivnega tkiva okoli mišice ter kasnejši vnetni procesi so zelo verjetno povezani z nastankom ZMB (Lau et al., 2015). Malm in sodelavci (2004) so poročali, da bi ZMB lahko bila bolj povezana s povečanim vnetjem v epimiziju ali perimiziju kot z vnetjem samih mišičnih vlaken. Vendar natančni mehanizmi ZMB še niso bili popolnoma pojasnjeni (Lau et al., 2015).
ZMB ima negativne posledice na telesno zmogljivost. Mišična bolečina in strukturne poškodbe mišice in vezivnega tkiva lahko povzročijo spremenjeno delovanje mišice in spremenjeno mehaniko sklepa (Pearcey et al., 2015). Te spremembe lahko bistveno vplivajo na telesno zmogljivost ali optimalno intenzivnost vadbe (Cheung et al., 2003). Druge oslabitve zaradi ZMB, ki lahko negativno vplivajo na telesno zmogljivost, so zmanjšana sklepna propriocepcija, zmanjšan obseg giba, zmanjšana mišična jakost in moč, spremembe v razmerju moči agonista in antagonista, spremembe vzorca rekrutacije motoričnih enot ter povečano tveganje za poškodbo (Pearcey et al., 2015). Katerakoli kombinacija teh oslabitev spremeni delovanje mišic in mehaniko sklepov, zato se posameznik prilagodi s
3
kompenzacijskimi gibi, kar pa lahko vodi v zmanjšano telesno zmogljivost (Pearcey et al., 2015).
ZMB se lahko obravnava na dva načina. Lahko se jo poskuša preprečiti s preventivnimi metodami ali pa se jo zdravi, ko je bolečina že nastala (Veqar, Imtiyaz, 2014). Ogrevanje pred vadbo, ohlajanje takoj po vadbi in raztezanje mišic so smernice za preprečevanje nastanka ZMB (Hossein, Mansour, 2012). Za obravnavo ZMB se uporabljajo različne terapije, kot so krioterapija celotnega telesa, ledene kopeli, kompresija, nizko intenzivna vadba, raztezanje, valjčkanje, vibracije, ultrazvok, transkutana električna živčna stimulacija (TENS), masaža, akupunktura ter uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, vitamina D, antioksidantov, omega-3 maščobnih kislin in razvejanih aminokislin (BCAA) (Heiss et al., 2019).
1.2 Ekscentrična vadba
Ekscentrične kontrakcije so mišične kontrakcije, do katerih pride, ko zunanja sila preseže silo, ki jo proizvaja mišica, zato se aktivirana mišica podaljšuje (Vogt, Hoppeler, 2014).
Ekscentrične kontrakcije imajo v primerjavi z ostalimi kontrakcijami pri enakem času trajanja in proizvodnji sile najnižjo energijsko porabo. Poleg tega se največje mišične sile generirajo med ekscentričnimi kontrakcijami (LeStayo et al., 2014). Ekscentrična vadba ne vpliva le na morfologijo mišice, ampak tudi na spremembe v živčno-mišičnem nadzoru, kar lahko zmanjša možnost različnih poškodb (Lepley et al., 2017). Kljub vsem pozitivnim vplivom na mišično zmogljivost se ekscentrično vadbo v rehabilitaciji uporablja manj pogosto (LeStayo et al., 2014), saj v primerjavi s koncentričnimi lahko povzročijo poškodbe zlasti hitrih mišičnih vlaken (Aminian-Far et al., 2011). Če bi se sočasno rekrutiralo več mišičnih vlaken, bi se obremenitve porazdelile na več aktivnih motoričnih vlaken, kar bi morda lahko zmanjšalo pojavnost poškodb mišice med ekscentrično vadbo (Aminian-Far et al., 2011).
4
1.3 Vibracijska terapija
Uporaba vibracijske stimulacije je pokazala praktično uporabnost na področju mišičnoskeletne fizioterapije in vadbe za izboljšanje telesne pripravljenosti. Večina objavljenih dokazov o učinkih vibracij na ZMB temelji na indirektnih vibracijah mišic, povzročenih z vibracijami celega telesa (VCT). Vendar ima uporaba VCT za terapijo ZMB določene omejitve. VCT je težko aplicirati na tarčno mišico, poleg tega vibracijski signal lahko oslabi, preden pride do mišic, bolj oddaljenih od mesta delovanja vibracijske plošče na telo, s čimer se zmanjšuje njegov terapevtski učinek. Nedavno so bili prikazani terapevtski in funkcijski vplivi lokalnih mišičnih vibracij (LMV), ki nimajo prej omenjenih omejitev ter predstavljajo ekonomično in prenosno alternativo VCT (Germann et al., 2018).
Nevrofiziološki mehanizem delovanja vibracijske stimulacije je tonični vibracijski refleks.
Mehanizem je aktiviran z zaporednimi hitrimi raztegi mišice, ki stimulirajo mišična vretena in s tem sprožijo refleks na razteg. Drugi predvideni mehanizmi, ki naj bi izboljšali mišično aktivacijo z vibracijami, so: povečanje temperature mišice, izboljšanje kortikospinalne vzdražljivosti in intrakortikalnih procesov (Pamukoff et al., 2014). Vibracijski dražljaji povečajo sinhronizacijo motoričnih enot, kar prepreči prekinitve sarkomer ali okvar v sklopitvi vzdraženja in kontrakcije, ki se pojavijo med ekscentrično vadbo. Tako naj bi predpriprava mišice z vibracijami zmanjšala poškodbe mišice, povzročene med ekscentrično vadbo (Imtiyaz et al., 2014).
Vibracijska terapija se kaže kot potencialna uporabna metoda zlasti za zdravljenje in preventivo mišičnih poškodb, čeprav rezultati raziskav niso enoznačni. Rezultati raziskav so pogosto težko primerljivi, saj so v vseh protokoli vibracijskih terapij zelo različni.
Primanjkuje kakovostnih dokazov o specifičnih protokolih za najbolj učinkovito intenziteto, frekvence in način dovajanja vibracij (Germann et al., 2018).
5
2 NAMEN
Namen študije večih primerov je pilotiranje raziskovalnega protokola za proučevanje učinkov preventivne lokalne vibracijske terapije na razvoj ZMB in posledične spremembe v nehoteni kontraktilnosti skeletnih mišic po intenzivni ekscentrični vadbi.
6
3 METODE DELA
Pilotni protokol je vključeval kombiniranje raziskovalnih metod, predhodno odobrenih s strani Komisije za medicinsko etiko RS (št. 0120-382/2020 in št. 0120-495/2018/10).
3.1 Preiskovanci
Sodelovali so štirje preiskovanci. Preiskovanec A (moški, 21 let, 183 cm, 85,3 kg), preiskovanec B (moški, 22 let, 182 cm, 78,2 kg), preiskovanec C (moški, 21 let, 175 cm, 66,4 kg) in preiskovanec D (moški, 22 let, 175 cm, 75,7 kg) (tabela 1). Vsi preiskovanci so bili redno telesno aktivni in brez poškodb zgornjih udov.
Preiskovanci so bili pred začetkom raziskave seznanjeni s potekom raziskave. Prejeli so navodila, naj tri teden pred raziskavo prenehajo z vadbo proti uporu za zgornje ude, da bi se ZMB po eksperimentalni intervenciji lahko razvila v polni meri. Pred začetkom raziskave smo preiskovancem določili eksperimentalni in kontrolni zgornji ud. Eksperimentalni ud (LMV ud) smo pred izvedbo ekscentričnih kontrakcij obravnavali z LMV, kontrolni ud pa ni prejel nobene terapije.
Tabela 1: Antropometrični podatki preiskovancev
preiskovanec A preiskovanec B preiskovanec C preiskovanec D
starost (leta) 21 22 21 22
ITM (kg/m2) 25,5 23,6 21,7 24,7
LMV ud desni levi desni desni
dominantni ud desni desni desni levi
ITM – indeks telesne mase
3.2 Meritve in merilni protokol
Za merjenje nehotenih kontraktilnih lastnosti skeletnih mišic fleksorjev komolca in ocenjevanje zapoznele mišične bolečine smo v raziskavi uporabili postopke, opisane v naslednjih poglavjih. Vse meritve so bile izvedene pred intervencijo z ekscentrično vadbo in ponovljene v treh zaporednih 24-urnih intervalih ločeno za LMV ud in kontrolni ud.
7
3.2.1 Merjenje nehotenih kontraktilnih lastnosti mišice s tenziomiografijo
Nehotene kontraktilne lastnosti mišic fleksorjev komolca (m. biceps brachii) smo izmerili s tenziomiografijo (TMG), ki meri mehansko deformacijo mišice med 1 ms električnim skrčkom (slika 3). TMG smo izvedli na obeh zgornjih udih pred izvajanjem ekscentrične vadbe in ga ponovili 24, 48 in 72 ur po vadbi. TMG smo izvajali v sedečem položaju, komolec je bil flektiran (90°), podlaht je bila na podlagi v nevtralnem položaju med pronacijo in supinacijo. Preko zapestja smo postavili manšetno utež, da smo preprečili gibanje med skrčki. Merili smo naslednje TMG parametre (TMG, 2019):
amplituda prečnega odmika (Dm) je največja amplituda mišične kontrakcije,
čas zakasnitve kontrakcije (Td) je čas med električnim impulzom in 10 % Dm,
čas kontrakcije (Tc) je čas med 10 % in 90 % Dm (slika 2).
Slika 2: Definicija parametrov tenziomiografije (prirejeno po TMG, 2019)
8
Slika 3: Položaj med tenziomiografijo fleksorjev komolca (avtor Urban Kolenc)
3.2.2 Intenzivnost bolečine v mirovanju
Intenzivnost ZMB smo ocenili z vizualno analogno lestvico (VAL) na obeh zgornjih udih 24, 48 in 72 ur po ekscentrični vadbi. Za ocenjevanje smo uporabili 10 cm VAL, kjer 0 pomeni brez bolečin in 10 pomeni največjo mišično bolečino, ki jo je preiskovanec kadarkoli izkusil. Pri ocenjevanju je preiskovanec ležal na hrbtu. Preiskovalec je s prsti z medialne (kazalec in sredinec) in lateralne (palec) strani dovedel pritisk na mišice fleksorje komolca 3, 9 in 15 cm proksimalno od kožne gube v pregibu komolca (slika 4). Pritisk smo pri vsaki razdalji dovedli trikrat po tri sekunde, nato pa je preiskovanec podal oceno bolečine (Lau et al., 2015). Izbrali smo dve oceni z najvišjimi vrednostmi in izračunali povprečje.
9
Slika 4: Anatomske lokacije za ocenjevanje intenzivnosti zapoznele mišične bolečine v fleksorjih komolca (avtor Gal Jereb)
3.2.3 Algometrija s pritiskom
Algometrijo s pritiskom smo izvedli na obeh zgornjih udih pred in 24, 48 in 72 ur po ekscentrični vadbi na istih anatomskih lokacijah kot pri ocenjevanju intenzitete DOMS. Za merjenje smo uporabili elektronski algometer (model 12-0340, Baseline Inc, ZDA) (slika 5).
Med merjenjem je preiskovanec ležal na hrbtu, meritev smo na vsakem mestu izvedli trikrat.
Preiskovalec je postopoma dovajal pritisk z algometrom, dokler preiskovanec ni začutil prve bolečine v mišici (Lau et al., 2015). Povprečje dveh največjih vrednosti smo uporabili za končno analizo.
10
Slika 5: Postopek algometrije s pritiskom na fleksorjih komolca (avtor Urban Kolenc)
3.3 Intervencija z ekscentričnimi kontrakcijami
Ekscentrična vaja mišic fleksorjev komolca je potekala v štirih nizih po deset ponovitev supramaksimalne izokinetične ekscentrične kontrakcije na obeh zgornjih udih na računalniško krmiljenem dinamometru (HUMAC NORM, CSMi Medical Solutions, ZDA) (Lau et al., 2015). Preiskovanec je ročico dinamometra držal leže na hrbtu, ramenski sklep je imel v položaju 30° abdukcije in podlaket v supinaciji (slika 6). Komolec je bil poravnan z osjo dinamometra. Analiza dinamometričnih parametrov, izmerjenih pri različnih kotnih hitrostih, je predmet drugega diplomskega dela, katerega eksperiment je potekal na istem vzorcu preiskovancev (Jereb, 2021). Pri vsaki ponovitvi giba je dinamometer s kotno hitrostjo 60°/s iztegnil komolec iz 130° fleksije v skoraj popolno ekstenzijo (cca. 2° fleksije) s silo, ki je >50 % presegala maksimalno koncentrično silo preiskovanca. Med vsako kontrakcijo je preiskovanec prejel verbalno vzpodbudo, naj maksimalno preprečuje ekstenzijo oz. se z vso silo upira dinamometru (Lau et al., 2015). Med posameznimi nizi je bilo 90 sekund odmora. Protokol smo izvedli na obeh zgornjih udih v naključnem vrstnem redu.
11
Slika 6: Položaj za izvajanje intervencije z ekscentričnimi kontrakcijami fleksorjev komolca (avtor Urban Kolenc)
3.4 Vibracijska terapija
Vibracijsko terapijo smo dovajali na mišice fleksorje komolca LMV zgornjega uda. Dvema preiskovancema smo terapijo izvedli na dominantnem udu in dvema na nedominantnem.
LMV smo dovajali z masažno vibracijsko pištolo (Hyperice Hypervolt, Hyperice Inc, ZDA) s ploščatim nastavkom. Vibracije smo dovajali eno minuto s frekvenco 53 Hz in amplitudo 13 mm. Preiskovanec je ležal v položaju za izvajanje ekscentrične vadbe (slika 7).
Preiskovancu je bilo naročeno, naj ima mišice čim bolj sproščene. LMV smo dovajali preko celotnega trebuha mišice biceps brachii.
12
Slika 7: Dovajanje lokalnih mišičnih vibracij (avtor Urban Kolenc)
3.5 Analiza podatkov
Podatke smo analizirali z opisnimi statistikami in grafično predstavili povprečne vrednosti (standardni odklon) v času. Zaradi majhnega števila preiskovancev in s tem nizke moči statističnih testov za primerjavo srednjih vrednost le-teh nismo izvedli. Pri opazovanju sprememb v merjenih parametrih TMG smo se osredotočili na individualne odzive preiskovancev in njihovo variabilnost.
13
4 REZULTATI
4.1 Tenziomiografija
Pri merjenih parametrih Td, Tc in Dm v povprečju ni prišlo do razlik med LMV in kontrolnim udom. Posamezni parametri so podrobno analizirani v nadaljevanju. Opazovane razlike med posamezniki so interpretirane v poglavju 4.1.4.
4.1.1 Čas zakasnitve
Na LMV in kontrolnem zgornjem udu je prišlo do krajšanja Td. Pri LMV udu je do najkrajšega Td prišlo po 48 urah, pri kontrolnem pa po 72 urah (slika 8).
Slika 8: Čas zakasnitve
14
4.1.2 Čas kontrakcije
Na LMV in kontrolnem zgornjem udu je prišlo do podaljšanja Tc (slika 9). Pri obeh udih je bil najdaljši Tc po 24 urah, nato pa se je Tc skrajšal. Pri kontrolnem udu se je po 48 urah Tc skrajšal pod začetno vrednost.
Slika 9: Čas kontrakcije
4.1.3 Amplituda prečnega odmika
Pri LMV in kontrolnem udu je po 24 urah prišlo do znižanja Dm (slika 10). Do konca meritev je pri obeh udih Dm minimalno narasla, vendar je ostala pod začetno vrednostjo.
Slika 10: Amplituda prečnega odmika
15
4.1.4 Individualne spremembe TMG parametrov
Individualne spremembe TMG parametrov, ki so se zgodile med eksperimentalnim protokolom so opisane v tabeli 2. Pri preiskovancu A sta se Td in Tc na LMV udu minimalno spreminjala, na kontrolnem udu sta se po 24 urah podaljšala in padla po 48 urah. Dm se je po 24 urah na obeh udih zmanjšala in na kontrolnem udu naraščala do 72 ur, na LMV udu pa je naraščala do 48 ur in pri 72 urah ponovno padla.
Pri preiskovancu B se Td na LMV udu ni spreminjal, na kontrolnem udu pa se je po 24 urah skrajšal za 3,4 ms in nato po 48 urah minimalno narasel. Tc na LMV udu se je minimalno krajšal do 48 ur in se nato minimalno podaljšal, na kontrolnem udu pa se je daljšal do 48 ur in se nato minimalno skrajšal. Dm se je na LMV udu manjšala do 48 ur, na kontrolnem udu pa se je povečala po 24 urah in se nato manjšala.
Td preiskovanca C se je na LMV udu po 24 urah skrajšal, nato pa se ni spreminjal, na kontrolnem udu pa se do 48 ur ni spreminjal in se je nato skrajšal. Tc se je na LMV in kontrolnem udu po 24 urah podaljšal, po 48 urah skrajšal in po 72 urah ponovno podaljšal.
Po 24 urah je bila večja sprememba na LMV udu (+6,1 ms), po 48 urah pa na kontrolnem udu (–6,6 ms). Dm se je na obeh udih zmanjšala po 24 urah, povečala po 48 urah in ponovno zmanjšala po 72 urah. Največja sprememba je bila na LMV udu po 24 urah (–15,8 mm).
Td na LMV udu preiskovanca D se prvih 48 ur ni spreminjal, nato pa se je podaljšal, na kontrolnem udu pa se je po 24 urah skrajšal, nato po 48 urah podaljšal in po 72 urah ponovno skrajšal. Tc se je na kontrolnem udu podaljševal in dosegel vrh po 48 urah in se nato skrajšal, na LMV udu pa se je podaljšal po 24 urah in nato skrajšal po 48 urah in ponovno podaljšal po 72 urah. Dm se je na kontrolnem udu manjšala do 48 ur in se nato povečala, na LMV udu pa se je zmanjšala po 24 urah in nato naraščala.
16
Tabela 2: Individualne spremembe tenziomiografskih parametrov in mišične bolečine
Td (ms) Tc (ms) Dm (mm) prag bolečine na pritisk
(kg/cm2)
VAL (cm) pred 24
ur
48 ur
72 ur
pred 24 ur
48 ur
72 ur
pred 24 ur
48 ur
72 ur
pred 24 ur
48 ur
72 ur
24 ur
48 ur
72 ur preiskovanec
A
LMV ud 23,7 24,2 22,8 22,2 25,2 27,3 26,2 24,8 14,8 7,8 11,5 9,0 3,8 3,4 3,2 3,8 0,5 1,9 2,3 kontrolni
ud
25,9 28,1 23,9 24,2 29,2 33,6 24,3 26,7 16,4 7,7 11,3 14,6 3,6 3,5 2,3 2,7 1,8 3,2 2,5
preiskovanec B
LMV ud 23,4 23,6 23,6 23,7 23,3 23,1 22,4 22,9 19,1 18,1 17,0 19,3 3,4 2,9 2,5 2,9 1,2 1,2 0,5 kontrolni
ud
26,2 22,8 23,9 23,7 21,4 22,1 22,5 21,9 14,8 19,5 17,3 16,3 3,0 2,7 2,9 2,5 1,3 1,3 0,5 preiskovanec
C
LMV ud 26,1 22,6 22,6 22,0 22,8 28,9 25,6 27,0 20,4 4,6 9,4 6,6 3,6 3,4 3,0 3,1 1,6 2,2 2,8 kontrolni
ud
24,7 24,3 24,9 21,5 26,8 29,2 22,6 27,0 19,4 9,8 11,1 5,2 3,9 3,2 2,4 2,9 2,7 3,7 2,6 preiskovanec
D
LMV ud 25,9 26,2 25,6 28,0 23,6 26,2 25,0 26,1 23,4 17,3 19,7 20,8 5,2 5,6 4,6 4,1 0,9 2,1 0,8 kontrolni
ud
25,6 24,7 27,6 25,6 23,0 26,3 27,0 23,8 22,5 16,9 15,6 23,0 5,4 5,6 5,1 3,6 1 1,2 0,5 Td – čas zakasnitve kontrakcije, Tc – čas kontrakcije, Dm – amplituda prečnega odmika trebuha mišice, VAL – vizualna analogna lestvica
17
4.2 Intenzivnost bolečine v mirovanju
Intenzivnost ZMB je bila po 24 in 48 urah večja pri kontrolnem udu, po 72 urah pa je bila minimalno večja pri eksperimentalnem udu. Vrh bolečine je bil pri obeh udih 48 ur po ekscentrični vadbi (slika 11). Individualne spremembe so prikazane v tabeli 2.
Slika 11: Intenzivnost zapoznele mišične bolečine v mirovanju
18
4.3 Algometrija s pritiskom
Pri obeh udih je prag bolečine na pritisk padal (slika 12). LMV ud je imel najnižjo izmerjeno vrednost 48 ur po vadbi in ta se je po 72 urah že začela vračati proti začetni vrednosti, medtem ko je imel kontrolni ud najnižjo vrednost po 72 urah. Individualne spremembe so prikazane v tabeli 2.
Slika 12: Prag bolečine mišice na pritisk z algometrom
19
5 RAZPRAVA
Lokalne mišične vibracije so ena izmed novejših terapevtskih tehnik, ki bi potencialno lahko preprečila ali vsaj zmanjšala nastanek ZMB. Namen študije večih primerov je bil ovrednotiti raziskovalni protokol preventivne lokalne vibracijske terapije na razvoj ZMB, saj v literaturi do sedaj še ni specifičnih protokolov za znanstveno proučevanje učinkov lokalne vibracijske terapije na pojav ZMB in posledične spremembe v nehoteni kontraktilnosti skeletnih mišic po intenzivni ekscentrični vadbi.
Pri meritvah nehotenih kontraktilnih lastnosti m. biceps brachii pri merjenih parametrih Td, Tc in Dm v povprečju ni prišlo do opaznih razlik med LMV in kontrolnim udom. Td je pri obeh udih imel podoben potek. Najprej se je krajšal, vendar se je pri LMV udu po 72 urah začel vračati proti začetni vrednosti, medtem ko se je pri kontrolnem udu po 72 urah še vedno krajšal. To bi lahko pomenilo, da je na LMV udu prišlo do manjše ZMB. Tc se je pri obeh udih po 24 urah podaljšal in se nato skrajšal. Tc se je pri LMV udu po 48 urah približal začetni vrednosti, medtem ko se je pri kontrolnem udu skrajšal pod začetno vrednost. Dm se je pri obeh udih zmanjšala in nato ohranjala svojo vrednost, ki je bila nižja od začetne vrednosti, do konca meritev. Prišlo pa je do razlik pri posameznih preiskovancih.
TMG vrednosti Tc in Dm se časovno nista sovpadali s subjektivno ocenjeno intenzivnostjo bolečine. Tc in Dm sta najbolj odstopala od izhodiščne vrednosti 24 ur po vadbi, intenzivnost bolečine pa je svoj vrh pri kontrolnem in LMV udu dosegla 48 ur po ekscentrični vadbi. Dm se med posamezniki sicer razlikuje glede na treniranost posamezne mišične skupine, po vadbi pa od intenzitete obremenitve, časa počitka med seti in od tipa mišične kontrakcije.
Nizke vrednosti Dm kažejo na visoko mirovno mišično napetost in obratno (Garcia-Manso et al., 2012).
Do podobnih ugotovitev kot v naši raziskavi so prišli tudi Hunter in sodelavci (2012), ki so proučevali spremembe Tc in Dm po nastanku ZMB. V njihovi študiji Dm ni sovpadal z intenzivnostjo bolečine, medtem ko je Tc imel podoben vzorec spremembe kot intenzivnost bolečine, čeprav se tudi 96 ur po vadbi ni popolnoma normaliziral. Ugotovili so, da se Dm najbolj zmanjša 24 ur po ekscentrični vadbi, kar smo zaznali tudi pri naših preiskovancih.
Kljub temu da ni dokazane povezave med spremembo Dm in moteno sklopitvijo vzdraženja in krčenja mišice (angl. excitation-contraction uncoupling), je to najbolj verjetna razlaga.
Zato padec Dm pripisujejo prehodnim motnjam v sklopitvi vzdraženja in krčenja mišice, ki
20
zmanjšajo največjo doseženo amplitudo in navor mišice (Warren et al., 1993). Hunter in sodelavci (2012) predpostavljajo, da je do padca Dm prišlo zaradi otekline prizadete mišice, vendar v njihovi raziskavi padec Dm in velikost otekline ne sovpadata, saj je do platoja otekline prišlo šele 96 ur po ekscentrični vadbi.
V naši študiji smo pri obeh udih dobili drugačne vrednosti Tc, kot jih predstavljajo Hunter in sodelavci (2012). Pri naših preiskovancih je po 24 urah prišlo do minimalnega podaljšanja Tc, ki pa se je po 48 urah že vrnil na začetno vrednost, medtem ko je v njihovi študiji Tc dosegel vrh po 48 urah in se ni vrnil na začetno vrednost niti po 144 urah. Vpliv vibracij na Tc bi lahko pripisali le preiskovancu A, saj se čas Tc na LMV udu ni spreminjal, kar bi lahko pomenilo, da je LMV zmanjšal nastanek ZMB. Vzrok za daljši čas Tc je lahko oteklina mišičnih vlaken, ki oslabi hitrost prevajanja električnega signala po membrani mišičnih vlaken (Hedayatpour et al., 2009). Hunter in sodelavci (2012) so mnenja, da je potrebna previdnost pri izvajanju hitrih in eksplozivnih gibov, dokler je čas kontrakcije podaljšan.
Na LVM udu je bila intenzivnost bolečine ob palpaciji v mirovanju skladna s pragom bolečine na pritisk, izmerjenim z algometrom. Najvišja intenzivnost bolečine po VAL in najnižji prag bolečine na pritisk sta bila 48 ur po ekscentrični vadbi. Pri kontrolnem udu pa je bila najvišja intenzivnost bolečine po 48 urah, medtem ko je bil najnižji prag za bolečino na pritisk z algometrom po 72 urah. Na kontrolnem zgornjem udu je bila v primerjavi z LMV udom opazna nekoliko nižja intenzivnost bolečine 24 ur in 48 ur po ekscentrični vadbi. Manj intenzivno bolečino po vibracijski terapiji morda lahko pripišemo povečani napetosti in sinhronizaciji motoričnih enot v vibrirani mišici (Shinohara, 2005), kar prepreči prekinitev sarkomere in/ali motnje v sklopitvi vzdraženja in krčenja mišice (McHugh, 1999). Ta učinek naj bi zmanjšal poškodbe, povzročene z ekscentrično vadbo, in s tem tudi bolečino po vadbi (Imtiyaz et al., 2014).
Posamezni preiskovanci so imeli različen potek ZMB glede na intenzivnost bolečine, merjene z VAL. Preiskovanca A in C sta bolj intenzivno bolečino občutila na kontrolnem udu z vrhom bolečine po 48 urah (tabela 2). Pri obeh preiskovancih pa je intenzivnost bolečine na LMV udu naraščala do 72 ur, ko je na kontrolnem udu že padla. Tako je bila pri preiskovancu C po 72 urah bolečina bolj intenzivna na LMV udu, medtem ko je bila pri preiskovancu A še vedno bolj intenzivna na kontrolnem udu. Pri obeh se meritve intenzivnosti skladajo z algometrijo s pritiskom, edino odstopanje je pri preiskovancu A po 72 urah, kjer se je vrednost algometrije s pritiskom vrnila na začetno vrednost (tabela 2),
21
intenzivnost bolečine pa je šele dosegla vrh. Pri preiskovancu D je bila bolj intenzivna bolečina na LMV udu z vrhom pri 48 urah (tabela 2) in je po 72 urah znatno padla, vendar je bila še vedno bolj intenzivna kot na kontrolnem udu, kar pa se le delno sklada z njegovimi meritvami algometrije s pritiskom (tabela 2). Do ujemanja pride po 48 urah tam, kjer je imel na kontrolnem udu izmerjene višje vrednosti, vendar je imel skupno najnižje vrednosti, izmerjene po 72 urah, kar je v nasprotju z vrhom intenzivnosti bolečine, ki je bil po 48 urah.
Preiskovanec B pa pri VAL ni imel razlik med LMV in kontrolnim udom (tabela 2), kar se je skladalo z meritvami algometrije s pritiskom. Pri preiskovancema B in D je bila povzročena nizko intenzivna ZMB, saj so bile vrednosti VAL nizke.
Imtiyaz in sodelavci (2014) so v študiji uporabili podoben protokol, kot smo ga uporabili v naši študiji. V eksperimentalni skupini so na mišico biceps brachii pet minut dovajali vibracije s frekvenco 50 Hz. Kljub podobnemu protokolu se rezultati razlikujejo. V njihovi študiji je bolečina v eksperimentalni skupini dosegla vrh po 24 urah, v kontrolni skupini pa po 48 urah (Imtiyaza et al., 2014). Ker se je pri naših preiskovancih vrh bolečine na LMV udu pojavil šele po 48 urah, lahko sklepamo, da z našim protokolom LVM nismo uspeli spremeniti poteka ZMB na enak način kot Imtiyaz in sodelavci (2014). Razlog za odstopanje v rezultatih bi lahko bil krajši čas obravnave z LMV, saj smo vibracije, po priporočilu proizvajalca, izvajali le 1 minuto. Drugi razlog je lahko, da je naš protokol ekscentričnih kontrakcij povzročil prenizko ZMB; največja intenzivnost bolečine v naši študiji je bila ~2,3 cm po VAL, medtem ko je bila največja intenzivnost bolečine v drugih raziskavah precej večja ~5 cm (Imtiyaz et al., 2014), ~7,8 cm (Aminian-Far et al., 2011) in ~5,2 cm (Lau et al., 2015) po VAL.
Tudi Kim in sodelavci (2017) so vibracije na mišico biceps brachii dovajali pet minut, in sicer s frekvenco 60 Hz. Pri meritvah algometrije s pritiskom so v eksperimentalni skupini dobili najnižje vrednosti 24 ur po vadbi, medtem ko smo v naši študiji dobili najnižje vrednosti na LMV udu po 48 urah. Ravno tako so do najnižjih vrednosti meritev algometrije s pritiskom prišli po 24 urah Aminian-Far in sodelavci (2011). To pomeni, da so v predhodnih študijah z LMV skrajšali potek ZMB, saj so bile mišice najbolj občutljive 24 ur po vadbi, medtem ko v naši študiji do skrajšanja ZMB ni prišlo. Vrednosti so se v študiji Kim in sodelavcev (2017) zmanjšale za več kot polovico, v naši študiji pa je prišlo do minimalnega padca. To bi lahko ponovno kazalo na to, da smo povzročili premalo intenzivno ZMB ali da je bil čas terapije z LMV prekratek.
22
Protokol vibracijske terapije, uporabljen v naši raziskavi, se torej pomembno razlikuje od protokolov drugih podobnih raziskav. Kim in sodelavci (2017) in Imtiyaz in sodelavci (2017) so vibracije dovajali pet minut, medtem ko smo jih mi dovajali le eno minuto, saj tak protokol priporoča proizvajalec.
23
6 ZAKLJUČEK
V študiji večih primerov smo želeli preveriti učinkovitost preventivne lokalne vibracijske terapije za preprečevanje nastanka ZMB. Predpostavljali smo, da bo preventivna terapija z LMV zmanjšala intenzivnosti bolečine, občutljivost mišice na pritisk in ohranila nehoteno kontraktilnost mišice po izvajanju ekscentrične vadbe, vendar večino naših predpostavk nismo jasno potrdili.
Nekatere naše ugotovitve se sicer ujemajo z rezultati drugih podobnih raziskav. Ugotovili smo, da je bila ZMB preiskovancev nižja v mišicah, ki so bile deležne preventivne lokalne vibracijske terapije, vendar se časovni potek razvoja ZMB ne sklada povsem z ugotovitvami drugih raziskav. Ta odstopanja so lahko posledica različno intenzivne ZMB ali različnih protokolov merjenja in izvajanja lokalnih mišičnih vibracij. Ugotovili smo, da vibracije niso imele vpliva na spremembe mehanskih kontraktilnosti mišice, povzročenih z ZMB.
Rezultatov te raziskave pa zaradi premajhnega števila preiskovancev ter heterogenosti v individualnih spremembah TMG parametrov še ne moremo posplošiti.
V prihodnjih raziskavah bi bilo potrebno preizkusiti drugačne protokole preventivne vibracijske terapije. Eden izmed predlaganih protokolov bi bil uporaba LMV pred izvajanjem vsakega niza vaje, torej kot aktivni počitek, s čimer bi intervalno stimulirali mišice in s tem morda povečal preventivni učinek vibracij.
24
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Aminian-Far A, Hadian MR, Olyaei G, Talebian S, Bakhtiary AH (2011). Whole-body vibration and the prevention and treatment of delayed-onset muscle soreness. J Athl Train 46(1): 43-49.
Chang WD, Wu JH, Chang NJ, Lee CL, Chen S (2019). Effects of laser acupuncture on delayed onset muscle soreness of the biceps brachii muscle: a randomized controlled trial.
Evid Based Complement Alternat Med.
Cheung K, Hume P, Maxwell (2003). Delayed onset muscle soreness: treatment strategies and performance factors. Sports Med 33(2): 145-64.
García-Manso JM, Rodríguez-Ruiz D, Rodríguez-Matoso D, de Saa Y, Sarmiento S, Quiroga M (2011). Assessment of muscle fatigue after an ultra-endurance triathlon using tensiomyography (TMG). J Sports Sci 29(6): 619-25.
Germann D, El Bouse A, Shnier J, Abdelkader N, Kazemi M (2018). Effects of local vibration therapy on various performance parameters: a narrative literature review. J Can Chiropr Assoc. 62(3): 170-181.
Hedayatpour N, Falla D, Rendt-Nielsen L, Vila-Cha C, Farina D (2009) Motor unit conduction velocity during sustained contraction after eccentric exercise. Med Sci Sports Exerc 41(10): 1927-33.
Heiss R, Lutter C, Freiwald J et al. (2019). Advances in delayed-onset muscle soreness (DOMS) – part II: treatment and prevention. Sportverletz Sportschaden 33(1): 21-29.
Hossein M, Mansour S (2012). Influence of vibration on some of functional markers of delayed onset muscle soreness. International Journal of Applied Exercise Physiology 1(2).
Hunter AM, Galloway SDR, Smith IJ, et al. (2012). Assessment of eccentric exercise- induced muscle damage of the elbow flexors by tensiomygraphy. J Electromyogr Kinesiol 22(3): 334-41.
Imtiyaz S, Veqar Z, Shareef MY (2014). To compare the effect of vibration therapy and massage in prevention of delayed onset muscle soreness (DOMS). J Clin Diagn Res. 8(1):
133-136.
25
Jereb G (2021). Pilotna uporaba preventivne lokalne vibracijske terapije na nastanek zapoznele mišične bolečine: učinek na mehansko kontraktilnost mišice: učinek na hoteno mišično zmogljivost. Diplomsko delo. Ljubljana: Zdravstvena fakulteta UL (v izdelavi).
Kim JY, Kang DH, Lee JH, O SM, Jeon JK (2017). The effects of pre-exercise vibration on the exercise induced muscle damage. J Phys Ther Sci 29(1): 119-122.
Konrad A, Glashüttner C, Reiner MM, Bernsteiner D, Tilp M (2020). The acute effects of a percussive massage treatment with a hypervolt device on plantar flexor muscles´ range of motion and performance. J Sports Sci Med 19(4): 690-694.
LaStayo P, Marcus R, Dibble L, Frajacomo F, Lindstedt S (2014). Eccentric exercise in rehabilitation: safety, feasibility, and application. J Appl Physiol 116(11): 1426-34.
Lau WY, Blazevich AJ, Newton MJ, Wu SSX, Nosaka K (2015). Assessment of muscle pain induced by elbow-flexor eccentric exercise. J Athl Train. 50(11): 1140-1148.
Lepley LK, Lepley AS, Onate JA, Grooms DR (2017). Eccentric exercise to enhance neuromuscular control. Sports Health 9(4): 333-340.
Lu X, Wang Y, Lu J, et al. (2019). Does vibration benefit delayed-onset muscle soreness?:
a meta-analysis and systematic review. J Int Med Res 47(1): 3-18.
Malm C, Sjödin B, Sjöberg B, et al. (2004). Leukocytes, cytokines, growth factors and hormones in human skeletal muscle and blood after uphill or downhill running. J Physiol 556(3): 983-1000.
McHugh MP, Connolly DA, Eston RG, Gleim GW (1999). Exercise-induced muscle damage and potential mechanisms for the repeated bout effect. Sports med 27(3): 157-70.
Pamukoff DN, Ryan ED, Blackburn JT (2014). The acute effects of local muscle vibration frequency on peak torque, rate of torque development, and EMG activity. J Electromyogr Kinesiol. 24(6): 888-94.
Pearcey GEP, Bradbury-Squires DJ, Kawamoto JE, Drinkwater EJ, Behm DG, Button DC (2015). Foam rolling for delayed-onset muscle soreness and recovery of dynamic
performance measures. J Athl Train. 50(1): 5-13.
26
Shinohara M, Moritz CT, Pascoe MA, Enoka RM (2005). Prolonged muscle vibration increases stretch reflex amplitude, motor unit discharge rate, and force fluctuations in a hand muscle. J Appl Physiol (1985) 99(5): 1835-42.
TMG. Tensiomyography - quantifying muscle function. TMG virtual workshop recordings.
Dostopno 09.08.2021 na: https://www.tmg-bodyevolution.com/sports/tmg-measuring- device/
Veqar Z, Imtiyaz S (2014). Vibration therapy in managment of delayed onset muscle soreness (DOMS). J Clin Diagn Res. 8(6).
Vogt M, Hoppeler HH (2014). Eccentric exercise: mechanisms and effects when used as training regime or training adjunct. J Appl Physiol 116(11): 1446-54.
Warren GL, Lowe DA, Hayes DA, Karwoski CJ, Prior BM, Armstrong RB (1993).
Excitation failure in eccentric contraction-induced injury of mouse soleus muscle. J Physiol 468: 487-99.
