LETNO POROČILO
2015
www.kclj.si
Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Odgovorna oseba:
Brigita Čokl, univ. dipl. ekon. ,v. d. generalne direktorice UKC Ljubljana Poročilo je pripravil uredniški odbor v sestavi:
Ksenija Ševerkar, pomočnica generalnega direktorja za ekonomsko-finančne zadeve Jože Dobnik, vodja službe za planiranje, kontroling in poslovno informiranje, Maja Mazej, vodja Tehnično-vzdrževalnih služb
Bojan Uran, pomočnik generalnega direktorja za komercialne zadeve Danica Girandon, kadrovska služba
Dominika Oroszy, dr. med., vodja službe za kakovost
Nevenka Brolih, pomočnica generalnega direktorja za zdravstveno nego Tehnični urednici:
Lucija Mak Uhan, Blanka Šetinc Lektura:
Monika Zanjkovič, s. p.
Oblikovanje in prelom:
Ana Vedlin Fotografije:
Jolanda Kofol, Tina Roš, Aleš Beno, Matjaž Žnidaršič, Robert Ribič, 123 RF, Istock, Depositphoto, Shutterstock Tisk:
Grafex d.o.o., maj 2016 Naklada: 220 izvodov
Copyright © 2016, Univerzitetni Klinični center Ljubljana, v Ljubljani, maj 2016
LETNO POROČILO
2015
UVOD 7
PREDSTAVITEV ZAVODA 12
OSEBNA IZKAZNICA ZAVODA 13
PODROBNEJŠA ORGANIZACIJA ZAVODA 14
Temeljna zdravstvena dejavnost 15
Dejavnosti skupnega pomena 15
Strateško upravljanje in poslovno-administrativne storitve 15
ORGANI uPRAVLJANJA IN VODSTVO ZAVODA 18
Svet uKC ljubljana 19
Strokovni svet 19
Ožje vodstvo zavoda 20
Posvetovalni organi in delovna telesa ukc ljubljana 20
Vodenje klinik in kliničnih inštitutov 20
POSLOVNO POROČILO ZA LETO 2015 21
1. ZAKONSKE IN DRuGE PRAVNE PODLAGE, KI POJASNJuJEJO DELOVNO PODROČJE ZAVODA 23
2. DOLGOROČNI CILJI ZAVODA 25
3. LETNI CILJI ZAVODA, KI IZHAJAJO IZ STRATEŠKIH CILJEV 27
4. OCENA uSPEHA PRI DOSEGANJu ZASTAVLJENIH CILJEV 29
4.1 REALIZACIJA LETNIH CILJEV 30
4.1.1 Vidik pacientov in drugih odjemalcev 31
4.1.2 Finančni vidik 37
4.1.3 Vidik poslovnih procesov 41
4.1.4 Vidik učenja in rasti 42
4.2 REALIZACIJA DELOVNEGA PROGRAMA 44
4.2.1 Glavne značilnosti pogodbe z ZZZS 44
4.2.2 uresničevanje planiranega fizičnega obsega dela v letu 2015 do ZZZS in ostalih plačnikov 45
4.2.2.1 Bolnišnična dejavnost 45
4.2.2.2 Specialistično-ambulantna dejavnost 52
4.2.2.3 Ostale dejavnosti 52
4.2.3 Terciarna dejavnost 54
4.2.4 Druge raziskovalne dejavnosti 56
4.3 POSLOVNI IZID 62
4.3.1 Prihodki 63
4.3.2 Odhodki 67
4.3.2.1 Stroški materiala 68
4.3.2.2 Stroški storitev 73
4.3.2.3 Stroški dela 75
4.3.2.4 Finančni odhodki 77
4.3.3 Rezultat poslovanja 77
4.3.3.1 Rezultat poslovanja po nižjih organizacijskih enotah 78 5. NASTANEK MOREBITNIH NEDOPuSTNIH ALI NEPRIČAKOVANIH POSLEDIC
PRI IZVAJANJu PROGRAMA DELA 80
6. ČAKALNE DOBE 82
7. IZVAJANJE SLuŽBE NMP 88
KAZALO
8.1 uČINKI uKREPOV NA PODLAGI ENOTNIH uSMERITEV uKC LJuBLJANA 91
8.2 SANACIJSKI uKREPI ZA STABILIZACIJO POSLOVANJA 91
8.2.1 ukrepi na prihodkovni ravni 92
8.2.2 ukrepi na odhodkovni strani 94
8.2.2.1 Obvladovanje stroškov materiala 94
8.2.2.2 Obvladovanje stroškov storitev 94
8.2.2.3 Zižanje stroškov dela 95
8.3 MEDNARODNA AKREDITACIJA DNV - DIAS 95
9. OCENA GOSPODARNOSTI IN uČINKOVITOSTI POSLOVANJA 96
9.1 KAZALNIKI POSLOVNE uČINKOVITOSTI 97
9.2 FINANČNI KAZALNIKI POSLOVANJA 97
10. OCENA STROKOVNE uČINKOVITOSTI – KAKOVOSTI IN VARNOSTI 98 10.1 PROGRAM IN LETNI CILJI ZA ZAGOTOVITEV IN NENEHNO
IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI PACIENTOV 99
10.2 POVRATNE INFORMACIJE uPORABNIKOV ZA LETO 2015 100
10.2.1 Zadovoljstvo uporabnikov 100
10.2.2 Pritožbe in pohvale pacientov 101
10.2.3 Zadovoljstvo študentov s klinično prakso 102
10.3 PRESOJE, AKTIVNOSTI ZA PRIDOBITEV AKREDITACIJSKE LISTINE 102
10.4 POROČILO O SISTEMu uPRAVLJANJA Z ODKLONI 103
10.5 AKTIVNE KLINIČNE POTI V uKC LJuBLJANA 105
11. OCENA NOTRANJEGA NADZORA JAVNIH FINANC (NNJF) 107
11.1 NOTRANJE REVIZIJE 108
11.2 SODELOVANJE Z ZuNANJIMI INŠTITuCIJAMI 108
11.3 IZVAJANJE SVETOVALNE FuNKCIJE 108
12. POJASNILA NA PODROČJIH, KJER ZASTAVLJENI CILJI NISO DOSEŽENI 109
13. OCENA uČINKOV POSLOVANJA NA DRuGA PODROČJA 111
14. DRuGA POJASNILA, KI VSEBuJEJO ANALIZO KADROVANJA
IN KADROVSKE POLITIKE IN POROČILO O INVESTICIJSKIH VLAGANJIH 113 14.1 PREDSTAVITEV ZAPOSLENIH PO POKLICIH IN PODROČJIH DELA 114
14.1.1 Analiza kadrovanja in kadrovske politike 114
14.1.2 Ostale oblike dela 121
14.1.3 Izobraževanje, specializacije in pripravništva 121
14.1.4 Dejavnosti, oddane zunanjim izvajalcem 127
14.2 POROČILO O INVESTICIJSKIH VLAGANJIH V LETu 2015 130
14.2.1 Nabava medicinske in nemedicinske opreme 130
14.2.2 Investicije v letu 2015 106
14.2.3. Investicije v okviru projekta centrov nujne medicinske pomoči 137 14.3 POROČILO O OPRAVLJENIH VZDRŽEVALNIH DELIH V LETu 2015 137
14.3.1 Investicijsko vzdrževanje 137
14.3.2 Tekoče vzdrževanje 142
15. DRuGA POROČILA 143
16. PRILOGE K POSLOVNEMu POROČILu 147
PRILOGE: RAČuNOVODSKI IZKAZI 161
Univerzitetni klinični center Ljubljana je »Inštitucija«. V letu 2015 je obeležil dve pomembni obletnici. 29. novembra je minilo štiride- set let od svečane otvoritve novega hospitalnega bloka z diagno- stično terapevtsko servisnim (DTS) objektom na lokaciji Zaloška cesta 7. Takrat je bila to največja in najmodernejša bolnišnica v Jugoslaviji in v širši regiji. Znana ni bila le po svoji dimenziji, pač pa tudi po svoji vsebini, saj so sodelavci že takrat zmogli prebivalcem Slovenije in Jugoslavije ponuditi vse, kar je premogla takratna me- dicina in zdravstvo. To je bil tudi razlog, da je otvoritev podprlo najvišje slovensko politično vodstvo, da je Klinični center Ljubljana že neposredno po otvoritvi obiskal takratni predsednik Jugoslavije ter da se je z njim pred mnogimi tujimi državniškimi delegacijami rada pohvalila tedanja oblast. Oktobra lani pa je minilo tudi 120 let od preselitve ljubljanske bolnišnice z ljubljanske Ajdovščine na lo- kacijo Zaloška 2, kjer še danes v takrat zgrajenih objektih delujejo nekatere enote UKC Ljubljana (KO za travmatologijo, Dermatove- nerološka klinika, Klinika za otorinolaringologijo ter Uprava UKCL).
Takratna bolnišnica na Ajdovščini je bila v potresu leta 1895 tako poškodovana, da je bila preselitev na novo lokacijo, v sicer več objektov, nujna.
Univerzitetni klinični center Ljubljana je »Inštitucija« tudi kot naj- večja zdravstvena ustanova v Sloveniji in ena največjih bolnišnic v širši regiji. Vsako leto se v UKC Ljubljana zdravi več kot 100.000 bolnikov v hospitalni obravnavi ter več kot 1.100.000 v ambu- lantni in ambulantno-diagnostični obravnavi. Je ena največjih gospodarskih organizacij v Sloveniji, saj zaposluje več kot 7.800 zaposlenih, ki ustvarijo dobrih 450 milijonov evrov prihodkov.
Univerzitetni klinični center Ljubljana je »Inštitucija« tudi z vidika kakovosti. V letu 2015 smo ponovno kandidirali za nagrado Repu- blike Slovenije za poslovno odličnost, se uvrstili tik pod vrh in dobili Diplomo za uvrstitev v ožji izbor za nagrado Republike Slovenije za poslovno odličnost. Ponovno smo, kot edina slovenska zdra- vstvena inštitucija, dobili tudi priznanje Evropske fundacije za ma- nagement kakovosti »EFQM – Recognised for Excelence 4 star«.
V zelo zahtevnem nadzoru smo ohranili mednarodno akreditacijo DNV-GL, kljub dogodkom, ki so nas pretresali (Nevrološka klinika, program kirurgije prirojenih srčnih napak). Mednarodna komisija nas je posebej pohvalila za napredek in izrazila zaupanje v procese
zdravstvenih obravnav v UKC Ljubljana. Osem novih enot UKC Lju- bljana (med njimi tudi Nevrološka klinika) je pridobilo certifikat ISO 9001:2008, celoten UKC Ljubljana pa je ta certifikat pridobil za področje »menedžmenta bolnišnice«. Smo edina slovenska zdra- vstvena inštitucija, ki se lahko pohvali s takšnim naborom priznanj na področju kakovosti.
Univerzitetni klinični center Ljubljana ni »Inštitucija« le zaradi svoje zgodovine, velikosti ali priznanj. Še danes predstavlja najpomemb- nejšo zdravstveno ustanovo v Sloveniji, ki lahko prebivalcem Slo- venije ponudi najmodernejšo tehnologijo, najmodernejše postopke zdravljenja in diagnostike ter najbolj kakovostno medicino v našem okolju. Tega se še kako zavedajo prebivalci Slovenije, saj je več kot 37 odstotkov vseh hospitalno zdravljenih bolnikov iz drugih regij Slovenije, ne iz ljubljanske. Tega se zavedajo tudi tujci, ki se pridejo zdravit v UKC Ljubljana. In nenazadnje se tega zavedajo tudi zdra- vstveni delavci, saj je vedno več vseh hospitalno zdravljenih bolni- kov v UKC Ljubljana neposredno premeščenih iz drugih slovenskih bolnišnic, kjer jim ne morejo omogočiti takšne zdravstvene oskrbe kot v UKC Ljubljana.
Tudi zato, ker je Univerzitetni klinični center Ljubljana »Inštitucija«, kljubuje mnogim vplivom iz zunanjega okolja (ekonomska recesija, menjave vodstev) in zagotavlja pacientom večjo dostopnost do zdravstvenih storitev, kot jo priznava plačnik. Tudi v letu 2015 je bilo zdravljenih 4.383 bolnikov več, kot jih je plačal ZZZS. V letih od 2009 je bilo takšnih bolnikov kar 22.600, kar predstavlja letni program povprečne slovenske regijske bolnišnice. V vseh teh letih je UKC Ljubljana posloval z izgubo. Ta izguba, razen v letu 2013, ni bila velika. Je pa ne bi bilo, če bi ZZZS poravnal zdravljenje vseh bolnikov, ki imajo status zavarovane osebe v Republiki Sloveniji. V tem primeru bi UKC Ljubljana posloval celo z dobičkom. Podoben ekonomski učinek bi dosegli, če UKC Ljubljana teh 22.600 bolnikov ne bi zdravil. Vendar pa bi se v tem primeru bistveno podaljšale čakalne dobe.
Univerzitetni klinični center Ljubljana je »Odgovorna inšti- tucija«. Zaveda se svojega poslanstva in zato ne pristaja na poslabšanje zdravstvenih obravnav, zmanjševanje solidarno- sti in zmanjševanje pravičnosti v slovenskem zdravstvu in za slovenske pacientov.
UVOD
PREDSTAVITEV ZAVODA
Na dan 31. decembra 2015 je Univerzitetni klinični center Ljubljana (v nadaljevanju UKC Ljubljana) zaposloval 7.884 ljudi, od tega 1.212 (15 %) zdravnikov in zobozdravnikov in 3.857 (49 %) medicinskih sester. Bolnišnica je imela decembra 2015 skupaj 2.166 bolniških postelj; v bolnišnični obravnavi se je leta 2015 zdravilo 115.599 pa- cientov, ležalna doba je bila 5,64 dneva. Opravljenih je bilo 759.865 specialistično-ambulantnih obiskov. Te številke uvrščajo UKC Ljublja- na med največje bolnišnice v Srednji Evropi.
Zavod poleg zdravljenja najtežjih pacientov v Sloveniji skrbi za razvoj medicine, zdravstvene in babiške nege, medicinske rehabilitacije, visoko specializirane laboratorijske dejavnosti in ostalih ved v slo- venskem prostoru, saj v sodelovanju z izobraževalnimi ustanovami izobražuje kadre vseh zdravstvenih poklicev. Po svoji visoki strokov- nosti in usmerjenosti v terciar se UKC Ljubljana bistveno razlikuje od ostalih bolnišnic v Sloveniji, kar ga postavlja ob bok podobnim univerzitetnim bolnišnicam v razviti Evropi in ZDA.
LOGOTIP
IME Univerzitetni klinični center Ljubljana
OKRAJŠAVA UKC Ljubljana
NAZIV ZA POSLOVANJE S TUJINO Univerzitetni klinični center Ljubljana – University Medical Centre Ljubljana
SEDEŽ Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
MATIČNA ŠTEVILKA 5057272
IDENTIFIKACIJSKA ŠTEVILKA ZA DDV SI52111776 ŠIFRA PRORAČUNSKEGA UPORABNIKA 27782
ŠT. TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA SI56 01100 603 0277 894
TELEFON (UPRAVA) 01 522 22 90
TELEFAKS (UPRAVA) 01 522 24 82
SPLETNA STRAN www.kclj.si
USTANOVITELJ Republika Slovenija
DATUM USTANOVITVE Leta 1786 (ustanovljena Civilna bolnica Ljubljana)
TEMELJNA DEJAVNOST • Zdravstvena dejavnost na sekundarni in terciarni ravni,
• izobraževalna dejavnost,
• raziskovalna dejavnost.
ORGANI UPRAVLJANJA IN VODENJE
• Svet UKC Ljubljana,
• Strokovni svet UKC Ljubljana,
• generalni direktor UKC Ljubljana,
• strokovni direktor UKC Ljubljana.
VODSTVO ZAVODA • v. d. generalne direktorice: Brigita Čokl, univ. dipl. ekon.,
• strokovna direktorica: prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med.,
• glavna medicinska sestra: Nevenka Brolih, viš. med. sestra, dipl. ekon.
Osebna izkaznica zavoda Splošni podatki
Poslanstvo
Poslanstvo UKC Ljubljana kot terciarne bolnišnice je biti in ostati vodilna strokovna, pedagoška in znanstvena ustanova slovenske- ga zdravstva. To vključuje tudi skrb za mednarodno primerljiv in na znanstvenih dokazih temelječ razvoj vseh bolnišničnih specialno- sti, ki jih Slovenija potrebuje, uvajanje ter izvajanje najzahtevnej- ših oblik zdravljenja in posredovanje znanja drugim zdravstvenim ustanovam in posameznikom. Poslanstvo UKC Ljubljana kot se- kundarne bolnišnice je, da prebivalcem svoje regije zagotavlja vse sekundarne bolnišnične storitve z enako dostopnostjo, kot jo uži- vajo prebivalci drugih regij. Za prebivalce Slovenije se ti poslanstvi kažeta v izvajanju visoko strokovne, dostopne, kakovostne, varne, prijazne in učinkovite zdravstvene oskrbe.
Vizija
Vizija UKC Ljubljana je ostati najkakovostnejša in najvarnejša bol- nišnica, želeno mesto zdravljenja za paciente, motivirano delovno okolje za zaposlene, privlačno mesto izobraževanja zdravstvenih strokovnjakov in središče sodobnih raziskav, ki bo pritegnilo in zadržalo najboljše raziskovalce.
PODROBNEJŠA
ORGANIZACIJA ZAVODA
V UKC LJUBLJANA SO ORGANIZIRANE:
1. temeljna zdravstvena dejavnost, 2. dejavnosti skupnega pomena,
3. strateško upravljanje in poslovno-administrativne storitve.
Temeljna zdravstvena dejavnost
Skladno z Odlokom o preoblikovanju javnega zdravstvenega zavo- da Klinični center v javni zdravstveni zavod Univerzitetni klinični center Ljubljana, Statutom Univerzitetnega kliničnega centra Lju- bljana ter Pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih v UKC Ljubljana je delo na področju temeljne zdra- vstvene dejavnosti organizirano na klinikah, kliničnih inštitutih, kliničnih oddelkih, centrih in službah ter centrih odličnosti. Centri in službe se oblikujejo za posamezna strokovna področja znotraj klinik, kliničnih inštitutov in oddelkov. Centri odličnosti se ustano- vijo za vrhunska, mednarodno uveljavljena področja dela.
UKC Ljubljana je ustanova, sestavljena iz 133 organizacijskih enot:
klinike, klinični inštituti in klinični oddelki, centri, službe in sektorji.
Na vseh teh ravneh potekajo tudi vse ključne odločitve, poveza- ne tako z oskrbo pacientov kot tudi z razvojnim in raziskovalnim delom. Te odločitve so usklajene s cilji in usmeritvami na ravni UKC Ljubljana. Vsaka enota ima svojega vodja, ki jo zastopa in je odgovoren za organizacijo dela, izpolnjevanje načrtovanega dela, strokovni razvoj, uravnoteženost delovanja enote s finančnimi viri, vzdušje in odnose med zaposlenimi v enoti.
Klinike, ki imajo v sestavi več notranjih organizacijskih enot (kli- ničnih oddelkov), so: Interna klinika, Kirurška klinika, Nevrološka klinika, Ginekološka klinika, Pediatrična klinika in Stomatološka klinika. Vodijo jih strokovni direktor, poslovni direktor in glavna medicinska sestra; klinične oddelke vodijo predstojniki in glavne medicinske sestre.
Samostojne klinike in klinični inštituti so: Dermatovenerološka klinika, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Očesna klinika, Ortopedska klinika, Klinika za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo, Klinični inštitut za medicino dela, prometa in športa ter Inštitut za medicinsko rehabilitacijo. Te enote imajo skupno poslovno upravljanje, posamezne enote pa vodijo predstoj- niki in glavne medicinske sestre.
Samostojne diagnostične enote so: Klinika za nuklearno medicino, Klinični inštitut za radiologijo in Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo. Tudi diagnostične enote imajo skupno poslovno upra- vljanje, posamezne enote pa vodijo predstojniki.
Za posamezna strokovna področja so znotraj klinik, kliničnih inšti- tutov in kliničnih oddelkov oblikovani centri in službe, ki jih vodijo vodje.
Dejavnosti skupnega pomena
Dejavnosti skupnega pomena so potrebne za izvajanje temeljne zdravstvene dejavnosti. V okviru dejavnosti so za posamezna po- dročja oblikovane službe, oddelki in enote. V te dejavnosti sodijo:
Negovalni oddelek, Lekarna, Reševalna postaja, Oskrbovalne služ- be, Služba bolniške prehrane in dietoterapije ter Tehnično-vzdrže- valni sektor.
Strateško upravljanje in poslovno- administrativne storitve
Strateške službe nudijo strokovno podporo vodstvu UKC Ljubljana pri izvajanju nalog njegovega strateškega vodenja. Vse službe v okviru strateškega upravljanja se organizacijsko vežejo v upravo zavoda in ji tudi neposredno odgovarjajo.
Za opravljanje dejavnosti strateškega upravljanja in poslovno-ad- ministrativnih storitev so organizirani sektorji, službe, oddelki in enote v treh sklopih:
• področje za kadrovsko, pravno in splošno dejavnost, področje za informatiko, področje za ekonomsko in finančno dejavnost, področje za nabavno dejavnost;
• strateške službe (Služba notranje revizije, Služba za odnose z javnostmi, Služba za raziskave in razvoj, Služba za kakovost, Služba za investicije);
• službe skupnega pomena (Služba za preprečevanje bolnišničnih okužb, Center za transplantacijsko dejavnost, Svetovalno-so- cialna služba, Svetovalna služba zdravstvene nege, Medicinski simulacijski center).
STROKOVNI SVET SVET UKC
TEMELJNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST
INTERNA KLINIKA SAMOSTOJNE KLINIKE IN
KLINIČNI INŠTITUTI
DIAGNOSTOČNE ENOTE
KO za hipertenzijo KO za žilne bolezni
KO za intenzivno interno medicino KO za kardiologijo
KO za pljučne bolezni in alergijo KO za gastroenterologijo
KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za nefrologijo
KO za revmatologijo KO za hematologijo Center za geriatično medicino Center za zastrupitve Internistična prva pomoč
DERMATOVENEROLOŠKA KLINIKA KLINIKA ZA INFEKCIJSKE BOLEZNI IN VROČINSKA STANJA
OČESNA KLINIKA ORTOPEDSKA KLINIKA
KLINIKA ZA OTORINOLARINGOLOGIJO IN CERVIKOFACIALNO KIRURGIJO
KLINIČNI INŠTITUT ZA MEDICINO DELA, PROMETA IN ŠPORTA
INŠTITUT ZA MEDICINSKO REhABILITACIJO
KIRURŠKA KLINIKA KO za kirurške okužbe KO za kirurgijo srca in ožilja KO za torakalno kirurgijo
KO za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline KO za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo
KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo KO za travmatologijo
KO za nevrokirurgijo KO za urologijo
KO za abdominalno kirurgijo
KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Urgentni kirurški blok
Operacijski blok
NEVROLOŠKA KLINIKA Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo KO za bolezni živčevja
KO za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Služba za nevrorehabilitacijo
Služba za urgentno nevriologijo KO za ginekologijo
KO za perinatologijo KO za reprodukcijo
Klinični inštitut za medicinsko genetiko Služba za medicinske dejavnosti skupnega pomena Skupne nemedicinske službe
Služba za raziskovanje, izobraževanje in informatiko s knjižnico
GINEKOLOŠKA KLINIKA
Služba za kardiologijo Služba za pljučne bolezni
KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za nefrologijo
Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo KO za otroško hematologijo in onkologijo
KO za neonatologijo Služba za otroško psihiatrijo
KO za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo Služba za specialno laboratorijsko diagnostiko Služba za radiologijo
Služba za dietologijo in bolniško prehrano
PEDIATRIČNA KLINIKA
Center za ustne bolezni in parodontologijo Center za zobne bolezni
Center za stomatološko protetiko
Center za otroško in preventivno zobozdravstvo Center za zobno in čeljustno ortopedijo
STOMATOLOŠKA KLINIKA
KLINIKA ZA NUKLEARNO MEDICINO KLINIČNI INŠTITUT ZA RADIOLOGIJO KLINIČNI INŠTITUT ZA KLINIČNO KEMIJO IN BIOKEMIJO
GENERALNI DIREKTOR, STROKOVNI DIREKTOR, GLAVNA MEDICINSKA SESTRA
DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA
REŠEVALNA POSTAJA
TEhNIČNO-VZDRŽEVALNI SEKTOR LEKARNA
OSKRBOVALNE SLUŽBE
SLUŽBA BOLNIŠKE PREhRANE NEGOVALNI ODDELEK
STRATEŠKO UPRAVLJANJE IN POSLOVNO- ADMINISTRATIVNE STORITVE
PODROČJE ZA
STRATEŠKE SLUŽBE
SLUŽBE SKUPNEGA POMENA
KADROVSKO, PRAVNO IN SPLOŠNO DEJAVNOST INFORMATIKO
EKONOMSKO IN FINANČNO DEJAVNOST NABAVNO DEJAVNOST
SLUŽBA ZA NOTRANJO REVIZIJO SLUŽBA ZA ODNOSE Z JAVNOSTMI SLUŽBA ZA RAZISKAVE IN RAZVOJ SLUŽBA ZA KAKOVOST
SLUŽBA ZA INVESTICIJE
SLUŽBA ZA PREPREČEVANJE BOLNIŠNIČNIh OKUŽB CENTER ZA TRANSPLANTACIJSKO DEJAVNOST SVETOVALNA SOCIALNA SLUŽBA
SVETOVALNA SLUŽBA ZDRAVSTVENE NEGE MEDICINSKI SIMULACIJSKI CENTER
ORGANI uPRAVLJANJA IN VODSTVO ZAVODA
Upravljanje in vodenje zavoda poteka v skladu s statutom in pravilni- kom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih.
Svet uKC Ljubljana
Svet UKC Ljubljana je organ upravljanja, ki ima enajst članov, od katerih je šest predstavnikov ustanovitelja, trije so predstav- niki zaposlenih, en je predstavnik Mestne občine Ljubljana in en je predstavnik uporabnikov oziroma zavarovancev. Svet odloča o imenovanju generalnega in strokovnega direktorja zavoda in glavne medicinske sestre UKC Ljubljana, sprejema statut, pro- grame dela, razvoja in nabav, investicij in naložb ter spremlja nji- hovo izvrševanje, sprejema finančni načrt in odloča o razporejanju presežkov prihodkov nad odhodki ter o drugih stvareh skladno s statutom zavoda. Člani Sveta zavoda v letu 2015:
PREDSTAVNIK
USTANOVITELJA
Predsednik: Tomaž Glažar Brigita Čokl
Zvezdana Snoj Simona Hribar Mojca Grabar Milena Kramar Zupan ZAPOSLENIH
Podpredsednik: prim. Branko Cvjetićanin, dr. med.
doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.
Marko Alauf, inž. tel.
MESTNE OBČINE LJUBLJANA dr. Miro Gorenšek
UPORABNIKOV mag. Suzana Jarc
Strokovni svet
Strokovni svet je kolegijski strokovni organ, ki načrtuje, obravna- va in usmerja strokovno dejavnost UKC Ljubljana, upoštevaje stro- kovno samostojnost klinik, kliničnih inštitutov in kliničnih oddelkov v okviru njihovih strokovnih pooblastil. Strokovni svet sestavljajo:
strokovni direktor UKC Ljubljana, strokovni direktorji klinik, dva predstavnika samostojnih klinik in kliničnih inštitutov ter glavna medicinska sestra UKC Ljubljana. Vodi ga strokovni direktor UKC Ljubljana. Člani Strokovnega sveta v letu 2015 so bili:
• prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med., strokovna direktorica zavoda, predsedujoča Strokovnemu svetu UKC Ljubljana (do 12. novem- bra 2015 prof. dr. Sergej Hojker, dr. med.),
• dr. Zlatko Fras, dr. med., strokovni direktor Interne klinike,
• prof. dr. Matjaž Veselko, dr. med., strokovni direktor Kirurške klinike,
• prof. dr. David B. Vodušek, dr. med., višji svetnik, strokovni di- rektor Nevrološke klinike,
• prof. dr. Adolf Lukanovič, dr. med., svetnik, strokovni direktor Ginekološke klinike,
• prof. dr. Rajko Kenda, dr. med., višji svetnik, strokovni direktor Pediatrične klinike,
• prof. dr. Martina Drevenšek, dr. stom., strokovna direktorica Stomatološke klinike,
• prof. dr. Milan Skitek, spec. med. biok., predstavnik Samostojnih klinik in kliničnih inštitutov za diagnostiko,
• prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med., svetnica, predstavni- ca Samostojnih klinik in kliničnih inštitutov,
• Nevenka Brolih, viš. med. sestra, dipl. ekon., glavna medicinska sestra (do 22. oktobra 2015 Ernestina Kos Grabnar, viš. med.
sestra).
Ožje vodstvo zavoda
Ožje vodstvo zavoda sestavljajo generalni direktor, strokovni di- rektor in glavna medicinska sestra. Kolegij generalnega direktorja se sestaja vsak ponedeljek v tednu; sestavljajo ga generalni in strokovni direktor s pomočniki, glavna medicinska sestra zavoda, vodja Službe za notranjo revizijo in predstavnik Službe za odnose z javnostmi.
Generalni direktor predstavlja in zastopa UKC Ljubljana ter or- ganizira in vodi poslovanje zavoda. Za poslovni uspeh, uravnoteže- nje poslovnih in strokovnih interesov ter za zakonitost poslovanja odgovarja ustanovitelju ter predlaga temelje poslovne politike in načrte razvoja zavoda. Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda s so- glasjem Vlade Republike Slovenije za dobo štirih let. V obdobju od 11. avgusta 2009 do 10. avgusta 2015 je bil generalni direktor zavoda mag. Simon Vrhunec. V obdobju od 11. avgusta 20015 do 9. decembra 2015 je funkcijo v. d. generalnega direktorja zasedal dr. Andrej Baričič. Od 10. decembra 2015 dalje je na mestu v. d.
generalne direktorice Brigita Čokl, univ. dipl. ekon. Generalni di- rektor ima pomočnike za naslednja področja: za kadrovsko, pravno in splošno dejavnost, za ekonomsko in finančno dejavnost, za na- bavno dejavnost ter za informatiko. Med pomočnike generalnega direktorja sodi tudi glavna medicinska sestra zavoda.
Strokovni direktor vodi, usklajuje in odgovarja za strokovno dejavnost UKC Ljubljana ter je odgovoren za uresničevanje stro- kovnega razvoja in povezovanja z ostalimi zdravstvenimi zavodi.
Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda za dobo štirih let. Od 9. de- cembra 2013 do 12. novembra 2015 je bil na mestu strokovnega direktorja izr. prof. dr. Sergej Hojker, dr. med. S 13. novembrom 2015 je mesto v. d. strokovne direktorice UKC Ljubljana zasedla izr. prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med., ki je bila 9. decembra 2015 imenovana za štiriletno mandatno obdobje. Strokovni direktor ima pomočnike za naslednja področja: kakovost, izobraževanje in znan- stveno-raziskovalno dejavnost.
Glavna medicinska sestra načrtuje, organizira, vodi in nadzira dejavnost zdravstvene in babiške nege ter oskrbe pacientov in odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s sprejetimi cilji zavoda. Po določbah statuta glavna medi- cinska sestra ni umeščena med organe upravljanja zavoda. V času od 17. julija 2009 do 22. oktobra 2015 je bila glavna medicinska sestra zavoda Ernestina Kos Grabnar, viš. med. ses. S 23. okto- brom 2015 je bila na mesto glavne medicinske sestre, za štirile- tno mandatno obdobje, imenovana Nevenka Brolih, viš. med. ses., dipl. ekon. Glavna medicinska sestra ima pomočnike za naslednja področja: izobraževanje, higiensko-epidemiološko področje, po- dročje vodenja kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi.
Posvetovalni organi in delovna telesa uKC Ljubljana
Odbori in sveti:
• Poslovni odbor
• Odbor za kakovost
• Svet za izobraževanje
• Raziskovalni svet
• Svet za informatiko
• Strokovni svet zdravstvene in babiške nege
• Svet pacientov
Koordinacijska in delovna telesa:
• Kolegij generalnega direktorja
• Kolegij poslovnih direktorjev
• Komisija za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor
• Odbor za varnost
• Odbor za izrabo virov
• Komisija za strokovno-etična vprašanja
• Komisija za zdravila
• Komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb
• Komisija za antibiotike
• Komisija za klinične raziskave
• Komisija za uvajanje novih medicinskih materialov in pripomoč- kov
• Odbor UKC Ljubljana za varno in racionalno rabo krvi, sestavin krvi in zdravil iz krvi
• Komisija za enteralno in parenteralno prehrano
• Projektna skupina za varno rabo zdravil
• Komisija za koordinacijo na področju kirurške dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju radiološke dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju rehabilitacije
• Komisija za koordinacijo na področju urgentne dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju laboratorijske dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju zdravstvene dokumenta- cije
• Komisija za izločanje in odbiranje dokumentarnega gradiva
Vodenje klinik in kliničnih inštitutov
Za vodenje klinik in kliničnih inštitutov odgovarjajo predstojniki kli- nik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov. Za več klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov, ki jih vodijo pred- stojniki, se imenuje poslovni direktor. Klinike, ki imajo v svoji sesta- vi več notranjih organizacijskih enot, vodita poslovni in strokovni direktor klinike.
POSLOVNO POROČILO ZA LETO
2015
POSLOVNO POROČILO VSEBuJE NASLEDNJA POJASNILA:
Poročilo o doseženih ciljih in rezultatih predpisuje Navodilo o pri- pravi zaključnega računa državnega in občinskega proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov proračuna – Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10:
1. zakonske in druge pravne podlage, ki pojasnjujejo delovno po- dročje posrednega uporabnika;
2. dolgoročne cilje posrednega uporabnika, kot izhaja iz večletne- ga programa dela in razvoja posrednega uporabnika oziroma področnih strategij in nacionalnih programov;
3. letne cilje posrednega uporabnika, zastavljene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem le- tnem programu dela;
4. oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev, upoštevaje fizične, finančne in opisne kazalce (indikatorje), določene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem letnem programu dela po posameznih področjih de- javnosti;
5. nastanek morebitnih nedopustnih ali nepričakovanih posledic pri izvajanju programa dela;
6. oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev v primerjavi z doseženimi cilji iz poročila preteklega leta ali več preteklih let;
7. oceno gospodarnosti in učinkovitosti poslovanja glede na opredeljene standarde in merila, kot jih je predpisalo pristojno ministrstvo oziroma župan in ukrepe za izboljšanje učinkovito- sti ter kvalitete poslovanja posrednega uporabnika;
8. oceno notranjega nadzora javnih financ;
9. pojasnila na področjih, kjer zastavljeni cilji niso bili doseženi, zakaj cilji niso bili doseženi. Pojasnila morajo vsebovati seznam ukrepov in terminski načrt za doseganje zastavljenih ciljev in predloge novih ciljev ali ukrepov, če zastavljeni cilji niso izve- dljivi;
10. oceno učinkov poslovanja posrednega uporabnika na druga področja, predvsem pa na gospodarstvo, socialo, varstvo okolja, regionalni razvoj in urejanje prostora;
11. druga pojasnila, ki vsebujejo analizo kadrovanja in kadrovske politike in poročilo o investicijskih vlaganjih.
1. ZAKONSKE IN DRuGE PRAVNE PODLAGE,KI POJASNJUJEJO
DELOVNO PODROČJE
ZAVODA
a) Zakonske podlage za izvajanje dejavnosti zavodov:
• Zakon o zavodih (Uradni list RS, št. 12/91, 8/96, 36/00 – ZPD- ZC, 127/06 – ZJZP),
• Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05 – UPB2, 15/08 – ZPacP, 23/08, 58/08 – ZZdrS-E, 77/08 – ZD- Zdr, 40/12 – ZUJF, 14/13),
• Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarova- nju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C in 47/15 – ZZSDT),
• Zakon o zdravniški službi (Uradni list RS, št. 72/06 – UPB3, 15/08 – ZPacP, 58/08, 107/10 – ZPPKZ, 40/12 – ZUJF),
• določila Splošnega dogovora za leto 2015 z aneksi,
• pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogod- beno leto 2015 z ZZZS.
b) Zakonske in druge pravne podlage za pripravo letnega po- ročila:
• Zakon o javnih financah (Uradni list RS, št. 11/11 – UPB4, 14/13 – popr. in 101/13 in 55/15 – ZFisP),
• Zakon o izvrševanju proračunov Republike Slovenije za leti 2014 in 2015 (Uradni list RS, št. 101/13, 9/14 – ZRTVS-1A, 25/14 – ZSDH-1, 38/14, 84/14, 95/14 – ZUJF-C, 95/14, 14/15, 46/15 in 55/15),
• Zakon o računovodstvu (Uradni list RS, št. 23/99, 30/02 – ZJF- -C in 114/06 – ZUE),
• Zakon o preglednosti finančnih odnosov in ločenem evidentiranju različnih dejavnosti (Uradni list RS, št. 33/11),
• Navodilo o pripravi zaključnega računa državnega in občinskega proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov prora- čuna (Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10),
• Pravilnik o sestavljanju letnih poročil za proračun, proračunske uporabnike in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št.
115/02, 21/03, 134/03, 126/04, 120/07, 124/08, 58/10, 104/10, 104/11),
• Pravilnik o enotnem kontnem načrtu za proračunske uporabni- ke in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št. 112/09, 58/10, 104/10, 104/11, 97/12, 108/13, 94/14 in 100/15),
• Pravilnik o razčlenjevanju in merjenju prihodkov in odhodkov pravnih oseb javnega prava (Uradni list RS, št. 134/03, 34/04, 13/05, 138/06, 120/07, 112/09, 58/10, 97/12),
• Pravilnik o načinu in stopnjah odpisa neopredmetenih sredstev in opredmetenih osnovnih sredstev (Uradni list RS, št. 45/05, 138/06, 120/07, 48/09, 112/09, 58/10, 108/13 in 100/15),
• Pravilnik o določitvi neposrednih in posrednih uporabnikov dr- žavnega in občinskih proračunov (Uradni list RS, 46/03),
• Pravilnik o načinu in rokih usklajevanja terjatev in obveznosti po 37. členu Zakona o računovodstvu (Uradni list RS, št. 108/13),
• Uredba o načinu priprave kadrovskih načrtov posrednih uporab- nikov proračuna in metodologiji spremljanja njihovega izvajanja za leti 2014 in 2015 (Uradni list RS, št. 12/14 in 52/14),
• Uredba o delovni uspešnosti iz naslova prodaje blaga in storitev na trgu (Uradni list RS, št. 97/09, 41/12),
• Pravilnik o določitvi obsega sredstev za delovno uspešnost iz naslova prodaje blaga in storitev na trgu v javnih zavodih iz pristojnosti Ministrstva za zdravje (Uradni list RS, št. 7/10, 3/13),
• Navodilo v zvezi z razmejitvijo dejavnosti javnih zdravstvenih za- vodov na javno službo in tržno dejavnost Ministrstva za zdravje (št. dokumenta 012-11/2011-20, z dne 15. 12. 2010).
c) Interni akti zavoda
Interni akti zavoda UKC Ljubljana so navedeni v Prilogi 1.
2. DOLGOROČNI CILJI
ZAVODA
Strateški cilji UKC Ljubljana so:
• referenčna evropska bolnišnica: krepitev terciarne de- javnosti in referenčnosti ustanove ter postopno ločevanje terciarne in sekundarne dejavnosti; krepitev razvojno-razi- skovalnega dela; razvoj v vrhunski interdisciplinarni učni cen- ter; ohranjanje in krepitev ugleda UKC Ljubljana; izpolnjenje mednarodnih standardov odličnosti in varnosti za pridobitev mednarodnega certifikata EFQM »Prepoznani v odličnosti«, mednarodne akreditacije in certifikata ISO 9001;
• pacient v središču pozornosti: izboljšanje kakovosti in var- nosti zdravstvene oskrbe; izboljšanje zadovoljstva pacientov in drugih odjemalcev storitev UKC Ljubljana; izvajanje dogovorjenih programov, širitev programov na dejavnostih z dolgimi čakalnimi dobami – obvladovanje čakalnih dob; zagotavljanje enake dosto- pnosti do zdravstvene oskrbe in enakopravne obravnave vsem pacientom; nadgrajevanje partnerskega odnosa z uporabniki zdravstvenih storitev – vključevanje pacientov v soodločanje;
• učinkovita organizacija in upravljanje: vzpostavitev so- dobne, učinkovite in fleksibilne organiziranosti in izboljševanje učinkovitosti upravljanja; zagotoviti ustrezno prostorsko ure- ditev in opremljenost; prenova, razvoj in oblikovanje sodobnih in učinkovitih organizacijskih enot v skladu z razpoložljivimi viri;
obvladovanje storilnosti dela in stroškov poslovanja; dosega- nje finančne trdnosti in s tem dolgoročne stabilnosti poslo- vanja UKC Ljubljana; zagotavljanje ustrezne transparentnosti poslovanja (interna realizacija – zaračunavanje storitev med organizacijskimi enotami znotraj UKC Ljubljana, beleženje stro- škov po pacientih in zdravnikih, urejanje razmerij z javnimi in zasebnimi zavodi glede dela zaposlenih UKC Ljubljana pri drugih delodajalcih …); vzpostavitev in vzdrževanje sistema celovite kakovosti in varnosti; uvajanje kliničnih poti; izvajanje investicij za zagotovitev ustreznih prostorskih pogojev za opravljanje dejavnosti in izboljšanje tehnološke opremljenosti UKC Lju- bljana; razvoj sodobne informacijske tehnologije (integracija informacijskih sistemov, uskladitev informacijskih storitev z zdravstvenimi procesi, zagotavljanje neprekinjenega poslova- nja, aktivno vključevanje v nacionalne in evropske projekte s področja e-zdravja); doseganje ravnotežja med zdravstvenimi potrebami okolja in razpoložljivimi viri; izboljšanje tehnične in- frastrukture; boljši pretok informacij, boljše interno komunici- ranje in graditev pozitivnih odnosov z javnostmi;
• motivirani in usposobljeni zaposleni: zagotavljanje ustre- zne kadrovske strukture ter stalnega strokovnega izo- braževanja in usposabljanja; zagotavljanje kompetentnosti zaposlenih in zunanjih odjemalcev izobraževalnih storitev;
vzpostavitev učinkovitega upravljanja s človeškimi viri; spod- bujanje strokovnega razvoja zaposlenih; usposabljanje za- poslenih za učinkovito vodenje in upravljanje UKC Ljubljana, zagotavljanje pogojev za raziskovalno razvojno delo, spodbu- janje inovativnosti zaposlenih …;
• odgovornost do okolja: krepitev povezav in sodelovanja z zdravstvenimi, izobraževalnimi in drugimi organizacijami na nacionalni ravni in v mednarodnem okolju; ohranjanje naravo- varstvene odgovornosti do okolja, požarne varnosti in varstva pred sevanji (skrbno ravnanje z nevarnimi snovmi, odpadki).
3. LETNI CILJI ZAVODA, KI IZHAJAJO IZ
STRATEŠKIH CILJEV
V UKC Ljubljana z namenom izboljšanja korporativnega upravljanja (uspešnosti in učinkovitosti dela) uvajamo evropski poslovni model odličnosti EFQM in uravnoteženi sistem kazalnikov uspešnosti (v nadaljevanju BSC) po vidikih:
• vidik pacientov in drugih odjemalcev: izpolnjevanje dogo- vorjenega delovnega programa, varna in uspešna obravnava pacientov, enakopravna obravnava pacientov, izpolnjevanje potreb in pričakovanj pacientov in drugih odjemalcev storitev, zadovoljni pacienti;
• finančni vidik: UKC Ljubljana je neprofitni zavod in si prizade- va poslovati uravnoteženo (odhodki ne presegajo prihodkov), kar je povezano z učinkovitim obvladovanjem odhodkov (raci- onalna raba virov, obvladovanje cen materialov in storitev) in prihodkov (ustrezno financiranje programov, primeren obseg programov v skladu s potrebami prebivalstva, ustrezna vre- dnost programov in cene storitev UKC Ljubljana);
• vidik poslovnih procesov: izboljšanje korporativnega upra- vljanja in organizacije dela, notranje učinkovitosti ter uspešno- sti procesov, razvoj in uvajanje sodobnih načinov zdravljenja, izdelava in uvajanje protokolov oz. kliničnih poti, večanje deleža dnevne hospitalizacije in drugih oblik specialističnega in sub- specialističnega ambulantnega zdravljenja, učinkovita in ce- lovita informacijska podpora, dograjevanje sistema notranjih kontrol;
• vidik učenja in rasti: izboljšanje usposobljenosti in motivi- ranosti zaposlenih, razvoj strateških znanj, spodbujanje ino- vativnosti, sistematično znanstveno raziskovalno delo, hiter prenos znanj v prakso.
V ta namen smo v skladu z usmeritvami BSC postavili 10 ključnih letnih ciljev:
• uspešna zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana – do- seganje želenih izidov zdravljenja;
• varna in kakovostna obravnava pacientov UKC Ljubljana;
• obvladovanje čakalnih dob UKC Ljubljana in enakopravna obrav- nava pacientov;
• zadovoljni pacienti in drugi odjemalci storitev UKC Ljubljana;
• uravnoteženo finančno poslovanje UKC Ljubljana;
• obvladovanje prihodkov;
• obvladovanje odhodkov (stroškov materiala, storitev in dela);
• učinkovita zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana;
• motiviran in usposobljen kader UKC Ljubljana;
• razvoj in uvajanje novega znanja in novih metod zdravljenja v prakso.
Za vse cilje smo opredelili kazalnike uspešnosti, za katere smo v Finančnem načrtu in programu dela UKC Ljubljana za leto 2015 postavili merljive ciljne vrednosti.
UKC Ljubljana je redno spremljal uresničevanje posameznih ciljev, o rezultatih poslovanja tekoče informiral Svet zavoda, Ministrstvo za zdravje (v nadaljevanju MZ) ter druge organizacije in sprotno ukrepal v primerih odstopanj. UKC Ljubljana je uspešno prestal več notranjih in zunanjih presoj poslovanja.
Kazalnike uspešnosti dopolnjujemo in jih spremljamo tako na nivo- ju UKC Ljubljana kot na nivoju klinik, kliničnih oddelkov ter drugih organizacijskih enot.
1 EFQM – European Fundation for Quality Management
2 BSC – Balanced Scorecard
4. OCENA uSPEHA PRI DOSEGANJu
ZASTAVLJENIH CILJEV
4.1 REALIZACIJA LETNIH CILJEV
V 4. poglavju je predstavljena analiza uspešnosti uresničevanja desetih ključnih ciljev UKC Ljubljana v letu 2015. Podatki o ure- sničevanju ciljev (kazalniki uspešnosti) in mednarodne primerjave s primerljivimi univerzitetnimi kliničnimi centri kažejo, da je UKC Ljubljana v letu 2015 posloval uspešno in učinkovito. Uspešno in učinkovito poslovanje UKC Ljubljana v letu 2015 potrjujejo tudi pridobljeni mednarodno veljavni certifikati DNV DIAS, ISO 9000:2008 za osem klinik oziroma služb in za celotno menedžer- sko vodenje UKC Ljubljana. V letu 2015 je bilo UKC Ljubljana v okviru Priznanja Republike Slovenije za poslovno odličnost podelje- no priznanje, po mednarodnem modelu EFQM – Evropske nagrade za odličnost iz Bruslja, interval točk med 400 in 450, kar je pogoj za pridobitev mednarodno veljavnega certifikata EFQM »priznani v odličnosti – štiri zvezdice«. Doseženo število točk uvršča UKC Lju- bljana med mednarodno priznane odlične evropske univerzitetne klinične bolnišnice.
Na uspešnost uresničevanja nekaterih ciljev (npr. obvladovanje čakalnih dob) ima UKC Ljubljana le delen vpliv, saj je uspešnost realizacije teh ciljev odvisna od usklajenosti potreb prebivalstva po zdravstvenih storitvah in razpoložljivih finančnih virov financerja.
Iz Tabele 1 in Tabele 2 (Uspešna zdravstvena obravnava pacien- tov) je razvidna mednarodno primerljiva poslovna uspešnost in učinkovitost UKC Ljubljana z odlično najbližjo evropsko univerzi- tetno bolnišnico AKH Dunaj. UKC Ljubljana z bistveno manjšimi viri (finančnimi in drugimi) zagotavlja izvedbo podobnega obsega programa zdravstvenih storitev.
Tabela 1: Primerjava ključnih kazalnikov UKC Ljubljana s primerljivim evropskim univerzitetnim kliničnim centrom.
UKC Ljubljana Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien
2014 2015 2014
Število postelj 2.175 2.166 2.112
Ambulantni obiski skupaj s FD 1.167.442 1.159.193 1.146.725
EDH, DH (BOD) 20.775 25.244 40.919
BOD 548.436 556.847 638.179
Število hospitalnih bolnikov 100.967 99.053 105.930
Celoten prihodek 440.258.539 453.677.303 1.011.713.222
Presežek odhodkov v letu 9.567.822 6.295.075 10.417.951
Presežek odhodkov kumulativno 68.069.355 74.364.429 63.888.339
Povpr. št. zaposlenih (iz stanj kon. mes.) 7.710 7.846 9.014
- zdravniki 1.166 1.195 1.568
- negovalni kader 3.749 3.829 3.143
- ostalo 2.795 2.822 4.303
Prih. / zaposlenega 57.102 57.823 112.238
Prih. / hospitalnega bolnika 4.360 4.580 9.551
Zasedenost postelj * 69,08% 70,43% 82,79%
Ležalna doba (št. dni) 5,4 5,6 6,0
Število H bolnikov / zdravnika 86,6 82,9 67,6
*Zasedenost postelj- izračun iz vseh BOD
4.1.1 Vidik pacientov in drugih odjemalcev
CILJ 1: USPEŠNA ZDRAVSTVENA OBRAVNAVA PACIENTOV – DOSEGANJE ŽELENIh IZIDOV ZDRAVLJENJA
Ključni cilj UKC Ljubljana je uspešna zdravstvena obravnava pa- cientov. Kakovost in varnost zdravstvene obravnave imata ne- posreden vpliv na izide zdravljenja. V UKC Ljubljana se zavedamo, kako pomembna je primerljivost kakovosti zdravstvenih storitev v širšem okolju, zato od leta 2011 spremljamo število in uspešnost izidov zdravljenja po mednarodni metodologiji »IQM« (Initiative Qualitätsmedizin) zbiranja rutinskih podatkov (kodiranje diagnoz in kliničnih postopkov) in primerjamo število obravnav in umrljivost za pogosta bolezenska stanja in operacije z mednarodnim združenjem IQM bolnišnic. Združenje IQM bolnišnic se zavzema za transpa- rentne podatke o izidih zdravljenja (bolnišnična umrljivost), stalno izboljševanje kakovosti s pomočjo zunanjih presoj (Peer Review), analizo celotnega procesa in iskanja priložnosti za izboljšanje ka- kovosti zdravstvene obravnave. Merjenje kakovosti zdravstvene obravnave na osnovi rutinskih podatkov iz obračunskega sistema (skupine primerljivih primerov – SPP) omogoča objektivnost oce- njevanja uspešnosti izidov zdravljenja. UKC Ljubljana prioritetno spremlja bolnišnično umrljivost za tista bolezenska stanja oziroma posege, na katere lahko vpliva s strokovnim in kakovostnim de- lovanjem. Izbrani kazalniki odražajo kakovost zdravstvene obrav- nave pogostih bolezenskih stanj: akutni miokardni infarkt, srčna odpoved, možganska kap, pljučnica, kot tudi pomembne operacije (operacije žolčnika, velike abdominalne operacije, ortopedske ope- racije, travmatološke operacije, urološke operacije). Na področju intenzivne medicine se spremlja kompleksna zdravstvena obrav- nava pri mehanični ventilaciji in sepsi. Transparentni prikaz števila obravnav in uspešnosti izida zdravljenja za pomembna bolezenska stanja, operacije in diagnostične postopke omogoča primerjavo s ciljnimi – pričakovanimi izidi in primerljivimi bolnišnicami na nacio- nalni in mednarodni ravni. Z analizo rezultatov in notranjo presojo učinkovito odkrivamo suboptimalne strukture in procese ter mo- rebitna odstopanja od zahtevane kompetentnosti zdravstvenega osebja, kar predstavlja osnovo za kontinuirano izboljševanje kako- vosti bolnišnične obravnave in s tem izidov zdravljenja. Iz Tabele 2 je razvidna uspešnost izbranih izidov zdravljenja v UKC Ljubljana v primerjavi s povprečjem evropskih odličnih bolnišnic, ki sodelujejo v mednarodnem projektu »kakovostna medicina – IQM«.
UKC Ljubljana dosega pri izbranih kazalnikih izidov zdravljenja – pacientih obravnavanih zaradi srčnega infarkta, srčne odpovedi, pljučnice in večini pogostih operativnih posegov – nižjo umrljivost, kot je povprečje v evropskih odličnih bolnišnicah, kar potrjuje našo uspešnost. Zaznali smo priložnosti za optimizacijo zdravstvene obravnave pacientov z možgansko kapjo, sepso in pacientov na mehanični ventilaciji > 24 ur. S podrobno notranjo presojo bomo analizirali vzroke in pripravili načrt korektivnih ukrepov. V letu 2014 smo ustanovili delovno skupino za optimizacijo zdravstve- ne obravnave omenjenih področij in pripravili predloge izboljšav. V UKC Ljubljana bomo nadaljevali s širjenjem kazalnikov uspešnosti zdravstvene obravnave na nivoju UKC Ljubljana, klinik in kliničnih
oddelkov. UKC Ljubljana bo še naprej zbiral, analiziral in izboljše- val kazalnike kakovosti zdravstvenih obravnav Zdravniške zbornice Slovenije (program »Kakovost v zdravstvu Slovenije«) in Ministr- stva za zdravje.
CILJ 2: VARNA IN KAKOVOSTNA OBRAVNAVA PACIENTOV Pomemben cilj UKC Ljubljana je nenehno izboljševanje varne in kakovostne obravnave pacientov (obvladovanje varnostnih za- pletov pri pacientih med diagnostičnimi postopki, zdravljenjem, zdravstveno nego in rehabilitacijo pacientov v UKC Ljubljana) in doseganje evropskih standardov odličnih bolnišnic. Po vsem svetu je v sistemih zdravstvenega varstva vprašanje varnosti pacientov primarno in skrb za varno zdravstveno oskrbo vse pomembnejša.
Sistem upravljanja z odkloni v UKC Ljubljana je namenjen prepo- znavanju tveganj in varnostnih zapletov, ugotavljanju vzrokov in posledic zapletov preko poglobljenih analiz ter obvladovanju tve- ganj in preprečevanju varnostnih zapletov. Na osnovi tako prido- bljenih spoznanj, poučevanju zdravstvenih delavcev in predlaganju izboljšav, vzpostavljamo sistem, ki je varnejši za paciente in tudi zaposlene. Večina varnostnih zapletov je posledica okoliščin, ki jih dopušča sistem dela. Obravnava varnostnih zapletov je narav- nana na analizo dogodkov, ne na vpletene osebe. Cilj sistema je vzpostavitev večje varnosti pacientov in zaposlenih. Za poročanje in obravnavo varnostnih zapletov so pripravljena navodila, ki so objavljena na spletni strani. Objavljeni so tudi štirje organizacijski predpisi: Sistem upravljanja z odkloni, Obravnava varnostnih za- pletov pri zdravstveni obravnavi pacienta, Poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkih in Komuniciranje v primeru izrednega dogodka.
V teku je priprava in izdelava programa za implementacijo posodo- bljene informacijske podpore za obvladovanje tveganj in upravlja- nje z odkloni; izveden je bil javni razpis. V skladu s projektom pri- čakujemo vzpostavitev testnega okolja v prvi polovici leta 2016.
V obdobju od januarja do decembra 2015 smo prejeli skupno 3.888 obvestil o varnostnih zapletih. Od teh smo 67 varno- stnih zapletov opredelili kot opozorilni nevarni dogodek (OND) ali skorajšnji opozorilni dogodek. V 511 primerih je bil opravljen varnostni pogovor, v 17 primerih smo sprožili postopek vzročno posledične analize (VPA) oz. analize osnovnih vzrokov, od tega jih je nekaj v teku. Navedeni podatki se nanašajo na postopke, ki so evidentirani v Sistemu upravljanja z odkloni. Podatki o prepozna- nih tveganjih, številu in obliki varnostnih zapletov ter ugotovitve analiz varnostnih zapletov so pomembna informacija, na podlagi katere bodo zbrani primeri najboljših kliničnih praks in smernic za odstranjevanje vzrokov, ki privedejo do varnostnega zapleta ali omilitev posledic varnostnega zapleta, če se je ta že zgodil. Število sporočil o varnostnih zapletih se povečuje, kar je odraz rastoče- ga zavedanja o pomenu varnostne kulture in zavedanja o koristi obravnav varnostnih zapletov za paciente in za zaposlene. Iz pre- teklega obdobja se nadaljuje kontinuirano izobraževanje zaposlenih o izboljševanju varnostne kulture. Aktivno so nadaljevale z delom naslednje skupine za izboljševanje delovnih procesov: Projektna skupina za varno ravnanje z zdravili, Delovna skupina za padce, Delovna skupina za preprečevanje razjed zaradi pritiska, Delov-
Tabela 2: Uspešna zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana – prikaz izbranih kazalnikov ter primerjava z odličnimi evropskimi bolnišnicami (IQM).
KAZALNIK Bolnišnična umrljivost IQM
bolnišnice Bolnišnična umrljivost
2014 cilj 2015 2015
1.1. Uspešna zdravstvena obravnava pacientov – doseganje želenih izidov zdravljenja - delež umrlih v bolnišnici
Število % % Število %
umrlih obravnav umr. umrljivosti umrlih obravnav umr.
srčni infarkt - glavna diagnoza srčni infakt
starost nad 19 let 43 1.311 3,28 8,50 49 1.254 3,91
starost 20 d0 44 let 0 47 1,90 2 54 3,70
starost 45 do 64 let 7 509 1,38 4,20 2 503 0,40
starost 65 do 84 let 20 630 3,17 9,30 25 579 4,32
starost nad 84 let 16 125 12,80 18,60 20 118 16,95
srčna odpoved - glavna diagnoza srčna odpoved
starost nad 19 let 91 1.278 7,12 7,60 104 1.307 7,96
starost 20 d0 44 let 1 29 3,45 3,00 0 23
starost 45 do 64 let 2 144 1,39 3,20 5 205 2,44
starost 65 do 84 let 44 752 5,85 6,30 48 733 6,55
starost nad 84 let 44 353 12,46 12,80 51 346 14,74
možganska kap - glavna diagnoza možganska kap
starost nad 19 let 208 1.067 19,49 9,20 176 1.133 15,53
starost 20 d0 44 let 2 42 4,76 4,10 3 37 8,11
starost 45 do 64 let 27 228 11,84 4,50 15 221 6,79
starost 65 do 84 let 120 610 19,67 9,10 92 662 13,90
starost nad 84 let 59 187 31,55 16,50 66 213 30,99
pljučnica - glavna diagnoza pljučnica
vse starosti 166 1.925 8,62 8,80 215 2.149 10,00
starost pod 15 let 1 739 0,14 0,31 0 605
starost 15 do 44 let 1 123 0,81 1,70 2 118 1,69
starost 45 do 64 let 10 184 5,43 5,50 20 236 8,47
starost 65 do 84 let 73 562 12,99 10,40 84 774 10,85
starost nad 84 let 81 317 25,55 18,00 109 416 26,20
mehanična ventilacija >24 ur delež umrlih brez
novorojenčkov 401 1.162 34,51 31,80 477 1.242 38,41
sepsa delež umrlih 194 737 26,32 17,70 218 778 28,02
holecistektomija zaradi žolčnih kamnov delež umrlih 6 862 0,70 0,43 9 939 0,96
resekcije pankreasa delež umrlih 9 177 5,08 8,50 14 206 6,80
kompleksni posegi na požiralniku delež umrlih 3 24 12,50 12,30 1 20 5,00
operacija anevrizme abdominalne aorte
(nerupturirana) delež operacij
anevrizme 13 93 13,98 4,90 0 28
zlom vratu stegnenice
delež umrlih 41 1.070 3,83 5,20 52 1.133 4,59
starost pod 60 let 1 156 0,64 0,25 1 166 0,60
starost 60 do 69 let 1 104 0,96 1,30 1 132 0,76
starost 70 do 79 let 8 216 3,70 3,40 10 241 4,15
starost 80 do 84 let 9 227 3,96 5,90 13 238 5,46
starost 85 do 89 let 12 224 5,36 7,10 16 230 6,96
starost nad 90 let 10 143 6,99 11,70 11 126 8,73
vstavitev kolčne proteze delež umrlih 1 447 0,22 0,24 0 428
radikalna prostatektomija delež umrlih 0 105 0,19 0 113
število porodov in delež maternalne
umrljivosti 0 6.093 0,004 0 5.878
na skupina za pogrešane paciente, Projektna skupina za pripravo protokolov o oviranju pacientov v njihovo korist in druge. Odbor za varnost, ki ga vodi pooblaščenka za varnost pacientov, zapo- slenih in drugih, je pripravil Strategijo obvladovanja tveganj v UKC Ljubljana in Organizacijski predpis Obvladovanje tveganj, centralni register tveganj, ki sta podlaga za oceno in vrednotenje tveganj.
Znanje in uveljavljanje varnostne kulture zagotavlja kakovostnejšo in varnejšo obravnavo pacientov, tudi večjo varnost zaposlenih, boljše medsebojne odnose med zaposlenimi, manj varnostnih za- pletov pa pomeni tudi racionalnejšo porabo finančnih sredstev.
Padci pacientov so najbolj pogosto prijavljeni neželeni dogodki
oziroma varnostni zapleti. V UKC Ljubljana spremljamo prijave padcev od leta 2001. V letu 2015 so prijave padcev nekoliko po- rasle glede na leto 2014 – pojavnost vseh padcev hospitaliziranih pacientov na 1.000 bolniško oskrbnih dni je bila 2,02. Pojavnost padcev s postelje hospitaliziranih pacientov na 1.000 bolniško oskrbnih dni je bila 1,01. Delež pacientov, ki so utrpeli posledice, je 35,9 %, od tega je bilo težjih posledic 4,3 %. Podatki kažejo, da se večina padcev zgodi v prvih štirih dneh hospitalizacije, padejo največkrat pacienti starejši od 60 let, predvsem v nočni izmeni, več kot polovica vseh padcev, med 21.00 in 7.00 uro (51,1 %), izdelanih je bilo 202 (18,9 % glede na vse padce) varnostnih pogovorov.
Med vzroki za večjo pojavnost padcev smo prepoznali naslednje vzroke: zmanjševanje ekip zaradi omejevanje nadurnega dela, krajša ležalna doba v enotah za intenzivno nego, uporaba zasilnih postelj, kjer pacienti nimajo klicnih naprav, stare postelje brez mo- žnosti nastavitve višine in veliko število visoko ogroženih za padec (dvig II. kategorije zahtevnosti zdravstvene nege).
Ministrstvo za zdravje RS je v začetku leta 2013 spremenilo me- todologijo spremljanja kazalnika kakovosti – razjeda zaradi pritiska (RZP), zato primerjava s podatki preteklih let ni verodostojna.
Po novi metodologiji je kazalnik definiran kot število pacientov, ki so pridobili RZP (vključene so vse razjede od I. do IV. stopnje po razvrstitvi EPUAP) v bolnišnici, na 100 hospitaliziranih pacientov.
Pri številu hospitaliziranih pacientov so upoštevani izključitveni kriteriji, ki so: pacienti mlajši od 18 let; porodnice po normalnem (vaginalnem) porodu; spremljevalci, doječe matere; pacienti v dnevni in enodnevni obravnavi; pacienti, ki se zdravijo na oddelkih okulistike. V letu 2015 smo v UKC Ljubljana zabeležili 1.300 pa- Tabela 3: Kakovostna in varna obravnava pacientov UKC Ljubljana.
KAZALNIK Realizacija Cilj Realizacija
2014 2015 2015
število vseh padcev hospitaliziranih pacientov na 1.000 oskrbnih dni 1,80 <2,2 2,02
razjede zaradi pritiska - pacienti, ki so pridobili RZP v bolnišnici na 100 pacientov 1,22 <1,1 1,47 število vseh hospitaliziranih pacientov koloniziranih z MRSA na 1000 pacientov 4,91 <4,92 5,1 število pacientov že koloniziranih z MRSA ob sprejemu na 1.000 pacientov 3,88 <3,47 3,47 število pacientov, ki je MRSA pridobilo v ustanovi na 1.000 pacientov 1,52 <1,45 1,26
cientov z RZP in med temi je bilo 840 (64,6 %) pacientov, ki so RZP pridobili v bolnišnici. Ob upoštevanju izključitvenih kriterijev je incidenca RZP v UKC Ljubljana v letu 2015 1,47 RZP na 100 sprejetih pacientov, kar je nekoliko več glede na preteklo leto.
V letu 2015 se je nekoliko zvišalo število vseh hospitaliziranih pa- cientov koloniziranih z MRSA na 1.000 pacientov, medtem ko se je znižalo število pacientov, ki so MRSA pridobili v UKC Ljubljana.
CILJ 3: OBVLADOVANJE ČAKALNIh DOB
V preteklem letu so bile na področju obvladovanja čakalnih dob izvedene številne aktivnosti. Vse so bile usmerjene v pravilno vo- denje čakalnih seznamov v skladu z veljavno zakonodajo na tem področju in optimalno izvajanje zdravstvenih storitev glede na plačan obseg programa ZZZS, razpoložljive kadrovske resurse in druge pogoje dela. Vodstvo UKC Ljubljana je vse izvajalce z dolgimi čakalnimi dobami spodbujalo k izpolnjevanju tovrstnih programov, brez omejitev, tudi če izvedeni programi niso bili plačani v celoti.
Zavedamo se, da je pravočasna obravnava oziroma zdravljenje pa- cientov glede na njihovo zdravstveno stanje zelo pomembno.
Na dolžino čakalnih dob vplivajo predvsem:
• potrebe prebivalstva po zdravstvenih storitvah;
• dogovorjeni obseg delovnega programa ZZZS in s tem poveza- na razpoložljiva sredstva za ta namen;
• razpoložljivost in učinkovitost virov za izvedbo programa (ka- drovski viri, obseg in izraba medicinske opreme in prostorov).
Čakalne dobe smo spremljali mesečno na nivoju UKC Ljubljana, kli- nik, objavljali na spletni strani ter o njih informirali Svet zavoda, Nacionalni inštitut za javno zdravje (v nadaljevanju NIJZ), ZZZS in Ministrstvo za zdravje RS.
