Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana
POVZETEK
Disekcija notranje karotidne arterije (lat. arteria carotis interna, ACI) je pogost vzrok za možgansko kap (angl.
cerebrovascular insult, CVI) pri mladih. Pri politravma-tiziranih bolnikih so nam pri diagnostiki disekcije ACI v pomoč presejalni testi. V primeru potrditve kriterijev se priporoča opraviti takojšnjo magnetno-resonančno angio-grafijo (MRA) ali računalniško - tomografsko agioangio-grafijo (angl. computed tomography angiography, CTA) pred-možganskih žil. V prispevku je predstavljen primer 16-letne politravmatizirane bolnice z diagnostično potrjeno subarahnoidalno in subduralno krvavitvijo, pri kateri je kontrolna računalniška tomografija (angl. computed tomo-graphy, CT) glave 6 dni po poškodbi pokazala obsežna razmejena subakutna ishemična področja obojestransko ter progres difuznega možganskega edema. S CTA smo dokazali disekcijo obeh ACI v njihovem vratnem poteku, z dobrim pretokom krvi. Trdnih dokazov o učinkovitosti posameznih oblik zdravljenja ni, zato zdravljenja prilaga-jamo posameznemu bolniku. Bolnica je bila 3 mesece po poškodbi iz bolnišnice premeščena v rehabilitacijski center, brez nevroloških izpadov.
Ključne besede: disekcija, travma, možganska kap
AAE
Acta Anaesthesiologica Emonica | 73možganskih žil, ki je dokazala disekcijo obeh ACI v njihovem vratnem poteku z dobrim pretokom krvi (slika 3).
Slika 2: Ishemična področja obojestransko frontoparietalno kortikosubkortikalno in desno parasagitalno
Slika 3a: Disekcija leve ACI
Slika 3b: Disekcija desne ACI
Ker možganska cirkulacija ni bila prizadeta, znotrajžilno zdravljenje z žilno opornico ni bilo indicirano. Bolnico smo zdravili z acetilsalicilno kislino, statinom in vitaminom C. Zaradi verjetnih krvnih strdkov iz disekcije ACI smo pričeli z infuzijo standardnega heparina v nizkih terapevtskih odmerkih, acetilsalicilno kislino pa ukinili. Iz OIT je bila premeščena 28 dni po poškodbi, iz travmatološkega oddelka na rehabi-litacijo pa 3 mesece po poškodbi, z normalnim nevrološkim statusom.
Sedem mesecev po poškodbi je CTA pokazala cirkumferentno zožitev obeh ACI v višini C1, post-zožitveno razširitev leve ACI in zatekanje kontrasta v steno-disekcijo v dolžini 6 mm desne ACI.
RAZPRAVA
Travmatska disekcija predmožganskih arterij predstavlja 2,5% vseh vzrokov za CVI v splošni populaciji. Smrtnost je 10-20%, obolevnost pa 40-80%. Travmatske disekcije ACI so opisane tudi pri skokih z elastiko (angl. bungee-jumping), vožnji z vlakom smrti (angl. roller coaster), košarkarjih, padalcih, kontorcionistih. Pogosteje se pojavlja pri bolni-kih s sočasno prisotnimi zlomi dolgih kosti in/ali poškodbo prsnega koša. Klinično se disekcija izrazi s časovnim zamikom do celo nekaj tednov po poškodbi. V našem primeru se je ishemija možganov razvila pred slikovno potrditvijo 6.dan po poškodbi. Za zgodnjo potrditev ali izključitev suma na disekcijo ACI so v uporabi Denver in Memphis kriteriji. Memphis kriteriji so prilagojeni za presejanje bolnikov s poškodbo glave, ki imajo zlom baze lobanje, Le Fort II/III zlom, zlom prvih treh vratnih vretencev, Hornerjev sindrom, poškodbo mehkih tkiv vratu ter nerazjasnjene nevrološke izpade. V omenjenih primerih se svetuje takojšnji CTA precerebralnih žil, ki v našem primeru ni bila narejena.
Trenutno je MRA zahvaljujoč visoki senzitivnosti in specifičnosti zlati standard za diagnozo disekcije precerebralnih arterij,. Druga najboljša metoda je CTA. Ultrazvočna preiskava z uporabo dopplerja zaradi manjše občutljivosti ni primerna.
Smernice za zdravljenje ne obstajajo. Znotrajžilno zdravljenje disekcije se izvaja v primerih psevdoanevrizmatske progresije, motene možganske cirkulacije zaradi stenoze, in če simptomatika vztraja kljub antitrombotičnemu zdravljenju. Antitrombotično zdravljenje s hepari-nom in zaviralci trombocitne funkcije je povezano z boljšim nevrološkim izidom, kar potrjuje tudi normalen nevrološki status naše bolnice, 3 mesece po poškodbi. Žal pa pri tretjini pacientov s poškodbo glave tako zdravljenje ni izvedljivo. Tromboliza in kirurško zdravljenje pri travmatskih disekcijah nista primerna.
ZAKLJUČEK
Travmatska disekcija karotidnih arterij se lahko pojavi pri politravma-tiziranem bolniku. Diagnostika disekcije predstavlja velik izziv; pri bolnikih z ustreznim mehanizmom poškodbe so nam v pomoč prese-jalni testi. Ker trdnih dokazov o učinkovitosti posameznih oblik zdrav-ljenja ni, se o zdravljenju za sedaj odločamo individualno.
Prikaz kliničnega primera
74 | Acta Anaesthesiologica Emonica
AAE
Prikaz kliničnega primera
LITERATURA:
1. Mohan IV. Current optimal assessment and management of carotid and vertebral spontaneous and traumatic dissection. Angiology 2014; 65: 274-83.
2. Patel RR, Adam R, Maldjian C, Lincoln CM, Yuen A, Arneja A.
Cervical carotid artery dissection: current review of diagnosis and treatment. Cardiol Rev 2012; 20: 145-52.
3. Abbo M, Hussain K, Ali MB. Blunt traumatic internal carotid artery dissection with delayed stroke in a young skydiver. BMJ Case Rep 2013; 2013. doi: 10.1136/bcr-2012-008412.
4. Franges EZ. Assessment and management of carotid artery trauma associated with mild head injury. Journal of Neuroscience Nursing 1986; 18(5):272-4.
5. Matsumoto H, Kohno K. Posttraumatic cerebral infarction due to progressive occlusion of the internal carotid artery after minor head injury in childhood: a case report. Childs Nervous System 2011;
27(7):1169-75.
6. Creavin ST, Rice CM, Pollentine A, Cowburn P. Carotid artery dissection presenting with isolated headache and Horner syndrome after minor head injury. American Journal of Emergency Medicine 2012; 30(9): 5-7.
AAE
Acta Anaesthesiologica Emonica | 75UVOD
Miastenija gravis (MG) je najpogostejša bolezen živčno- mišičnega stika. Pretežno se pojavlja v 2. do 3.dekadi pri ženskah in v 6. do 7.
dekadi pri moških. Njena pogostnost je 50 -142 bolnikov/mio ljudi (1,2,3). Nastane zaradi avtoimunosti proti acetilholinskemu receptorju in mišično specifični kinazi. V 75% imajo bolniki pridruženo bolezen priželjca in tudi druge avtoimunske bolezni. Zanjo so značilni postopno povečana šibkost mišic, menjavanje intenzitete, simptomov in varia-bilen potek (1,4,5). Dejavniki, ki sprožijo poslabšanje, so okužba, menstruacija, napor, stres, nosečnost, zdravila. Ob neprimerni obravnavi bolnika lahko pride tudi do perioperativnega poslabšanja bolezni (6,7).
Po Ossermann- u jo delimo na: I. Lokalizirana (očesna), II. Generalizirana (blaga, huda), III. Akutna fulminantna, IV. Pozna huda (1,6).
Zdravi se z zaviralci acetilholinesteraz (piridostigmin), občasno tudi s kortikosteroidi, imunomodulatornimi zdravili, ob hudem poslabšanju pa tudi s plazmaferezo in intravenskimi imunoglobulini (8).
Pri bolnikih se pogosto odločimo za odstranitev priželjca, ker se potem bolezen mnogokrat izboljša (5).
Pomembna je multidisciplinarna priprava bolnika na operacijo. Pred operacijo moramo oceniti stopnjo bolezni, optimizirati zdravljenje (nevrolog), pomemben je tudi pogovor z bolnikom. V predoperativni pripravi so pomembni: ocena mišične moči, spirometrija in laboratorijski izvidi elektrolitov v krvi (6,8).
Včasih so potrebni nadomestna terapija s kortikosteroidi, plazmafereza ali intravenski imunoglobulini (6,8).
V perioperativnem obdobju je pomembno nadaljevanje zdravljenja z zaviralci acetilholinesteraz, ki jih damo tudi na dan operacije (1,6,8).
Napovedni dejavniki za postoperativno umetno predihavanje so sledeči: dlje časa trajajoča bolezen (> 6 let), zmanjšana vitalna kapa-citeta (< 2.9 L), visoki odmerki zaviralcev acetilholinesteraz (Piridostig-min > 750 mg/dan), težja bolezen (Ossermann III, IV) in pridružena kronična pljučna bolezen (9, 10).
Primerne so vse anestezijske tehnike (regionalna, splošna in kombinirana anestezija), še posebej pa področna anestezija z amidnim lokalnim anestetikom. Pri splošni anesteziji se odločamo za kratko delujoče učinkovine. Najbolj primerna je inhalacijska anestezija.
OPIS PRIMERA
Dvaindvajsetletna ženska, normalne konstitucije (60 kg/168 cm) je bila zaradi MG predvidena za timektomijo. Diagnoza MG je bila posta-vljena pred 3 leti. Šlo je za blago generalizirano MG (počasi napredujoča okularna simptomatika s prizadetostjo očesnih in skele-tnih mišic, dihalno mišičje neprizadeto). Krvne preiskave, spirometrija in EKG so bili brez posebnosti. Zdravila se je s piridostigminom 3 x 60 mg dnevno.
Premedikacije ji zaradi možnosti poslabšanja bolezni nismo dali.
Zjutraj pred operacijo je dobila svoj odmerek piridostigmina per os.
Bolnico smo pred operacijo ustrezno preoksigenirali. Za perioperativni nadzor smo uporabili standardizirani monitoring. Indukcijo smo izvedli s kombinacijo Fentanyl 0,1 mg/ Propofol 200 mg intravensko.
Vzdrževanje anestezije smo dosegli s sevofluranom 2 V% in remifentani-lom 0,1- 0,5 mcg/kg/min. Bolnico smo najprej predihali na masko s FiO2 0.50. Uporabili smo perioperativni nevro-muskularni monitoring.
Po prvem nizkem odmerku živčno mišičnega blokatorja (Rokuronij 30 mg iv) je bil »train of four« (TOF) brez odgovora. Bolnico smo brez