98 | Acta Anaesthesiologica Emonica
AAE
UVOD
Na Oddelkih intenzivne terapije se zdravijo življenjsko ogroženi bolniki.
Obravnava le-teh zahteva dobro organiziran multidisciplinarni pristop.
Medicinske sestre (MS) morajo imeti obsežno znanje in obvladati številne veščine (Kodila, 2008). V zdravstveni negi se lahko ne malokrat srečamo z nastankom neželenega dogodka. Kakovost dela MS je pogojena z izoblikovanim varnostnim sistemom. Sistem mora jasno opredeljevati delo vsakega posameznika, kateremu morajo biti omogočeni potrebni pogoji za varno in kakovostno opravljanje dela. Pri tem delu morajo upoštevati najnovejša dognanja stroke, ki so regu-lirana s številnimi smernicami, standardi in protokoli. Pacienti so v različnem obsegu ogroženi za nastanek razjede zaradi pritiska (RZP).
Ta ogroženost je odvisna od splošnega stanja bolnika ter njegovih specifičnih zdravstvenih problemov in potreb. Obravnava kirurških bolnikov v enotah intenzivnih terapij (EIT) je izredno zahtevna in obremenjena s številnimi dejavniki tveganja za nastanek odklonov, med katere spada tudi pojav RZP. Pojav le-teh lahko predstavlja veliko breme pri zdravstveni obravnavi, kakovosti življenja po hospitalizaciji in posledično prinaša visoke stroške, ki nastanejo tako med hospitaliza-cijo kot po njej.
Odgovornost pri nastanku razjede zaradi pritiska
Odgovornost kot taka opredeljuje tistega, ki ima določeno nalogo ali poslanstvo ter hkrati tudi kompetenco in moč, da svoje poslanstvo obvladuje in uresniči (Ihan, 2012). Medicinska sestra je glede na svoje kompetence najpogosteje neposredno odgovorna za nastanek RZP.
Bolnika obravnava prioritetno glede na zdravstvene potrebe. Pri bolni-kih v EIT je zdravstvena nega prioritetno usmerjena k vzdrževanju optimalnega hemodinamskega in respiratornega stanja.
Številne aktivnosti medicinskih sester, ki vzdržujejo stabilno stanje bolnika, postavljajo področje RZP v ozadje. Zato mora biti delo na oddelku organizirano tako, da je tudi manj prioritetnim področjem omogočena kakovostna obravnava. Zdravstvena organizacija je za doseganje uspešne preventive RZP odgovorna v smislu dobre organiza-cije in zagotavljanja potrebnih preventivnih pripomočkov.
Strokovna odgovornost je povezana z osebno odgovornostjo.
Izobraževalni sistem razmeroma dobro omogoča doseganje potrebnega znanja za kakovostno delo zdravstvenih delavcev. Raven znanja pa je odvisna tudi od osebne zavzetosti in karierne usmeritve posameznika (Dolčič in Čebašek, 2010). Vsaka medicinska sestra se skozi formalno izobraževanje pouči o dejavnikih tveganja za nastanek RZP, katere mora znati tudi obvladati, da le-to prepreči. Zavedati se mora svoje odgovor-nosti in odgovorno delovati v okviru svojih kompetenc.
POJAV RAZJEDE ZARADI PRITISKA KOT ODKLON V ZDRAVSTVENI NEGI
AAE
Acta Anaesthesiologica Emonica | 99Pregledni strokovni članek zdravstvene nege
Slika 1: Incidenca RZP glede na število MS, razmerje MS in bolnikov ter pris-otnost MS, zadolžene za preventivo RZP v EIT (Vir: last oddelka Enote
inten-zivne terapije, UKC Ljubljana) Razlaga kratic slike 1:
MS – medicinska sestra RZP – razjeda zaradi prtiska EIN – enota intenzivne terapije
V kirurški EIT Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana se je z določitvijo MS za preventivo RZP (ki ima nadzor nad celot-nim področjem RZP – preventiva in kura-tiva), uspešno zmanjšala incidenca le-teh.
Manjša pojavnost je posledično vplivala tudi na znižanje stroškov oskrbe RZP. K tem dosežkom je pripomoglo tudi redno spremljanje in analiziranje novonastalih RZP ter oblikovanje korektivnih ukrepov (Simonič in Lukić, 2016). Poznavanje kara-kteristik pogostih varnostnih problemov je pomembno pri opredelitvi tveganega področja varnosti pacientov in določitvi potreb po ukrepanju (Gehring in Schwap-pach, 2012). Na pojav RZP vplivajo številni organizacijski dejavniki, med ostalimi tudi število MS oziroma razmerje MS in bol-nikov ter organizacija dela. Iz slike 1 je razvidno, da incidenca RZP narašča, ko je razmerje med MS in bolniki večje, pa tudi, ko je vključenost MS za preventivo manjša.
Ogroženost bolnikov za nastanek razjede zaradi pritiska v enoti intenzivne terapije
Življenjsko ogroženi bolniki, ki so obravnavani v EIT, so izpostavljeni številnim dejavnikom tveganja za nastanek RZP. Specifični dejavniki tveganja, ki izhajajo iz obravnave kritično bolnih, so številna zdravila (vazoaktivna zdravila, sedacija, analgezija, antibiotiki, kortikosteroidi, antikoagulantna zdravila itd.), stanje zavesti, mehanska ventilacija, prehranska ogroženost, zelo omejena mobilnost idr. Posebno ogroženost predstavljajo tudi nujno potrebni medicinski pripomočki, kot so: longete, mavčne in vratne opornice, abdominalni in medenični pasovi, številni katetri in drenaže.
V 11. členu Zakona o pacientovih pravicah je opredeljena pravica do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe (Uradni list RS, št.
15/2008). Ta pravica zdravstveno organizacijo obvezuje, da je naravnana k zagotavljanju preventive RZP. Ocena ogroženosti za nastanek RZP je ključnega pomena za uspešno preventivo. Waterlow lestvica zajema številne parametre, vendar so za življenjsko ogrožene bolnike neustrezno opredeljeni in lestvica ne upošteva pomembnih dejavnikov tveganja. Pri teh bolnikih bi bilo smiselno uporabiti Comhon lestvico (slika 2), ki vključuje specifične dejavnike tveganja in jih ustrezno opredeljuje (Simonič in Lukić, 2016). Pojav RZP pri bolniku se opredeljuje kot neželen dogodek, ki ima lahko negativen vpliv z različnih vidikov.
COMHON INDEX
TOČKE STOPNJA
ZAVESTI MOBILNOST HEMODINAMSKO
STANJE OKSIGENACIJA PREHRANJENOST
1
Buden in sodelujoč RASS 0 do 1
Samostojen, hodi s pomočjo
Brez hemodinamske
podpore
Spontano dihanje FiO2 < 0,4
Popolna prehrana per os
2
Vznemirjen, nemiren, zmeden
RASS > 1
Omejen Posedanje z nogami navzdol
Aplikacija plazma ekspanderjev
Spontano dihanje FiO2 > 0,4
Enteralna ali parenteralna prehrana
3
Uspavan, vendar odziven
RASS -1 do -3
Zelo omejeno, vendar prenese spreminjanje lege v postelji
Aplikacija dopamina ali noradrenalina ali
dobutamina Mehanska srčna
podpora
Neinvazivna mehanska ventilacija
Tekočine per os Nepopolna prehrana per os (okušanje hrane)
4
Koma, uspavan in neodziven
RASS < -3
Terapevtsko mirovanje
Potrebuje kombinacijo dveh
ali več zgoraj naštetih podpor
Invazivna mehanska ventilacija
Karenca
Nizka ogroženost: 5-9 Zmerna ogroženost: 10-13 Visoka ogroženost: 14-20 Slika 2: COMHON INDEX (Vir: University Hospital San Cecilio, Granada, Spain)
Razlaga kratic slike 2:
RASS lestvica (Richmond agitation sedation scale) – se uporablja za oceno globine sedacije (uspavanja) ali vznemirjenosti pacienta.
100 | Acta Anaesthesiologica Emonica
AAE
DISKUSIJA
Pojav RZP lahko močno zniža kakovost življenja ali pa so posledice za bolnika usodne in lahko privedejo tudi do smrti. Osebe, ki jim je povzročena kakršna koli škoda, imajo pravico do primerne odškodnine.
Le-ta bi morala biti povrnjena tudi v primeru nastanka RZP, ki je imela pomemben vpliv na kakovost življenja osebe. Zdravstveni sistem mora biti naravnan k čim varnejši in kakovosti zdravstveni oskrbi, ki se odraža tudi na področju preventive RZP. Medicinskim sestram morajo biti omogočeni vsi pogoji, da so lahko pri svojemu delu uspešne. Pri ugotavljanju ogroženosti za nastanek RZP je potrebno uporabljati lestvice, ki prikažejo dejansko stanje ogroženosti pacienta. Vsak, ki je vključen v obravnavo bolnika, mora delovati odgovorno in se zavedati posledic svojega ravnanja.
Odškodninsko pravo je usmerjeno v varovanje interesa šibkejše stranke. Izhaja iz ideje, da ni primerno in pravično, da bi škodo nosil oškodovanec sam (Polajnar, 2012). Eden izmed ključnih razlogov nastanka odškodninskega prava izhaja iz potrebe, da se odgovornim osebam zagotovi ustrezna spodbuda za ravnanja, ki preprečujejo nastanek škodljivih dogodkov (Plavšak, et al., 2009). Pacienti, ki so utrpeli škodo zaradi pojava RZP, bi morali dobiti ustrezno sorazmerno odškodnino, zdravstvene organizacije pa narediti vse, kar je v njihovih moči, da takšne situacije preprečijo. To je možno z ustrezno organiza-cijo dela (zadostno število kadra), prepoznavanjem ogroženega področja (izobraževanje kadra, uporaba ustreznih lestvic za oceno ogroženosti bolnikov za nastanek RZP) in zagotovitvijo preventivnih pripomočkov.
Pojav RZP med zdravljenjem lahko opredelimo kot odklon, ki ima posledice različnih razsežnosti v času zdravljenja, lahko pa tudi kasneje v domačem okolju. Študije v ZDA so pokazale, da RZP podaljšuje ležalno dobo za 4–10 dni. S temi raziskavami je bilo ugotovljeno, da predstavljajo velik strošek za zdravstveni sistem. Na letni ravni je obseg vseh teh stroškov od 9,1 do 11,6 milijard $. V znesku so zajeti tudi stroški, ki so nastali v sodnem procesu, saj je na leto 17.000 tožb in od teh je 87 % primerov uspešno zaključenih v korist oškodovancev.
Izplačanih je več kot 312 milijonov $ odškodnin. V ZDA imajo za ta namen v sodnih praksah specializirane odvetnike, ki se ukvarjajo s tovrstno problematiko. Stroški samega zdravljenje ene RZP so ocenjeni od 2.000 do 20.000 $ (Leaf Healthcare, 2016):
1. stopnja: več kot 2.000 $;
2. stopnja: med 3.000 in 10.000 $;
3. stopnja: med 5.900 in 14.840 $;
4.stopnja: med 18.730 in 21.410 $.
V prikazanih stroških so vključeni material, ki je bil uporabljen pri neposredni oskrbi RZP, delo vseh MS (tudi tistih, ki so posebej zadolžene za področje RZP), uporaba preventivnih pripomočkov in morebiti potrebnih operativnih postopkov. Letno zaradi posledic RZP umre 60.000 pacientov. V obdobju po hospitalizaciji se (lahko) zmanjša kakovost življenja, ki se kaže v odsotnosti od dela, zgodnji invalidski upokojitvi, močan vpliv pa ima tudi na bolnikovo družino ter ostale stroške, ki izhajajo iz te invalidnosti (Leaf Healthcare, 2016).
Posledice nastanka RZP se odražajo na različnih vidikih kakovosti življenja. Vplivajo na čustven, psihični, duhovni, socialni in finančni
vidik. Lahko imajo vpliv na radikalne spremembe, ki se kažejo kot invalidnost v smislu poškodb, ki privedejo do trajne invalidnosti (na primer poškodbe hrbtenjače, paraplegija) (Langemo, 2005).
ZAKLJUČEK
RZP je tvegano področje z resnimi posledicami širokih razsežnosti.
Zdravstveni sistem mora delovati varno in izvajati kakovostne storitve.
Za doseganje teh rezultatov mora biti tudi ustrezno pravno reguliran, kot spodbuda zdravstveni organizaciji za skrbno ravnanje. Medicinske sestre so pomemben člen pri doseganju odličnosti. Za uspešno preven-tivo RZP je potrebno kontinuirano razvijati vizijo in strategijo zdravstvene nege. Za kakovosten razvoj je potrebno dobro poznati področje in določiti osebe, ki imajo nadzor nad celotnim področjem, katerega obvladajo in uspešno vodijo.
LITERATURA:
5. Dolčič, T. in Čebašek-Travnik, Z., 2010. Odgovornost v zdravstvu z vidika varuha človekovih pravic Republike Slovenije. In: J. Reberšek in S. Kraljić (ur), Zbornik izvlečkov/19. Posvetovanje Medicina in pravo na temo Odgov-ornost v zdravstvu. Maribor: Univerzitetni klinični center, pp. 13–17.
6. Gehring, K. & Schwappach, D., 2012. Patient safety in outpatient care – study of Swiss primary care offices, 69(6), pp. 353–357. Available at:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22653719 [1. 3. 2017].
7. Kodila, V., 2008. Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdrav-ljenja: priročnik za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana:
Univerzitetni klinični center, Kirurška klinika, Klinični oddelek za anestezi-ologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, pp. 1–3.
8. Langemo, D.K., 2005. Quality of Life and Pressure Ulcers: What is the Impact? Wounds, 17(1). Available at: http://www.woundsresearch.com/
article/3625 [5. 3. 2017].
9. Leaf Healthcare, 2016. The Financial Impact of Pressure Ulcers. Available at: http://www.leafhealthcare.com/pdfs/LH_WP_FinancialOverview_1563-AB_101316.pdf [5. 3. 2017].
10. Ihan, A., 2012. Pomen pravnega urejanja medicine v sodobni družbi-pogled zdravnika. In: J. Reberšek in T. Ivanc (ur), Zbornik prispevkov/21.
Simpozij Medicina in pravo: Odsev medicine in prava v sodobni družbi.
Maribor: Univerzitetni klinični center, pp. 87–95.
11. Plavšak, N., Juhart, M. in Vrenčur, R., 2009. Obligacijsko pravo: splošni del. Ljubljana: GV založba, pp. 466–487.
12. Polajnar, A., 2012. Odmera odškodnine za odgovornost zdravnika ali instituc-ije- vprašanje kaznovalne funkcije odškodnine. In: J. Reberšek in T. Ivanc (ur), Zbornik prispevkov/21. Simpozij Medicina in pravo: Odsev medicine in prava v sodobni družbi. Maribor: Univerzitetni klinični center, pp. 49–61.
13. Simonič, S. in Lukić, L., 2016. Majhni koraki – veliki prihranki: vloga medicinske sestre za preventivo razjede zaradi pritiska na oddelku inten-zivne terapije. In: D. Doberšek, et al., Anesteziologija, intenzivna terapija, transfuziologija: skupaj za bolnika. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, pp. 35–39.
14. Zakon o pacientovih pravicah (ZPacP), 2008. Uradni list Republike Sloven-ije št. 15.
Pregledni strokovni članek zdravstvene nege
AAE
Acta Anaesthesiologica Emonica | 101Pregledni strokovni članek zdravstvene nege
UVOD
Pametni telefoni in tablice so v zadnjem času postali sestavni del življenja zdravstvenih delavcev in tudi pripomoček pri delu. Uporabljajo se za osebno in profesionalno načrtovanje, dostop do zdravstvenih podatkov, informacij o zdravilih, novih smernicah in standardih za delo.
V celotni zdravstveni dejavnosti lahko pametne telefone uporabljamo za izmenjavo izkušenj pri delu v zdravstvu, za komunikacijo z ostalimi člani ekipe (podporne službe), za pridobivanje znanja preko interneta ali za uporabo prenesenih aplikacij, prenos podatkov, e-učenje, tele-medicino ali za daljinski nadzor nad pacienti (Sheraton, et al., 2012).
Takojšen dostop do zdravstvenih informacij s pomočjo pametnega telefona ali tablice lahko na mestu oskrbe zmanjša stroške, povečuje natančnost pri diagnosticiranju in zdravljenju, zmanjša napake in pomaga optimatizirati delovni proces. Pametni telefoni pa so postali tudi vir motenj tako v operacijskem prostoru med zdravstveno-nego-valno ekipo kot tudi s preostalimi člani v zdravstvenem sistemu (Schafer, 2012). Uporabniki pametnih telefonov občasno preslišijo zdravnikova naročila in tudi niso pozorni na okolico, čeprav so v istem prostoru, ne zavedajoč se, da je v zdravstvu lahko tudi majhna napaka usodna (Gill, et al., 2012). Uporaba pametnih telefonov lahko povzroči motnje v delovanju monitorjev za merjenje vitalnih funkcij, delovanju srčnega spodbujevalnika itd. Ključno vlogo imata razdalja pametnega telefona od naprave za merjenje vitalnih funkcij in starost naprave, saj novejše naprave niso tako občutljive na elektromagnetno sevanje (Tri, et al., 2011). Zaradi povečane uporabe pametnih telefonov v opera-cijskih prostorih je potrebno povečati tudi skrb pred prenosom okužbe s pametnega telefona ali tablice (Porter, 2012). Ker se tehnologija spreminja in zdravstveno varstvo temelji na dokazih, je pomembno, da si medicinska sestra zagotovi informacije, ki so točne in pomembne za njeno delo (Phillippi & Wyatt, 2011).
PREDNOSTI MOBILNE INFORMACIJSKE TEHNOLOGIJE Mobilne informacijske naprave so prenosne in kompaktne ter opravl-jajo funkcijo osebnih računalnikov. Omogočajo internetno povezavo, video in avdio snemanje, fotografiranje, nalaganje in prenos datotek ter dostopnost za hitro širjenje informacij (Lyons & Reinisch, 2013).
Uporaba mobilne informacijske tehnologije v klinični praksi ima pomembne prednosti za zaposlene in paciente.
Številne študije so raziskovale vpliv mobilne in prostoročne informa-cijske tehnologije za komunikacijo in učinkovitost tima. Prednosti mobilne informacijske tehnologije vključujejo:
- izboljšano produktivnost, mobilnost in delovno zmogljivost zapos-lenih na delovnem mestu (de Grood, et al., 2012),
- boljši informacijski dostop do elektronskih zdravstvenih zapisov, medicinskih virov ter mobilnih aplikacij,
- izboljšan monitoring pacientov (Dasari, et al., 2011),
- uporabnost medicinske opreme, ki povečuje vizualizacijo (npr. Ultra-zvok, fotoaparat),
- izboljšano komunikacijo s pacienti (Gapinski, 2014), - manj zdravstveno-negovalnih napak (Prgomet, et al., 2009).
Trenutno je v Apple App Store več kot 10.000 aplikacij za področje medicine in zdravstvene nege. Nekatere od teh aplikacij so posebej prilagojene za delo zdravstvenega delavca. Mobilne aplikacije so aplikacije programske opreme, namenjene uporabi na mobilni napravi.
Aplikacije, ki so namenjene za anestezijo in intenzivno terapijo, običajno vključujejo dostop do medicinskih kalkulatorjev, dnevnikov,