Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok, Univerzitetni klinični center Ljubljana
POVZETEK
Za sodobno družbo je značilno, da ima vedno večji delež starejšega prebivalstva. Obstaja vse več starejših bolnikov, povprečna starost te skupine pa se povišuje. Poškodbe so četrti najpogostejši vzrok smrtnosti pri starejših bolnikih. Konec prejšnjega stoletja se je delež starejših poškodovanih povzpel na 20%. Ti bolniki se drugače odzivajo na poškodbo, počasneje okrevajo ter imajo večjo obolevnost in smrtnost.
Ne obstaja enotna opredelitev pojma »starostnik«. Še vedno se izraz »starostnik« uporablja za osebe starejše od 65 let.
Staranje je univerzalen in progresiven fiziološki pojav. Zanj so značilne degenerativne spremembe v strukturi in funkcionalni rezervi organov in tkiv. Zmanjšanje funkcionalne rezerve lahko pri starejših bolnikih pomembno zmanjša učinkovitost zoperstavljanja stresu in povečuje tveganje za starostno bolezen. Starejši bolnik je manj sposoben ohranjati homeostazo. Pred operacijo je pomembna psihološka priprava in ustrezna premedikacija. Splošna anestezija mora biti varna z indukcijo in vzdrževanjem brez kardiovaskularnih, dihalnih in živčnih zapletov.
Pri starostnikih s pridom in pogosto uporabljamo tudi regionalne anestezijske tehnike (epiduralna, subarahnoidna blokada in periferni bloki), pri katerih pa moramo upoštevati posebnosti v tem starostnem obdobju.
Zelo pomemben problem pri starejših bolnikih v zgodnjem pooperativnem obdobju je tudi kognitivna disfunkcija (delirij, zmedenost), na katero pa bolj kot anestezijska tehnika vplivajo drugi, od bolnika in operacije odvisni, dejavniki.
Ključne besede: starostnik, anestezija, staranje, funkcionalna rezerva
Pregledni strokovni članek
AAE
Acta Anaesthesiologica Emonica | 49mase, zmanjšanje alveolarne plinske izmenjalne površine in zmanjšanje odzivnosti centralnega živčnega sistema. V pljučih starost-nika so prisotni znaki kronične obstruktivne pljučne bolezni, povečan rezidualni volumen, zmanjšana vitalna kapaciteta in forsiran ekspira-torni volumen v prvi sekundi (FEV1) (5).
Ciljni organ vseh anestetikov je centralni živčni sistem. Zaradi staranja se zmanjša nevronska gostota in v starosti 80 let se izgubi 30-odstotkov možganske mase (večinoma sive snovi). Znaki staranja perifernega živčnega sistema so zaznamovani z izgubo motoričnih, senzoričnih in avtonomnih vlaken ter zmanjšanjem hitrosti prevodnosti.
S staranjem so zmanjšane funkcionalne zmogljivosti drugih organskih sistemov in organov, kot so jetrni, ledvični in endokrini sistem. V primerjavi z mladimi osebami je pri starejših večja koncentracija zdravil v krvi zaradi manjšega volumna porazdelitve in zaradi počasnejšega metabolizma zdravila. Možgani so pri starejših bolj občutljivi na zdravilo in vsi ti učinki imajo za posledico podaljšanje časa, ko je zdravilo aktivno(5).
FUNKCIONALNA REZERVA
Zmanjšanje funkcionalne rezerve lahko pri starejših bolnikih pomem-bno zmanjša učinkovitost zoperstavljanja stresu in povečuje tveganje za starostno bolezen. Starejši bolnik je manj sposoben ohranjati home-ostazo. Na ta upad pomembno vplivajo način življenja, dejavniki okolja, genetika in prisotnosti bolezni, povezanih s starostjo. Starejši bolniki s poškodbo si težje opomorejo od mlajših. Starejši bolniki so manj sposobni ohraniti zadostno prekrvavitev vitalnih organov. Pri poškodbah je bolj verjetno, da so ob sprejemu v bolnišnico v hipoten-zivnem šoku in hipotermični. Zmanjšana funkcionalna rezerva prispeva k višji umrljivosti starejših poškodovancev. Omejena fiziološka rezerva vpliva na to, da je napoved starejših prizadetih bolnikov veliko boljša, če se bolnika hitro prepelje v bolnišnico, kjer bo ustrezno oskrbljen (1).
Pri geriatričnih bolnikih je zmanjšano delovanje srčno-žilnega sistema, dihal, ledvic in jeter. Obstaja zelo majhna funkcionalna rezerva (razlika med bazalno in maksimalno funkcijo organov), kar predstavlja varnos-tni rob bolnikov med anestezijo in v pooperativnem obdobju (5).
Poškodbe, operacija in uporaba anestetičnih zdravil v veliki meri vplivajo na fiziologijo srčno žilnega sistema. Naključne študije in metaanaliza več randomiziranih kliničnih raziskav, ki so primerjale rezultate operacij, narejenih z regional-nimi tehnikami in v splošni anesteziji, so dale malo dokazov o boljšem izidu in zmanjšani pooper-ativni obolevnosti in umrljivosti pri uporabi regionalne anestezije(6).
Med operacijo je zelo pomembno vzdrževati ustrezen perfuzijski pritisk skozi organe starostnika (5,6).
INTRAOPERATIVNO VODENJE ANESTEZIJE
Pomembni sta psihološka priprava bolnika na operacijo in ustrezna premedikacija. Anestezija mora biti varna; Indukcija in vzdrževanje anestezije morata čimmanj vplivati na pojav kardiovaskularnih, dihal-nih in živčdihal-nih zapletov (5). Da bi se izognili hipotenziji pri starejših pacientih, je potrebno ustrezno zmanjšati odmerke večine učinkovin (etomidata, propofola, barbituratov in benzodiazepinov). Priporoča se
tudi zmanjšanje odmerka morfina in drugih opioidov (1). Odmerki živčno-mišičnih zaviralcev ostanejo nespremenjeni. Pomembno je hitro izničenje njihovega delovanja ob koncu operacije (uporaba sugamma-dexa). Aspiracija ob intubaciji je pri starostniku bolj pogosta (1).
Nobene pomembne razlike v izidu ni mogoče pripisati izključno ali pretežno uporabi kateregakoli posebne učinkovine. Prav tako ni mogoče dokazati nobene koristi za uporabo regionalne ali splošne anestezije (5). Izbira anestezije je odvisna od bolnikovega splošnega stanja, narave kirurškega posega in izkušenj anesteziologa. Vzdrževanje dihalnih poti je lahko oteženo zaradi osteoporotičnih mandibularnih delov kosti, temporo-mandibularne sklepne špranje, manjkajočih zob, cervikalne spondiloze,… Pomembno je vzdrževanje normotermije, ker imajo starejši bolniki oslabelo sposobnost zaznavanja nižje tempera-ture, manj podkožne maščobe, zmanjšano proizvodnjo toplote, zmanjšano sposobnost vazokonstrikcije in drgetanja.
Pri starejših bolnikih se prej odločimo za invazivno monitoriranje. Pri starostniku je še posebej pomembna optimizacija DO2 (1).
Pomembno je tudi prepoznati bolnike, pri katerih je potrebno agresivno oživljanje. Obstajajo dokazi o napovedni vrednosti raznih točkovnih sistemov (Revised Trauma score, Injury Severity Score (ISS) and Geriatric Trauma Survival Score). Ustreznost oživljanja se lahko oceni s pomočjo merjenja presežka baz (»base excesa«) (1).
NEVROAKSIALNE ANESTEZIJSKE TEHNIKE
Nevroaksialne anestezijske tehnike vključujejo subarahnoidno in epiduralno blokado. Obe tehniki lahko povzročita simpatično blokado, kar ima za posledico zmanjšanje preloada in afterloada srca ter končno zmanjšanje srčnega utripnega volumna. Višja starost je povezana z višjim nivojem anestezije po spinalnem ali epiduralnem dajanju lokalnega anestetika. Višji nivo anestezije so pripisovali zmanjšanemu uhajanju lokalnega anestetika zaradi progresivnega sklerotičnega zaprtja intervertebralnih foramnov (5). Epiduralna blokada, ki je omejena na raven nizke prsne in ledvene regije (T5-L4), povzroči periferno simpatično blokado z dilatacijo žil v medenici in spodnjih okončinah ter zmanjšanje srednjega arterijskega tlaka. To zmanjšanje se kompenzira z refleksnim povečanjem simpatične vazokonstrikcije nad nivojem bloka s sproščanjem kateholaminov iz nadledvične žleze (5). To lahko poveča kontraktilnost srca in srčno frekvenco. Zmanjšanje povprečnega arterijskega tlaka med ledveno epiduralno anestezijo lahko pri nekaterih bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo poveča miokardialno ishemijo. Tudi aktiviranje simpatičnega živčnega sistema lahko povzroči ishemijo miokarda in infarkt (5). Atrijska fibrilacija in tahikardija sta pogosti po operaciji srca in prsnega koša. Tako je lahko zmanjšanje oskrbe miokarda s kisikom glavni dejavnik pooperativne srčne obolevnosti (5). Zaradi ugodnih učinkov zavore simpatičnega sistema za srce je uporaba TEA (torakalna epiduralna anestezija) boljša od uporabe LEA (ledvene epiduralne anestezije (7).
Zelo uporabna tehnika je tudi torakalna paravertebralna blokada (TPB).
Ta tehnika je povezana z manj usodnimi možnimi zapleti kot epidur-alna blokada. Študije so pokazale, da lahko TPB med splošno anestez-ijo povzroči znižanje ST segmenta in je zato uporabna pri zdravljenju
Pregledni strokovni članek
50 | Acta Anaesthesiologica Emonica
AAE
angine pektoris (8). Študije, ki so primerjale TPB s TEB (torakalna epiduralna blokada), niso ugotovile razlike v analgeziji. V Richardsonovi študiji je bilo ugotovljeno, da je bil TPB boljši v smislu analgezije, pljučne funkcije, odzivov nevroendokrinega sistema, neželenih učinkov in pooperativne respiratorne obolevnosti v primerjavi s TEB(9). Iz študije Casatija in sodelavcev je razvidno, da je kontinuirana torakalna paravertebralna analgezija enako učinkovita kot epiduralna blokada pri obvladovanju posttorakotomske bolečine, vendar je povezana z manj hemodinamskimi učinki in je zato bolj varna (10).
PERIFERNI ŽIVČNI BLOKI
Blokade perifernih živcev se pri starejših bolnikih pogosto uporabljajo.
Vendar moramo upoštevati nekatere posebnosti. Senzorični in motorični bloki pri starejših bolnikih trajajo dlje kot pri mlajših (približno 2,5 - krat). Te spremembe pripisujejo zmanjšanju hitrosti prevodnosti perifernih živcev in postopni degeneraciji perifernega živčnega sistema. Pri starosti 90 let ena tretjina mieliniziranih vlaken izgine iz perifernih živcev (11).
POSTOPERATIVNA KOGNITIVNA DISFUNKCIJA (POKD) Kognitivna disfunkcija (delirij, zmedenost) je pomemben problem pri starejših bolnikih v zgodnjem postoperativnem obdobju. Pojav postop-erativnega delirija pri starejših lahko povzroči povečano obolevnost, zapoznelo funkcionalno okrevanje in podaljšano bivanje v bolnišnici.
Na pojav POKD bi lahko vplivalo več dejavnikov: hipoksija možganov, preostale koncentracije splošnih anestetikov in njihov učinek na holinergične ali glutaminergične nevrotransmisije in stres ob kirurškem posegu. POKD je opredeljen kot spremenjen mentalni proces zazna-vanja, spomina in obdelave podatkov, ki posamezniku omogočajo pridobivanje znanja, reševanje problemov in načrtovanje za prihodnost (12). Vključuje mentalne procese, ki so potrebni za vsakdanje življenje, ne inteligence (13).
Na pogostnost POKD pri starejših bolnikih ne vpliva samo aneste-zijska tehnika, ampak veliko bolj dolžina kirurškega posega, post-oper-ativni zapleti, odziv na stres in čas hospitalizacije (14).
Multicentrična študija ISPOCD 2 je pokazala manjšo kognitivno disfunkcijo v prvem pooperativnem tednu pri starejših bolnikih, pri katerih so bili opraviljeni manjši kirurški posegi (15).
Na pojavnost POKD, bolj kot sama anestezijska tehnika, vplivajo drugi dejavniki, kot so starost, stopnja izobrazbe, več operativnih posegov, kirurški zapleti in stres (16).
ZAKLJUČEK
V sodobni družbi je z vedno več starostnikov in s tem starejših bolnikov.
Izbira anestezijske tehnike za kirurške posege pri starejših poškodovancih je bolj zapletena kot pri mlajših odraslih. Za doseganje najboljših rezultatov je pomembnih več dejavnikov: skrbna predoper-ativna ocena in priprava bolnikov, zmanjšanje perioperativnega stresa, razširjeni perioperativni nadzor, preprečevanje tekočinskega in
elektrolitskega neravnovesja ter poslabšanja kardiovaskularne in dihalne funkcije.
LITERATURA:
1. Lewis MC, Abouelenin K, Panigua M. Geriatric trauma: Special Considerations in the Anesthetic Management of the Injured Eldery Patient.
Anesthesiology Clin 2007;25: 75-90.
2. McMahon DJ, Schwab CW, Kauder D. Comorbidity and the eldery trauma patient. World J Surg 1996;20: 1113-9.
3. Sohal RS, Weindruch R. Oxidative stress, caloric restriction and aging.
Science.1996;273:59-63.
4. Rooke GA, Robinson BJ. Cardiovascular and autonomic nervous system aging. Problems in Anesthesia 1997;9(4):482-497.
5. Novak-Jankovic V. Highlights of anaesthesia for elderly patients. Sarajevo anestezija forum 2017;5: 29-41.
6. Bode RH, Lewis KP, Zarich SW et al. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anaesthesia.
Anesthesiology 1996; 84: 3-13.
7. Breivik H. Epidural analgesia for perioperative pain management: state of art. Euroanaesthesia 2003. Glasgow, Scotland May 31-June 3, 2003.
Refresher course lectures 2003:73-9
8. Ho AM, Lim HS, Yim AP, Karmakar MK, Lee TW. The resolution of ST segment depressions after high right thoracic paravertebral block during general anesthesia. Anesth Analg 2002;95(1): 227-8.
9. Richardson J, Sabanathan S, Jones J, Shah RD et al. A prospective, randomized comparison of preoperative and continuous balanced epidural or paravertebral bupivacaine on post-thoracotomy pain, pulmonary func-tion and stress responses. Brit J Anaesth 1999;83(3):387-92.
10. Casati A, Alessandrinin P, Nuzzi M, Tosi M et al. A prospective, rand-omized, blinded comparison between continuous thoracic paravertebral and epidural infusion of 0.2 % ropivacaine after lung resection surgery. Eur J Anaesthesiol 2006;23(12):999-1004.
11. Veering B. Regional anesthesia in the elderly. In: Hadzic A ed. Textbook of regional anesthesia and acute pain management. New York, Chicago, San Francisco etc.: McGraw Hill Medical, 2007:787-98.
12. Hanning CD. Postoperative cognitive dysfunction. Brit J Anaesth 2005;95(1):82-7.
13. Rasmussen LS. Defining postoperative cognitive dysfunction. Eur J Anaes-thesiol 1998;15:761-4.
14. Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM, Kristensen D et al. Does anaesthe-sia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthe-siol Scand 2003;47:260-6.
15. Canet J, Raeder J, Rasmussen LS, Enlund M, Kuipers HM e tal. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204-10.
16. Basgul E, Akinci SB. Cognitive failures after general anesthesia are proba-bly not related to the type of anesthetic used. (Letters to the editor). Anesth Analg 2002;94:1669.
Pregledni strokovni članek
AAE
Acta Anaesthesiologica Emonica | 51INDIKACIJE ZA OPERATIVNI POSEG
Nastalo neravnovesje v ortopedski hrbtenični kirurgiji popravimo s posegom osteotomije vretenc s korekcijo tako v koronarni kot sagitalni ravnini. Osteotomija je potrebna, ko deformacije ni možno korigirati zgolj s fiksacijo hrbtenice ali ko sprostitev ligamentov ne prinese zadostne fleksibilnosti. Izvaja se pri pacientih z ankilozirajočim spondili-tisom, prirojenimi anomalijami, po poškodbah, metabolnih ali neoplastičnih boleznih s patološkim zlomom, spondilitisih in iatrogenih deformacijah. Poseg se lahko izvaja na katerem koli delu hrbtenice.
Cilji operativnega posega so: doseči ravnovesje hrbtenice, zmanjšati bolečine in preprečiti ponovitev oz. slabšanje deformacije.
Pred posegom je potrebno dobro pretehtati ter se skupaj s pacientom in njegovimi svojci odločiti, ali je operacija res potrebna (resnost simptomov, funkcijska omejitev, pričakovanja bolnika glede funkcije po posegu), pri tem pa upoštevati tudi splošno stanje bolnika ter izkušenost kirurške in anestezijske ekipe. Na Ortopedski kliniki pred osteotomijo hrbtenice vedno opravimo razgovor s pacientom in njegov-imi svojci, pri razgovoru pa sodelujeta tako kirurg kot tudi anesteziolog.
Poseg izvaja izkušen anesteziolog (tisti, ki večino časa dela na
Orto-pedski kliniki) v sodelovanju z 2 anestezijskima medicinskima sestrama. V kolikor poseg izvede izkušen kirurg ob pravilno postavljeni indikaciji, je operacija v visokem odstotku zelo uspešna in pomembno izboljša kakovost pacientovega življenja.
POTEK POSEGA
Pri nas se izvaja predvsem osteotomija z odstranitvijo pedikla (pedicle subtraction osteotomy – PSO). Pri tem posegu pacienta operiramo v splošni (totalni intravenski) anesteziji. Po indukciji v anestezijo pri pacientu vstavimo arterijsko kanilo, centralni venski kanal in urinski kateter. Nastavimo senzor za merjenje telesne temperature in bispek-tralni indeks (BIS). Pripravimo cell-saver, grelno blazino in sistem za ogrevanje tekočin. Pred posegom naročimo 4 enote koncentriranih eritrocitov in 4 enote sveže zmrznjene plazme, ki mora biti pred pričetkom posega prinesena na Ortopedsko kliniko in shranjena v zamrzovalniku operacijskega bloka. Poleg antibiotične profilakse pacient pred kirurškim rezom prejme traneksamično kislino. Names-timo ga v trebušni položaj na posebni (t. i. Allenovi) operacijski mizi.
Gre za operacijsko mizo, namenjeno hrbteničnim operacijam, ki omogoča prilagoditev položaja bolniku (tudi ob hudih deformacijah hrbtenice – slika 1).
Slika 1. Namestitev pacienta z Bechterjewo boleznijo in izrazito deformacijo hrbtenice v trebušni položaj na Allenovi operacijski mizi.
Poleg tega omogoča oporo oz. varno namestitev pacienta brez pritiska na trebušne strukture (zmanjšanje znotrajtrebušnega tlaka in posle-dično povišanega intravenskega tlaka), omogoča pa tudi spreminjanje osi hrbtenice med posegom (fleksijo za zapiranje osteotomije). Pri nameščanju je potrebna pozornost zaradi pritiska na kostne izbokline