AAE
Acta Anaesthesiologica Emonica | 51INDIKACIJE ZA OPERATIVNI POSEG
Nastalo neravnovesje v ortopedski hrbtenični kirurgiji popravimo s posegom osteotomije vretenc s korekcijo tako v koronarni kot sagitalni ravnini. Osteotomija je potrebna, ko deformacije ni možno korigirati zgolj s fiksacijo hrbtenice ali ko sprostitev ligamentov ne prinese zadostne fleksibilnosti. Izvaja se pri pacientih z ankilozirajočim spondili-tisom, prirojenimi anomalijami, po poškodbah, metabolnih ali neoplastičnih boleznih s patološkim zlomom, spondilitisih in iatrogenih deformacijah. Poseg se lahko izvaja na katerem koli delu hrbtenice.
Cilji operativnega posega so: doseči ravnovesje hrbtenice, zmanjšati bolečine in preprečiti ponovitev oz. slabšanje deformacije.
Pred posegom je potrebno dobro pretehtati ter se skupaj s pacientom in njegovimi svojci odločiti, ali je operacija res potrebna (resnost simptomov, funkcijska omejitev, pričakovanja bolnika glede funkcije po posegu), pri tem pa upoštevati tudi splošno stanje bolnika ter izkušenost kirurške in anestezijske ekipe. Na Ortopedski kliniki pred osteotomijo hrbtenice vedno opravimo razgovor s pacientom in njegov-imi svojci, pri razgovoru pa sodelujeta tako kirurg kot tudi anesteziolog.
Poseg izvaja izkušen anesteziolog (tisti, ki večino časa dela na
Orto-pedski kliniki) v sodelovanju z 2 anestezijskima medicinskima sestrama. V kolikor poseg izvede izkušen kirurg ob pravilno postavljeni indikaciji, je operacija v visokem odstotku zelo uspešna in pomembno izboljša kakovost pacientovega življenja.
POTEK POSEGA
Pri nas se izvaja predvsem osteotomija z odstranitvijo pedikla (pedicle subtraction osteotomy – PSO). Pri tem posegu pacienta operiramo v splošni (totalni intravenski) anesteziji. Po indukciji v anestezijo pri pacientu vstavimo arterijsko kanilo, centralni venski kanal in urinski kateter. Nastavimo senzor za merjenje telesne temperature in bispek-tralni indeks (BIS). Pripravimo cell-saver, grelno blazino in sistem za ogrevanje tekočin. Pred posegom naročimo 4 enote koncentriranih eritrocitov in 4 enote sveže zmrznjene plazme, ki mora biti pred pričetkom posega prinesena na Ortopedsko kliniko in shranjena v zamrzovalniku operacijskega bloka. Poleg antibiotične profilakse pacient pred kirurškim rezom prejme traneksamično kislino. Names-timo ga v trebušni položaj na posebni (t. i. Allenovi) operacijski mizi.
Gre za operacijsko mizo, namenjeno hrbteničnim operacijam, ki omogoča prilagoditev položaja bolniku (tudi ob hudih deformacijah hrbtenice – slika 1).
Slika 1. Namestitev pacienta z Bechterjewo boleznijo in izrazito deformacijo hrbtenice v trebušni položaj na Allenovi operacijski mizi.
Poleg tega omogoča oporo oz. varno namestitev pacienta brez pritiska na trebušne strukture (zmanjšanje znotrajtrebušnega tlaka in posle-dično povišanega intravenskega tlaka), omogoča pa tudi spreminjanje osi hrbtenice med posegom (fleksijo za zapiranje osteotomije). Pri nameščanju je potrebna pozornost zaradi pritiska na kostne izbokline
Pregledni strokovni članek
OSTEOTOMIJA HRBTENICE
52 | Acta Anaesthesiologica Emonica
AAE
(medenica, kolena, prsti, komolci) ter pritiska na oči. Običajno se za zaščito oči namestijo temu namenjene komore.
Po namestitvi pacienta kirurg z zadnje strani pristopi do hrbteničnih struktur. Po rezu in odmiku mišic se pod rentgensko kontrolo uvede transpedikularne vijake nad ustreznimi vretenčnimi nivoji. Zatem kirurg odstrani del zadnjega loka kostnine vretenc in odmakne nevrološke strukture (živci, hrbtenjača). Izvede se osteotomija telesa vretenca, tako da se odstrani večina kostnine vretenca in se le-to preoblikuje v klinasto formacijo (Slika 2), ki omogoča večje premike sosednjih struktur in s tem zadostno ukrivljenost ledvene hrbtenice. Segmente se zatrdi s povezovalnimi palicami in kostnimi presadki ali nadomestki.
Poseg se izvaja največkrat na nivoju L3-4, s čimer se ponovno ustvari ledvena lordoza.
Slika 2. Preoblikovanje telesa vretenca v klinasto obliko.
Poseg običajno traja 5−7h, izgube krvi pa je po naših izkušnjah 2−12 L. Potrebno je redno spremljanje hemograma in hemostaze (ROTEM).
Med posegom je izjemno pomembna dobra komunikacija med kirur-gom in anesteziolokirur-gom. Anesteziolog mora biti vedno korak pred kirurgom. Tako ob morebitni hemodinamski nestabilnosti anesteziolog nikakor ne dovoli pričetka najzahtevnejšega dela posega – osteotomije, saj je največja pričakovana izguba krvi ravno v tem delu posega. Pred pričetkom osteotomije mora pacient tudi ob majhnih izgubah krvi do tega trenutka prejeti vsaj 2 enoti koncentriranih eritrocitov in sveže zmrznjene plazme, poleg tega mora biti v pozitivni tekočinski bilanci.
Po posegu je pacient premeščen v enoto intenzivne terapije na Orto-pedski kliniki oziroma v primeru masivne transfuzije ali polimorbidnosti bolnika v Center intenzivne terapije (CIT).
ZAPLETI
Osteotomija hrbtenice je izjemno zahteven poseg z visoko verjetnostjo neželenih dogodkov oz. zapletov (20−45 %).
- Krvavitev: Najpogostejši zaplet tega izjemno zahtevnega operativnega posega je masivna krvavitev s posledično izgubo krvi (povprečno 2 litra, mnogokrat več). Za zmanjšanje izgub krvi je pomembno dajanje traneksamične kisline v enkratnem odmerku pred kirurškim rezom z nadaljnjo infuzijo vsaj 2mg/kg/h.
- Druga življenje ogrožajoča stanja so: poškodba velikih žil (aorte, vene cave) v 1,7 %, pnevmotoraks v 1,5 %, venska tromboza s posledično pljučno embolijo v 2,8−3,1 %, aritmija v 1,2 %, zastoj srca v 0,2 % in smrt v 0,2 %.
- Nevrološke okvare: do 20 % pacientov ima po posegu okvaro nevroloških struktur: radikulopatijo (bolečine, motnje senzorike, zmanjšanje moči) in redkeje (v 2,8 %) poškodbe hrbtenjače s posledično motnjo odvajanja blata in vode (sindrom kavde ekvine), lahko pa pride celo do paraplegije. V 1,2−2,8 % je okvara nevroloških struktur trajna. Manj komplikacij je ob uporabi nevromonitoringa, vendar ga pri nas zaenkrat še ne uporabljamo.
- Pretrganje dure je možno v 4 %.
- Kasnejši zapleti: zapleti z omajanjem ali zlomom vijaka se pojavljajo pri 2 % pacientov, okužba pri 4−7 %, nezaraščanje kostnih struktur v roku 4−5 let po operaciji pa pri do 29 %. Zaradi pooperativnih zapletov je povprečno pri 25 % bolnikov potrebno ponovno operativno zdravljenje.
NAŠE IZKUŠNJE
V letih 2016 in 2017 smo opravili nekaj več kot 10 tovrstnih opera-tivnih posegov. Žal je kar pri 3 posegih prišlo do tragičnega zapleta – 2 pacienta sta umrla na operacijski mizi: v 1 primeru je prišlo ob koncu operativnega posega do masivne pljučne embolije, v drugem primeru pa ravno tako do zastoja srca ob koncu operativnega posega – med obdukcijo jasnega patoanatomskega vzroka za zastoj niso ugotovili, lahko pa bi bil posledica kombinacije dejavnikov tveganja. Ena od pacientk je umrla v CIT-u 2 dni po posegu zaradi ishemične okvare možganov, ki je bila posledica hipoperfuzije med posegom. Opravljeni so bili varnostni pogovori in sprejeti ukrepi: poseg izvaja izkušeni anesteziolog (ki večino časa dela na Ortopedski kliniki), izvaja se v največji operacijski dvorani, že pred posegom so v hladilniku v operac-ijskem bloku shranjeni kri in krvni derivati, pred posegom pa se obvezno opravi konzilij s pacientom in svojci ter se jih opozori na tveganje za perioperativne zaplete. Soglasje za operativni poseg se vedno pridobi pred pričami, soglasje za anestezijo pa v anesteziološki ambulanti nekaj tednov pred posegom. Za poseg se zagotovi ekipa z 2 anestezijskima DMS.
ZAKLJUČKI
Osteotomija hrbtenice je tehnično izjemno zahteven poseg z visoko stopnjo komplikacij, zato sta izjemno pomembna usposobljenost ekip in dobra komunikacija med člani ekipe, poleg tega pa je potrebno natančno preučiti indikacije za poseg, pacienta in svojce dobro sezna-niti s tveganji ter pridobiti njihovo soglasje.
Pregledni strokovni članek
AAE
Acta Anaesthesiologica Emonica | 53LITERATURA:
1. Kamil Cagri Kose, Omer Bozduman, Ali Erkan Yenigul, Servet Igrek. Spinal osteotomies: indications, limits and pitfalls. EFORT Open Rev 2017; 2(3):
73–82.
2. Berjano P, Aebi M. Pedicle subtraction osteotomies (PSO) in the lumbar spine for sagittal deformities. Eur Spine J 2015;24 Suppl 1:S49−57.
3. Barrey C, Perrin G, Michel F, Vital JM, Obeid I. Pedicle subtraction osteotomy in the lumbar spine: indications, technical aspects, results and complications. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014;24 Suppl 1:S21−30.
4. Kim KT, Lee SH, Suk KS, Lee JH, Jeong BO. Outcome of pedicle subtraction osteotomies for fixed sagittal imbalance of multiple etiologies: a retrospective review of 140 patients. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37(19):1667−75.
5. Diebo BG, Henry J, Lafage V, Berjano P. Sagittal deformities of the spine:
factors influencing the outcomes and complications. Eur Spine J 2015;24 Suppl 1:S3−15.
6. Li G, Sun TW, Luo G, Zhang C. Efficacy of antifibrinolytic agents on surgical bleeding and transfusion requirements in spine surgery: a meta-analysis.
Eur Spine J 2017;26(1):140−154.
7. Neilipovitz DT. Tranexamic acid for major spinal surgery, review article. Eur Spine J 2004;13(suppl 1):S62–5.
8. Behrman MJ, Keim HA. Perioperative red blood cell salvage in spine surgery.
A prospective analysis. Clin Orthop Relat Res 1992;278:51–7.
Pregledni strokovni članek
54 | Acta Anaesthesiologica Emonica
AAE
Izboljšano dolgoročno preživetje
5-10 % boljše 5-letno celokupno preživetje in preživetje brez bolezni
Videotorakoskopska kirurgija
vats (no High Risk) vats
open (2005)
0 1 2 3 4 5
0.60.70.80.91.0
open (1996)
HR = 0.47 p = 0.07
UVOD
Trend sodobne torakalne kirurgije je videotorakoskopska kirurgija (video assisted thoracic surgery, VATS), kjer je skozi majhen rez mogoče operirati pljuča in druge torakalne organe, razen srca in velikih žil. Danes je z VATS možno opraviti 80 % torakalnih operacij (1,2). Minimalen rez ne pomeni zgolj izboljšanja videza rane, ampak bolniku prizanese s hudo pooperativno bolečino. Ugodne učinke videotorakoskopske tehnike je med prvimi opisal McKenna (3,4). Bolniki po VATS pljučni resekciji hitreje okrevajo, zapletov je manj, pooperativna bolečina je manjša, manj je prizadeta pljučna funkcija po operaciji, krajši je čas torakalne drenaže in stroški zdravljenja so nižji (1,2,3,4,5,6). V Sloveniji imajo bolniki po VATS lobektomiji 2−3 dni krajšo hospitalizacijo v primerjavi z lobektomijo s torakotomijo in nižjo incidenco pooperativnih zapletov (25 % vs 30−40 %) (7). Po navedbah avtorja (Štupnik, 2015) imajo bolniki po VATS lobektomiji 5−10 % boljše celokupno preživetje in boljše preživetje brez ponovitve bolezni (7). Poleg anatomskih in neana-tomskih pljučnih resekcij z VATS tehniko operiramo tudi požiralnik
(MIE, minimalno invazivna ezofagektomija), ki velja za poseg s povečanim tveganjem za perioperativne zaplete (5).
Znano je, da imajo bolniki s slabo pljučno funkcijo povečano tveganje za razvoj pljučnega karcinoma (6). Zaradi močno zmanjšane kirurške travme, ki rez omejuje na 3−4 cm, uporaba medrebrnega retraktorja pa ni dovoljena, je VATS odprla vrata za kirurško zdravljenje tudi visoko rizičnim bolnikom z oslabljeno pljučno funkcijo, srčnimi obolenji in predhodnim onkološkim zdrav-ljenjem (2,7,9). Slaba pljučna funkcija botruje pogostejšim pooper-ativnim pljučnim zapletom. Pri forsiranem izdihu v prvi sekundi (FEV1) in/ali difuzijski kapaciteti pljuč (DLCO) < 40−50 % in maksi-malni porabi kisika (VO2max) < 15 ml/kg/h je incidenca zapletov 70 % (7). Pri bolnikih z oslabljeno pljučno funkcijo VATS tehniko povezu-jejo z manjšo incidenco pooperativnih respiratornih zapletov v primerjavi s torakotomijo, medtem ko tveganje za pooperativno atrijsko fibrilacijo (POAF) in srčne zaplete ni zmanjšano (2,6).
Slika1: Izboljšano dolgotrajno preživetje pri VATS vs torakotomiji, UKC Ljubljana Štupnik T. Kirurško zdravljenje pljučnega raka. Prva šola pljučnega raka. OI 2015.
Slovensko znanje VATS tehnike se je kalilo z izobraževanjem mlajše generacije kirurgov v MB Anderson, Huston. Od leta 2012 je UKC Ljubljana referenčni izobraževalni center za VATS lobektomije. Prva VATS lobektomija je bila narejena leta 2008 skozi tri incizije, od