AKUTNA POOPERATIVNA BOLEČINA PO TORAKOTOMIJI

POB je že zaradi samega obsega posega pričakovana. Konstantna huda bolečina v rami, ki je prisotna pri skoraj 75% pacientov po torakotomiji, je v veliki meri posledica draženja perikarda in/ali površine plevre in se po freničnem živcu prenaša v ramo (Martinez-Barenys, 2011). Glede na travme, ki jih poseg povzroča ni presenetljivo dejstvo, da zdravljenje bolečine zahteva največjo uporabo analgetikov. Raziskava Fortier et al.(2012) je dokazala, da se pri pacientih kjer so uporabljeni analgetiki z različnimi mehanizmi delovanja (multimodalna analgezija), potreba po analgetikih bistveno zmanjša. Pacienti, ki so poleg sistemske analgetične terapije prejeli tudi paravertebralni blok, so navajali bistveno manjšo stopnjo bolečine po vizualno analogni skali (VAS), tako v mirovanju kot ob kašlju, prav tako pa so pri prebujanju potrebovali manjše odmerke titriranih opioidov (Fortier, 2012; Argiriadou, 2011; Garutti, 2009 ).

Pogosto se zgodi, da je POB zlasti v prvih urah oz. na dan operacije visoka in se le postopoma umirja. Ko bolečino enkrat umirimo in obvladamo, ter v nadaljevanju skrbimo za redno analgezijo, le ta največkrat ne preseže več praga znosne bolečine. Nasprotno pa konstantno visok VAS (nad 4) v naslednjih dneh po operaciji in nezadostna učinkovitost analgetične terapije najbolje napovedujeta posameznike, ki bodo tudi še po enem letu po operaciji

občutili bolečino (Gottschalk, Ochroch, 2008). Študije stopnje občutkov zaznavanja povezane z obsegom operacije jasno dokazujejo, da manj invazivne operacije (video-assisted thoracoscopic surgery – VATS in minitorakotomija) prispevajo k manjši bolečini po operaciji zaradi manjših poškodb interkostalnih živcev (Miyazaki, 2011).

Individualni dejavniki bolečine

POB lahko predvidimo že v predoperativnem obdobju. Poznana je cela vrsta individualnih psihofizičnih ocen pred operacijo (reakcija na vročinske dražljaje, ponavljajoče mehanične dražljaje, prag bolečine, pričakovana bolečina) in osebnostnih testov (največja možna bolečina, lestvica zaskrbljenosti). Višja ocena bolečine za mehanične dražljaje je dokazano povezana z večjo stopnjo POB in višjo individualno občutljivostjo (Weissman-Fogel, 2009).

Ženske občutijo bolečino pogosteje, jo manj prikrivajo, hkrati pa navajajo tudi višjo bolečino v perioperativnem obdobju. Prav tako je uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil pri ženskah višja. Stopnja bolečine nima povezave z velikostjo torakotomije, tipom ali klasifikacijo tumorja, niti ni odvisna od operaterja. Starejši pacienti navajajo manjšo bolečino po odpustu, medtem, ko so ocene stopnje aktivnosti nedvomno zmanjšane pri vseh pacientih, ne glede na starost ali spol. (Ochroch EA, 2006).

Karakteristike bolečine

Ugotavljanje značilnosti bolečine v zgodnjem pooperativnem obdobju lahko pomaga pri obvladovanju bolečine. Pulzirajoča, zbadajoča oz. pekoča bolečina v področju torakotomije so najpogostejši opisi zaznavanja bolečine v več kot 65%. Sledi opis ostra ali trgajoča v 40%. Večina pacientov navaja, da bolečino sproži aktivnost, kot je premikanje v postelji ali hoja, pri dveh tretjinah pa jo sproži tudi globoko dihanje oz. kašelj. Zamislimo se lahko ob podatku, da kar 37% pacientov navaja, da na bolečino vplivajo dejavniki iz okolja (hrup, svetloba). Preproste metode, kot dotik rane, opora ali pritisk na področje torakotomije in pogovor o bolečini, zlasti v zgodnjem pooperativnem obdobju, pomagajo pri lajšanju bolečine (Kol, 2012).

Proces periferne nevropatije je po torakotomiji dokaj pogost pojav. Izraža se z mnogimi značilnostmi od subkliničnih motenj, do hude bolečine in se najpogosteje razvije med odpustom in šestim tednom po torakotomiji.

Spremenjeni senzorni občutki, hiper in hipoestezije nakazujejo poškodbo živcev na operirani strani, ne glede na velikost reza in stopnjo bolečine po posegu.

Predvsem se zviša občutek za toploto in vročinske dražljaje (Wildgaard, 2012 a; Dualé, 2011). Praktično vsi pacienti po torakotomiji imajo zvišan prag za dotik in mraz na operirani strani. Pacienti z PTSB imajo bolj povišan prag za toploto, vročino in mraz, v primerjavi s pacienti, ki bolečine ne navajajo. Razlik pa ni zaznati za bolečino na pritisk ali obseg neobčutljivega področja (Wildgaard, 2012 a).

J. Šubic: Bolečina, kakor jo občutijo pacienti

Stopnja spontane bolečine je ob odpustu 40% in se po šestih tednih poviša na 59%. Izzvana bolečina je redka ob odpustu (11%) in se pojavi po šestih tednih v 47%. V razdobju med šestimi tedni in štirimi meseci ima bolečina tendenco upadanja (Dualé, 2011).

Simptomi povezani s kvaliteto življenja

Običajnim fizičnim simptomom ob torakotomiji, kot so bolečina, respiratorni simptomi (dispnea, kašelj) in utrujenost, se že pred operacijo, zlasti pa ob nadaljevanju zdravljenja po operaciji pogosto pridružijo psihični simptomi.

Stopnja zaskrbljenosti in depresije v času hospitalizacije so višje pri pacientih z višjim VAS in pridruženimi simptomi, kot pri pacientih brez bolečine (Wildgaard, 2012 b), ter vplivajo na kvaliteto življenja. Raziskava prisotnosti simptomov po torakotomiji zaradi raka pljuč v obdobju štirih mesecev po operaciji je pokazala izboljšanje apetita za 62%, dispneje za 53%, bolečine pa za polovico. Odstotek izboljšanja je bil v tesni povezavi z pridruženimi boleznimi, ki so prisotne pri 77% pacientih, spolom in adjuvantnim zdravljenjem (kemoterapija, radioterapija kot dodatno zdravljenje). Utrujenost in kašelj imata med simptomi najmanjši procent izboljšanja (43% in 31%) (Sarna, 2008).

Nemedikamentozno lajšanje bolečine

Fizični načini lajšanja POB, kot gretje, hlajenje, razgibavanje, nameščanje položaja, imobilizacija/počitek, zagotavljajo večje udobje pacienta v operativnem obdobju, vendar le ob ustreznih indikacijah, sicer so lahko celo škodljivi. Fizične tehnike nikakor niso namenjene zagotavljanju pooperativne analgezije v prvotnem smislu, temveč kot uporaben dodatek, ki lahko pomaga pri delovanju ali manjši porabi ostalih analgetikov. Hkrati pa ne smemo pozabiti na pozitivne učinke, ki jih ima npr. fizioterapija, za preprečevanje sistemskih komplikacij in dobro počutje pacienta.

Zdravljenje z električnimi tokovi (TENS ali angl. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) je dragocen pripomoček za blaženje bolečine po torakotomiji. Dokazano je, da ima vpliv na zmanjšano izločanje citokinov, uporabo analgetikov in pozitivne učinke na pljučno funkcijo (Fiorelli, 2012).

Pomembno vpliva na aktivacijo, razgibavanje in zmanjša bolečino ob kašlju (Ferreira, 2011), ne glede na tip analgezije.

Kognitivne metode zdravljenja, kot relaksacija in odvrnitev pozornosti izboljšajo analgezijo brez stranskih učinkov in nimajo ovir za uporabo.

Zadovoljstvo pacientov z zdravljenjem bolečine je v tesni povezavi z občutkom, da je zdravstveno osebje v zvezi z zdravljenjem bolečine storilo vse kar lahko.

Presenetljivo ima dejanski uspeh zdravljenja veliko manjši vpliv na zadovoljstvo (Hanna, 2012).