2 MOTNJE HRANJENJA
2.2 Osnovne oblike po klasifikaciji MKB–10 in DSM–5 ter njihova pogostnost
V Mednarodni klasifikaciji bolezni (MKB–10, 2008*) so Motnje hranjenja uvrščene v peto poglavje Duševne in vedenjske motnje, v kategorijo Vedenjski simptomi, povezani s fiziološkimi motnjami in telesnimi dejavniki (F50–F59), z diagnostičnimi kategorijami nervozna anoreksija (tipična in atipična), bulimija (tipična in atipična), preobjedanje, bruhanje in drugimi, drugje neopredeljenimi motnjami. Spodaj so podrobneje navedene.
*(Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, Avstralska modifikacija (MKB-10-AM). Pregledni seznam bolezni. Šesta izdaja.
Ljubljana; Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 2008)
Vedenjski simptomi, povezani s fiziološkimi motnjami in telesnimi dejavniki (F50–F59), kjer razdeli motnje hranjena (F50):
− (F50.0) Nervozna anoreksija (anorexia nervosa, živčno hujšanje),
− (F50.1) Atipična nervozna anoreksija,
− (F50.2) Bulimija (bulimia nervosa),
− (F50.3) Atipična bulimija,
− (F50.4) Preobjedanje, povezano z drugimi psihološkimi motnjami,
− (F50.5) Bruhanje, povezano z drugimi psihološkimi motnjami,
− (F50.8) Druge motnje prehranjevanja,
− Pika pri odraslih,
− Psihogena izguba apetita,
− (F50.9) Motnja hranjenja, neopredeljena.
Motnje hranjenja v zgodnjem otroštvu:
− (F98.3) Pika – motnja zaužitja neužitnih stvari;
− (F98.2) Ruminacija – ponovno prežvekovanje že zaužite hrane.
Podobno je v Diagnostičnem in statističnem priročniku (DSM–5, 2013), v peti izdaji kategorija Motnje hranjenja v poglavju Diagnostični kriteriji in kodi – znotraj nje so naslednje diagnostične kategorije: nervozna anoreksija, bulimija (z bruhanjem/brez bruhanja), prenajedanje in druge, drugje neopredeljene motnje.
Glavne tri oblike motenj hranjenja so anoreksija nervoza, bulimija nervoza in kompulzivno prenajedanje (preobjedanje) (Švab in drugi, 1998, str. 17), znotraj teh so druge podobne oblike (t. i. novejše oblike) kot sta ortoreksija nervoza in bigoreksija nervoza, ipd. (Sernec, 2010, str. 108). Te glavne tri oblike motenj hranjenja se med seboj lahko prepletajo in se pri isti osebi skozi obdobja lahko izmenjujejo ali prehajajo ena v drugo in imajo svoje značilno neustrezno kompenzacijsko vedenje oz. nadomestno vedenje (Švab in drugi, str. 17).
53 Motnje hranjenja so torej:
1) anoreksija nervoza – pretiran nadzor nad potrebami svojega fizičnega telesa, vse večje omejevanje količine zaužite hrane, hkrati pogosto pretirana telovadba, kar se kaže v ekstremni izgubi telesne teže in vse večjih telesnih ekstremitetah, restrikcija. 2) bulimija nervoza – pretiran nadzor ali izguba nadzora. Po nekontroliranem uživanju hrane sledi ritual »čiščenja«
(bruhanje in/ali jemanje odvajal). 3) kompulzivno prenajedanje – izguba nadzora, pretirano hranjenje v obliki bolj ali manj pogostih ritualov prenajedanja s hrano. Izmenjujejo se lahko obdobja prenajedanja in obdobja diet, zato je teža stalno prekomerna ali precej niha (Švab in drugi, 1998, str. 17–18). 4) ortoreksija nervoza je hranjenje z izključno »zdravo«, biološko neoporečno hrano. 5) bigoreksija nervoza je obsedenost z mišičastim telesom (Sernec, 2010, str. 108).
Indeks telesne mase ITM
Opredelitev telesnih posledic in pogostnosti motenj hranjenja v prebivalstvu je najpregledneje predstavljena s pomočjo veljavnega kazalca telesne mase in njegove statistične razpodelitve.
Najbolj enostaven in informativen kazalec primernosti telesnega stanja suhosti, debelosti ali normalnosti je indeks telesne mase. Ta se izračuna po formuli:
ITM = (telesna teža v kg) / (telesna višina² v m) (Reljič - Prinčič, 2003, str. 24; IVZ RS; /24/) Seveda zajame le en vidik in sicer neustrezno težo, le enostavno fizično posledico hranjenja, ne pa vzrokov, motivov, dinamike, nihanja, stabilnosti oziroma nestabilnosti, nadomestnega vedenja (prenajedanja, bruhanja, stradanja itn.) in doživljanja ob tem. Razpodelitev ITM v populaciji v Angliji (v tabeli, str. 53) ni povsem normalna, ampak je nekoliko asimetrična z daljšim desnim koncem, torej sorazmerno pogostejšim večjim ITM od srednjega.
Tabela: Razvrstitev vrednosti indeksa telesne mase po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) za osebe, stare nad 18 let (IVZ RS, 2008 in /24/):
Kategorija ITM (kg/m²) Telesna masa
Huda nedohranjenost ≤ 16,0
suhost
(zmanjšana telesna masa)
Zmerna nedohranjenost 16,0–17,0
Blaga nedohranjenost 17,0–18,5
Normalna telesna masa 18,5–25,0 normalna telesna masa
Zvečana telesna masa (preadipoznost) 25,0–30,0 zvečana telesna masa
Debelost stopnje I 30,0–35,0
debelost
Debelost stopnje II 35,0–40,0
Debelost stopnje III ≥ 40,0
54
Tabela: Meja za indeks telesne mase – deklice (Anglija)
Starost v letih
Prenizka telesna teža
Primerna hranjenost
Prekomerna hranjenost
Debelost
13 15,0 in < 15,1–22,8 22,9–25,8 25,9 in >
14 15,6 in < 15,7–23,3 23,4–26,6 26,7 in >
15 15,8 in < 15,9–23,9 24,0–27,2 27,3 in >
16 16,2 in < 16,3–24,4 24,5–27,7 27,8 in >
17 16,9 in < 17,0–24,7 24,8–28,2 28,3 in >
18 17,2 in < 17,3–24,8 24,9–28,6 28,7 in >
19 17,9 in < 18,0–24,9 25,0–29,3 29,4 in >
20 in več 18,4 in < 18,5–24,9 25,0–29,9 30,0 in >
Tabela: Primer razpodelitve v Angliji (UK obesity data data for the adult population) /14/
55
Mednarodne raziskave z zdravjem povezanega obnašanja šolarjev (HBSC), izvedene v Evropi in Severni Ameriki, so med drugim za Slovenijo pokazale nezadovoljstvo mladostnic (59,9 % s telesno težo, 27,7 % na dieti, mlodostnic z manj kot 1 % čezmerne teže) in tudi mladostnikov (24,4 % s telesno težo, 8,1 % na dieti, mladostnikov z manj kot 2 % čezmerne teže) 1) s svojo telesno samopodobo (torej, 15-letni mladostniki in mladostnice z normalnim ITM) (Blejc, 2004, v Arzenšek in drugi, 2005, str. 273), 2) sprejemanje različnih telesnih praks (diete, telesna telovadba kot način vzdrževanja in spreminjanja postave, uporaba shujševalnih tablet za nadzorovanje teže, kozmetična kirurgija) in 3) zaznavanje družbeno - kulturnih pritiskov na telesno samopodobo (medijev, vrstnikov in družinskih članov) (Kuhar, str. 269–273). Povečani dejavniki tveganja pa so vse pogostejši v obliki 1) hrana kot premagovanje napetosti, 2) izbirčnost (kot posledica permisivne vzgoje), 3) znaki depresije in anksioznosti (potlačevanje čustev in čutenja), 4) hrana kot način spoprijemanja s stresom, 5) nagnjenost k specifičnim osebnostnim potezam, ki predstavljajo tveganje za razvoj motnje hranjenja (perfekcionizem, pretirana storilnost, izrazita pridnost; Sernec, 2003, str. 264), 6) (površinski) medosebni odnosi, e–odnosi; (Berčnik, 2012, str. 236–246). Slovenska raziskava, v kateri so o prehranjevalnih navadah povprašali 4700 srednješolcev, kaže na visoke deleže neustreznih prehranjevalnih vedenjskih vzorcev: 13,8 % dijakinj in 7,8 % dijakov navajajo obdobja prenajedanja (Tomori in Rus - Makovec, 2000; v Sernec, 2010, str. 108). Raziskave kažejo, da podobno kot pri anoreksiji nervozi je 90-95 % vseh oseb z bulimijo nervozo ženskega spola (Bulik, Sullivan in Tozzi, 2006; Salbach, Lenz in Simmendinger, 2008, v Sernec, 2010, str. 108).
Razširjenost
Motnja hranjenja je pogosta, ocenjeno je, da jo ima v zahodnih državah okoli 0,9 do 4,3 % žensk in 0,2 do 0,3 % moških (približno desetkrat redkeje kot pri ženskah) v nekem življenjskem obdobju, pogosto v najstniškem (Smink, Hoeke, Hoeken, 2012; /15/).
Anoreksija nervoza tu poveča verjetnost smrti zaradi povezanih motenj, kot so depresija, zloraba snovi, anksioznost in predvsem zaradi raznih zdravstvenih zapletov /18/. Zaradi tega je okoli 18 krat večja verjetnost zgodnje smrti kot v populaciji (NIMH, Eating disorders, /16/), v desetih letih bolezni pa beležijo 5 % smrti (DSM–5, 2013), tudi zaradi samomora /17/.
Anoreksija nervoza naj bi bila zlasti v razvitem svetu pogostejša v velikih mestih (Hafner, 2003, str. 220). Podatki v letu 2005 kažejo, da znaša prevalenca (pogostost) anoreksije nervoze v svetu 3 na 1000 prebivalcev in incidenca (pojavnost na leto) 8 novih primerov na 100 000 prebivalcev na leto (Žigon, 2004, v Arzenšek, Turčin in Lahe, 2005, str. 270).
56
Podatki v letu 2010 kažejo 7 novih primerov anoreksije nervoze in 14 primerov bulimije nervoze na 100 000 prebivalcev (Sernec, 2010, str. 106).
Anoreksija nervoza in bulimija nervoza se pojavljata predvsem pri ženskah, najpogosteje v starosti od 9 do 25 let. Razmerje med deležem žensk in moških, pri katerih se pojavi motnja hranjenja je 9 : 1, delež moških z leti narašča (Poštuvan in Hromc, 2007, str. 55).
Švab in drugi (1998, str. 17–18) navajajo sledeče podatke glede pogostosti pojava motenj hranjenja med spoloma:
– anoreksija nervoza: 1 % žensk; 0,1 % moških;
– bulimija nervoza: 3–5 % žensk; 0,3–0,5 % moških;
– kompulzivno prenajedanje: 12 % žensk, 12 % moških.
Najprej so motnje hranjenja veljale za izrazito žensko bolezen (Zaviršek, 1994). Podobno meni tudi K. Sernec (2010, str. 107–108), na približno devet do deset žensk zboli en moški.
Razmerje med osebami moškega spola in osebami ženskega spola, ki so obolele za anoreksijo nervozo, je 8 % pri moških in 92 % pri ženskah (Hafner, 2003, str. 218).
Uveljavljeni sta dve podskupini za klasifikacijo anoreksija nervoza (Sernec, 2003, 2010):
1) Restriktivna oblika anoreksije nervoze je prisotna pri 25 % oseb z anoreksijo nervozo (Sernec, 2003). Pri tem tipu oseba doseže izgubo telesne teže predvsem z dietami in stradanjem in/ali pretirano telesno aktivnostjo (Pandel Mikuš, 2003, v Arzenšek in drugi, 2005, str. 270). Z zavračanjem hrane hočejo pokazati, da ne morejo sprejeti tistega, kar jim okolje in družina dajeta ali hočeta posredovati. Načrtno zavračajo hrano in hranjenje do take mere, da jih lahko življenjsko ogrozi (Gostečnik, 2002, v Arzenšek in drugi, 2005, str. 270).
2) Purgativna oblika anoreksije nervoze (anoreksija nervoza z bulimičnimi potezami) oziroma oblika »prenajedanja/čiščenja« pa se pojavlja pri 75 % oseb z anoreksijo nervozo (Sernec, 2003, v Arzenšek in drugi, 2005, str. 270). Pri tem tipu se oseba prenajeda, potem pa običajno sledi samopovzročeno bruhanje ali uporaba diuretikov, laksativov ali klistirja. Nekateri pa izvedejo »čiščenje« že po manjših količinah hrane (ni nujno, da se prenajedo) (Pandel Mikuš, 2003, v Arzenšek in drugi, 2005, str. 270). Te osebe nadomeščajo čustveni primanjkljaj s hrano, vendar hrane ne zmorejo prebaviti, tako kot ne morejo predelati neprijetnega čustvenega stanja v družini (Gostečnik, 2002, v Arzenšek in drugi, 2005).
Motnje hranjenja v splošnem opredeljujemo kot kompleksne motnje v posameznikovem načinu prehranjevanja, ki se pojavljajo v kateremkoli starostnem obdobju pri ženskah (sicer pogostejše) in moških. Ob tem se kažejo v tipičnih oblikah neustreznih nadomestnih vedenj oz. postopkov posameznika s specifično pogojeno patologijo. Za diagnozo mora biti takšno vedenje prisotno najmanj šest mesecev, po daljšem času pripelje do vse bolj vidnih sprememb
57
ter številnih negativnih učinkov na katerikoli ravni posameznikovega funkcioniranja. Če se takšno vedenje utrjuje, lahko postane povsem avtonomno in preide v kronično fazo, ko že lahko govorimo o razvoju odvisnostne motnje (Modic, 2003). »O anoreksiji nervozi in bulimiji nervozi se pogosto govori kot o bolezni nove dobe. Pojavnost motenj hranjenja v zadnjih desetletjih epidemično narašča.« (Reljič - Prinčič, 2003, str. 20)
Torej, motnja hranjenja je le način soočanja s problemi, ni pa problem. »Z njo oseba dobi občutje, da lahko kontrolira vplive, ki prihajajo od zunaj in na ta način postavi mejo okoli sebe, znotraj katere se počuti varna. Pri tem pomeni varnost občutje sposobnosti diferenciacije od drugih, ki ga drugače ni.« (Margo, 2002, v Podjavoršek, 2004, str. 121; Gostečnik, 2000, str. 131) Prav tako ne more reči »NE« tako, da bi bil ta »ne« tudi spoštovan in tako ji samo hrana ostane kot tisto edino, kar lahko nadzoruje v lastnem življenju (Zaviršek, 1995, str. 69).
Bigoreksija nervoza in ortoreksija nervoza
Med novejše oblike motnje hranjenja uvrščamo bigoreksijo nervozo (obsedenost z mišičastim telesom) in ortoreksijo nervozo (hranjenje izključno z »zdravo«, biološko neoporečno hrano), ki še nista uvrščeni v mednarodne klasifikacije bolezni (Sernec, 2010).
»Ortoreksija nervoza je motnja hranjenja, katere značilnost je obsedenost z zdravo, biološko čisto hrano, ki vodi do izrazitih prehrambenih restrikcij. Obolevajo predvsem ženske v zgodnji in srednji odrasli dobi. Jedrni problem je nizka samopodoba in slabo samospoštovanje ter potreba po nadzoru. Izstopajoče osebnostne poteze so perfekcionizem, pretirana storilnost, rigidnost in potreba po zunanjih pohvalah. Odsotni pa so strah pred debelostjo, težnja po vitkosti in motena telesna shema. Ortoreksija nervoza vodi, podobno kot druge oblike motnje hranjenja, v podhranjenost, izgubo socialnih stikov in čustvene motnje.« (Sernec, 2010, str.
108)
»Bigoreksija nervoza ali mišična disformija je značilna obsedenost s potrebo po mišičastem telesu in izrazito motena telesna shema (kljub pretirano mišičastemu telesu se doživljajo presuhe in premalo možate). V ozadju motnje je nizka samopodoba in slabo samospoštovanje.
Obolevajo predvsem moški v obdobju mladostništva in zgodnje odraslosti, ki večino svojega časa preživljajo v fitnes studiih, pogosto zlorabljajo tudi anabolne steroide, kar še dodatno ojači pridruženo depresivno motnjo in povzroči motnje spolnih funkcij, ki so lahko ireverzibilne.« (Sernec, 2010, str. 108)
58