• Rezultati Niso Bili Najdeni

RAZPRAVA

In document Peter Kopač (Strani 59-64)

Imunoterapija je učinkovit način zdravljenja alergije na strupe žuželk, vendar pa je povezana z določenimi zapleti. Z raziskavo smo ugotovil, da se v naši populaciji sistemski zapleti med imunoterapijo pojavljajo v 10,8 %, kar je skladno z izsledki drugih evropskih študij (6) (17). V večini primerov smo lahko s preventivnim zdravljenjem z antihistaminiki, različnimi prilagoditvami protokola in višjimi vzdrževalnimi odmerki (6,17,69–71) nadaljevali z imunoterapijo. Nismo pa bili uspešni pri vseh pacientih. Pri 1,3 % so bili sistemski zapleti tako težki in ponavljajoči se, da je bilo treba imunoterapijo prekiniti. Pri tej skupini pacientov obstaja še toliko večje tveganje za težjo anafilaksijo ob morebitnem naslednjem piku kožekrilca, zato potrebujejo zdravljenje z imunoterapijo.

5.1 Napovedni dejavniki za težke sistemske zaplete med imunoterapijo

Najpomembnejši dejavnik tveganja za pojav zapletov je imunoterapija s strupom čebele, ki se glede na naše rezultate zapleta 12-krat pogosteje kot imunoterapija s strupom ose, kar je skladno tudi s podatki iz literature (3,6,17,53,67,71). Med imunoterapijo s strupom čebele so se zapleti pojavljali v 23,2 %, med imunoterapijo s strupom ose pa samo v 1,8 %. Zaenkrat še ni pojasnjeno, zakaj je imunoterapija s čebeljim strupom povezana z več zapleti. Ena izmed možnih razlag je, da imunoterapija s strupom čebele v primerjavi s strupom ose poteka z relativno manjšim odmerkom strupa. Čebela izloči med pikom približno 50 µg , lahko tudi do 150 µg strupa, medtem ko osa izloči bistveno manj strupa, v povprečju 1,7–5 µg (6). Uvodna faza imunoterapije ter vzdrževalni odmerek 100 µg pa sta za obe vrsti strupa enaka (3). Stimulacija z relativno nizkim odmerkom čebeljega strupa med imunoterapijo je lahko povezana s slabšo negativno regulacijo mastocitov (105). Drugi možen vzrok pa je v različnem načinu priprave strupa. Strup čebele pridobivajo s stimulacijo pika živih žuželk na električni mreži. Strup ose pa so doslej pridobivali z disekcijo strupne vreče mrtve žuželke. Tako pripravki strupa ose lahko vsebujejo tudi določene proteaze, ki lahko razgradijo komponente strupa in s tem zmanjšajo alergenost (71). Imunoterapija s posameznimi rekombinantnimi komponentami strupa obeta večjo varnost ter boljšo učinkovitost, vendar je ta način zdravljenja trenutno še v fazi razvoja (106–108).

Imunoterapije s strupom ose v naši populaciji ni bilo treba nikoli prekiniti zaradi zapletov, medtem ko smo imunoterapijo s strupom čebele prekinili v 3,1 %. Do prekinitve imunoterapije zaradi zapletov je v naši študiji prišlo že zgodaj, večinoma med uvodno fazo imunoterapije ali v prvih mesecih vzdrževalne faze ob poskusu zviševanja vzdrževalnega odmerka s 100 µg na 200 µg, imunoterapija pa se nikoli ni zapletala v zadnjih letih zdravljenja. Glede na to, da v začetku imunoterapije najprej pride do sprememb predvsem na nivoju bazofilcev in kasneje še na mastocitih (54,55,59), je neuspeh imunoterapije zaradi zapletov verjetno povezan z značilnostmi teh celic.

V naši raziskavi smo obremenitev z mastociti spremljali posredno, z merjenjem bazalne triptaze.

Spremembe na bazofilcih smo spremljali s testom aktivacije bazofilcev. Izkazalo se je, da sta najpomembnejša napovedna dejavnika za zaplete in neuspešno imunoterapijo s strupom čebele bazalni nivo triptaze in aktivnost bazofilcev. Tudi ostale študije so pokazale, da je višji nivo triptaze v še normalnem območju (< 11,4 µg/l) povezan s težjim potekom anafilaksije po piku žuželke in več zapleti med imunoterapijo s strupom ose (6)(25). V naši raziskavi smo dokazali, da je bazalna triptaza napovedni dejavnik tudi za težke sistemske zaplete med imunoterapijo s strupom čebele. Med pacienti s SIT brez zapletov ali z blagimi zapleti je 10 % imelo bazalno vrednost triptaze zvišano nad 11,4 µg/l, med pacienti z neuspešno imunoterapijo pa 20 %. Tudi med pacienti z bazalno triptazo v normalnem

območju so imeli tisti z neuspešno imunoterapijo višjo bazalno triptazo v primerjavi z ostalimi pacienti.

Razlika je sicer majhna in klinično težko zaznavna, vendar statistično pomembna.

Tudi klinična slika večine pacientov z neuspešno imunoterapijo nakazuje, da imajo lahko motnjo aktivacije mastocitov. Ti pacienti so imeli v večjem deležu zelo težko izvorno reakcijo, v 74 % je šlo za reakcijo IV stopnje po Muellerju, medtem ko so imeli pacienti brez zapletov ali z blagimi zapleti med imunoterapijo izvorno reakcijo IV stopnje v 45–50 %. Prav tako so pacienti z neuspešno imunoterapijo imeli težko reakcijo s presinkopo/sinkopo brez kožne simptomatike bistveno pogosteje, v 40 %, ostali pacienti pa v 12–20 %. Trenutno še ni povsem znano, ali gre pri teh pacientih za motnje v aktivaciji mastocitov (30) (24,26,27), motnje v genu za triptazo TPSAB1 (34) (109) ali kakšne druge motnje, vendar je pri pacientih z alergijo na strupe žuželk očitno klinično pomembna stopnja obremenitve z mastociti.

Najpomembnejši napovedni dejavnik tako za zaplete med imunoterapijo s strupom čebele kot tudi za neuspeh zaradi zapletov je odzivnost bazofilcev na alergen, kar lahko izmerimo s testom in vitro.

Tudi na modelu anafilaksije za hrano je bilo opravljenih nekaj raziskav o povezavi in vitro odziva bazofilcev na alergen s klinično sliko. Pri alergiji na hrano je treba ločiti, ali gre pri pacientih s prisotnimi specifičnimi IgE za alergen dejansko za klinično pomembno alergijo ali za asimptomatsko senzibilizacijo. Trenutno je najbolj zanesljiv test dvojno slepo provokacijsko testiranje z osumljeno hrano. To testiranje pa je potencialno zdravju in življenju nevarno ter časovno in kadrovsko zelo zahtevno. Na modelu preobčutljivosti za arašide so raziskave pokazale, da v skupini pacientov, senzibiliziranih z alergenom arašida, in vitro test aktivacije bazofilcev uspešno loči med pacienti s klinično alergijo na arašid in z asimptomatsko senzibilizacijo (82)(110). Podobne rezultate je pokazala tudi raziskava na modelu senzibilizacije z alergenom rdečega mesa (57). Reaktivnost bazofilcev nam torej pove, ali so prisotna specifična protitelesa IgE tudi klinično pomembna. Raziskava različnih parametrov testa aktivacije bazofilcev na skupini pacientov, ki so opravljali stopenjsko provokacijo z arašidom (50), je pokazala, da je reaktivnost bazofilcev povezana s težo reakcije med provokacijskim testiranjem, občutljivost bazofilcev pa s pragom za alergijsko reakcijo. Pacienti z visoko občutljivostjo bazofilcev so imeli anafilaktično reakcijo pri nižji koncentraciji alergena arašida v primerjavi s pacienti z nizko občutljivostjo bazofilcev.

Rezultati naše raziskave so skladni z našimi prejšnjimi ugotovitvami (52) (53), da je občutljivost bazofilcev povezana z zapleti med imunoterapijo s strupom čebele. Povezava je stopenjska: v primerjavi s pacienti brez zapletov so imeli pacienti z blagimi zapleti višjo aktivnost bazofilcev pri stimulaciji z 0,1 µg/ml bazofilcev, v primerjavi s tema skupinama pa je bila aktivacija še višja pri pacientih z neuspešno imunoterapijo zaradi zapletov. Aktivacija bazofilcev pri stimulaciji s submaksimalnim odmerkom strupa čebele 0,1 µg/ml je bila edini neodvisni napovedni dejavnik za zaplete med imunoterapijo in neuspešno imunoterapijo zaradi zapletov. Pojavnost zapletov pa ni bila povezana s koncentracijo specifičnih IgE za čebelji strup, prav tako ne z maksimalnim odgovorom bazofilcev na stimulacijo s pozitivno kontrolo anti-FcεRI in fMLP. V tem se alergija na strup žuželk razlikuje od alergije na inhalacijske alergene, kot so pelodi dreves, kjer je klinična slika bolj povezana s koncentracijo specifičnih IgE (111). Pacienti z alergijo na strup kožekrilcev imajo lahko tudi težko anafilaksijo, čeprav ne dokažemo specifičnih IgE, test aktivacije bazofilcev pa je pozitiven (43).

Mehanizem za to trenutno še ni povsem razjasnjen.

Med pacienti z imunoterapijo s strupom ose z zapleti ali brez njih nismo zaznali bistvenih razlik med kliničnimi ter imunološkimi dejavniki. Izjema je starost: pacienti z zapleti so bili statistično mlajši od tistih brez zapletov. V doslej objavljeni literaturi predstavlja višja starost faktor tveganja samo za težo reakcije, ne pa tudi za pojavnost zapletov med imunoterapijo (16). Te razlike si ne znamo pojasniti, res pa je, da je bil vzorec pacientov z zapleti med imunoterapijo s strupom ose relativno majhen. Pacienti z zapleti med imunoterapijo so imeli višji bazalni nivo triptaze, kot je opisano v literaturi (6), vendar spremembe niso bile statistično pomembne, kar ponovno povezujemo z majhnostjo vzorca.

5.2 Potek zdravljenja z omalizumabom

Optimizirali smo protokol in odmerek zdravljenja z omalizumabom, ki je omogočal varno in uspešno uvedbo imunoterapije brez stranskih učinkov, vendar pa so nekateri pacienti imeli težave med vzdrževalnim zdravljenjem.

Ugotovili smo, da je aplikacija omalizumaba v odmerku 300 mg 3 x v razmaku 2 tednov pred uvedbo imunoterapije zelo učinkovita, saj pacienti niso imeli nobenih težav ob uvedbi po zelo hitri shemi.

Začetni protokol z nižjim odmerkom (2 x 150 mg omalizumaba) pa je bil klinično neučinkovit, saj so vsi pacienti imeli zaplete med uvajanjem imunoterapije.

Zmanjšanje stranskih učinkov je sovpadalo z bistvenim znižanjem aktivacije bazofilcev s strupom čebele. Ob uporabi protokola z manjšim odmerkom omalizumaba takšnega pomembnega znižanja aktivacije nismo opazili. Ta opažanja kažejo na to, da bi stopnjo supresije bazofilcev lahko uporabljali kot napovedni dejavnik uspešnosti zdravljenja z omalizumabom, kot so predlagali že Ekman s sodelavci (112) in Savage s sodelavci (113).

Tudi med vzdrževalno fazo imunoterapije je zdravljenje z omalizumabom potrebovalo nekaj pacientov.

Ob tem sta pomembni dve vprašanji: kdaj in kako pogosto je treba aplicirati omalizumab med vzdrževalno fazo ter kdaj ga lahko dokončno ukinemo. Ker je pojavnost stranskih učinkov sovpadala s supresijo bazofilcev, smo sledili algoritmu in aplicirali imunoterapijo, če je bila aktivacija bazofilcev dovolj nizka, sicer pa je pacient prejel dodatni odmerek omalizumaba in smo aplikacijo imunoterapije preložili za en teden. S tem pristopom smo lahko varno nadaljevali z vzdrževalno imunoterapijo pri večini pacientov. Prav tako se je pri teh pacientih izkazalo, da je supresija bazofilcev trajna in je bilo treba vedno redkeje aplicirati omalizumab. Čeprav uporaba tega algoritma ni bila uspešna pri vseh pacientih, klinični uspeh te študije, torej varna izvedba imunoterapije, kaže na pomembnost spremljanja odziva bazofilcev med zdravljenjem z omalizumabom. Trenutno še ni povsem jasno, ali znižanje senzitivnosti bazofilcev vpliva na zmanjšanje stranskih učinkov ali pa je posledica desenzibilizacije tkivnih mastocitov in zmanjšanja celokupnih IgE (114). Čeprav so podobni izsledki delno že opisani (54,56), so potrebne še nadaljnje študije o spremembah na bazofilcih med imunoterapijo.

5.3 Omejitve raziskave

V del raziskave o napovednih dejavnikih za težke zaplete ni bilo mogoče vključiti vseh pacientov, saj niso imeli vsi opravljenih vseh imunoloških testov. Manjkajoče serološke parametre (bazalna triptaza, specifični IgE) smo lahko določili iz shranjenih vzorcev seruma pred začetkom imunoterapije. Za test aktivacije bazofilcev potrebujemo svež vzorec krvi. Ker se aktivacija bazofilcev med imunoterapijo spreminja (56), te vrednosti ne bi bile primerljive. Tako smo v raziskavo o napovednih dejavnikih za težke zaplete lahko vključili le tiste paciente, ki so zaradi drugih razlogov že imeli opravljen test

aktivacije bazofilcev. To lahko predstavlja pomembno pristranskost, saj so bili v analizo vključeni pacienti, ki so imeli nek razlog za BAT, torej drugačno klinično situacijo kot bolniki brez BAT. Razlogi za izvedbo BAT so bili različni: največkrat za izbiro ustreznega strupa za imunoterapijo ob dvojni senzibilizaciji s strupom čebele in ose, lahko pa tudi zelo težka izvorna reakcija, ali pa je bil BAT odvzet v okviru drugih študij. Prva tako smo se v raziskavi o napovednih dejavnikih za neuspešno imunoterapijo zaradi zapletov omejili le na paciente, zdravljene s strupom čebele. To pa ne izključuje možnosti, da se težki zapleti ali neuspešna imunoterapija zaradi zapletov ne morejo zgoditi tudi med imunoterapijo s strupom ose, saj so opisani v literaturi (6,94).

Število pacientov, vključenih v prospektivno študijo dodatnega zdravljenja z omalizumabom, je majhno, samo 11 ljudi. Vendar glede na to, da je neuspešna imunoterapija zaradi zapletov redka – po naših podatkih se pojavi pri 1,3 % pacientov, zdravljenih z imunoterapijo, smo morali vključiti v raziskavo več kot 1800 pacientov, da smo dosegli to število. Po naših podatkih gre trenutno za največjo takšno raziskavo na področju imunoterapije s strupi žuželk, ki poleg zdravljenja z omalizumabom vključuje tudi dinamiko sprememb na bazofilcih, kot je bilo že opisano v študijah oralne imunoterapije alergije na hrano (51,113,115). Podobno raziskavo je objavila Rueff s sodelavci, kjer opisuje uspeh dodatnega zdravljenja z omalizumabom pri 10 pacientih, pri katerih se je imunoterapija s strupom žuželk zapletala (94). Med omenjeno in našo raziskavo pa je nekaj razlik: v omenjeni raziskavi je bilo zdravljenje zelo uspešno pri vseh pacientih. Prav tako so lahko zelo hitro, v nekaj mesecih, v vzdrževalni fazi ukinili omalizumab, medtem ko smo ga pri naših pacientih lahko ukinili šele po 3 letih. Vendar obstaja razlika med našimi in pacienti, vključenimi v omenjeno raziskavo. V omenjeno raziskavo so bili vključeni pacienti, ki so imeli zaplete tako med imunoterapijo s čebeljim kot z osjim strupom, nekateri so imeli potrjeno mastocitozo, česar naši pacienti niso imeli. Vsi naši pacienti z bazalno triptazo nad 20 µg/l so opravili pregled pri hematologu, sistemsko mastocitozo smo potrdili pri 3 pacientih.

Najpomembnejša razlika se zdi, da so v omenjeni raziskavi prekinili imunoterapijo zaradi zapletov v vzdrževalni fazi, pri medianem odmerku 100 µg strupa žuželke. Nihče od pacientov ni imel zapletov v uvodni fazi imunoterapije. Večina pacientov, vključenih v našo raziskavo, pa je imela zaplete že v uvodni fazi, pri bistveno nižjem medianem odmerku 20 µg strupa čebele. Zato menimo, da so naši pacienti imeli drugačen, bolj senzitiven fenotip, kar nakazuje tudi zelo visoka občutljivost bazofilcev teh pacientov in tudi to, da smo morali omalizumab aplicirati dlje časa med vzdrževalno fazo imunoterapije. Omenjena raziskava Rueff s sodelavci pa ni vključevala meritve občutljivosti bazofilcev.

Prav tako so izvajali uvodno fazo imunoterapije ob zdravljenju z omalizumabom po hitri shemi, medtem ko smo mi uporabljali zelo hitro shemo.

Naša raziskava sicer ni bila opravljena dvojno slepo. Vendar je bilo pri vseh pacientih dokazano, da imajo težke sistemske zaplete med imunoterapijo, saj večkratni poskusi uvedbe imunoterapije brez dodatnega zdravljenja z omalizumabom niso bili uspešni. Menimo, da bi bila ponovna uvedba imunoterapije ob zdravljenju s placebom zelo tvegana in tudi etično sporna. Protokol zdravljenja z omalizumabom tudi ni bil uniformen in se je spreminjal med raziskavo. Tudi v doslej objavljenih raziskavah in opisih primerov se protokoli zdravljenja z omalizumabom med seboj precej razlikujejo glede na odmerek in interval med aplikacijami (88–95). Ko smo ugotovili, da začetni protokol zdravljenja z relativno nižjimi odmerki omalizumaba ni bil klinično uspešen in so pacienti še vedno imeli zaplete, smo se odločili za intenzivnejšo terapijo. Učinka zdravljenja z imunoterapijo tudi nismo preskusili z nadzorovanim pikom žuželke, vendar pa sta dva pacienta poročala, da sta doživela pik čebele, ki je potekal brez reakcije, kar dokazuje uspešnost imunoterapije.

Zdravljenje z omalizumabom je relativno drago, dolgotrajno in potencialno nevarno, saj so opisane tudi anafilaktične reakcije po aplikaciji omalizumaba (116). Vendar rezultati naše študije kažejo, da koristi zdravljenja z omalizumabom, torej uspešna in varna uvedba imunoterapije, odtehtajo te slabe strani.

Vsekakor pa je treba paciente skrbno izbrati ter jih natančno klinično in imunološko opredeliti.

Nadaljnje spremljanje nam bo dalo odgovor na vprašanje, kateri pacienti bodo najbolje odgovorili na to zdravljenje.

5.4 Zaključek

Potrdili smo delovne hipoteze, da obstajajo napovedni dejavniki za težke sistemske zaplete med imunoterapijo – občutljivost bazofilcev in bazalni nivo serumske triptaze. Zdravljenje z omalizumabom zniža občutljivost bazofilcev in omogoča varno uvedbo imunoterapije pri pacientih, ki so imeli več težkih sistemskih reakcij med imunoterapijo. Dinamika občutljivosti bazofilcev napoveduje tudi klinični uspeh zdravljenja z omalizumabom.

In document Peter Kopač (Strani 59-64)