Vzdrževalna faza

Kljub zelo uspešni uvodni fazi z omalizumabom 300 mg so se v vzdrževalni fazi pojavili zapleti pri nekaterih pacientih, zato smo tudi med vzdrževalno fazo nadaljevali z aplikacijo omalizumaba 300 mg.

Sprva smo ga aplicirali 1 x na 4 tedne oziroma ob pojavu zapleta. Glede na pridobljene izkušnje in preliminarno analizo aktivacije bazofilcev ter objavljene raziskave (104) smo redno spremljali aktivnost bazofilcev in zdravljenje z omalizumabom prilagajali dinamiki aktivnost bazofilcev pri stimulaciji z 0,1 µg/ml. Pred vsako aplikacijo strupa čebele smo odvzeli kri za BAT. Če je bil delež aktiviranih bazofilcev pri koncentraciji strupa čebele 0,1 µg/ml ˂ 20 %, smo aplicirali vzdrževalni odmerek imunoterapije. Če pa je bil delež aktiviranih bazofilcev pri koncentraciji strupa čebele 0,1 µg/ml ≥ 20 %, smo aplicirali omalizumab 300 mg in vzdrževalni odmerek imunoterapije aplicirali čez 1 teden. Na takšen način smo pri večini pacientov lahko nadaljevali z vzdrževalno fazo imunoterapije.

Skupaj smo v času vzdrževalne faze od aprila 2015 do decembra 2018 pri 9 pacientih aplicirali 300 odmerkov čebeljega strupa in 115 odmerkov omalizumaba 300 mg. Zaplet se je pojavil ob 43 aplikacijah (14,3 %) čebeljega strupa. Večina zapletov je bilo blagih, 1. stopnje po Coxovi (Tabela 9). Pri 4 pacientih so bili zapleti redki, pojavili so se v 9,6 % (20/208 aplikacij strupa čebele), pri 2 pacientih zapletov ni bilo. Pri teh 6 pacientih smo lahko v 3 letih postopoma opustili dodatno zdravljenje z omalizumabom in uspešno nadaljevali z vzdrževalnim zdravljenjem z imunoterapijo brez zapletov. Pri 3 pacientih pa je bilo zapletov več, pojavljali so se v 25,0 % (23/92 aplikacij strupa čebele) kljub intenzivnem zdravljenju z omalizumabom. Pri teh pacientih smo zdravljenje ocenili kot neuspešno ter z imunoterapijo prekinili zaradi zapletov, in sicer po 5, 15 in 42 mesecih zdravljenja. Pojavnost zapletov ter aplikacije omalizumaba 300 mg pri obeh skupinah pacientov so predstavljeni na Slika 8.

Slika 8: Dodatno zdravljenje z omalizumabom 300 mg v vzdrževalni fazi imunoterapije s strupom čebele pri 6 pacientih (A) z uspešnim zdravljenjem z omalizumabom in pri 3 pacientih (B) z neuspešnim zdravljenjem z omalizumabom ter prekinitvijo imunoterapije zaradi pogostih zapletov. Stolpci predstavljajo, kako pogosto je bilo treba aplicirati omalizumab v obdobju 3 mesecev (aplikacije omalizumaba 300 mg/3 mesece, izražene v odstotkih) in % zapletov ob aplikaciji čebeljega strupa/3 mesece. Podatki zajemajo 42 mesecev spremljanja.

4.4.4 Pojavnost zapletov med imunoterapijo in aktivacijo bazofilcev

Za preučevanje dinamike občutljivosti bazofilcev med dodatnim zdravljenjem z omalizumabom ob imunoterapiji smo kri za BAT odvzeli tik pred aplikacijo imunoterapije s strupom čebele. Skupaj smo opravili 29 BAT med uvodno fazo in 78 BAT med vzdrževalno fazo.

4.4.4.1 Prvotni protokol zdravljenja z omalizumabom v uvodni fazi imunoterapije

Zdravljenje z omalizumabom v odmerku 2 x 150 mg/2 tedna je le delno znižalo odgovor bazofilcev (mediana ekspresija CD63 ob stimulaciji s strupom čebele 0,1 µg/ml se je znižala z 71,0 % na 29,0 %), vendar ni pomembno vplivalo na pojavnost stranskih učinkov (Slika 6). Šele ob naslednji aplikaciji omalizumaba 150 mg pa smo beležili dodatni padec aktivacije bazofilcev (mediana ekspresija CD63 ob

stimulaciji s strupom čebele 0,1 µg/ml se je pri vseh pacientih znižala pod 10 %, P = 0,037), pri čemer se je pomembno znižala pojavnost zapletov (Slika 6, Slika 9).

Slika 9: Aktivacija bazofilcev glede na pojavnost zapletov med uvodnim delom imunoterapije z dodatnim zdravljenjem z omalizumabom. Podatki so predstavljeni kot mediana (poudarjena srednja črta v stolpcu), kvartilni razpon ((IQR interquartile range) zgornja in spodnja črta v stolpcu) ter posamezne vrednosti izven IQR.

Tako število receptorjev FcεRI kot tudi IgE na površini bazofilca se je pomembno znižalo že po prvi aplikaciji omalizumaba 150 mg. Mediano število FcεRI se je znižalo s 94.190 na 24.755, število IgE pa s 123.014 na 6788 molekul na bazofilcu. Te vrednosti so ostale tako nizke še nekaj tednov po aplikaciji.

Kljub takojšnjemu pomembnemu zmanjšanju števila (> 80 %) se je aktivacija bazofilcev le delno zmanjšala, pojavnost zapletov med imunoterapijo pa sploh ne. Po tretji aplikaciji omalizumaba 150 mg se je število receptorjev FcεRI še dodatno znižalo na manj kot 10.000 molekul na površini bazofilca, kar je sovpadalo s pomembnim upadom aktivacije bazofilcev in zmanjšanjem pojavnosti zapletov (Slika 10).

Slika 10: Potek dodatnega zdravljenja z omalizumabom ob uvodni fazi imunoterapije s strupom čebele pri 5 pacientih, ki smo jih zdravili z omalizumabom 2 x 150 mg/2 tedna, pojavnost zapletov ter vpliv zdravljenja na število receptorjev FcεRI in IgE na površini bazofilca ter aktivacijo bazofilcev.

4.4.4.2 Optimiziran protokol zdravljenja z omalizumabom v uvodni fazi imunoterapije

Bolj intenzivno zdravljenje z omalizumabom 3 x 300 mg/2 tedna je zelo znižalo aktivnost bazofilcev (mediana ekspresija CD63 ob stimulaciji s strupom čebele 0,01 µg/ml se je znižala z 38,5 % na 2,9 %;

ob stimulaciji s strupom čebele 0,1 µg/ml z 68,5 % na 2,8 % in ob stimulaciji s strupom čebele 1 µ/ml s 73 % na 9,4 %; P ≤ 0,02, Slika 7). Statistično najpomembnejše je bilo znižanje ob stimulaciji s strupom čebele 0,1 µg/ml (P = 0,0043). To znižanje je bilo pomembno povezano z znižano pojavnostjo zapletov med imunoterapijo (P=0,027) (Slika 7, Slika 9)

4.4.4.3 Optimiziran protokol zdravljenja z omalizumabom v vzdrževalni fazi imunoterapije

Najprej smo omalizumab med vzdrževalno fazo aplicirali ob zapletu. Glede na pridobljene izkušnje (Slika 9, Slika 11) in podatke iz literature (104) smo opazili, da se zapleti bistveno manj pojavljajo, če je občutljivost bazofilcev nizka.

Slika 11: Aktivacija bazofilcev glede na pojavnost zapletov med vzdrževalnim delom imunoterapije z dodatnim zdravljenjem z omalizumabom. Podatki so predstavljeni kot mediana (poudarjena srednja črta v stolpcu), kvartilni razpon ((IQR interquartile range) zgornja in spodnja črta v stolpcu) ter posamezne vrednosti izven IQR.

Zato smo poskušali izboljšati varnost vzdrževalne faze imunoterapije in smo se za aplikacijo 300 mg omalizumaba odločili tudi, če je bila senzitivnost bazofilcev visoka. Kot mejo smo določili 20-%

aktivacijo bazofilcev ob stimulaciji s strupom čebele pri koncentraciji 0,1 µg/ml. Če je bil delež aktiviranih bazofilcev pri koncentraciji strupa čebele 0,1 µg/ml ˂ 20 %, smo aplicirali vzdrževalni odmerek imunoterapije, pri aktivaciji bazofilcev ≥ 20 % pa smo aplicirali omalizumab 300 mg in nato vzdrževalni odmerek imunoterapije čez 1 teden.

Ob analizi poteka vseh 107 injekcij strupa čebele v vzdrževalnem delu imunoterapije smo ugotovil, da se je pojavil zaplet, če smo aplicirali strup čebele ob aktivaciji bazofilcev ˂ 20 % v 11,5 % (9 zapletov ob 78 aplikacijah), če pa smo aplicirali strup čebele ob aktivaciji bazofilcev ≥ 20 %, so se pojavili zapleti v 44,8 % (13 zapletov ob 29 aplikacijah) (P = 0,0004, Slika 12).

Slika 12: Pojavnost zapletov med aplikacijo imunoterapije, če je bila aktivacija bazofilcev pri koncentraciji strupa čebele 0,1 µg/ml manjša ali višja od 20 %.

S tem pristopom smo se lahko pri pacientih, kjer smo opazili trajno znižanje senzitivnosti bazofilcev, odločili za prenehanje zdravljenja z omalizumabom (Slika 8 A). Žal takšen pristop ni bil uspešen pri vseh pacientih (Slika 8 B). Dva pacienta pa sta poročala, da sta doživela pik čebele v naravi, ki je minil brez alergijske reakcije, kar dokazuje uspešnost imunoterapije.

5. RAZPRAVA

Imunoterapija je učinkovit način zdravljenja alergije na strupe žuželk, vendar pa je povezana z določenimi zapleti. Z raziskavo smo ugotovil, da se v naši populaciji sistemski zapleti med imunoterapijo pojavljajo v 10,8 %, kar je skladno z izsledki drugih evropskih študij (6) (17). V večini primerov smo lahko s preventivnim zdravljenjem z antihistaminiki, različnimi prilagoditvami protokola in višjimi vzdrževalnimi odmerki (6,17,69–71) nadaljevali z imunoterapijo. Nismo pa bili uspešni pri vseh pacientih. Pri 1,3 % so bili sistemski zapleti tako težki in ponavljajoči se, da je bilo treba imunoterapijo prekiniti. Pri tej skupini pacientov obstaja še toliko večje tveganje za težjo anafilaksijo ob morebitnem naslednjem piku kožekrilca, zato potrebujejo zdravljenje z imunoterapijo.

5.1 Napovedni dejavniki za težke sistemske zaplete med imunoterapijo

Najpomembnejši dejavnik tveganja za pojav zapletov je imunoterapija s strupom čebele, ki se glede na naše rezultate zapleta 12-krat pogosteje kot imunoterapija s strupom ose, kar je skladno tudi s podatki iz literature (3,6,17,53,67,71). Med imunoterapijo s strupom čebele so se zapleti pojavljali v 23,2 %, med imunoterapijo s strupom ose pa samo v 1,8 %. Zaenkrat še ni pojasnjeno, zakaj je imunoterapija s čebeljim strupom povezana z več zapleti. Ena izmed možnih razlag je, da imunoterapija s strupom čebele v primerjavi s strupom ose poteka z relativno manjšim odmerkom strupa. Čebela izloči med pikom približno 50 µg , lahko tudi do 150 µg strupa, medtem ko osa izloči bistveno manj strupa, v povprečju 1,7–5 µg (6). Uvodna faza imunoterapije ter vzdrževalni odmerek 100 µg pa sta za obe vrsti strupa enaka (3). Stimulacija z relativno nizkim odmerkom čebeljega strupa med imunoterapijo je lahko povezana s slabšo negativno regulacijo mastocitov (105). Drugi možen vzrok pa je v različnem načinu priprave strupa. Strup čebele pridobivajo s stimulacijo pika živih žuželk na električni mreži. Strup ose pa so doslej pridobivali z disekcijo strupne vreče mrtve žuželke. Tako pripravki strupa ose lahko vsebujejo tudi določene proteaze, ki lahko razgradijo komponente strupa in s tem zmanjšajo alergenost (71). Imunoterapija s posameznimi rekombinantnimi komponentami strupa obeta večjo varnost ter boljšo učinkovitost, vendar je ta način zdravljenja trenutno še v fazi razvoja (106–108).

Imunoterapije s strupom ose v naši populaciji ni bilo treba nikoli prekiniti zaradi zapletov, medtem ko smo imunoterapijo s strupom čebele prekinili v 3,1 %. Do prekinitve imunoterapije zaradi zapletov je v naši študiji prišlo že zgodaj, večinoma med uvodno fazo imunoterapije ali v prvih mesecih vzdrževalne faze ob poskusu zviševanja vzdrževalnega odmerka s 100 µg na 200 µg, imunoterapija pa se nikoli ni zapletala v zadnjih letih zdravljenja. Glede na to, da v začetku imunoterapije najprej pride do sprememb predvsem na nivoju bazofilcev in kasneje še na mastocitih (54,55,59), je neuspeh imunoterapije zaradi zapletov verjetno povezan z značilnostmi teh celic.

V naši raziskavi smo obremenitev z mastociti spremljali posredno, z merjenjem bazalne triptaze.

Spremembe na bazofilcih smo spremljali s testom aktivacije bazofilcev. Izkazalo se je, da sta najpomembnejša napovedna dejavnika za zaplete in neuspešno imunoterapijo s strupom čebele bazalni nivo triptaze in aktivnost bazofilcev. Tudi ostale študije so pokazale, da je višji nivo triptaze v še normalnem območju (< 11,4 µg/l) povezan s težjim potekom anafilaksije po piku žuželke in več zapleti med imunoterapijo s strupom ose (6)(25). V naši raziskavi smo dokazali, da je bazalna triptaza napovedni dejavnik tudi za težke sistemske zaplete med imunoterapijo s strupom čebele. Med pacienti s SIT brez zapletov ali z blagimi zapleti je 10 % imelo bazalno vrednost triptaze zvišano nad 11,4 µg/l, med pacienti z neuspešno imunoterapijo pa 20 %. Tudi med pacienti z bazalno triptazo v normalnem

območju so imeli tisti z neuspešno imunoterapijo višjo bazalno triptazo v primerjavi z ostalimi pacienti.

Razlika je sicer majhna in klinično težko zaznavna, vendar statistično pomembna.

Tudi klinična slika večine pacientov z neuspešno imunoterapijo nakazuje, da imajo lahko motnjo aktivacije mastocitov. Ti pacienti so imeli v večjem deležu zelo težko izvorno reakcijo, v 74 % je šlo za reakcijo IV stopnje po Muellerju, medtem ko so imeli pacienti brez zapletov ali z blagimi zapleti med imunoterapijo izvorno reakcijo IV stopnje v 45–50 %. Prav tako so pacienti z neuspešno imunoterapijo imeli težko reakcijo s presinkopo/sinkopo brez kožne simptomatike bistveno pogosteje, v 40 %, ostali pacienti pa v 12–20 %. Trenutno še ni povsem znano, ali gre pri teh pacientih za motnje v aktivaciji mastocitov (30) (24,26,27), motnje v genu za triptazo TPSAB1 (34) (109) ali kakšne druge motnje, vendar je pri pacientih z alergijo na strupe žuželk očitno klinično pomembna stopnja obremenitve z mastociti.

Najpomembnejši napovedni dejavnik tako za zaplete med imunoterapijo s strupom čebele kot tudi za neuspeh zaradi zapletov je odzivnost bazofilcev na alergen, kar lahko izmerimo s testom in vitro.

Tudi na modelu anafilaksije za hrano je bilo opravljenih nekaj raziskav o povezavi in vitro odziva bazofilcev na alergen s klinično sliko. Pri alergiji na hrano je treba ločiti, ali gre pri pacientih s prisotnimi specifičnimi IgE za alergen dejansko za klinično pomembno alergijo ali za asimptomatsko senzibilizacijo. Trenutno je najbolj zanesljiv test dvojno slepo provokacijsko testiranje z osumljeno hrano. To testiranje pa je potencialno zdravju in življenju nevarno ter časovno in kadrovsko zelo zahtevno. Na modelu preobčutljivosti za arašide so raziskave pokazale, da v skupini pacientov, senzibiliziranih z alergenom arašida, in vitro test aktivacije bazofilcev uspešno loči med pacienti s klinično alergijo na arašid in z asimptomatsko senzibilizacijo (82)(110). Podobne rezultate je pokazala tudi raziskava na modelu senzibilizacije z alergenom rdečega mesa (57). Reaktivnost bazofilcev nam torej pove, ali so prisotna specifična protitelesa IgE tudi klinično pomembna. Raziskava različnih parametrov testa aktivacije bazofilcev na skupini pacientov, ki so opravljali stopenjsko provokacijo z arašidom (50), je pokazala, da je reaktivnost bazofilcev povezana s težo reakcije med provokacijskim testiranjem, občutljivost bazofilcev pa s pragom za alergijsko reakcijo. Pacienti z visoko občutljivostjo bazofilcev so imeli anafilaktično reakcijo pri nižji koncentraciji alergena arašida v primerjavi s pacienti z nizko občutljivostjo bazofilcev.

Rezultati naše raziskave so skladni z našimi prejšnjimi ugotovitvami (52) (53), da je občutljivost bazofilcev povezana z zapleti med imunoterapijo s strupom čebele. Povezava je stopenjska: v primerjavi s pacienti brez zapletov so imeli pacienti z blagimi zapleti višjo aktivnost bazofilcev pri stimulaciji z 0,1 µg/ml bazofilcev, v primerjavi s tema skupinama pa je bila aktivacija še višja pri pacientih z neuspešno imunoterapijo zaradi zapletov. Aktivacija bazofilcev pri stimulaciji s submaksimalnim odmerkom strupa čebele 0,1 µg/ml je bila edini neodvisni napovedni dejavnik za zaplete med imunoterapijo in neuspešno imunoterapijo zaradi zapletov. Pojavnost zapletov pa ni bila povezana s koncentracijo specifičnih IgE za čebelji strup, prav tako ne z maksimalnim odgovorom bazofilcev na stimulacijo s pozitivno kontrolo anti-FcεRI in fMLP. V tem se alergija na strup žuželk razlikuje od alergije na inhalacijske alergene, kot so pelodi dreves, kjer je klinična slika bolj povezana s koncentracijo specifičnih IgE (111). Pacienti z alergijo na strup kožekrilcev imajo lahko tudi težko anafilaksijo, čeprav ne dokažemo specifičnih IgE, test aktivacije bazofilcev pa je pozitiven (43).

Mehanizem za to trenutno še ni povsem razjasnjen.

Med pacienti z imunoterapijo s strupom ose z zapleti ali brez njih nismo zaznali bistvenih razlik med kliničnimi ter imunološkimi dejavniki. Izjema je starost: pacienti z zapleti so bili statistično mlajši od tistih brez zapletov. V doslej objavljeni literaturi predstavlja višja starost faktor tveganja samo za težo reakcije, ne pa tudi za pojavnost zapletov med imunoterapijo (16). Te razlike si ne znamo pojasniti, res pa je, da je bil vzorec pacientov z zapleti med imunoterapijo s strupom ose relativno majhen. Pacienti z zapleti med imunoterapijo so imeli višji bazalni nivo triptaze, kot je opisano v literaturi (6), vendar spremembe niso bile statistično pomembne, kar ponovno povezujemo z majhnostjo vzorca.

5.2 Potek zdravljenja z omalizumabom

Optimizirali smo protokol in odmerek zdravljenja z omalizumabom, ki je omogočal varno in uspešno uvedbo imunoterapije brez stranskih učinkov, vendar pa so nekateri pacienti imeli težave med vzdrževalnim zdravljenjem.

Ugotovili smo, da je aplikacija omalizumaba v odmerku 300 mg 3 x v razmaku 2 tednov pred uvedbo imunoterapije zelo učinkovita, saj pacienti niso imeli nobenih težav ob uvedbi po zelo hitri shemi.

Začetni protokol z nižjim odmerkom (2 x 150 mg omalizumaba) pa je bil klinično neučinkovit, saj so vsi pacienti imeli zaplete med uvajanjem imunoterapije.

Zmanjšanje stranskih učinkov je sovpadalo z bistvenim znižanjem aktivacije bazofilcev s strupom čebele. Ob uporabi protokola z manjšim odmerkom omalizumaba takšnega pomembnega znižanja aktivacije nismo opazili. Ta opažanja kažejo na to, da bi stopnjo supresije bazofilcev lahko uporabljali kot napovedni dejavnik uspešnosti zdravljenja z omalizumabom, kot so predlagali že Ekman s sodelavci (112) in Savage s sodelavci (113).

Tudi med vzdrževalno fazo imunoterapije je zdravljenje z omalizumabom potrebovalo nekaj pacientov.

Ob tem sta pomembni dve vprašanji: kdaj in kako pogosto je treba aplicirati omalizumab med vzdrževalno fazo ter kdaj ga lahko dokončno ukinemo. Ker je pojavnost stranskih učinkov sovpadala s supresijo bazofilcev, smo sledili algoritmu in aplicirali imunoterapijo, če je bila aktivacija bazofilcev dovolj nizka, sicer pa je pacient prejel dodatni odmerek omalizumaba in smo aplikacijo imunoterapije preložili za en teden. S tem pristopom smo lahko varno nadaljevali z vzdrževalno imunoterapijo pri večini pacientov. Prav tako se je pri teh pacientih izkazalo, da je supresija bazofilcev trajna in je bilo treba vedno redkeje aplicirati omalizumab. Čeprav uporaba tega algoritma ni bila uspešna pri vseh pacientih, klinični uspeh te študije, torej varna izvedba imunoterapije, kaže na pomembnost spremljanja odziva bazofilcev med zdravljenjem z omalizumabom. Trenutno še ni povsem jasno, ali znižanje senzitivnosti bazofilcev vpliva na zmanjšanje stranskih učinkov ali pa je posledica desenzibilizacije tkivnih mastocitov in zmanjšanja celokupnih IgE (114). Čeprav so podobni izsledki delno že opisani (54,56), so potrebne še nadaljnje študije o spremembah na bazofilcih med imunoterapijo.

5.3 Omejitve raziskave

V del raziskave o napovednih dejavnikih za težke zaplete ni bilo mogoče vključiti vseh pacientov, saj niso imeli vsi opravljenih vseh imunoloških testov. Manjkajoče serološke parametre (bazalna triptaza, specifični IgE) smo lahko določili iz shranjenih vzorcev seruma pred začetkom imunoterapije. Za test aktivacije bazofilcev potrebujemo svež vzorec krvi. Ker se aktivacija bazofilcev med imunoterapijo spreminja (56), te vrednosti ne bi bile primerljive. Tako smo v raziskavo o napovednih dejavnikih za težke zaplete lahko vključili le tiste paciente, ki so zaradi drugih razlogov že imeli opravljen test

aktivacije bazofilcev. To lahko predstavlja pomembno pristranskost, saj so bili v analizo vključeni pacienti, ki so imeli nek razlog za BAT, torej drugačno klinično situacijo kot bolniki brez BAT. Razlogi za izvedbo BAT so bili različni: največkrat za izbiro ustreznega strupa za imunoterapijo ob dvojni senzibilizaciji s strupom čebele in ose, lahko pa tudi zelo težka izvorna reakcija, ali pa je bil BAT odvzet v okviru drugih študij. Prva tako smo se v raziskavi o napovednih dejavnikih za neuspešno imunoterapijo zaradi zapletov omejili le na paciente, zdravljene s strupom čebele. To pa ne izključuje možnosti, da se težki zapleti ali neuspešna imunoterapija zaradi zapletov ne morejo zgoditi tudi med imunoterapijo s strupom ose, saj so opisani v literaturi (6,94).

Število pacientov, vključenih v prospektivno študijo dodatnega zdravljenja z omalizumabom, je majhno, samo 11 ljudi. Vendar glede na to, da je neuspešna imunoterapija zaradi zapletov redka – po naših podatkih se pojavi pri 1,3 % pacientov, zdravljenih z imunoterapijo, smo morali vključiti v raziskavo več kot 1800 pacientov, da smo dosegli to število. Po naših podatkih gre trenutno za največjo takšno raziskavo na področju imunoterapije s strupi žuželk, ki poleg zdravljenja z omalizumabom vključuje tudi dinamiko sprememb na bazofilcih, kot je bilo že opisano v študijah oralne imunoterapije alergije na hrano (51,113,115). Podobno raziskavo je objavila Rueff s sodelavci, kjer opisuje uspeh dodatnega zdravljenja z omalizumabom pri 10 pacientih, pri katerih se je imunoterapija s strupom žuželk zapletala (94). Med omenjeno in našo raziskavo pa je nekaj razlik: v omenjeni raziskavi je bilo zdravljenje zelo uspešno pri vseh pacientih. Prav tako so lahko zelo hitro, v nekaj mesecih, v vzdrževalni fazi ukinili omalizumab, medtem ko smo ga pri naših pacientih lahko ukinili šele po 3 letih. Vendar obstaja razlika med našimi in pacienti, vključenimi v omenjeno raziskavo. V omenjeno raziskavo so bili vključeni pacienti, ki so imeli zaplete tako med imunoterapijo s čebeljim kot z osjim strupom, nekateri so imeli potrjeno mastocitozo, česar naši pacienti niso imeli. Vsi naši pacienti z bazalno triptazo nad 20 µg/l so opravili pregled pri hematologu, sistemsko mastocitozo smo potrdili pri 3 pacientih.

Najpomembnejša razlika se zdi, da so v omenjeni raziskavi prekinili imunoterapijo zaradi zapletov v vzdrževalni fazi, pri medianem odmerku 100 µg strupa žuželke. Nihče od pacientov ni imel zapletov v uvodni fazi imunoterapije. Večina pacientov, vključenih v našo raziskavo, pa je imela zaplete že v uvodni fazi, pri bistveno nižjem medianem odmerku 20 µg strupa čebele. Zato menimo, da so naši pacienti imeli drugačen, bolj senzitiven fenotip, kar nakazuje tudi zelo visoka občutljivost bazofilcev teh pacientov in tudi to, da smo morali omalizumab aplicirati dlje časa med vzdrževalno fazo imunoterapije. Omenjena raziskava Rueff s sodelavci pa ni vključevala meritve občutljivosti bazofilcev.

Prav tako so izvajali uvodno fazo imunoterapije ob zdravljenju z omalizumabom po hitri shemi, medtem ko smo mi uporabljali zelo hitro shemo.

Naša raziskava sicer ni bila opravljena dvojno slepo. Vendar je bilo pri vseh pacientih dokazano, da imajo težke sistemske zaplete med imunoterapijo, saj večkratni poskusi uvedbe imunoterapije brez dodatnega zdravljenja z omalizumabom niso bili uspešni. Menimo, da bi bila ponovna uvedba imunoterapije ob zdravljenju s placebom zelo tvegana in tudi etično sporna. Protokol zdravljenja z omalizumabom tudi ni bil uniformen in se je spreminjal med raziskavo. Tudi v doslej objavljenih raziskavah in opisih primerov se protokoli zdravljenja z omalizumabom med seboj precej razlikujejo

Naša raziskava sicer ni bila opravljena dvojno slepo. Vendar je bilo pri vseh pacientih dokazano, da imajo težke sistemske zaplete med imunoterapijo, saj večkratni poskusi uvedbe imunoterapije brez dodatnega zdravljenja z omalizumabom niso bili uspešni. Menimo, da bi bila ponovna uvedba imunoterapije ob zdravljenju s placebom zelo tvegana in tudi etično sporna. Protokol zdravljenja z omalizumabom tudi ni bil uniformen in se je spreminjal med raziskavo. Tudi v doslej objavljenih raziskavah in opisih primerov se protokoli zdravljenja z omalizumabom med seboj precej razlikujejo