4. REZULTATI
4.2 Z APLETI MED IMUNOTERAPIJO S STRUPOM ŽUŽELK
V času od januarja 2005 do junija 2016 smo na Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik s specifično imunoterapijo s strupom žuželk zdravili 1820 pacientov, 1096 (60,2 %) je bilo moških, starih 15–84 let, mediana starost je bila 47 let. Od teh je bilo 752 zdravljenih s strupom čebele, 1200 s strupom ose in 132 z obema strupoma (
Slika 1, Tabela 8).
V vsej študijski skupini je skupno 194 (10,7 %) pacientov imelo zaplete med imunoterapijo. Med imunoterapijo s strupom čebele je imelo zaplete 174 (23,1 %) pacientov, med imunoterapijo s strupom ose pa 22 (1,8 %) (P < 0,0001). Med pacienti, ki so bili zdravljeni z dvojno imunoterapijo, sta 2 imela zaplete tako po aplikaciji strupa čebele kot tudi ose. Pri vseh pacientih, ki so imeli zaplet med imunoterapijo s strupom ose, smo lahko s prilagojenim protokolom in večjim številom injekcij,
premedikacijo in višjim vzdrževalnim odmerkom nadaljevali z imunoterapijo brez zapletov. Prav tako smo lahko pri večini pacientov (151/174 (86,8 %)), ki so imeli zaplete med imunoterapijo s strupom čebele, nadaljevali z imunoterapijo. Samo pri 23 pacientih, zdravljenih z imunoterapijo s strupom čebele, pa kljub večkratnim poizkusom, različnim uvodnim protokolom in vzdrževalnim odmerkom 200 µg (69) nismo uspeli uvesti ali nadaljevati imunoterapije, saj so vedno imeli stranske učinke, ki so zahtevali zdravljenje z adrenalinom. Imunoterapijo smo pri teh pacientih prekinili zaradi stranskih učinkov. Predstavljajo 3,1 % vseh pacientov, zdravljenih s strupom čebele, in 1,3 % vseh pacientov, zdravljenih z imunoterapijo (Tabela 8). Pri 16 pacientih so se zapleti pojavljali že v uvodni fazi imunoterapije pri kumulativnem odmerku 30 µg čebeljega strupa in nismo uspeli doseči vzdrževalnega odmerka 100 µg. Pri 7 pacientih so se zapleti pojavili v prvih mesecih vzdrževalnega zdravljenja in kljub večkratnim poskusom postopnega zviševanja odmerka na 200 µg nismo uspeli nadaljevati z vzdrževalnim zdravljenjem. Podrobne demografske in klinične podatki teh 23 pacientov prikazuje Tabela 9.
Št.
Klinični podatki Čas in teža* zapletov med imunoterapijo s strupom
čebele
2 33 ž mastocitoza / 72,3 čebela IV
hitra: 3x
7 58 ž KOPB / 6,46
9 28 m / / 4,09 NN IV
12 58 ž KOPB ACEi 12,1 NN IV
4. stopnje pri odmerku 10 µg; hitra:
2x zaplet 4.
stopnje (100 µg)
15 47 m arterijska
hipertenzija ACEi 3,51 čebela IV
2011: zelo hitra: zaplet 1. stopnje pri odmerku 10 µg
/ 6 80 / / / /
hitra: 2x zaplet 1.
stopnje pri odmerku 80 µg običajna: 3x zaplet 1.
stopnje pri odmerku 100 µg
16 55 m / / 3,95 čebela IV
2013: zelo hitra: brez zapletov
2013: po 2 mesecih
vzdrževalne faze: 2x zaplet 2. stopnje pri odmerku 100 µg,
2 100 / / / /
ponavljajoči se
pri odmerku
Tabela 9: Podrobni demografski in klinični podatki 23 pacientov z neuspešno SIT zaradi zapletov
Legenda: V poteku imunoterapije so opisani potek uvodne in nadaljevanje faze. Opisani so leto zapleta, shema uvodne imunoterapije (hitra ali zelo hitra), stopnja zapleta ter kumulativni odmerek strupa, pri katerem se je pojavil zaplet. Opisana sta skupno število zapletov in mediana doza strupa, ob katerem se je pojavil zaplet.
(SČ: strup čebele, BB: zdravila iz skupine zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta, ACEi: zdravila iz skupine zaviralcev encima angiotenzinske konvertaze, KOPB: kronična obstruktivna pljučna bolezen, NN: neznana žuželka)
* Težo zapleta smo ovrednotili po Lindi Cox (68)
pri odmerku
4.3 Klinični in imunološki napovedni dejavniki za zaplete in neuspešno imunoterapijo s strupom žuželke
Za analizo napovednih dejavnikov za zaplete med imunoterapijo smo iz celotne študijske populacije 1820 pacientov vključili 410 pacientov, ki so imeli opravljene vse laboratorijske preiskave. Med njimi se jih je 332 zdravilo s strupom čebele in 113 s strupom ose, od tega jih je 35 prejemalo oba strupa (Tabela 8). Tako smo skupaj analizirali 445 potekov imunoterapij. Izbrana skupina se demografsko ni razlikovala od preostalih 1410 pacientov, ki niso bili vključeni v analizo (Tabela 10).
Tabela 10: Primerjava demografskih značilnosti pacientov z vsemi laboratorijskimi podatki, pacientov, ki niso bili vključeni v analizo zaradi manjkajočih laboratorijskih podatkov, ter celotne študijske populacije. Vrednosti so podane kot številke (odstotki) ali mediane (IQR).
Najprej smo analizirali celotno skupino, tako potek imunoterapije pacientov, ki so se zdravili s strupom čebele, kot tudi pacientov, ki so se zdravili s strupom ose. Primerjali smo podatke (pred SIT) 341 potekov imunoterapije brez zapletov s podatki 104 potekov imunoterapije z zapleti (Tabela 11). Edina statistično pomembna razlika je bila v rezultatih testa aktivacije bazofilcev pri submaksimalni koncentraciji strupa kožekrilca. V primerjavi s pacienti brez zapletov so imeli pacienti, pri katerih je imunoterapija potekala z zapleti, višjo aktivacijo bazofilcev pri koncentraciji strupa 0,01 µg/ml (3,8 % v primerjavi s 14,9 %) ter 0,1 µg/ml (37,11 % v primerjavi s 65,7 %), P < 0,001. Med ostalimi imunološkimi ter kliničnimi dejavniki pa ni bilo razlik (Tabela 11).
Pacienti z vsemi laboratorijskimi podatki, vključeni v analizo
(n = 410)
Pacienti, ki niso bili vključeni v analizo
(n = 1410) P
Študijska populacija
(n = 1820) Starost (leta)
od–do (leta)
48 (17) 16–83
46 (21) 15–84
0,107 47 (7)
15–84
Moški, št. (%) 238 (58,0) 858 (60,9) 0,333 1096 (60,2)
SIT brez zapletov SIT z zapleti P
n 341 104
Moški, št. (%) 204 (59,3) 58 (55,8) 0,571
Starost, leta 48 (18,5) 46,5 (16,0) 0,507
Stopnja alergijske reakcije ob piku, ocenjena po Muellerju I/II/III/IV, št. (%)
5/23/122/191 (1,5/6,7/35,5/55,5)
0/8/42/54
(0/7,7/40,4/51,9) 0,552 Anafilaktična reakcija ob piku s hipotenzijo brez
kožne simptomatike, št. (%) 79 (23,0) 20 (19,2) 0,500
Jemanje BB, št. (%) 20 (5,8) 2 (1,9) 0,126
Jemanje ACEi, št. (%) 63 (18,3) 18 (17,3) 0,885
Bazalna serumska triptaza µg/l 4,55 (3,39) 4,41 (3,05) 0,530
% pacientov z bazalno serumsko triptazo >11,5 10,3 14,4 0.333
sIgE SČ ali SO kUa/l 3,30 (10,2) 3,81 (9,46) 0,625
% pacientov s sIgE SČ ali SO >0,35 kUa/l 91,0 95,1 0,338
% CD63+ anti-FcεRI 0,55 µg/ml 90,10 (22,5) 90,03 (20,76) 0,557
Število < 15 % CD63+ anti-FcεRI 0,55 µg/ml 14 (4,1) 2 (1,9) 0,382
% CD63+ fMLP 0,2 µM 46,67 (33,32) 44,31 (34,06) 0,822
% CD63+ SČ ali SO 0,001 µg/ml 2,45 (2,50) 3,23 (4,71) 0,106
% CD63+ SČ ali SO 0,01 µg/ml 3,80 (7,00) 14,90 (44,59) < 0,001
% CD63+ SČ ali SO 0,1 µg/ml 37,11 (64,66) 65,70 (64,87) < 0,001
% CD63+ SČ ali SO 1 µg/ml 77,10 (43,35) 82,00 (29,04) 0,086
CD63+ % bazofilcev (SČ ali SO 0,001 µg/ml)/
anti-FcεRI 0,03 (0,04) 0,04 (0,21) 0,107
CD63+ % bazofilcev (SČ ali SO 0,01 µg/ml)/
anti-FcεRI 0,04 (0,09) 0,21 (0,46) < 0,001
CD63+ % bazofilcev (SČ ali SO 0,1 µg/ml)/
anti-FcεRI 0,56 (0,70) 0,83 (0,65) < 0,001
CD63+ % bazofilcev (SČ ali SO 1 µg/ml)/
anti-FcεRI 0,92 (0,28) 0,94 (0,17) 0,109
Tabela 11: Demografski, klinični in imunološki podatki celotne skupine, tako pacientov, ki so se zdravili s strupom čebele kot pacientov, ki so se zdravili s strupom ose. Podatki so izraženi kot število (odstotki) ali mediane (kvartilni razpon (IQR interquartile range)). Rezultati testa aktivacije bazofilcev so predstavljeni kot odstotek CD63+ celic po stimulaciji z določeno koncentracijo antigena. Razmerje CD63+ strup čebele ali ose/anti-FcεRI je bilo izračunano kot odstotek CD63+ bazofilcev pri dani koncentraciji strupa v odstotku CD63+ bazofilcev po stimulaciji z 0,55 µg/ml protiteles FcεRI.
Nato smo skupini analizirali še ločeno –potek imunoterapij s strupom čebele in s strupom ose. V analizo smo vključili 332 pacientov, ki so se zdravili s strupom čebele: 243 pacientov, pri katerih je imunoterapija potekala brez zapletov, 66 z obvladljivimi zapleti in vseh 23 pacientov z neuspešno imunoterapijo zaradi zapletov. Vključili smo tudi 113 pacientov, ki so se zdravili s strupom ose: 98 pacientov, pri katerih je imunoterapija potekala brez zapletov, in 15, pri katerih je potekala z obvladljivimi zapleti (
Slika 1,Tabela 8).
Demografski in klinični podatki, nivoji specifičnih protiteles proti strupu čebel in ose ter rekombinantnima alergenoma rApi m 1 in rApi m 10, nivo bazalne serumske triptaze in različni parametri aktivacije bazofilcev so prikazani v Tabela 12 za paciente, ki so se zdravili s čebeljim strupom, v Tabela 13 pa za paciente, ki so se zdravili z osjim strupom.
A B C P
Tabela 12: Demografski in klinični podatki, nivoji specifičnih protiteles proti strupu čebele in ose ter rekombinantnima alergenoma rApi m 1 in rApi m 10, nivo bazalne serumske triptaze in različni parametri aktivacije bazofilcev s strupom čebele pri pacientih, ki so se zdravili s strupom čebele.
Podatki so izraženi kot število (odstotki) ali mediane (kvartilni razpon (IQR interquartile range)).
Rezultati testa aktivacije bazofilcev so predstavljeni kot odstotek CD63+ celic po stimulaciji z določeno koncentracijo antigena. Razmerje CD63+ strup čebele ali ose/anti-FcεRI je bilo izračunano kot odstotek CD63+ bazofilcev pri dani koncentraciji strupa v odstotku CD63+ bazofilcev po stimulaciji z 0,55 µg/ml protiteles FcεRI.
% CD63+ anti-FcεRI
0,55 µg/ml 90,27 (24,63) 93,2 (21,14) 87,90 (11,70) 0,169 0,993 0,408
Število < 15 % CD63+
anti-FcεRI 0,55 µg/ml 8 (3,3 %) 1 (1,5 %) 0 (0) 0,690 1,0 1,0
% CD63+ fMLP 0,2 µM 45,6 (34,52) 44,31 (33,13) 46,70 (51,94) 0,956 0,407 0,472
% CD63+ SČ 0,001 µg/ml 3,01 (2,72) 3,33 (4,61) 3,39 (12,40) 0,417 0,464 0,784
% CD63+ SČ 0,01 µg/ml 5,10 (9,20) 6,90 (39,80) 38,10 (45,98) 0,045 < 0,0001 0,046
% CD63+ SČ 0,1 µg/ml 39,00 (66,15) 62,60 (66,12) 79,10 (23,44) 0,003 0,0001 0,229
% CD63+ SČ 1 µg/ml 77,3 (44,38) 83,03 (28,80) 76,00 (29,70) 0,141 0,333 0,851
CD63+ % bazofilcev (SČ 0,001 µg/ml)/
anti-FcεRI
0,00 (0,03) 0,02 (0,06) 0,03 (0,11) 0,361 0,391 0,762
CD63+ % bazofilcev (SČ
0,01 µg/ml)/anti-FcεRI 0,00 (0,07) 0,04 (0,31) 0,44 (0,62) 0,000 < 0,0001 0,048 CD63+ % bazofilcev (SČ
0,1 µg/ml)/anti-FcεRI 0,59 (0,71) 0,89 (0,65) 0,90 (0,18) 0,003 0,0002 0,190 CD63+ % bazofilcev (SČ
1 µg/ml)/anti-FcεRI 0,93 (0,29) 0,95 (0,18) 0,94 (0,17) 0,329 0,689 0,784
SIT SO brez zapletov SIT SO z obvladljivimi
zapleti P
n 98 15
Moški, št. (%) 59 (60,2) 7 (46,7) 0,402
Starost, leta 51 (19,25) 40 (21,00) 0,014
Stopnja alergijske reakcije ob piku, ocenjena po Muellerju I/II/III/IV, št. (%)
1/6/21/70
(1,0/6,1/21,4/71,4) 0/0/8/7 (0/0/53,3/46,7) 0,122 Anafilaktična reakcija ob piku s hipotenzijo
brez kožne simptomatike, št. (%) 28 (28,6) 3 (20,0) 0,108
Jemanje BB, št. (%) 8 (8,2) 0 0,595
Jemanje ACEi, št. (%) 23 (23,5) 2 (13,3) 0,515
Bazalna serumska triptaza µg/l 5,27 (4,07) 4,97 (6,01) 0,714
% pacientov z bazalno serumsko triptazo
>11,5 15,2 21,4 0.705
sIgE SČ kUa/l 1,27 (4,09) 2,97 (13,71) 0,163
% pacientov z sIgE SČ >0,35 kUa/l 65,8 66,6 1,000
sIgE SO kUa/l 3,10 (9,13) 10,28 (2,18) 0,705
% pacientov z sIgE SO >0,35 kUa/l 96,5 100 1,000
% CD63+ anti-FcεRI 0,55 µg/ml 89,72 (20,13) 83,51 (39,89) 0,159
Število <15% CD63+ anti-FcεRI 0,55 µg/ml 6 (6,1) 1 (6,6) 1,0
% CD63+ fMLP 0,2 µM 49,20 (32,73) 39,40 (29,94) 0,252
% CD63+ SO 0,001 µg/ml 1,95 (2,50) 1,30 (2,50) 0,249
% CD63+ SO 0,01 µg/ml 2,95 (3,53) 3,00 (3,00) 0,095
% CD63+ SO 0,1 µg/ml 35,16 (60,68) 15,00 (39,44) 0,321
% CD63+ SO 1 µg/ml 76,80 (40,91) 82,06 (38,40) 0,920
Tabela 13: Demografski in klinični podatki, nivoji specifičnih protiteles proti strupu čebele in ose, nivo bazalne serumske triptaze in različni parametri aktivacije bazofilcev s strupom ose pri pacientih, ki so se zdravili s strupom ose. Podatki so izraženi kot število (odstotki) ali mediane (kvartilni razpon (IQR interquartile range)). Rezultati testa aktivacije bazofilcev so predstavljeni kot odstotek CD63+ celic po stimulaciji z določeno koncentracijo antigena.
Pacienti, ki so imeli zaplete med imunoterapijo s strupom ose, so bili mlajši od pacientov brez zapletov, česar nismo opazili v skupini pacientov, zdravljenih s strupom čebele. Sicer pa se skupini 113 pacientov z zapleti ali brez njih med imunoterapijo s strupom ose nista razlikovali v ostalih kliničnih in imunoloških parametrih. Zato smo se v nadaljnji analizi omejili samo na skupino 332 pacientov, zdravljenih s strupom čebele.
4.3.1 Klinične razlike med pacienti, zdravljenimi s strupom čebele
Pacienti, pri katerih smo imunoterapijo s strupom čebele prekinili zaradi stranskih učinkov, so v preteklosti doživeli tudi težjo anafilaktično reakcijo po piku čebele v naravi v primerjavi z ostalimi pacienti. Pacienti z neuspešno imunoterapijo so najtežjo anafilaktično reakcijo, IV. stopnje po Muellerju, doživeli v 72,9 %, pacienti z obvladljivimi zapleti v 45,5 % in pacienti brez zapletov v 49,8 % (P: 0,013). Prav tako so pacienti z neuspešno imunoterapijo doživeli anafilaktično reakcijo s hipotenzijo brez kožne simptomatike v 39,1 %, pacienti z obvladljivimi zapleti v 14,1 % in pacienti brez zapletov v 21,0 % (P: 0,011). Jemanje zdravil iz skupine zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta ali iz skupine zaviralcev encima angiotenzinske konvertaze pa ni vplivalo na pojavnost zapletov med imunoterapijo (Tabela 12).
4.3.2 Vrednosti specifičnih IgE pri pacientih, zdravljenih s strupom čebele
Pacienti, pri katerih smo imunoterapijo prekinili zaradi zapletov, so imeli višje koncentracije specifičnih protiteles IgE proti strupu čebele (6,69 kUa/l) v primerjavi s pacienti z obvladljivimi zapleti (3,04 kUa/l) (P = 0,045), medtem ko so bili titri specifičnih IgE za strup ose ter za rekombinantne alergene čebeljega strupa rApi m 1 in rApi m 10 primerljivi v vseh treh skupinah. Prav tako se deleži senzibiliziranih posameznikov (sIgE > 0,35 kUa/l) za strup čebele, ose ter rekombinantnih alergenov rApi m 1 in rApi m 10 niso pomembno razlikovali med skupinami (Tabela 12).
4.3.3 Bazalna triptaza
Pacienti, pri katerih smo imunoterapijo prekinili zaradi zapletov, so imeli višjo bazalno koncentracijo triptaze (5,23 µg/ml) v primerjavi s pacienti z obvladljivimi zapleti (4,29 µg/ml) ter pacienti brez zapletov (4,35 µg/ml) (P ≤ 0,01), vendar s precejšnjim prekrivanjem med skupinami
Slika 1,Tabela 12).
Slika 2: Bazalna triptaza pacientov, pri katerih je imunoterapija s strupom čebele potekala brez zapletov, z obvladljivimi zapleti in neuspešno zaradi zapletov. Podatki so predstavljeni kot mediana (poudarjena srednja črta v stolpcu), kvartilni razpon ((IQR interquartile range) zgornja in spodnja črta v stolpcu) ter posamezne vrednosti izven IQR.
4.3.5 Test aktivacije bazofilcev
Značilna razlika med skupinami pacientov je bila v specifični aktivaciji bazofilcev z nižjimi koncentracijami čebeljega strupa. Pri koncentraciji čebeljega strupa 0,01 µg/ml so imeli pacienti, pri katerih smo imunoterapijo prekinili zaradi zapletov, pomembno višji delež aktiviranih bazofilcev (38,1 %) v primerjavi s pacienti brez zapletov (5,1 %) ali z obvladljivimi zapleti (6,9 %, P ≤ 0 46). Tudi pri koncentraciji čebeljega strupa 0,1 µg/ml je bila značilna razlika med aktivacijo bazofilcev pri pacientih, pri katerih smo imunoterapijo prekinili zaradi zapletov (79,1 % ), v primerjavi s pacienti brez zapletov (39,0 %, P ≤ 0,0001) ter med skupinama z blagimi zapleti (62,6 %) in brez zapletov (39,0 %, P = 0,003) (Slika 3, Tabela 12)
Slika 3: Povezava aktivacije bazofilcev pri različnih koncentracijah strupa čebele z zapleti pri imunoterapiji s strupom čebele. Podatki so predstavljeni kot mediana (poudarjena srednja črta v stolpcu), kvartilni razpon ((IQR interquartile range) zgornja in spodnja črta v stolpcu) ter posamezne vrednosti izven IQR.
Enake razlike so bile pomembne tudi, ko smo primerjali rezultate ekspresije CD63 na površini bazofilcev po aktivaciji s čebeljim strupom in z razmerjem anti-FcεRI – CD63+ HBV/anti-FcεRI (Slika 4, Tabela 12).
V odzivu bazofilcev na stimulacijo z anti-FcεRI mAb ter fMLP pa ni bilo bistvene razlike (Tabela 12).
Slika 4: Povezava med razmerjem odziva bazofilcev na različne koncentracije strupa čebele in odziva na anti-FcεRI mAb z zapleti pri imunoterapiji s strupom čebele. Podatki so predstavljeni kot mediana (poudarjena srednja črta v stolpcu), kvartilni razpon ((IQR interquartile range) zgornja in spodnja črta v stolpcu) ter posamezne vrednosti izven IQR.
4.3.6 Napovedni dejavniki za zaplete med imunoterapijo ter za neuspešno imunoterapijo s strupom čebele
Z uporabo multivariantne logistične regresijske analize (z upoštevanjem spola in starosti) smo ocenili napovedne dejavnike za zaplete med imunoterapijo ter za neuspešno imunoterapijo s strupom čebele.
Edini pomembni napovedni dejavnik za zaplete med imunoterapijo je bila aktivacija bazofilcev s strupom čebele pri koncentraciji strupa 0,1 µg/ml (OR (95 % CI) 1,027 (1,013–1,041), P < 0,0001).
Pomembna napovedna dejavnika za neuspešno imunoterapijo pa sta bila ponovno aktivacija bazofilcev s strupom čebele pri koncentraciji strupa 0,1 µg/ml (OR (95 % CI) 1,041 (1,005–1,073), P: 0,0004) ter nivo bazalne triptaze (OR (95 % CI) 1,043 (1.017–1,078), P: 0,027 (Tabela 14).
Zapleti med SIT SČ Neuspešna SIT SČ zaradi zapletov
Dejavnik OR (95 % CI) P OR (95 % CI) P
Starost 1,014 (0,993–1,037) 0,188 1,03 (0,994–1,070) 0,107
Spol 0,877 (0,5–1,54) 0,648 1,728 (0,698–4,283) 0,234
Specifični IgE za SČ 0,984 (0,96–1,002) 0,083 0,974 (0,937–1,009) 0,241
% CD63+ SČ 1 µg/ml 0,994 (0,977–1,012) 0,139 1,013 (0,990–1,033) 0,139
% CD63+ SČ 0,1 µg/ml 1,027 (1,013–1,041) < 0,0001 1,041 (1,005–1,073) 0,0004
% CD63+ anti-FcεRI 0,55 µg/ml
0,995 (1,014–1,041) 0,9642 1,001 (0,970–1,033) 0,9642
% CD63+ fMLP 0,2 µm 0,994 (0,978–1,014) 0,4695 1,008 (0,987–1,030) 0,4695 Bazalna serumska triptaza 1,014 (0,985–1,041) 0,294 1,043 (1,017–1,078) 0,027
Tabela 14: Logistična regresijska analiza dejavnikov, povezanih z zapleti med SIT in neuspešno SIT zaradi zapletov, pri 332 pacientih, ki so bili zdravljeni z imunoterapijo s strupom čebele
4.4 Odprta prospektivna študija dodatnega zdravljenja z omalizumabom ob imunoterapiji s strupom čebele
Od marca 2014 do decembra 2018 smo v odprto prospektivno študijo dodatnega zdravljenja z omalizumabom ob imunoterapiji s strupom čebele vključili 11 od 23 pacientov, pri katerih smo imunoterapijo prekinili zaradi zapletov. Devet izmed teh pacientov je imelo ob predhodni imunoterapiji
zaplete že v uvodni fazi, ob medianem odmerku 20 µg čebeljega strupa, pri 2 pacientih pa smo predhodno imunoterapijo prekinili zaradi pogostih zapletov v prvih mesecih vzdrževalnega zdravljenja (Tabela 9).
Začetno odmerjanje omalizumaba smo povzeli po doslej objavljenih primerih (88–93,95,101), ki pa smo ga glede na lastne izkušnje ter objave prilagodili (104). Slika 5 predstavlja celoten protokol, ki je natančno opisan spodaj. Tabela 9 vsebuje natančen opis poteka imunoterapije ob zdravljenju z omalizumabom.
Slika 5: Prvotni in optimiziran protokol dodatnega zdravljenja z omalizumabom ob imunoterapiji s strupom čebele.
4.4.1 Prvotni protokol/omalizumab 150 mg
Pri 5 pacientih smo začeli zdravljenje z dvema aplikacijama omalizumaba 150 mg v dvotedenskem razmaku in nato ponovno uvedli imunoterapijo po zelo hitri shemi. Ta način zdravljenja ni bil uspešen, saj je vseh 5 pacientov imelo zaplete med uvodno fazo (Slika 6). En pacient je prekinil zdravljenje na lastno željo. Pri ostalih 4 pacientih smo aplicirali dodatni odmerek omalizumaba 150 mg in postopno zvišali odmerek strupa najprej na 100 µg, nato na vzdrževalni odmerek 200 µg. Aplikacije so potekale s pogostimi zapleti. Zato je še en pacient prekinil zdravljenje. Preostali 3 pacienti pa so prešli na vzdrževalni protokol z omalizumabom 300 mg, kot je opisano spodaj.
Slika 6: Potek dodatnega zdravljenja z omalizumabom ob uvodni fazi imunoterapije s strupom čebele pri 5 pacientih, ki smo jih zdravili z omalizumabom 2 x 150 mg/2 tedna. Pokončni stolpci označujejo aplikacijo omalizumaba in odstotek pacientov, ki so doživeli zaplet ob aplikaciji strupa čebele, črte pa predstavljajo kumulativni odmerek strupa čebele in aktivacijo bazofilcev pri odmerku strupa čebele 0,1 µg/ml. Predstavljen je potek v prvih 13 tednih do dosega vzdrževalnega odmerka 200 µg.
4.4.2 Optimiziran protokol/omalizumab 300 mg
Od aprila 2015 smo glede na izkušnje prilagodili protokol in začeli uporabljati intenzivnejši, optimiziran protokol. Šest pacientov smo zdravili z omalizumabom 3 x 300 mg v razmaku 2 tednov pred uvedbo imunoterapije po zelo hitri shemi. Ta protokol je bil klinično zelo uspešen, saj nihče od pacientov ni imel zapletov in smo lahko odmerek čebeljega strupa postopoma zviševali vsake 2 tedna za 20 µg na ciljni vzdrževalni odmerek 200 µg (Slika 7).
Slika 7: Potek dodatnega zdravljenja z omalizumabom ob uvodni fazi imunoterapije s strupom čebele pri 6 pacientih, ki smo jih zdravili z omalizumabom 3 x 300 mg/2 tedna. Pokončni stolpci označujejo
aplikacijo omalizumaba in odstotek pacientov, ki so doživeli zaplet ob aplikaciji strupa čebele, črte pa predstavljajo kumulativni odmerek strupa čebele in aktivacijo bazofilcev pri odmerku strupa čebele 0,1 µg/ml. Predstavljen je potek v prvih 13 tednih do dosega vzdrževalnega odmerka 200 µg.
4.4.3 Vzdrževalna faza
Kljub zelo uspešni uvodni fazi z omalizumabom 300 mg so se v vzdrževalni fazi pojavili zapleti pri nekaterih pacientih, zato smo tudi med vzdrževalno fazo nadaljevali z aplikacijo omalizumaba 300 mg.
Sprva smo ga aplicirali 1 x na 4 tedne oziroma ob pojavu zapleta. Glede na pridobljene izkušnje in preliminarno analizo aktivacije bazofilcev ter objavljene raziskave (104) smo redno spremljali aktivnost bazofilcev in zdravljenje z omalizumabom prilagajali dinamiki aktivnost bazofilcev pri stimulaciji z 0,1 µg/ml. Pred vsako aplikacijo strupa čebele smo odvzeli kri za BAT. Če je bil delež aktiviranih bazofilcev pri koncentraciji strupa čebele 0,1 µg/ml ˂ 20 %, smo aplicirali vzdrževalni odmerek imunoterapije. Če pa je bil delež aktiviranih bazofilcev pri koncentraciji strupa čebele 0,1 µg/ml ≥ 20 %, smo aplicirali omalizumab 300 mg in vzdrževalni odmerek imunoterapije aplicirali čez 1 teden. Na takšen način smo pri večini pacientov lahko nadaljevali z vzdrževalno fazo imunoterapije.
Skupaj smo v času vzdrževalne faze od aprila 2015 do decembra 2018 pri 9 pacientih aplicirali 300 odmerkov čebeljega strupa in 115 odmerkov omalizumaba 300 mg. Zaplet se je pojavil ob 43 aplikacijah (14,3 %) čebeljega strupa. Večina zapletov je bilo blagih, 1. stopnje po Coxovi (Tabela 9). Pri 4 pacientih so bili zapleti redki, pojavili so se v 9,6 % (20/208 aplikacij strupa čebele), pri 2 pacientih zapletov ni bilo. Pri teh 6 pacientih smo lahko v 3 letih postopoma opustili dodatno zdravljenje z omalizumabom in uspešno nadaljevali z vzdrževalnim zdravljenjem z imunoterapijo brez zapletov. Pri 3 pacientih pa je bilo zapletov več, pojavljali so se v 25,0 % (23/92 aplikacij strupa čebele) kljub intenzivnem zdravljenju z omalizumabom. Pri teh pacientih smo zdravljenje ocenili kot neuspešno ter z imunoterapijo prekinili zaradi zapletov, in sicer po 5, 15 in 42 mesecih zdravljenja. Pojavnost zapletov ter aplikacije omalizumaba 300 mg pri obeh skupinah pacientov so predstavljeni na Slika 8.
Slika 8: Dodatno zdravljenje z omalizumabom 300 mg v vzdrževalni fazi imunoterapije s strupom čebele pri 6 pacientih (A) z uspešnim zdravljenjem z omalizumabom in pri 3 pacientih (B) z neuspešnim zdravljenjem z omalizumabom ter prekinitvijo imunoterapije zaradi pogostih zapletov. Stolpci predstavljajo, kako pogosto je bilo treba aplicirati omalizumab v obdobju 3 mesecev (aplikacije omalizumaba 300 mg/3 mesece, izražene v odstotkih) in % zapletov ob aplikaciji čebeljega strupa/3 mesece. Podatki zajemajo 42 mesecev spremljanja.
4.4.4 Pojavnost zapletov med imunoterapijo in aktivacijo bazofilcev
Za preučevanje dinamike občutljivosti bazofilcev med dodatnim zdravljenjem z omalizumabom ob imunoterapiji smo kri za BAT odvzeli tik pred aplikacijo imunoterapije s strupom čebele. Skupaj smo opravili 29 BAT med uvodno fazo in 78 BAT med vzdrževalno fazo.
4.4.4.1 Prvotni protokol zdravljenja z omalizumabom v uvodni fazi imunoterapije
Zdravljenje z omalizumabom v odmerku 2 x 150 mg/2 tedna je le delno znižalo odgovor bazofilcev (mediana ekspresija CD63 ob stimulaciji s strupom čebele 0,1 µg/ml se je znižala z 71,0 % na 29,0 %), vendar ni pomembno vplivalo na pojavnost stranskih učinkov (Slika 6). Šele ob naslednji aplikaciji omalizumaba 150 mg pa smo beležili dodatni padec aktivacije bazofilcev (mediana ekspresija CD63 ob
stimulaciji s strupom čebele 0,1 µg/ml se je pri vseh pacientih znižala pod 10 %, P = 0,037), pri čemer se je pomembno znižala pojavnost zapletov (Slika 6, Slika 9).
Slika 9: Aktivacija bazofilcev glede na pojavnost zapletov med uvodnim delom imunoterapije z dodatnim zdravljenjem z omalizumabom. Podatki so predstavljeni kot mediana (poudarjena srednja črta v stolpcu), kvartilni razpon ((IQR interquartile range) zgornja in spodnja črta v stolpcu) ter posamezne vrednosti izven IQR.
Tako število receptorjev FcεRI kot tudi IgE na površini bazofilca se je pomembno znižalo že po prvi aplikaciji omalizumaba 150 mg. Mediano število FcεRI se je znižalo s 94.190 na 24.755, število IgE pa s 123.014 na 6788 molekul na bazofilcu. Te vrednosti so ostale tako nizke še nekaj tednov po aplikaciji.
Kljub takojšnjemu pomembnemu zmanjšanju števila (> 80 %) se je aktivacija bazofilcev le delno zmanjšala, pojavnost zapletov med imunoterapijo pa sploh ne. Po tretji aplikaciji omalizumaba 150 mg se je število receptorjev FcεRI še dodatno znižalo na manj kot 10.000 molekul na površini bazofilca, kar je sovpadalo s pomembnim upadom aktivacije bazofilcev in zmanjšanjem pojavnosti zapletov (Slika 10).
Slika 10: Potek dodatnega zdravljenja z omalizumabom ob uvodni fazi imunoterapije s strupom čebele pri 5 pacientih, ki smo jih zdravili z omalizumabom 2 x 150 mg/2 tedna, pojavnost zapletov ter vpliv zdravljenja na število receptorjev FcεRI in IgE na površini bazofilca ter aktivacijo bazofilcev.
4.4.4.2 Optimiziran protokol zdravljenja z omalizumabom v uvodni fazi imunoterapije
Bolj intenzivno zdravljenje z omalizumabom 3 x 300 mg/2 tedna je zelo znižalo aktivnost bazofilcev (mediana ekspresija CD63 ob stimulaciji s strupom čebele 0,01 µg/ml se je znižala z 38,5 % na 2,9 %;
ob stimulaciji s strupom čebele 0,1 µg/ml z 68,5 % na 2,8 % in ob stimulaciji s strupom čebele 1 µ/ml s 73 % na 9,4 %; P ≤ 0,02, Slika 7). Statistično najpomembnejše je bilo znižanje ob stimulaciji s strupom čebele 0,1 µg/ml (P = 0,0043). To znižanje je bilo pomembno povezano z znižano pojavnostjo zapletov med imunoterapijo (P=0,027) (Slika 7, Slika 9)
4.4.4.3 Optimiziran protokol zdravljenja z omalizumabom v vzdrževalni fazi imunoterapije
Najprej smo omalizumab med vzdrževalno fazo aplicirali ob zapletu. Glede na pridobljene izkušnje (Slika 9, Slika 11) in podatke iz literature (104) smo opazili, da se zapleti bistveno manj pojavljajo, če je občutljivost bazofilcev nizka.
Slika 11: Aktivacija bazofilcev glede na pojavnost zapletov med vzdrževalnim delom imunoterapije z dodatnim zdravljenjem z omalizumabom. Podatki so predstavljeni kot mediana (poudarjena srednja črta v stolpcu), kvartilni razpon ((IQR interquartile range) zgornja in spodnja črta v stolpcu) ter posamezne vrednosti izven IQR.
Zato smo poskušali izboljšati varnost vzdrževalne faze imunoterapije in smo se za aplikacijo 300 mg
Zato smo poskušali izboljšati varnost vzdrževalne faze imunoterapije in smo se za aplikacijo 300 mg