USPEŠNOST LOGOPEDSKE TERAPIJE

• Lax vox terapija/Cup Bubble

Tehnika lax vox je primerna za začetek zdravljenja vseh glasovnih motenj.

Namenjena je predvsem ogrevanju in ohlajanju glasu. Tlak v ustih, ki ga poveča pihanje v vodo, razširi vokalni trakt med fonacijo in zmanjša tvorbo prevelikih napetosti v grlu. Biofeedback povečuje zavedanje posameznika o njegovi zdravi glasovni produkciji. Cup Bubble/Lax vox je holistična metoda, ki vpliva na interakcijo drže, fonacije in dihanja (Lax Vox Tube, b.d.; Voice Disorders, b.d.).

• Dihalne vaje

Dihalne vaje uporabimo za dosego avtomatizacije dihanja s pomočjo trebušne prepone. Izvajamo jih sede ali stoje. Izvedbo lahko združimo tudi z gibi rok in glave. Z vrsto vaj, ki poudarjajo enostavno in sproščeno dihanje, poskušamo olajšati govorno dihanje pacienta. Vaje začnemo z dihanjem v počitku in jih stopnjujemo vse do povezave z glasom in govorom (Halawa idr., 2013).

Cilj vedenjskih pristopov je predvsem zmanjšati vokalne obremenitve in pridobiti zdravo, pravilno in učinkovito vokalno tehniko (Abbott, 2013). Raziskave o tem, katera tehnika je najučinkovitejša in kako dolgo naj se jo izvaja, še niso bile opravljene (Halawa idr., 2013).

Halawa idr. (2013) glede poteka glasovne terapije svetujejo, naj se ta izvaja strnjeno šest tednov. Pacient naj se terapije udeleži enkrat tedensko. V vmesnem času mora vaje izvajati doma – vsaj dvakrat dnevno po deset minut. Terapija po takšnem principu se je izkazala kot najučinkovitejša tudi pri prenosu naučenega v življenjske situacije.

Za dosego tega se zahteva čas, vztrajnost, potrpežljivost in pogosto izvajanje vaj.

Otroka moramo za to ustrezno motivirati.

Če je potrebno, mora logoped v terapijo povabiti tudi druge strokovnjake – denimo psihologa, nevrologa, ortodonta (Hočevar Boltežar, 2010a). Le s timskim delom lahko dosežemo optimalen rezultat.

2.6.2.1.1 USPEŠNOST LOGOPEDSKE TERAPIJE

Kratkoročna učinkovitost logopedske terapije je bila dokumentirana v različnih študijah. Mori (1999) je ugotovil, da se glas pri 16 % oseb z vozliči spontano izboljša že z upoštevanjem higiene glasu. Bodt idr. (2007) poročajo, da izboljšanje glasu ob izvajanju celotne logopedske terapije nastopi pri 52 % pacientov.

Rezultati 4–6-mesečne glasovne terapije kažejo na izboljšanje kvalitete glasu pri vseh pacientih, ki so podane napotke dosledno upoštevali. V tem času se je zmanjšala velikost vozličev (Holmberg, Hillman, Hammarberg, Södersten in Doyle, 2001). Zgodilo se je tudi, da so se ti povsem resorbirali že zaradi zmanjšanega glasovnega napora in izboljšanja fonacijske tehnike (Thekdi in Rosen, 2002).

27

Nardone, Recko, Huang in Nuss (2014) so poskušali določiti napredovanje zdravljenja vozličev na glasilkah glede na zdravljenje z vedenjskimi spremembami, neposredno glasovno terapijo z zdravljenjem povezanih stanj in brez njega ter operacijo.

Stopnja spremembe je bila postopna in značilno povezana z velikostjo začetnih vozličev in ciljno terapijo, vključno s kirurškim posegom. Prišli so do sledečih ugotovitev: otroci z vozliči na glasilkah so napredovali za en razred na glasovni skali (GRBAS lestvici) ali zmanjšali velikost vozličev za približno 0,5 mm v 3 letih s ciljno glasovno terapijo z zdravili ali brez njih; isti rezultat so dosegli tudi po enem letu s kirurško intervencijo. Pri otrocih brez glasovne terapije so v istem časovnem obdobju opazili minimalne spremembe.

Predhodne raziskave so pokazale podobne rezultate. Izboljšanje kakovosti glasu je doseglo 16 % otrok z upoštevanjem glasovne higiene, 52 % otrok z glasovno terapijo, 89 % otrok s kirurško odstranitvijo vozličev na glasilkah.

Čeprav se neposredni rezultati razlikujejo glede na obliko zdravljenja, se zdi, da je splošna prognoza dobra tudi v primeru, da ni posredovanja (Mudd in Noelke, 2018).

Vsekakor pa je zdravljenje najučinkovitejše v primeru kombinirane terapije, kjer gre za konstantno sodelovanje logopeda in foniatra (Murry in Woodson, 1992).

Dolgoročne študije poročajo, da zdravljenje z logopedsko terapijo ni uspešno pri vseh pacientih. Možno je, da takšen pristop vozličev ni odpravil ali pa so se težave ponovile tudi v odrasli dobi (Bodt idr., 2007).

Primer tega je denimo študija Bodta idr. (2007), ki je navedla, da je imelo 56 % mladih odraslih bolnikov, ki so imeli vozliče na glasilkah kot otroci, nenormalne organske najdbe na glasilkah tudi pozneje v življenju. Glasovna terapija tako ni bila napovedovalec zdravih glasov.

Toda v najnovejši raziskavi, kjer so Song, Merchant in Schloegel (2017) preučili rezultate odraslih oseb, ki so imeli vozliče na glasilkah v obdobju otroštva, je bilo ugotovljeno, da večji del odraslih oseb vseeno doseže kakovost glasu blizu normalne, pričakovane ravni, ko odrastejo, in sicer neodvisno od zgodovine terapije z glasom.

Razlog za neučinkovitost logopedske terapije je v tem, da spremljane osebe niso upoštevale priporočil zdravljenja tudi zunaj kliničnega okolja (Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze in Caldwell, 1995). Ugotovili so, da je vzrok neuporabe zdravih vokalnih navad in gest, ki se jih pacienti naučijo v terapiji, posameznikova osebnost.

Ta vpliva na pacientovo glasovno vedenje in sposobnost upoštevanja terapevtskih priporočil v vsakdanjem življenju (Roy, Bless in Heisey, 2000a; Roy, Bless in Heisey, 2000b).

Aktivnost pacientov v času terapij in upoštevanje naučenega tudi po zaključku zdravljenja je torej ključna za uspeh glasovne terapije. Ob tem pa seveda ne smemo pozabiti na starše, saj je prav družina tista, ki otroka vodi skozi proces zdravljenja, ga spodbuja, usmerja in mu nudi nesebično pomoč in podporo (Hočevar Boltežar, 2010a).

28 2.6.2.2 VLOGA PSIHOLOGA

Psiholog je vključen v obravnavo tistih otrok, pri katerih psihološke motnje, motnje vedenja, pozornosti ali hiperaktivnosti vplivajo na pojav glasovne motnje (Hočevar Boltežar, 2010a).

Psihološka stanja, povezana z motnjami avtonomnega sistema in osebnostnimi lastnosti, kot so introvertiranost, ekstravertiranost in nevrotičnost, namreč lahko vplivajo na nastanek in vzdrževanje glasovne motnje. Pri takšnih bolnikih opazimo tudi nižjo raven prilagoditvenega vedenja, več somatskih težav ter večjo stopnjo anksioznosti (Hočevar Boltežar, 2010a; Perepa, 2017).

Našteta stanja poskuša korigirati psiholog s psihološkimi terapijami. Pacientom predstavi strategije za izboljšanje pomanjkljivosti in ob tem svetuje tudi njihovim staršem (Hočevar Boltežar, 2010a). Konflikte, ki so prispevali k nastanku vozličev, rešuje s pomočjo kognitivno-vedenjske terapije (Butcher, Elias, Raven, Yeatman in Littlejohns, 1987).

Vloga psihologa je ključnega pomena tudi zato, ker je zaradi glasovne motnje motena komunikacija z okolico, kar predstavlja psihogeni konflikt za bolnika (Hočevar Boltežar, 2010a).

Če psiholog v samo zdravljenje ni vključen že od samega začetka ali če pacient v tem obdobju psihološke pomoči ni želel sprejeti, se ga lahko vključi tudi pozneje.

2.6.2.3 VLOGA FONIATRA

Otorinolaringolog pacientom predpiše zdravila za zdravljenje okužb, alergij, astme, sekretornega vnetja srednjega ušesa ali gastroezofagealnega refluksa, če je to potrebno. Zdravljenje GERB-a je najpogostejši medikamentozni postopek zdravljenja disfonij (Davids, Sommer in Armstrong, 2008; Hočevar Boltežar, 2010a).

V primeru izliva v srednjem ušesu in slabšega sluha pri otroku, ki traja več od obdobja 3–6 mesecev, se bo foniater odločil za odstranitev žrelnice, otomikroskopijo in ob ugotovljenem izlivu tudi za vstavitev timpanalnih cevk v bobniča. V primeru povečane žrelnice in tonzil bo opravil adenotonzilektomijo. Tako bo preprečil ovirano dihanje na nos in obstruktivne motnje dihanja v spanju (Hočevar Boltežar, 2010a).

Kirurški poseg na glasilkah je namenjen otrokom, pri katerih izboljšanja glasu z glasovno in psihološko terapijo ni bilo možno doseči.

Mudd in Noelke (2018) trdita, da moramo pred morebitno operacijo vozličev na glasilkah pri otrocih opraviti vsaj 12-mesečno ciljno glasovno terapijo. Ob tem morajo otrok in starši upoštevati nasvete, podane v terapiji, in doseči vsaj minimalno zaznavno in vizualno izboljšanje.

Logoped se mora tako v obravnavo nujno vključiti že pred morebitno operacijo – predvsem zato, da pacientu pojasni zgradbo grla in način tvorbe glasu (Béquignon idr., 2013).

29

Operacija je varna, če jo izvede izkušen kirurg. Ta za odstranitev vozličev na glasilkah opravi mikrolaringoskopijo v splošni anesteziji bodisi s pomočjo mikrokirurških instrumentov bodisi s pomočjo CO2-laserja. Primerjava obeh kirurških tehnik je pokazala podobne rezultate (Thekdi in Rosen, 2002).

Treba je razumeti, da predpubertetni otroci še nimajo razvite lamine proprije in da je ustvarjanje mikroflapa kot tudi disekcije med epitelnim pokrovom in mišico težje.

Operacija vozličev obojestransko se lahko izvede v eni operaciji, če je pred sprednjo komisuri dovolj normalne sluznice in dokler se vsaj na eni strani vzdržuje nedotaknjen epitelijski pokrov. Zavedati se moramo, da kirurški poseg resda vodi v skoraj takojšnje izboljšanje glasu, a hkrati prinaša tudi tveganje za poslabšanje glasu in možnost nastanka brazgotin ali sulkusa. Kakorkoli, poročila o kirurških posegih v večini (89 %) vendarle kažejo dobre rezultate (Mudd in Noelke, 2018), zlasti v primerih, ko je ta kombiniran z logopedsko terapijo (Béquignon idr., 2013; Bodt idr., 2007).

Obstaja tudi možnost injiciranja steroidov direktno v vozliče, a te možnosti pri otrocih niso proučevali, čeprav se je izkazala kot koristen način zdravljenja pri odraslih. Za omenjeno metodo opisujejo tudi dobro prenašanje s strani bolnikov, visoko stopnjo uspešnosti in stroškovno dostopnost. Triamcinolon (10 mg/ml) učinkuje dlje, čeprav sta deksametazon (5 mg/ml) in metilprednizolon (40 mg/ml) prav tako uporabna.

Atrofija vokalnega roba glasilke se pojavi pri 1 % pacientov (Wang, Lai in Hsiao, 2015), izboljšanje glasu in maksimalnega fonacijskega časa pa se z uporabo kortikosteroidov doseže pri 75–90 % bolnikov. Dolgotrajnejše izboljšanje po enkratnem intralezijskem injiciranju steroidov v glasilke pri odraslih je bilo v dveh letih opaženo pri polovici pacientov (Wang, Lai in Cheng, 2017).

Po kakršnemkoli posegu na glasilkah je nujen 14-dnevni glasovni počitek, saj se tako rane hitreje in lepše zacelijo. Po počitku sledi ponovna logopedska glasovna terapija z namenom pridobitve pravilne tehnike v novih anatomskih pogojih brez vozličev (Hočevar Boltežar, 2010a).

Seveda je tudi po operaciji ključnega pomena upoštevanje osnov – glasovne higiene.

Le z ustrezno skrbjo za glas se lahko izognemo ponovitvam patologij na glasilkah.

Upoštevanje naučenega v terapiji je pri otrocih še toliko pomembnejše, saj prav pri njih opažamo ponavljajoče se glasovne zlorabe, ki vplivajo na to, da je stopnja ponovitve glasovnih motenj višja kot pri odraslih (Mudd in Noelke, 2018).

30

3 EMPIRI Č NI DEL