2.6 TERAPIJA IN ZDRAVLJENJE VOZLIČEV PRI OTROCIH
2.6.1 DIAGNOSTIKA
2.6.1.1 VLOGA FONIATRA
V diagnostiki vozličev na glasilkah ima osrednjo vlogo foniater (Hočevar Boltežar, 2010b), ki mora najprej pridobiti ustrezne informacije. Dobro je, da te pri otrocih z disfonijo vključujejo:
1. Anamnezo – torej podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju pred boleznijo (Anamneza, b.d.). Začetek vsakega pregleda sestavljata splošna in usmerjena anamneza, ki morata biti kar se da natančni. Zdravnik preko njiju pridobi podatke o:
- pogostosti prebolevanja okužb, predvsem okužb dihal, - astmi in drugih boleznih povezanih z dihanjem,
- oteženosti dihanja na nos in morebitnih spremembah voha, - pogostosti vnetij srednjega ušesa,
11
- stanju sluha, saj je dober sluh potreben za kontrolo fonacije, - morebitni prisotnosti tinitusa – šumenja v ušesih,
- alergijah na snovi iz okolja (npr. hišni prah, cvetni prah …), hrano ali zdravila,
- družinskih boleznih, ki lahko kažejo večjo nagnjenost otroka k določenim boleznim (npr. naglušnost, astma, rak, sladkorne bolezni, alergije …),
- preteklih boleznih, poškodbah in načinih zdravljenja, - boleznih ščitnice,
- težavah z želodcem in prebavnih težavah, - težavah z vratno hrbtenico,
- gastroezofagealnem refluksu,
- občutkih tujka v ustni votlini ali žrelu, ki lahko vplivajo na občutek stisnjenosti, pa tudi o občutkih suhega žrela ali pekočih bolečinah,
- zadahu iz ust (predvsem zjutraj – znak laringofaringealnega refluksa),
- otrokovih govornih navadah (glasno govorjenje, hitro govorjenje, kričanje, petje, oponašanje),
- otrokovih negovornih obremenitvah (kašelj, odkašljevanje), - akustičnih in mikroklimatskih pogojih v otrokovem okolju, - reakcijah na stresne situacije,
- zdravilih, ki jih otrok redno uživa,
- boleznih ustne votline in žrela, ki vplivajo na pojav govornih težav ali težav s požiranjem, navede naj se trajanje morebitnih težav,
- pojavu hripavosti – kdaj in v kakšnih okoliščinah se je pojavila in ali je povezana z določenim načinom govorjena oziroma z določenim okoljem, okoliščinami,
- preteklih težavah s hripavostjo, zaradi katerih je otrok že potreboval strokovno pomoč,
- posameznikovem dojemanju svojega glasu, kjer pacient pove, ali je njegov glas hripav, ali se mu pogosto lomi, ali opaža spremembo v kakovosti in višini glasu, ali se glas tekom dneva utrudi, ali ga spremljajo bolečine oziroma napetosti v predelu grla ali vratu, ali ima občutek napenjanja oziroma napora ob govorjenju,
- uživanju alkoholnih pijač, drog in kajenju (Hočevar Boltežar, 2010a).
Ongkasuwan, Devore, DHollas, Jones in Tran (2016) izpostavijo, da se mora foniater ob pridobivanju anamneze osredotočiti zlasti na zlorabe glasu in otrokov profil okolja.
2. Pregled strukture: otorinolaringološki pregled, direktna laringoskopija in mikrolaringoskopija.
• Otorinolaringološki pregled:
Foniater vedno opravi otorinolaringološki pregled v celoti. Delovanje ušes, nosu, žrela in grla je namreč med seboj neločljivo povezano (Hočevar Boltežar, 2010a).
12 Pregled tako zajame:
- »otoskopijo (pregled uhlja, zunanjega sluhovoda, bobniča),
- sprednjo rinoskopijo (pregled zunanjega nosu, nosnega preddvora in nosnih votlin),
- stomaskopijo (pregled ustnega preddvora in ustne votline), - faringoskopijo (pregled srednjega dela žrela),
- posredno laringoskopijo (pregled grla, zgornjega dela sapnika, spodnjega žrela in dela srednjega žrela),
- zadajšnjo rinoskopijo (pregled nosnega dela žrela, pri ugodnih anatomskih razmerah tudi zadnjega dela nosne votline),
- otipanje vratu.« (Hočevar Boltežar, 2010a., str. 62)
Ob tem uporabi za osvetlitev konkavno zrcalo z odprtino v sredi in vir svetlobe za pacientom ali naglavno svetilko (Hočevar Boltežar, 2010a).
• Direktna laringoskopija in mikrolaringoskopija:
Če foniater zaradi slabšega sodelovanja pacienta, nezadostnega časa budnosti, močnega žrelnega refleksa ali neugodnih anatomskih razmer ne more opraviti posredne laringoskopije, se odloči za neposredno laringoskopijo v splošni anesteziji (Hočevar Boltežar, 2010a; Mansour idr., 2017).
Ob omenjenem posegu moramo bolnika najprej intubirati – bolnik prejme cevko za dihanje skozi usta, žrelo in grlo v sapnik. Nato mu zdravnik upogne glavo nazaj.
Skozi usta si s primerno velikim kovinskih cevastim instrumentom prikaže obe glasilki. Za daljše in natančnejše opazovanje z mikroskopom (mikrolaringoskopija) si mora fiksirati inštrument na prsni koš s pomočjo posebnega držala ali pa obesiti laringoskop na posebno pripravo, imenovano vislice. Zdravnik tako opravi natančen pregled sluznice. Poleg tega pa mu mikroskop omogoča tudi natančno biopsijo (odvzem vzorca tkiva s sumljivega mesta) in odstranitev bolezenske spremembe iz grla. Prav tako lahko med posegom v glasilki injicira tudi zdravilo ali maščobo (Hočevar Boltežar, 2010a).
Slika 2: Namestitev opore za prsni koš (Storz, 2013).
13
Slika 3: Končna prilagoditev laringoskopa pred začetkom mikrolaringoskopije (Storz, 2013).
Nedavna študija je ocenila natančnost predoperativne stroboskopije z rigidnim laringoskopom in halogenske fleksibilne nazolaringoskopije ter ugotovila stopnjo natančnosti 64 % in 30 % v primerjavi z neposredno operativno laringoskopijo (Mansour idr., 2017), kar kaže na veliko večjo natančnost predoperativne stroboskopije z rigidnim laringoskopom.
3. Pregled funkcije: stoboskopija, subjektivna ocena glasu, akustična analiza glasu in govora, ocena motoričnih sposobnosti artikulacijskih organov.
Foniater že med otorinolaringološkim pregledom oceni funkcijo organov. Pregled nato dopolni še s funkcionalnimi preiskavami:
• Stroboskopija:
Vozliče na glasilkah lahko diagnosticiramo s pomočjo fleksibilne nazolaringoskopije.
Toda stroboskopija je običajno tista, ki nenormalen stik med glasilkama pri nihanju lažje oziroma boljše zazna in tako pomaga tudi pri diagnostiki globljih lezij, kot so na primer ciste (Ongkasuwan in Friedman, 2013).
(Videoendo)stroboskopija namreč velja za osnovno funkcionalno preiskavo grla.
Foniater jo lahko opravi na dva načina:
- z rigidnim (togim) laringoskopom z optiko s kotom 90 ° ali 70 °, - z upogljivim nazolaringoskopom (Hočevar Boltežar, 2010a).
Pri pregledu z rigidnim instrumentom mora bolnik izplaziti jezik. Foniater ga prime z gazo in zadrži. Z instrumentom gre skozi usta skoraj do zadnje stene žrela. Tako lahko vidi grlo. Pri kotni optiki 70 ° se lepše prikaže sprednji del grla (Hočevar Boltežar, 2010a).
Glasilki sta lahko adducirani (primaknjeni) ali abducirani (razmaknjeni). Razmik med njima opazimo med dihanjem, primik med fonacijo. Za preizkus maksimalne abdukcije glasilk mora bolnik vdihniti na nos, saj se glasilki v tem primeru umakneta v svoj skrajni položaj (Hočevar Boltežar, 2010a).
Addukcijo torej opazimo med fonacijo. Glasilki pri moških in ženskah nihata z nekoliko drugačno frekvenco. Pri moških se ta nahaja med 100 in 160 Hz, pri
14
ženskah med 190 in 260 Hz (Hočevar Boltežar, 2010a). Glasilki pri ženskah torej nihata z 2-krat višjo, pri otrocih pa z 2,5–3-krat višjo frekvenco kot pri moških.
Foniater lahko s stroboskopom opazuje omenjeno nihanje. Princip namreč temelji na občasnem osvetljevanju glasilk, frekvenca osvetljevanja pa nikakor ne sme presegati zmogljivosti očesa. Bolnik uporabi mikrofon. Tega lahko drži nad grlom ali si ga pritrdi. Mikrofon zazna frekvenco nihanja bolnikovih glasilk in skladno z njo oddaja svetlobne sunke. Na ekranu videoendostroboskopa lahko opazimo stoječo ali gibajočo sliko. Stoječa prikazuje glasilki vedno v isti fazi nihanja (zaprti ali odprti), pri gibajoči sliki pa lahko opazujemo obe fazi (Hočevar Boltežar, 2010a).
Foniater oceni grobo gibljivost glasilk že pri posredni laringoskopiji. S stroboskopijo pa ugotovi še funkcijo glasilk med fonacijo. Oceni lahko simetričnost glasilk, stik med glasilkama – zaporo glasilk med nihanjem (pri normalni fonaciji je stik med glasilkama popoln), amplitudo nihanja, opazuje usklajenost procesa zapiranja glasilk, nihanje v fazi (ali obe glasilki istočasno zanihata navzgor ali navzdol), položaj glasilk (ali sta glasilki v isti vertikalni ravnini), potek sluzničnega vala, vibratorno obnašanje ter periodničnost nihanja glasilk (Hočevar Boltežar, 2010a).
Videoendostroboskopijo moramo sicer večkrat ponoviti – ob spremembah višine (nizka, srednja in visoka višina glasu) ter glasnosti (Hočevar Boltežar, 2010a).
• Subjektivna ocena glasu:
Subjektivna ocena glasu je osnovna metoda za ocenjevanje kakovosti glasu. Ločimo strokovnjakovo in bolnikovo oceno (Hočevar Boltežar, 2010a).
Strokovnjak za oceno glasu uporabi t. i. GRBAS lestvico (Hočevar Boltežar, 2010a).
Ta ocenjuje naslednje parametre:
- G = grade = stopnja hripavost – ocena splošnega vtisa kakovosti glasu, - R = roughness = hrapavost glasu – posledica nepravilnosti v nihanju glasilk, - B = breathiness = zadihanost – sporoča, da stik med glasilkama ni popoln,
zato med njima med fonacijo uhaja zrak,
- A = asthenia = šibkost, pomanjkanje moči – nanaša se na glasnost, ki jo posameznik zmore,
- S = strain, stridency = stisnjenost, napor ob govorjenju – pojasnjuje občutek napora med govorjenjem (Gramuglia, Tavares, Rodrigues in Martins, 2014;
Hočevar Boltežar, 2010a).
V nekaterih državah uporabljajo le prve tri parametre – G, R in B. Tako je predlagalo tudi Evropsko laringološko društvo (European Laryngological Society). Enak princip ocenjevanja glasu uporabljajo tudi v Ameriškem združenju logopedov. To sicer namesto parametra G uporablja parameter D (degree = stopnja hripavosti). Poleg omenjenih pa ocenjujejo še četrti parameter S (strain = stisnjenost) (Hočevar Boltežar, 2010a).
15
Vsak parameter se oceni na podlagi analogne vizualne lestvice (analogue visual scale – VAS) ali s pomočjo ocen 0–3 (Hočevar Boltežar, 2010a). Način ocenjevanja se razlikuje med posameznimi strokovnjaki.
V kolikor se strokovnjak odloči za ocenjevanje preko VAS, na 10 cm dolgi črti oceni kakovost glasu – ob tem en konec pomeni biti brez glasu, drugi pa ponazarja najboljši možen glas. Ocenjevalec tako oceni, kje na lestvici se glede na slišano kakovost glasu nahaja posameznikov glas. Če se odloči za ocenjevanje glasu s pomočjo ocen, pa mora upoštevati prisotnost posameznih parametrov. Pomen ocen:
0 = ni prisoten, 1 = prisoten v blagi obliki, 2 = prisoten v srednje hudi obliki, 3 = prisoten v hudi obliki (Hočevar Boltežar, 2010a).
Subjektivno oceno glasu poda tudi bolnik. Tudi ta ima na izbiro dva načina ocenjevanja: lestvico VAS ali štiri ocene o kvaliteti glasu. Te ocene so: normalen, rahlo hripav, srednje hripav, močno hripav (Hočevar Boltežar, 2010a).
Bolnik je tisti, ki lahko s pomočjo lestvice VAS ali ocen ovrednoti tudi vpliv glasovnih težav na kvaliteto svojega življenja (Hočevar Boltežar, 2010a).
Obstaja tudi več indeksov oziroma standardiziranih vprašalnikov, ki ocenjujejo vpliv kvalitete glasu na kakovost bolnikovega življenja. Mednje uvrščamo:
- VHI = Voice Handicap Index = indeks motenj glasu,
- pVHI = pediatric Voice Handicap Index = pediatrični indeks motenj glasu,
- VRQoL = Voice Related Qualitey of Life = kakovost življenja povezana z glasom, - Pvrqol = "Pediatric voice-related quality-of-life survey" = pediatrična anketa o kvaliteti življenja povezani z glasom (Hočevar Boltežar, 2010a; Mudd, Zur in Carroll, 2013).
Pri otrocih z vozliči so rezultati teh vprašalnikov ponavadi v razponu od zmerno do hudo izražna prizadetost (Mudd idr., 2013).
• Akustična analiza glasu in govora:
Je objektivna metoda ocene fonacije. Najpogosteje se uporablja analiza temeljne grlne frekvence (F0), ki poteka s pomočjo računalniškega programa. Ta izračuna povprečno F0 ter najvišjo in najnižjo F0 v akustičnem vzorcu (Hočevar Boltežar, 2010a). Temeljna frekvenca (F0) je fiziološko določena s številom ciklov, ki jih glasilke opravijo v 1 sekundi. Ti cikli so posledica dolžine glasilk (Wertzner, Schreiber in Amaro, 2005).
Iz analize lahko razberemo tudi:
- amplitudo – glasnost glasovnega vzorca,
- jitter – pertubacijo (spreminjanje) višine – stabilnost vibracij glasilk, - shimmer – pertubacijo amplitude,
- VTI (voice turbulence index) – indeks glasovne turbolence, - SPI (soft phoantion index) – indeks mehke fonacije,
16
- NHR (noise-to-harmonic ratio) – razmerje med harmoničnimi in šumskimi elementi v glasu,
- delež subharmoničnih elementov in lomljenja glasu,
- amplitudni in frekvenčni tremor (Hočevar Boltežar, 2010a; Wertzner, Schreiber in Amaro, 2005).
Evropsko laringološko združenje – ELS (European Laryngological Society) svetuje, da izmed vseh pridobljenih rezultatov upoštevamo zlasti F0, NHR ter jitter in shimmer (Hočevar Boltežar, 2010a).
Pri otrocih z vozliči na glasilkah so v primerjavi z otroki brez vozličev pogosteje opazili spremembe zvočnih glasovnih parametrov (Gramuglia idr., 2014; Valadez idr., 2012). Prav zato je dobro, da pri otrocih z vozliči na glasilkah akustično analizo opravimo vedno.
Spremembe temeljne frekvence so pokazale veliko variabilnost – v nekaterih študijah niso ugotovili razlik, medtem ko so spremembe temeljne frekvence v drugih raziskavah kazale pomembno razliko v primerjavi z otroci brez vozličev na glasilkah (Gramuglia idr., 2014; Valadez idr., 2012).
NHR, razmerje med harmoničnimi in šumskimi elementi v glasu, je lahko pri otrocih z vozliči povečan (Hočevar Boltežar, 2010a; Mudd in Noelke, 2018)
Prav tako sta pri otrocih z omenjeno patologijo bistveno povečana jitter in shimmer, ki ju akustična analiza izrazi v odstotkih (%). Prav zaradi povišanih vrednosti sta lahko uporabno orodje za spremljanje rezultatov in njihovo primerjavo pri istem bolniku (Hočevar Boltežar, 2010a; Mudd in Noelke, 2018).
Zaradi spremenljivosti fonacije je dobro, da analiziramo vsaj tri glasovne vzorce in v nadaljevanju upoštevamo povprečno vrednost vseh treh (Hočevar Boltežar, 2010a).
• Ocena motoričnih sposobnosti artikulacijskih organov:
Ocena motoričnih sposobnosti sodi v razširjeni foniatrični pregled (Hočevar Boltežar, 2010a).
Foniater najprej oceni simetrijo obraza, širino očesnih rež, simetrijo nazolabialnih brazd in višine ustnih kotov. Pozoren je na morebitne trzljaje. Pacientu reče, naj naguba čelo, ob tem zamiži in se nasmehne tako, da pokaže zobe. S tem bo preveril delovanje vseh treh vej obraznega živca. Ves čas bo opazoval tudi obrazne mišice in njihovo funkcijo (Hočevar Boltežar, 2010a).
Foniater oceni tudi:
- raztegovanje ustnic, - šobljenje,
- gibljivost jezika in mehkega neba (Hočevar Boltežar, 2010a).
17
Vse teste ponovi večkrat, saj lahko le tako posumi na pojava utrudljivosti in popuščanja funkcije (Hočevar Boltežar, 2010a).
Prav tako opravi test diadohokineze artikualcijskih organov, kjer preveri sposobnost hitrega menjavanja artikulacijskih mest. Pacient mora namreč čim hitreje ponavljati zloge pa-ta-ka. Rezultat desetih ponovitev v desetih sekundah se šteje kot normalen (Hočevar Boltežar, 2010a). Otrok lahko najprej zloge ponavlja individualno: pa-pa-pa, ta-ta-ta, ka-ka-ka. Nato jih naj poveže v kombinacijo pa-ta-ka. Hitrost ponavljanja te kombinacije se z razvojem povečuje. Če jo otrok izgovarja počasi ali neenakomerno, lahko posumimo na motorično govorno motnjo.
2.6.1.2 VLOGA LOGOPEDA