UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA
ORTOTIKA IN PROTETIKA, 1. STOPNJA
Sonja Bogataj
PROTETIČNA OSKRBA PSA PO TRANSMETATARZALNI AMPUTACIJI
diplomsko delo
PROSTHETIC TREATMENT OF A DOG AFTER TRANSMETATARSAL AMPUTATION
diploma work
Mentorica: doc. dr. Vladimira Erjavec Recenzent: viš. pred. mag. Tomaž Lampe
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorici doc. dr. Vladimiri Erjavec za omogočeno delo na psu, vse usmeritve pri pisanju diplomskega dela in čas, ki mi ga je namenila.
Zahvala gre tudi viš. pred. mag. Tomažu Lampetu dipl. ing. ort. in prot. za nasvete in pomoč pri izdelavi protez ter sošolcu Aljažu Muršecu za sodelovanje.
Posebna zahvala gre skrbnikom psa, za njihov čas in pripravljenost sodelovanja, s čimer so omogočili nastanek tega diplomskega dela.
Nenazadnje se moram zahvaliti tudi družini, fantu in prijateljem, ki so me vedno spodbujali in stali ob strani.
Hvala vam.
IZVLEČEK
Uvod: Proteze dan danes zagotavljajo več kot le nadomeščanje funkcije manjkajočega uda, nudijo tudi občutek celosti telesa in omogočajo aktivno življenje. Napredek v ortotiki in protetiki se iz obravnave človeka seli tudi na področje veterine. Proteza je pripomoček, namenjen nadomestitvi amputiranega uda oziroma izpadle funkcije štirinožnega gibanja pri živalih. Protetična oskrba omogoča živali izboljšano biomehaniko gibanja, kar vodi v aktivnejše življenje, posledično preprečuje debelost in z njo povezane bolezni. Z uporabo proteze tudi znatno znižamo bolečine zaradi kompenzacijskih gibov in tako preprečimo prezgodnjo evtanazijo. Sama oskrba s protezo se prične po upadu edema in pričetku mišične atrofije, nekje 2–3 tedne po amputaciji. Namen: Namen diplomskega dela je bil izdelati funkcionalno ustrezne proteze za psa po transmetatarzalni amputaciji zadnje desne okončine.
Metode dela: Prvi del diplomskega dela je napisan na osnovi pregleda strokovne literature, ki je bila vzeta iz internih, knjižnih in internetnih virov. Drugi del diplomskega dela je napisan po praktičnem delu. Zajema postopek amputacije okončine, odvzem mere in postopek izdelave protez. Rezultati: Izdelanih je bilo več različnih tipov protez, ki se razlikujejo po izbranih materialih, obliki in teži. Protezna ležišča so se pri preizkusu izkazala za prevelika, zato je bilo potrebno izdelati penasti vložek. Prav tako je bilo potrebno prilagoditi nagib distalnega dela proteze. Pes ni kazal vedenjskih sprememb ob uporabi protez, v času mirne stoje in hoje jih je povsem obremenil, ni jih obremenjeval v kasu in galopu. Razprava in zaključek: Namen izdelave različnih protez je bil ponuditi širše možnosti protetične oskrbe in omogočiti skrbnikom živali izbor proteze, ki njihovi živali najbolj odgovarja. Pes ni imel težav na privajanje na pripomoček, bil je živahen in sproščen.
S protezo mu je bilo ponovno omogočeno štirinožno gibanje.
Ključne besede: pes, proteza, protetična oskrba psa, amputacija pri psih, izdelava proteze
ABSTRACT
Introduction: Prostheses today offer more than just replacing the function of the missing limb, they also provide a sense of the whole body and enable an active life. Advances in orthotics and prosthetics are also making their way from human medicine to the veterinary medicine. A prosthesis is a device designed to replace an amputated limb or a lost function of four-legged movement in animals. Providing the animal with a prosthetic limb allows for improved biomechanics of movement, which leads to a more active life, consequently preventing obesity and related diseases. By using a prosthesis, we also significantly reduce pain due to compensatory movements and thus prevent premature euthanasia. The prosthetic fitting itself begins after the edema has subsided and the muscle atrophy has begun, approximately 2–3 weeks after the amputation. Purpose: The purpose of the diploma work was to fabricate functional prostheses for a dog, after transmetatarsal amputation of the hind right limb. Methods: The first part of the diploma work is written based on a review of professional literature, obtained from internal, library and internet sources. The second part of the diploma work is written following the practical part. It includes the procedure of limb amputation, taking a measure and the process of making prostheses. Results: Different types of prostheses were made, differing in the materials chosen, shape and weight. The prosthetic sockets proved to be too large during the test, so it was necessary to make a foam insert. It was also necessary to adjust the inclination of the distal part of the prosthesis. The dog did not show behavioral changes when using the prostheses, during standing and walking they were fully loaded, and were not loaded during trotting and galloping. Discussion and conclusion: The purpose of making various prostheses was to provide broader options for prosthetic care and to allow pet guardians to choose the prosthesis that best fits their pet. The dog had no problems adjusting to the aid, he was lively and relaxed. With the prosthesis, four-legged movement was restored to him.
Keywords: dog, prosthesis, prosthetic care of a dog, amputation in dogs, fabrication of prosthesis
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Anatomija psa... 1
1.1.1 Skelet zadnje okončine psa... 2
1.1.2 Mišice zadnje okončine psa ... 2
1.2 Gibanje psa... 3
1.3 Gibanje psa z amputirano zadnjo okončino ... 4
1.4 Proteze ... 5
1.4.1 Delitev protez ... 5
1.4.2 Kontraindikacije ... 7
1.5 Materiali za izdelavo protez ... 8
1.6 Izdelava proteze... 8
1.6.1 Meritve in odvzem mere ... 9
1.6.2 Obdelava modela ... 10
1.6.3 Izdelava proteznega ležišča in proteze ... 10
2 NAMEN ... 11
3 METODE DELA ... 12
4 REZULTATI ... 13
4.1 Anamneza ... 13
4.2 Potek amputacije ... 14
4.3 Meritev okončin ... 15
4.4 Odvzem mere ... 16
4.5 Izdelava in obdelava modela ... 17
4.6 Izdelava proteznega ležišča ... 20
4.7 Izdelava proteze... 23
4.8 Prvi preizkus ... 24
4.9 Končne proteze... 26
4.10 Izdelava vložkov ... 26
4.10.1 Izdelava vložkov iz penjene plastike ... 27
4.10.2 Izdelava vložka iz silikona... 27
5 RAZPRAVA... 29
6 ZAKLJUČEK ... 33
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 34
8 PRILOGE
8.1 Soglasje lastnika živali za sodelovanje v diplomskem delu
KAZALO SLIK
Slika 1: Rentgenski posnetek poškodovane okončine ... 13
Slika 2: Rentgenski posnetek okončine po amputaciji... 14
Slika 3: Krn iz anteriorne strani (A) in posteriorne strani (B) ... 16
Slika 4: Odvzem mere z mavčenjem (A) in mavčni negativ (B) ... 17
Slika 5: Mavčna modela. Levo: model, dobljen iz alginatno odvzete mere. Desno: model, dobljen iz mavčno odvzete mere... 18
Slika 6: Izdelava alginatnega negativa z vstavljenim modelom (A) in alginatna negativa (B) ... 19
Slika 7: Nameščen Plastozot... 20
Slika 8: Povlečena plastika sprednjega dela ležišča z izreznimi črtami ... 21
Slika 9: Obrušena sprednja in zadnja dela obeh ležišč ... 22
Slika 10: Obrušeno enokalupno ležišče modela 1 ... 22
Slika 11: Oblikovanje NT na posteriorno stran modela ... 23
Slika 12: Oblikovanje distalnega dela proteze iz NT... 24
Slika 13: Nameščena enokalupna proteza... 25
Slika 14: Končne proteze. Od leve proti desni: dvokalupna proteza, izdelana po modelu 2, enokalupna proteza, proteza iz NT ter dvokalupna proteza, izdelana po modelu 1 ... 26
Slika 15: Postopek izdelave penastega vložka. Izrezan material (A), preoblikovan vložek (B), končni vložek (C) ... 27
Slika 16: Postopek izdelave silikonskega vložka. Pomakanje modela v vosek (A), nameščen model z voskom v stojalu (B), vlit silikon (C), končni vložek (D) ... 28
KAZALO TABEL
Tabela 1: Obsegi meritev in obsegi modelov... 18
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
PE Polietilen
PP Polipropilen
NT Nizkotemperaturna termoplastika
1
1 UVOD
Z razvojem tehnologije se področje ortotike in protetike hitro razvija. Proteze dan danes zagotavljajo več kot le nadomeščanje funkcije manjkajočega uda, nudijo tudi občutek celosti telesa in omogočajo aktivno življenje. Napredek v ortotiki in protetiki se iz obravnave človeka seli tudi na področje veterine (Walfield et al., 2017).
Parcialne amputacije se pogosto izvajajo na ljudeh, z namenom kasnejše uporabe proteze, pri živalih pa se navadno amputira celotna okončina, kljub temu, da je patologija prisotna le na distalnem delu okončine. Razlike v vrstah amputacij lahko pripišemo lažjemu prilagajanju živali na gibanje po treh okončinah, medtem ko bi pomanjkanje celotne okončine pri ljudeh pomenilo veliko oviranosti. Kljub temu so nedavne analize gibanja živali po amputaciji prednje ali zadnje okončine pokazale pomembne spremembe v biomehaniki gibanja, ki imajo lahko škodljive učinke na mišično-skeletni sistem in tako vodijo v slabšo kakovost življenja. Uporaba protez pri domačih živalih je tako vedno pogostejša. Z njimi skušamo ponovno vzpostaviti štirinožno hojo in preprečiti nadaljnje okvare (Wendland et al., 2019).
Protetična oskrba omogoča živali izboljšano biomehaniko gibanja, kar vodi v aktivnejše življenje, posledično preprečuje debelost in z njo povezane bolezni. Z uporabo proteze tudi znatno znižamo bolečine zaradi kompenzacijskih gibov in tako preprečimo prezgodnjo evtanazijo (Borghese et al., 2013).
1.1 Anatomija psa
Za orientacijo lahko pasje telo razdelimo s tremi anatomskimi ravninami: medialno, dorzalno in transverzalno. Medialna ali sagitalna ravnina sega vzdolž telesa in razdeli telo na levo in desno polovico. Dorzalna ravnina, ki poteka vzporedno s podlago, v poljubni višini razdeli telo na zgornji (dorzalni) in spodnji (ventralni) del. Transverzalna ravnina se pravokotno seka z medialno na poljubni višini in deli telo na prednji (kranialni) in zadnji (kavdalni) del telesa (Walfield et al., 2017).
2
1.1.1 Skelet zadnje okončine psa
Kosti zadnje okončine s hrbtenico povezuje medenični obroč, ki ga oblikujeta s simfizo spojeni kolčnici. Kolčnica je sestavljena iz treh zraščenih kosti, to so črevnica, dimeljnica in sednica.
Stegnenica (os femur) je najmočnejša cevasta kost, ki skupaj s pogačico (patello) sestavlja skelet stegna. Pogačica leži v končni kiti štiriglave stegenske mišice. Pri mesojedih živalih je podolgovate oblike, njen proksimalno usmerjeni del oziroma baza pa je ožji kot distalno usmerjeni del oziroma konica. Kranialna ploskev pogačice je otipljiva, saj leži neposredno pod kožo. Skelet goleni sestavljata, med seboj vzporedni, lateralno ležeča mečnica (fibula) in močnejša, medialno ležeča golenica (tibia).
Stopalo ločimo na podplat in hrbet, sam skelet stopala pa sestavljajo tri skupine kosti:
bazipodij, oblikovan iz nartnic, metapodij iz stopalnic ter akropodij oblikovan iz prstnic.
Nartnice, ki so razporejene v treh vrstah, sestavljajo skočnica (talus) in petnica (calcaneus) v proksimalni vrsti, osrednja nartnica (os tarsi centrale) v srednji vrsti, v distalni vrsti pa se od medialne proti lateralni smeri nahajajo prva, druga, tretja in četrta nartnica. Mesojede živali imajo pet stopalnic. Za pse je značilno, da je prva stopalnica lahko različno dolga, ostale štiri stopalnice pa so razporejene v dorzalno konveksnem loku. Prvi prst je pri psu lahko odsoten. V kolikor se pojavi, govorimo o zakrnelem kremplju oziroma pakremplju, ki ga sestavljata proksimalna in distalna prstnica. Ostali prsti stopala so sestavljeni iz treh prstnic (Fazarinc et al., 2010).
1.1.2 Mišice zadnje okončine psa
Stegenske mišice objemajo stegnenico z vseh strani. Delujejo predvsem na kolenski sklep, nekatere tudi na kolčni ter skočni sklep. Najmočnejše so stegnenici kavdalno prilegajoče večsklepne mišice, ki se raztezajo od hrbtenice in sednice do pete. S svojim delovanjem iztegujejo kolčni in skočni sklep, istočasno pa delujejo tudi na kolenski sklep. Predstavljajo večji del mišične mase stegna in lahko razvijejo veliko silo, s katero potiskajo trup naprej.
Te mišice so: štiriglava stegenska mišica (m. quadriceps femoris), krojaška mišica (m.
sartorius), sloka mišica (m. grcilis), grebenska mišica (m. pectineus), pritegovalka (m.
adductor), dvoglava stegenska mišica (m. biceps femoris), polkitasta mišica (m.
3
semitendinosus), polvezivna mišica (m. semimembranosus), podkolenska mišica (m.
popliteus) in zadnja odtegovalka goleni (m. abductor cruris caudalis).
Mišice golena se začenjajo na distalnem delu stegnenice ali proksimalnem delu golenjih kosti. So podolgovate, vretenaste oblike, njihove končne kite pa segajo preko skočnega sklepa ter se naraščajo na proksimalnem koncu stopala, tiste z daljšimi kitami pa segajo vse do prstov. Topografsko jih delimo na kraniolateralno in kavdalno skupino. Kraniolateralne mišice goleni upogibajo skočni sklep ter iztegujejo prstne sklepe. Med te mišice spadajo:
sprednja golenična mišica (m. tibialis cranialis), tretja mečnična mišica (m. peroneus tertius), kratka mečnična mišica (m. peroneus brevis), dolga mečnična mišica (m. peroneus longus), stranska iztegovalka prstov (m. extensor digitorum lateralis), dolga iztegovalka prstov (m. extensor digitorum longus) in dolga iztegovalka prvega prsta (m. extensor digiti I longus). Kavdalne mišice goleni delujejo obratno od kraniolateralnih, in sicer iztegujejo skočni sklep in upogibajo prstne sklepe. Te mišice so mečna mišica (m. soleus), dvoglava mečna mišica (m. gastorcnemicus), površinska upogibalka prstov (m. flexor digitorum superficialis) in globinska upogibalka prstov (m. flexor digitorum profundus).
Pri mesojedih živalih so razvite kratke mišice stopala ter posebne kratke mišice, ki omogočajo premikanje prvega in petega prsta. Te mišice so kratka upogibalka prstov (m.
flexor digitorium brevis), kratka iztegovalka prstov (m. exstenosr digitorum brevis), kvadratna podplatna mišic (m. quadratus plante), medupogibalčne mišice (mm.
interflexorii), medkostne (mm. interossei) in črvaste (mm. lumbricales) mišice (Fazarinc, 2009).
1.2 Gibanje psa
Dobro razvito mišičje psu omogoča spretno in hitro gibanje. Potrebno potisno silo za gibanje naprej nudijo mišice zadnjih okončin, medtem ko sprednji okončini skrbita za ravnotežje telesa med gibanjem, sledita smeri gibanja ter ujameta naprej potisnjen trup. Gibanje poleg skeletnih mišic, ki predstavljajo aktivni, utrudljiv del, omogoča tudi skelet, ki je pasivni ali neutrudljivi del. Oba dela sestavljata tako imenovani gibalni mehanizem. Ker je le ta pri psu prilagojen gibanju naprej, se težišče telesa nahaja v srednji tretjini prsnega koša. Posledično sta pri stoji in gibanju bolj obteženi sprednji okončini. Težišče se v času gibanja, ob uprtju zadnje noge ob tla, premakne proti diagonalno ležeči sprednji okončini. Gibanje psa naprej
4
je tako sestavljeno iz ritmičnih premikov težišča v dveh diagonalnih smereh naprej (Zidar, 1991).
Glede na časovno zaporedje gibov posameznih okončin in hitrost gibanja, ločimo pri psu pet načinov gibanja: hoja, tek (kas), kamelji hod, galop in skok. Zadnji se po načinu gibanja obravnava kot ustrezni način galopa. Psi se na splošno najraje gibajo v kasu, saj se pri takem gibanju najmanj utrudijo (Zidar, 1991). Medtem, ko se pri hoji in kameljem hodu hkrati premakneta naprej okončini na ipsilateralni strani, se pri teku (kasu) hkrati premakneta naprej okončini na kontralateralni strani. Za galop sta značilni dve lebdeči fazi, in sicer ob skrčitvi ter ob iztegnitvi trupa (Zink, 2013). Galop je tudi edini način gibanja, ki ni simetričen (Walfield et al., 2017).
1.3 Gibanje psa z amputirano zadnjo okončino
Vzroki za amputacijo okončin pri psih so najpogosteje travmatične poškodbe (65%) in neoplazija (35%), redkeje pa infekcije, periferne nevropatije ali kongenitalne anomalije (Wendland et al., 2019; Mich, Kaufmann, 2018; Phillips et al., 2017; Adamson et al., 2005).
V primeru amputacije zadnje okončine pri psu se obremenitev porazdeli na preostale tri okončine. Večino dodatne teže prevzameta sprednji okončini. Amputacija vpliva predvsem na delovanje zunanjih in notranjih sil na telo ter premikanje centra mase telesa med gibanjem. To se pri psih kaže kot kompenzacijsko gibanje hrbtenice v lateralni smeri, dviganju in spuščanju glave v posameznih fazah hoje, preostala zadnja okončina pa se giblje bolj kranialno in medialno. Slednje povzroča pretirano fleksijo in rotacijo v predelu lumbosakralne hrbtenice (Mich, Kaufmann, 2018). Povečano gibanje v lumbosakralnem predelu hrbtenice so potrdili tudi Goldner in sodelavci (2015), ki so v svoji raziskavi opazili povečan anteriorni nagib medenice. Ugotovili so tudi, da največ kinematičnih prilagoditev za gibanje opravi preostala zadnja okončina. Tudi Fuchs in sodelavci (2014) so raziskovali biomehanske spremembe v gibanju psa s tremi okončinami. Ugotovili so, da amputacija zadnje okončine pri psu spremeni delovanje zunanjih sil predvsem na preostalo zadnjo in kontralateralno sprednjo okončino. Posledično prihaja do sprememb v delovanju notranjih sil in vrtilnih momentov v sklepih teh okončin, kar avtorji povezujejo z možnim nastankom ortopedskih obolenj.
5
1.4 Proteze
Proteza je pripomoček, namenjen nadomestitvi amputiranega uda oziroma izpadle funkcije štirinožnega gibanja pri živalih (Mich, Kaufmann, 2018). Proteze se razlikujejo po mehanizmu delovanja, funkciji, materialih in dizajnu. Pasivne ali kozmetične proteze so namenjene estetiki telesa in nimajo nobene mehanske f unkcije. Pri psih so zaradi preprostosti, učinkovitosti in cenovne dostopnosti najpogosteje uporabljene funkcionalno mehanske proteze. Te pes upravlja s pomočjo naravnih telesnih gibov. Med bolj napredne proteze spadajo mioelektrične proteze, ki delujejo s pomočjo baterije. Elektromiogram pretvori akcijske potenciale mišic krna v električno napetost, ki nato premakne določen del proteze. Mioelektrične proteze lahko kombiniramo s funkcionalno mehanskimi in tako dobimo hibridne proteze (Walfield et al., 2017).
Sama oskrba s protezo se prične po upadu edema in pričetku mišične atrofije, nekje 2–3 tedne po amputaciji. S tem zagotovimo bolj optimalno prileganje proteze tudi po daljšem času. Živali navajamo na uporabo proteze postopoma, in sicer prvi dan eno uro uporabe, vsak naslednji dan pa eno uro dlje, dokler ne dosežemo želenega časa uporabe (Carr et al., 2018). Poleg telesne rehabilitacije, s katero preprečujemo kontrakture in ohranjamo mišično moč, se rehabilitacija izvaja tudi z uporabo proteze. Nadzor proteze namreč poteka od zgoraj navzdol, torej od telesa na protezo, in ne od spodaj navzgor, kot je fiziološko prisotno ob dotiku okončine s tlemi. Ta sprememba privede do upočasnjenega odziva pri prenosu obremenitve, zato je pomembno, da se žival v času rehabilitacije s protezo nauči propriocepcije, ravnotežja ter gibanja v različnih hitrostih in na različnih terenih (Mich, 2014).
1.4.1 Delitev protez
Proteze, namenjene živalim, ločimo na eksoproteze in endoproteze. Eksoproteza je sestavljena iz proteznega ležišča v katerem počiva krn, ter distalnega dela, ki omogoča stik s tlemi (Mich, Kaufmann, 2018). Oblika proteznega ležišča in izbira komponent je odvisna od višine amputacije, pasme, velikosti živali, njene aktivnosti ter terena, po katerem se bo žival gibala (Borghese et al., 2013). Eksoproteza mora biti vzdržljiva, nedrseča, udobna ter lahka, namestitev pa mora biti čvrsta, trdna, prilagodljiva in ergonomična (Marcellin-Little et al., 2015). Dobre lastnosti eksoprotez so cenovna dostopnost, preprosto nameščanje in
6
prilagodljivost na različne višine amputacij, vendar zaradi kontakta s kožo lahko prihaja do dermatoloških sprememb, seroma, ran ter posledičnih okužb (Phillips et al., 2017).
Vsaka eksoproteza potrebuje ustrezno suspenzijo, ki zagotavlja pravilen položaj proteznega ležišča na krnu. Suspenzijo lahko dosežemo na več načinov, in sicer z uporabo suspenzijskih komponent, z uporabo vakuuma ali s samosuspenzijsko oblikovanim ležiščem. Med suspenzijske komponente uvrščamo oprsnice, trakove, jermene, kline, pasove, manšete in navleke. Za uporabo vakuumskega načina suspenzije potrebujemo ustrezno oblikovano protezno ležišče in vložek, nameščen na krn, ki zagotavljanja potrebni vakuum, medtem ko pri samosuspenzijsko oblikovanemu ležišču ne potrebujemo vložka, saj tako ležišče za suspenzijo uporablja kostno anatomske točke na krnu (Carr, Dycus, 2016). Pomembni anatomski točki za zagotavljanje suspenzije v primeru amputacije na zadnji okončini, v višini skočnega sklepa, sta maleola golenice (Wendland et al., 2019). Skočni sklep, zaradi svoje anatomske oblike, tudi odlično preprečuje rotacijo ležišča. Protetična oskrba bolj proksimalnih amputacij je omejena. Kolenski sklep nudi le malo primernih anatomskih točk za zagotavljanje ustrezne suspenzije, zato za preprečevanje premikanja proteznega ležišča pogosto uporabljamo oprsnice (Carr et al., 2018). Zaradi anatomije sprednje okončine je možno zagotoviti dobro suspenzijo tudi na višjih nivojih amputacije, saj ustrezno suspenzijo omogočata kondila nadlahtnice (Wendland et al., 2019). V primerih amputacij nad komolčnim sklepom je nadzorovanje proteze oteženo, saj ni primernih prominentnih točk za zagotovitev suspenzije (Carr et al., 2018). Za učinkovito uporabo proteze je zaželeno funkcionalno delovanje kolčnega in kolenskega sklepa na zadnji okončini oziroma ramenskega in komolčnega sklepa v primeru amputacije na sprednji okončini (Marcellin- Little et al., 2015).
Za endoprotezo je značilen v kost integriran kovinski vsadek, na katerega se namesti eksoproteza (Mich, Kaufmann, 2018). Postopek namestitve vsadka se imenuje oseointegracija. Ta vrsta proteze je tako sestavljena iz intraosalnega dela, ki je integriran v kost, in transkutanega dela, ki gre preko kože. Oba dela proteze prenašata obremenitve telesa preko kosti in nato preko eksoproteznega dela na tla, kar se razlikuje od načina prenašanja obremenitve pri eksoprotezi, kjer se obremenitev prenaša preko proteznega ležišča oziroma površine krna (Walfield et al., 2017). Prednosti endoprotetične oskrbe so odsotnost draženja kože krna, zagotavljanje dobre propriocepcije, udobje in hiter prenos obremenitev, vendar lahko pride do zloma kosti, infekcij ter maceracije kože ali preostalega tkiva okoli vsadka.
7
Zdravljenje po vsaditvi je lahko dolgotrajno (Phillips et al., 2017), sam postopek pa je tudi drag (Walfield et al., 2017). Protetična oskrba z endoprotezo se priporoča v primeru bilateralnih amputacij ali v primerih, ko stanje kože ne dopušča uporabe eksoproteze (Adamson et al., 2005).
Obema vrstama proteze je skupni distalni del oziroma stopalo. To mora biti za optimalno gibanje zaobljeno v kraniokavdalni in mediolateralni smeri (Marcellin-Little et al., 2015).
Stopalo mora biti uravnano v liniji težišča ter abducirano 5° za zagotavljanje prostora kontralateralni okončini, zunanja rotacija 5–7° pa izboljša stabilnost in omogoča lateralne gibe (Carr, Dycus, 2016).
1.4.2 Kontraindikacije
Kontraindikacije za uporabo eksoproteze pri živalih so povezane z različnimi dejavniki, zato je pomembno, da se pred namestitvijo proteze ustrezno oceni stanje živali in njenega lastnika. Kontraindikacije za protetično oskrbo živali so (Marcellin-Little et al., 2015):
• Kontraindikacije, povezane z zdravstvenim oziroma telesnim stanjem živali:
prekomerna mobilnost kože v primerjavi z ostalim tkivom krna, kar oteži primerno fiksacijo proteze,
nevrološka obolenja,
zmanjšan obseg giba v sklepu ali kontrakture, ki onemogočajo postavitev proteze v funkcionalen položaj,
okužbe,
bolečine v krnu.
• Kontraindikacije povezane z vedenjem živali (agresija).
• Kontraindikacije povezane z lastnikom:
pomanjkanje zanimanja,
nizka motivacija,
pomanjkljiv nadzor nad živaljo,
finančni razlogi.
8
1.5 Materiali za izdelavo protez
Namen pravilne izbire materialov je zagotoviti močno in hkrati lahko protezo. Najpogosteje se uporabljajo termoplastični materiali, ki imajo dobre mehanske lastnosti ter se jih da dobro oblikovati. Uporabni so tako za izdelavo proteznih ležišč, kot tudi drugih komponent proteze. Med najpogostejša termoplasta spadata polietilen (PE) in polipropilen (PP). PP je bolj rigiden in primeren za zagotavljanje podpore, na primer za protezno ležišče. PE je mehkejši ter fleksibilnejši in ga pogosteje uporabljamo kot komponente proteze. Za oba materiala je značilno, da se ju lahko večkrat segreva in oblikuje ter tako zagotovi optimalno prileganje (Walfield et al., 2017). Za najmočnejši in hkrati najlažji material za izdelavo proteznega ležišča so se izkazala za primerna laminirana karbonska vlakna, ki jih je možno oblikovati v kompleksne oblike (Mich, Kaufmann, 2018). Penjena plastika se lahko uporabi kot zaščitni vmesnik med proteznim ležiščem in kožo, še posebno na predelih, ki so občutljivih na pritiske, na primer kostne prominence. Penjena plastika se deli na odprto in zaprto celično. Medtem ko so v odprto celično penjeni plastiki celice med seboj povezane, so v zaprto celični celice med seboj ločene, zato so zaprto celični materiali nepropustni za tekočine. Slabost zaprto celičnih materialov je njihova izolacijska sposobnost, zaradi česar lahko pod pripomočkom pride do segrevanja (Kogler et al., 2020). Za zmanjšanje prekomernega trenja med krnom in ležiščem ter preprečevanje premikanja ležišča na krnu se lahko uporabi vložek iz silikona.
Distalni del proteze je lahko narejen iz aluminija, titana, nerjavečega jekla, karbonskih vlaken ali lesa. Za aluminij in titan je značilna lahkost, vendar je aluminij cenovno dosegljivejši. Nerjaveče jeklo je močno, a se zaradi svoje velike teže uporablja le za manjše komponente proteze, kjer je potreben močnejši material (Walfield et al., 2017). Podplat proteze mora biti odporen na obrabo, nedrseč, pretežno mehak in lahek (Marcellin-Little et al., 2015).
1.6 Izdelava proteze
Postopek izdelave proteze obsega šest korakov (Kogler et al., 2020):
• meritve krna,
• izdelava negativa,
9
• izdelava modela,
• obdelava modela,
• izdelava ležišča,
• aplikacija na pacienta.
1.6.1 Meritve in odvzem mere
Pred samim odvzemom mere se najprej izmeri obsege, dolžino in širino krna. Obsege in dolžino se meri z šiviljskim metrom in sicer obsege čez sklepe ter obsege distalnega dela krna, širine krna pa s kljunastim merilom (Erzar et al., 2016). Za pomoč in doslednost pri meritvah se upoštevajo kostno anatomske točke. Te meritve kasneje nudijo pomoč pri obdelavi modela (Kogler et al., 2020).
Namen odvzemanja mere je pridobitev negativa, iz katerega se pripravi pozitiv ali model, ki ga je mogoče obdelovati in služi za izdelavo ležišča (Kogler et al., 2020). Za dobro prilegajoče protezno ležišče je pomembna pravilno odvzeta mera krna. Mero se lahko odvzema klasično, torej ročno s povijanjem mavčnih povojev na krn in kasnejšim vlivanjem mavca za pridobitev pozitiva oziroma modela. Mero se lahko odvzame tudi s pomočjo sodobnejših računalniško podprtih sistemov, kot so tridimenzionalni (3D) skenerji in 3D programska oprema, ali z različnimi sistemi pod obremenitvijo, pri katerih se uporabi negativni pritisk, ki iz elastičnih vreč napolnjenih z različnim materialom, izsesa zrak.
Elastična vreča se tako prilagodi obliki krna (Erzar et al., 2016; Marcellin-Little et al., 2015).
Odvzem mere z mavčnimi povoji je hiter, varen, neboleč in cenovno ugoden postopek.
Prilagodi se ga živali, katero se lahko po potrebi za lažji in natančnejši odvzem tudi sedira.
Da se prepreči sprijemanje mavca z dlako, je potrebno krn pred mavčenjem poviti s tkanino ali plastično folijo. Na krn se nato namesti gumijasta cev ali gumijast trak, ki olajša kasnejše snemanje negativa (Marcellin-Little et al., 2015). S tintnim svinčnikom se na tkanino ali folijo pred mavčenjem zariše prominentne točke na krnu in morebitne posebnosti. Te označbe se ob mavčenju preslikajo na notranjo stran negativa, ob kasnejšem vlivanju mavčne kaše v negativ pa se prenesejo na model. Mavčne povoje se povija krožno okoli krna, v dveh do treh plasteh. Med strjevanjem mavca je možno izvajati korekcije v položaju krna ter s pritiskom ustvarjati točke, kjer bodo povečane obremenitve med nošenjem proteze (Kogler et al., 2020). Odvzem mere se opravi, ko žival stoji ali ko leži na boku s krnom v nevtralnem
10
položaju. Med strjevanjem mavca je potrebno krn ohraniti v nevtralnem položaju, kar kasneje omogoča pravilen položaj proteze (Carr, Dycus, 2016).
1.6.2 Obdelava modela
Po odstranitvi negativa s krna, se le tega po prerezu zalepi, vanj nanese ločilno sredstvo, napolni z mavčno kašo ter vstavi kovinsko cev. Po strditvi mavčne kaše se odstrani negativ, pridobi pa se pozitiv ali model, ki je primeren za nadaljnjo obdelavo. Pri obdelavi modela je potrebno upoštevati kostno anatomske točke in občutljive predele na krnu (Kogler et al., 2020; Carr, Dycus, 2016). Na predelih, kjer je potrebna razbremenitev, se nanese plast mavca, na primer na kostno prominentnih točkah. Na mestih, kjer je obremenitev lahko večja, pa se mavec odvzema. Po končani obdelavi se površina modela zgladi, s čimer se zagotovi gladka površina, ki bo v stiku s kožo (Kogler et al., 2020).
1.6.3 Izdelava proteznega ležišča in proteze
Način izdelave proteznega ležišča je odvisen od izbire materialov. Pogosto je ležišče izdelano iz termoplastičnih materialov, katere se segreje v peči in potegne preko modela. S pomočjo vakuum aparata se plastični material oblikuje po modelu. Ko se material ohladi, se nanj zariše izrezne črte, izreže označeni del ter se ga obrusi do končnega izdelka (Kogler et al., 2020). Pred izdelavo končnega ležišča se lahko izdela tudi testno ležišče, izdelano iz prozornega materiala, ki se ga prav tako segreje in vakuumsko oblikuje na model. Namen izdelave testnega ležišča je opazovanje pritiskov med ležiščem in krnom v času nošenja proteze. Na testnem ležišču se lahko izvajajo potrebne prilagoditve, ki se jih kasneje uporabi pri izdelavi končnega ležišča.
S segrevanjem in napenjanjem materiala na model se prav tako lahko oblikujejo mehki, penasti vložki iz različnih penjenih plastik, ki se vstavijo v protezno ležišče za večje udobje.
Sestavne dele proteze se združi z vijaki, laminacijo, lepljenjem in drugimi načini spajanja (Mahajan et al., 2019).
11
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je izdelati funkcionalno ustrezne proteze za psa, po transmetatarzalni amputaciji zadnje desne okončine, ter predstaviti postopek izdelave protez.
12
3 METODE DELA
Diplomsko delo smo napisali na osnovi pregleda strokovne literature, ki je bila vzeta iz internih, knjižnih in internetnih virov. Najdena je bila v knjižnici Vrhnika ter preko sistemov COBISS, DiKUL, PubMed, Web of Science ter ScienceDirect. Literaturo smo iskali po naslednjih ključnih besedah: anatomija psa, proteze za pse, amputacija pri psih, protetika za male živali, parcialne amputacije, dog anatomy, dog prosthesis, amputation in dogs, prosthetics for small animals, partial amputations. Najdena literatura je bila v slovenskem in angleškem jeziku. Časovni okvir ni bil natančno določen, vendar je imela prednost literatura izdana v zadnjih 10 letih, z izjemo literature o anatomiji in gibanju psa ter članku iz leta 2005, ki se veže na temo diplomskega dela.
Drugi del diplomskega dela smo napisali po praktičnem delu. Zajema postopek amputacije okončine, odvzem mere, postopek izdelave protez in vložkov ter preizkus.
Pred začetkom izdelave proteze smo lastniku predstavili morebitna tveganja, prednosti protetične oskrbe in možne zaplete. Pridobili smo soglasje lastnika za sodelovanje živali v diplomskem delu (Priloga 1).
13
4 REZULTATI
4.1 Anamneza
Šest leta staro psico mešanko je dne 19. 11. 2018 zbil vlak. Po nesreči je bila zaradi poškodbe distalnega dela zadnje desne okončine, poškodbe na glavi ter poškodbe sprednje leve okončine urgentno sprejeta na Kliniko za male živali, Veterinarske fakultete Univerze v Ljubljani. Po rentgenskem slikanju je bilo ugotovljeno, da je od šape ostal celoten le tretji prst (Slika 1). Prvi, četrti in peti prst niso imeli ohranjenih prstnic, drugi prst pa le prvo in del druge prstnice. Po začetni oskrbi rane se je le ta nadaljnje zdravila z medicinskim medom in vsakodnevnim menjavanjem obveze prvih 14 dni, nato se je obvezo menjalo dvakrat tedensko. Zaradi zastoja v celjenju rane je bil dne 26. 5. 2019 sprejet sklep, da se za psico naredi razbremenila ortoza, z namenom zmanjšanja obremenitve na poškodovani del in posledično hitrejšega celjenja rane. Kljub uporabi ortoze in nadaljevanju konservativnega zdravljenja se rana do septembra 2020 ni zacelila. Psica je zadnjo desno okončino obremenjevala, opazna je bila rahla atrofija mišic. Zaradi slabe prognoze, da bi se rana zacelila sama, lastnik pa se z amputacijo cele okončine ni strinjal, smo se z lastnikom odločili za delno amputacijo okončine. Transmetatarzalna amputacija je bila izvedena 3. 9. 2020.
Slika 1: Rentgenski posnetek poškodovane okončine
14
4.2 Potek amputacije
Amputacija je bila zaradi nadaljnje protetične oskrbe načrtovana tako, da bi bil krn kar se da optimalen za nošnjo proteze. Želeli smo se izogniti nastanku šibkih točk na distalnem delu krna, saj med nošenjem proteze prihaja do večjega prenosa teže prav v kavdodistalnem predelu. Kirurško planiranje amputacije je tako temeljilo na ohranjanju mehkega tkiva na krnu, pozicioniranju živcev stran od distalnega dela krna, ohranjanju ustrezne prekrvitve ter glajenju kosti, kar prepreči otekline in poškodbe okolnega mehkega tkiva. Pred operacijo smo določili nivo amputacije mehkih tkiv, ki je distalno od nivoja amputacije kosti, kar bi nam omogočilo zapiranje rane po amputaciji. Začetni kirurški rez smo planirali tako, da po amputaciji kirurški šiv ne bi potekal po distalnem oziroma palmarnem ali plantarnem delu krna. S tem bi preprečili kasnejšo lego brazgotine na distalnem koncu krna. S kosti smo ločili vsa mehka tkiva, nato kolikor mogoče distalno, vendar proksimalno od kirurškega reza mehkih tkiv, izvedli transverzalno osteotomijo, s katero smo odstranili distalni del okončine (Slika 2). Konec kosti smo pobrusili in s tem odstranili ostre konice, ki bi motile celjenje.
Preko konic kosti smo nato povlekli kite mišic fleksorjev prstov ter jih prišili na anteriorni strani. Ohranili smo tudi karseda veliko mišic, te potegnili preko prej napetih kit in tako zagotovili zaščito odrezanim kostem. Nazadnje smo preko mišic zašili kožo.
Slika 2: Rentgenski posnetek okončine po amputaciji
15
4.3 Meritev okončin
Meritve krna, odvzem mere in izdelavo protez smo opravili na Zdravstveni fakulteti v Ljubljani, v laboratoriju za ortotiko in protetiko, en mesec po amputaciji. Pridobljene mere smo kasneje uporabili za pomoč pri obdelavi modelov. Pes je med meritvami mirno stal. Na amputirani okončini smo izmerili naslednje obsege:
• distalni del: 11 cm,
• 2 cm nad distalnim delom: 10,5 cm,
• pod skočnim sklepom: 11,5 cm,
• čez petnico: 12 cm,
• nad petnico: 10,5 cm,
• 2 cm nad petnico: 10 cm,
• pod kolenom: 11,5 cm,
• čez koleno: 22,5 cm.
Na amputirani okončini smo izmerili naslednje dolžine:
• od petnice do distalnega dela: 10,5 cm,
• od kolenskega sklepa do petnice: 14 cm,
• od kolenskega sklepa do skočnega sklepa (anteriorno): 19 cm.
Označili smo si tudi spremembe na koži na lateralnem predelu petnice (Slika 3B) in šiv, ki poteka od distalnega proti medialnemu dela krna (Slika 3).
16
Slika 3: Krn iz anteriorne strani (A) in posteriorne strani (B) Na zdravi, nasprotni okončini smo izmerili naslednje dolžine:
• od petnice do tal: 15 cm,
• od skočnega sklepa do tal (anteriorno): 14 cm,
• od kolenskega sklepa do petnice: 13 cm,
• od kolenskega sklepa do skočnega sklepa (anteriorno): 12 cm.
4.4 Odvzem mere
Mero smo odvzeli na dva načina. Prvi način je bil z mavčnimi povoji oziroma z mavčenjem, pri drugem načinu pa smo uporabili alginat. Pes je med obema načinoma odvzema mere mirno ležal na boku, s krnom v nevtralnem položaju.
Pred pričetkom mavčenja smo zaščitili delovne površine ter povili krn s plastično folijo, čez njo pa nadeli najlon triko do kolenskega sklepa. Na najlon triko smo s tintnim svinčnikom zarisali vse pomembne točke na krnu: lateralni in medialni maleol, potek ahilove tetive, petnico, kirurško brazgotino ter kožno posebnost na lateralnem predelu petnice. Gumijasto cev za lažje odstranjevanje negativa smo namestili na lateroanteriorni strani krna, kjer je najmanj pomembnih kostno anatomskih točk, ki bi jih cev lahko zakrila. Za hitrejše strjevanje mavca smo uporabili toplo, slano vodo v katero smo namočili mavčne povoje. Krn smo z mavčnimi povoji nato povili od distalnega proti proksimalnemu delu do kolenskega
17
sklepa, nato pa zgladili mavec, da bi natančno zajeli obliko krna ter počakali, da se mavec strdi (Slika 4A). Skozi celoten postopek mavčenja smo krn držali v nevtralnem položaju, ki je zagotavljal naraven kot v skočnem sklepu. Po strditvi mavca smo izpod negativa potegnili gumijasto cev, čez nastali kanal zarisali horizontalne črte, nato pa s škarjami prerezali negativ po kanalu in ga potegnili s krna. S pomočjo prej narisanih črt smo negativ natančno združili in speli s spenjačem. Čez zunanjo stran prerezanega negativa smo ovili še naslednji omočen mavčni povoj in dobili negativ, pripravljen na vlivanje mavčne kaše (Slika 4B).
Slika 4: Odvzem mere z mavčenjem (A) in mavčni negativ (B)
Za odvzem mere z alginatom ni bilo potrebno zaščititi krna s folijo ali tkanino. Krn smo namestili v kalup v obliki votle, spodaj zaprte cevi. Alginatni prah in vodo smo zamešali do primerne gostote, nato pa nastalo zmes vlili v kalup s krnom. Krn smo ponovno držali v nevtralnem položaju ves čas strjevanja alginatne zmesi. Po strditvi zmesi smo krn izvlekli in dobili negativ, primeren za vlivanje mavčne kaše.
4.5 Izdelava in obdelava modela
Mavčni negativ smo v notranjosti premazali z detergentom, ki prepreči sprijemanje negativa in mavčne kaše, negativ iz alginata pa smo popršili z ločevalnim sredstvom. V oba smo nalili mavčno kašo, vstavili kovinsko palico in počakali, da se mavec posuši, nato pa odstranili negativa in dobili mavčna modela (Slika 5).
18
Slika 5: Mavčna modela. Levo: model, dobljen iz alginatno odvzete mere. Desno: model, dobljen iz mavčno odvzete mere
Preizkusili smo dva načina odvzema mere pri psu, po katerih smo dobili dva različna modela.
Obema smo izmerili obsege ter jih primerjali z meritvami okončine. Rezultati meritev so prikazani v Tabeli 1.
Tabela 1: Obsegi meritev in obsegi modelov
Obsegi Meritve krna Model iz mavčno
odvzete mere
Model iz alginatno odvzete mere
Distalni del 11 cm 12,5 cm 11 cm
2 cm nad distalnim
delom 10,5 cm 13 cm 12 cm
Pod skočnim
sklepom 11,5 cm 13,5 cm 12,5 cm
19
Čez petnico 12 cm 14 cm 14 cm
Nad petnico 10,5 cm 11,5 cm 12,5 cm
2 cm nad petnico 10 cm 11 cm 11,5 cm
Za izdelavo več različnih protez smo se odločili izdelati duplikate obeh modelov. To smo storili tako, da smo na oba modela nadeli kondom, ki olajša kasnejše ločevanje modela od kalupa. Med kondom in model smo vstavili cev za vakuum aparat ter jo dobro povili z izolirnim trakom. Model smo namestili v votlo, spodaj zaprto cev s pomočjo stojala. V ta kalup smo nato vlili alginatno zmes (Slika 6A), vključili vakuum aparat ter počakali, da se alginatna zmes strdi, nato pa izvlekli model. V nastalem kalupu iz alginata smo tako dobili negativ, v katerega smo lahko ponovno vlivali mavčno kašo (Slika 6B). Postopek smo ponovili z drugim modelom.
Slika 6: Izdelava alginatnega negativa z vstavljenim modelom (A) in alginatna negativa (B)
Modele smo nato vpeli v primeže za obdelavo. Točke razbremenitve, na katere smo mavec nalagali, so bile: medialni in lateralni maleol, distalni del krna, petnica in lateralni del
20
petnice. Mavec smo odvzemali oziroma odbrusili in tako povečali obremenitev ob nošenju proteze na naslednjih točkah: posteriorni in anteriorni predel metatarzalno, posteriorno pod petnico, anteriorni predel goleni nad skočnim sklepom ter nad lateralnim in medialnim maleolom. Modela smo nato zgladili z mrežico, zmočenimi mavčnimi povoji ter najlon trikojem s smukcem. Na koncu smo na modela navlekli dve plasti najlon trikoja ter ga pritrdili na vrhu. Modela sta bila tako pripravljena za izdelavo proteznega ležišča.
4.6 Izdelava proteznega ležišča
Odločili smo se izdelati štiri plastična protezna ležišča, od tega dva dvokalupna in dva enokalupna. Za izdelavo dvokalupnih ležišč smo uporabili po en model, pridobljen iz negativa odvzetega z mavčnimi povoji (model 1) in en model, katerega mera negativa je bila odvzeta z alginatom (model 2). Enaka modela smo uporabili za izdelavo enokalupnih ležišč.
Za notranjost vseh proteznih ležišč smo se odločili uporabiti penjene materiale in sicer penjeni PE v dveh različnih debelinah, to sta 2 mm debela PE pena s komercialnim imenom Plastozot in debelejša 4 mm debela PE pena s komercialnim imenom Poliform.
Začeli smo z izdelavo dvokalupnih ležišč. Oba modela smo vpeli v primež z anteriorno stranjo navzgor. Na model 2 smo na anteriorno stran povlekli Poliform peno, ki smo jo predhodno segreli v pečici po navodilih proizvajalca. Višek pene smo odrezali, robove pa pritrdili na model s spenjačem. Po enakem postopku smo na model 1 namestili Plastozot (Slika 7).
Slika 7: Nameščen Plastozot
21
Za plastični del proteznega ležišča smo izbrali PP debeline 4 mm, ki smo ga na model oblikovali s tehniko vlečenja. Primerno velik izrezan kos plastike smo najprej očistili z alkoholom in zgladili robove, nato pa ga segreli v peči po navodilih proizvajalca, da je postal prozoren. Ko je bil PP dovolj segret, smo nanj odtisnili izbrani dekor papir ter ga ponovno segreli do želene temperature. Nato smo segreto plastiko vzeli iz peči, jo povlekli čez Plastozot , spojili pod modelom, posuli s smukcem in jo ročno zgladili na obliko modela. Po enakem postopku smo povlekli PP na model s Poliformom. Plastiko smo nato pustili na modelih najmanj 24 ur, da se povsem ohladi in obdrži obliko, potem pa zarisali črte za izrez (Slika 8), izrezali sprednji del proteznega ležišča, ga obrusili ter namestili nazaj na model.
Slika 8: Povlečena plastika sprednjega dela ležišča z izreznimi črtami
Za izdelavo zadnjega dela proteznega ležišča smo modela, z nameščenim sprednjim delom, pritrdili v primež s posteriorno stranjo navzgor. Po enakem postopku, kot za sprednji del ležišča, smo na modela povlekli Plastozot oziroma Poliform ter čez njiju PP. Ponovno smo pustili plastiko hladiti najmanj 24 ur, nato pa zarisali izrezne črte na zadnji del proteznega ležišča, ga izrezali in obrusili (Slika 9).
22
Slika 9: Obrušena sprednja in zadnja dela obeh ležišč
Za izdelavo enokalupnih proteznih ležišč smo prav tako izbrali Plastozot in Poliform ter PP.
Modela smo v primež pritrdili z anteriorno stranjo navzgor. Čez model 1 smo potegnili Poliform peno, čez model 2 pa Plastozot peno. Na enak način kot za dvokalupni protezi smo potegnili plastiko na oba modela in jo pustili hladiti 24 ur, nato pa narisali linije izreza, izrezali ležišče in ga obrusili (Slika 10). Zaradi neenakomerno povlečene plastike smo morali zavreči ležišče oblikovano po modelu 2.
Slika 10: Obrušeno enokalupno ležišče modela 1
V vsa končno obrušena ležišča smo izvrtali različno velike luknje in odprtine. Zaradi želje po čim lažji protezi smo se odločili narediti novo, dvokalupno protezo, narejeno iz
23
nizkotemperaturne termoplastike (NT) debeline 2 mm. Model 2 smo v primež vpeli s posteriorno stranjo navzgor in čezenj potegnili Plastozot po enakem postopku kot pri prejšnjih proteznih ležiščih. Ker je izbrano plastiko mogoče oblikovati že pri nižjih temperaturah, smo primerno velik kos le te namočili v vodni kopeli, ki je imela 60°C. Ko je material postal prozoren in mehak, smo ga ročno oblikovali preko Plastozota (Slika 11) in počakali, da se ohladi.
Slika 11: Oblikovanje NT na posteriorno stran modela
Ker se NT ne sprijema s Plastozotom, smo oba dela premazali z lepilom, ju zlepili in obrusili ter namestili nazaj model, ki smo ga nato obrnili z anteriorno stranjo navzgor in ponovili postopek izdelave še za sprednji del proteznega ležišča.
4.7 Izdelava proteze
Distalne dele protez za ležišča, izdelana iz PP, smo prav tako oblikovali iz PP enake debeline, ki smo ga narezali na 4 cm široke trakove in segreli s fenom na vroči zrak. Segreto plastiko smo pritisnili na posteriorni del proteznega ležišča in jo tako oblikovali po njegovi obliki ter jo nato na ležišče pritrdili s kovicami. Nato smo na enak način segreli še spodnji del plastičnega traku in ga oblikovali v obliko stopala. Za protezno ležišče, izdelano iz NT, smo distalni del izdelali iz enake, a debelejše plastike debeline 5 mm. Segreli smo jo v vodni kopeli, posteriorni del proteze, kjer smo hoteli namestiti distalni del, pa segreli s fenom na vroči zrak ter oba dela združili. Distalni del smo oblikovali do želene oblike in ga zadržali v
24
položaju, da se ohladi (Slika 12). Ker se NT, ko je segreta, lepi sama nase, nam oblikovanega distalnega dela ni bilo potrebno zakovičiti na ležišče.
Slika 12: Oblikovanje distalnega dela proteze iz NT
Za vsako protezno ležišče smo oblikovali različne distalne dele, vsi pa so bili zakrivljeni v kraniokavdalni smeri s priporočenimi nagibi, na njih smo zalepili in zakovičili nedrseč, gumijast podplat. Na vse proteze smo na koncu prilepili in zakovičili še velkro trakove za zapenjanje.
4.8 Prvi preizkus
Prvi preizkus protez smo opravili na Kliniki za male živali, Veterinarske fakultete Univerze v Ljubljani. Ker je bila želja lastnikov enostavno nameščanje proteze, smo začeli z enokalupno protezo. Protezno ležišče se je izkazalo za preširoko, zato smo krn povili z vato od distalnega dela krna do kolenskega sklepa. Vata je tudi zagotavljala udobje in varnost krnu, pri katerem je še vedno prihajalo do manjših izcedkov iz rane. Izmerili smo tudi obsege krna, ki so znašali:
• distalni del: 10,5 cm,
• 2 cm nad distalnim delom: 10,5 cm,
• pod petnico: 12,5 cm,
• čez petnico: 12,5 cm,
• nad petnico: 9,5 cm,
• 2 cm nad petnico: 9,5 cm.
25
Po namestitvi proteze smo opazovali vedenje psa in njegovo sprejemanje pripomočka, ki pa je bilo zelo zadovoljivo, saj nismo opazili, da bi pes protezo grizel ali si jo skušal sneti oziroma zaradi nje imel kakršnekoli vedenjske spremembe.
Najprej smo opazovali stojo na mestu z nameščeno protezo (Slika 13). Pes je protezo povsem obremenil, vsedanje in sedenje sta bila zadovoljiva, višina proteznega ležišča pa ni povzročala težav. Pri opazovanju gibanja med nošenjem proteze, je pes pripomoček obremenjeval med hojo, ni pa ga obremenjeval v kasu. Ob opazovanju hoje iz posteriorne smeri, smo v fazi opore opazili pretirano postavljanje proteze oziroma celotne okončine v addukcijo. To smo pripisali atrofiji mišic amputirane okončine in prevelikemu kotu addukcije distalnega dela proteze, zato smo s fenom na vroči zrak segreli plastični distalni del proteze in ga oblikovali bolj v abduktorno smer ter ga ponovno preizkusili. Po prilagoditvi distalnega dela je bil stik proteze s tlemi enakomernejši, hoja je bila bolj tekoča in brez večjih odstopanj. Ker se je proteza izkazala za primerno, smo lastnici predali ustna navodila o nameščanju proteze, času nošenja proteze ter opozorili na morebitna odstopanja, na katere mora biti pozorna. Dogovorili smo se za testiranje vsake proteze po en teden.
Slika 13: Nameščena enokalupna proteza
Ob preizkusu ostalih protez so se protezna ležišča prav tako izkazala za preširoka, predvsem ležišče, izdelano iz modela 1, ki je bilo tudi previsoko. Distalni deli protez so bili prekomerno
26
v addukciji. Prilagoditve vseh protez smo kasneje opravili v laboratorijih za ortotiko in protetiko, dodatno smo tudi zakovičili gumijaste podplate in velkro trakove za zapenjanje.
4.9 Končne proteze
Izdelali smo več različnih tipov protez, ki se razlikujejo po izbranih materialih, obliki in teži (Slika 14). Končna enokalupna proteza je tehtala 142 g, dvokalupna proteza, izdelana po modelu 1, je tehtala 125 g, dvokalupna proteza, izdelana po modelu 2, je tehtala 112 g, proteza, izdelana iz NT, pa je tehtala 106 g.
Slika 14: Končne proteze. Od leve proti desni: dvokalupna proteza, izdelana po modelu 2, enokalupna proteza, proteza iz NT ter dvokalupna proteza, izdelana po modelu 1
4.10 Izdelava vložkov
Zaradi nepopolno prilegajočih ležišč smo se odločili izdelati vložke iz penjene plastike in silikona, ki bi jih nadeli na krn pred namestitvijo proteze. Vložki bi tudi zagotavljali varnost in udobje.
27
4.10.1 Izdelava vložkov iz penjene plastike
Za material penastih vložkov smo izbrali 4 mm debel Poliform in 2 mm debel Plastozot.
Izmerili smo obsege obeh modelov na treh nivojih: čez distalni del, čez petnico ter 2 cm nad petnico. Izmerjenim obsegom smo dodali 0,5 cm in jih uporabili za izrez Poliforma oziroma Plastozota (Slika 15A). Vzdolžne robove smo nato obrusili na rob, jih namazali z lepilom in zalepili, da smo dobili cevasto oblikovano peno. Po obsegu distalnega dela smo nato izrezali krog z enakim obsegom, ki smo ga prav tako pobrusili na rob in nalepili na prej oblikovano peno (Slika 15B). Predoblikovan vložek smo nato segreli v pečici, ga potegnili preko modela 1, ročno oblikovali po modelu in počakali, da se ohladi. Oblikovan vložek smo nato sneli z modela ter obrusili robove (Slika 15C). Postopek smo ponovili na modelu 2.
Slika 15: Postopek izdelave penastega vložka. Izrezan material (A), preoblikovan vložek (B), končni vložek (C)
4.10.2 Izdelava vložka iz silikona
Poleg vložkov iz penjenih materialov smo v nadaljevanju izdelali tudi vložek iz silikona, izdelan po modelu 2. Na model smo najprej nadeli kondom, ki preprečuje sprijemanja mavčnega modela z ostalimi snovmi. V pečici smo nato stopili primerno količino voska in ga vlili v pokončen kalup, v katerega smo nato pomakali model (Slika 16A). Vsako plast voska smo ohladili s pihanjem zraka, na vsakih nekaj plasti pa smo model namočili v hladni vodi. Ker smo želeli silikonski vložek debeline od 0,5 cm do 1 cm, smo model namakali v vosek do načrtovane debeline. Model s plastjo voska smo nato vstavili v naslednji, prazen kalup, model pritrdili na stojalo in zarisali nastavitve stojala (Slika 16B). V kalup smo nato
28
vlili alginatno zmes in počakali, da se strdi. Po strditvi alginata, smo izvlekli model in odstranili vosek. Model smo po prej zarisanih označbah na stojalu ponovno pritrdili v nastal alginatni negativ.
Po navodilih proizvajalca smo zamešali dvokomponentni silikon, mešali eno minuto in ga vlili v nastali prostor med modelom in alginatnim negativom (Slika 16C). Da bi preprečili trganje vrhnjega robu vložka, smo v tekoči silikon vstavili trakove najlon trikoja. Silikon smo pustili najmanj 24 ur, da se strdi, nato pa izvlekli model in silikonski vložek. Na koncu smo vložku obrezali robove (Slika 16D).
Slika 16: Postopek izdelave silikonskega vložka. Pomakanje modela v vosek (A), nameščen model z voskom v stojalu (B), vlit silikon (C), končni vložek (D)
29
5 RAZPRAVA
Psi dandanes niso le hišni ljubljenčki, temveč so družinski člani, zaradi česar se zahteve po kakovosti veterinarske oskrbe psov vztrajno višajo. Ortotika in protetika pri živalih se v svetu pojavlja že nekaj časa, za oskrbo s protezo ali ortozo obstajajo tudi samostojna podjetja, ki imajo svoje klinike in delavnice za izdelavo teh pripomočkov za živali. Kljub temu večina veterinarjev ne ve, na koga se obrniti v primeru želje po protetični oskrbi psa, velik delež veterinarjev pa bi tudi priporočal uporabo proteze po amputaciji okončine pri psu, kar je v svojem diplomskem delu ugotovil Muršec (2020). Čeprav psom pripisujemo odlično zmožnost prilagajanja na hojo po treh okončinah, avtorji raziskav (Mich, Kaufmann, 2018; Goldner et al., 2015; Fuch et al., 2014; Borghese et al., 2013) opisujejo možne telesne posledice zaradi spremenjene biomehanike gibanja. Z uporabo proteze psu ponovno omogočimo štirinožno, naravno hojo in tako izboljšamo kvaliteto življenja, kar v svoji raziskavah potrjujejo tudi Wendland in sodelavci (2019) ter Carr in sodelavci (2018), ki so anketirali lastnike psov, oskrbljenih s protezo. Izkazalo se je, da je velik delež lastnikov zadovoljnih s protetično oskrbo svoje živali.
V našem primeru je šlo za transmetatarzalno amputacijo zadnje desne okončine pri psu.
Skrbniki živali so se odločili za delno amputacijo zaradi slabe prognoze celjenja rane na distalnem delu okončine, ki je nastala kot posledica travmatske poškodbe. Zaradi predhodnega dolgotrajnega celjenja obsežne poškodbe smo morali kirurški poseg za amputacijo prilagoditi. V prvi vrsti smo želeli ohraniti čim daljši krn, ki bi zagotavljal lateralno stabilnost ob nošenju proteze. Odločili smo se za transmetatarzalno amputacijo na nivoju, kjer je bilo dovolj zdrave kože in mehkih tkiv, in tako preprečili preveliko napetost ob zapiranju rane. Prevelika napetost zašite kože lahko namreč pripelje do razjed, upočasnjenega celjenja ali celo do razprtja rane. Ker smo zapiranje rane prilagodili obsegu mehkih tkiv, je šiv tako potekal od distalnega proti medialnemu delu krna. Po operaciji smo krn povili, s čimer smo zmanjšali edem, zaščitili krn pred poškodbami ter spodbudili celjenje (Carr et al., 2018). Čez povoje smo za dodatno varnost namestili opornico.
Ker smo v literaturi zasledili malo podatkov o sami izdelavi proteze za psa, smo se odločili uporabiti različne načine odvzema mere in izdelati več različnih protez, izmed katerih bi skrbniki psa lahko izbrali tisto, ki se na psu najbolje obnese. Lastnik se je strinjal s sodelovanjem pri izdelavi protez za diplomsko delo, za kar je podpisal tudi soglasje.
30
Mero smo odvzeli en mesec po amputaciji, torej po priporočenem času, ko naj bi oteklina že uplahnila in se pričela mišična atrofija (Carr et al., 2018). Odvzem mere z mavcem je klasični postopek odvzema mere, ki se pogosto opravi tudi pri ljudeh (Erzar et al., 2016). Omenjeni način odvzema mere v našem primeru je bil hiter in enostaven, vendar je treba paziti, da krn dobro zaščitimo in preprečimo sprijemanje dlake z mavcem. Prav tako moramo namestiti gumijasto cev, s katero ne smemo prekriti pomembnih kostno anatomskih točk, ki jih potrebujemo pri obdelavi modela. Marcellin-Little in sodelavci (2015) v primerih mavčenja manjših živali odsvetujejo uporabo omenjene cevi, saj lahko znatno spremeni obliko negativa. Drugi način odvzema mere, odvzem mere z alginatom, je bil preprost, saj krna ni bilo potrebno zaščititi in nameščati gumijaste cevi. Samo strjevanje alginata je trajalo dalj časa kot strjevanje mavca, zato je tak način odvzema primeren za mirne ali sedirane živali in manjše krne, kjer potrebujemo manj zmesi in posledično krajši čas strjevanja. Ker smo mero odvzemali z vlivanjem alginatne zmesi v kalup s krnom, bi bilo mero na tak način bolje odvzeti v stoječem položaju psa oziroma s krnom, visečim čez rob mize. Odvzem mere z alginatom se je izkazal bolj čist v primerjavi z mavčnim odvzemom.
Iz dveh različnih negativov smo dobili dva različna mavčna modela, katerih obsege smo izmerili in primerjali med seboj (Tabela 1). Model 1 je glede na rezultate v povprečju večji kot model 2. To lahko delno pripišemo uporabi folije in najlon trikoja na krnu pred mavčenjem. Pri samem odvzemu mere z mavcem moramo paziti, da povijamo s pravilnim pritiskom. Povijanje ne sme biti pretesno ali preohlapno, slednje je v našem primeru tudi možna razlaga večjega negativa. Model 2 je v distalnem delu krna, do skočnega sklepa, bolj natančen. Do sprememb v obsegih pride v skočnem sklepu in proksimalno. Ker je samo strjevanje alginata trajalo občutno dalj časa kot strjevanje mavca, lahko večje obsege nad skočnim sklepom pripišemo gibom v omenjenem sklepu med strjevanjem zmesi. Zaradi premikanja krna bi tako lahko prišlo do povečanega negativa. Nenazadnje lahko spremembe delno pripišemo tudi samim meritvah s šiviljskim metrom, katerega lahko pri meritvah krna zaradi mehkega tkiva zategnemo bolj in tako dobimo manjše obsege.
Po pregledu anamneze smo ugotovili, da je koža na krnu občutljiva in se hitro razdraži ter poškoduje. Prav tako se je kirurška rana celila dalj časa od pričakovanega, kar je lahko posledica draženja rane ob obremenitvah okončine. Da bi kožo krna zaščitili, smo se za notranjost vseh proteznih ležišč odločili uporabiti penjene materiale v različnih debelinah.
31
Za izdelavo proteznih ležišč in distalnega dela smo uporabili PP debeline 4 mm, zaradi svoje trdnosti in odpornosti na ponavljajoče se gibe (Walfield et al., 2017).
Pri prvem preizkusu so se protezna ležišča izkazala za preširoka, zato smo proteze nadeli na krn, povit z vato. Vata je tudi vpila občasne izcedke iz kirurške rane in zagotovila toploto.
Pri ležiščih, izdelanih iz modela 1, je bilo ležišče enakomerno preširoko, medtem ko sta bila ležišča, izdelana iz modela 2, preširoka v predelu nad petnico, v distalnem delu krna pa le malenkostno. Ugotovitve so primerljive z neujemanjem meritev obsegov med modeli in krnom. Dodatno lahko prevelik obseg proteznih ležišč v predelu nad skočnim sklepom pripišemo tudi manjši atrofiji mišic po odvzemu mere, kar je razvidno iz izmerjenih obsegov krna pri prvem preizkusu protez.
Po namestitvi prve proteze smo opazovali hojo in postavitev okončine. Amputirano okončino je pri pogledu od zadaj pes postavljal bolj medialno oziroma v addukcijo, zaradi česar je v distalnem delu proteze prišlo do odklonov pri stiku s tlemi. Enako postavitev okončine smo opazili tudi pri preizkusu ostalih protez, zato smo distalne dele vseh protez prilagodili bolj v abduktorno smer in večjo zunanjo rotacijo ter tako omogočili enakomernejši stik podplata s tlemi.
Med končnimi protezami se je izkazala za najtežjo enokalupna proteza izdelana iz Poliforma in PP (142 g), najlažja pa je bila proteza izdelana iz Plastozota in NT (106 g). Razlika v teži je bila pričakovana, saj smo pri enokalupni protezi uporabili debelejši PP (4 mm), tako za ležišče kot tudi za distalni del proteze, medtem ko je NT veliko tanjša (2 mm), poleg tega je tudi perforirana. Za enokalupno protezo je bil prav tako uporabljen debelejši penast material (Poliform, 4 mm), pri dvokalupni protezi iz NT, pa tanjši material (Plastozot, 2 mm). Težo protez, izdelanih iz PP, smo zmanjšali tudi z odprtinami, ki so dodatne služile za zračenje.
Samo težo bi lahko dodatno zmanjšali z uporabo tanjšega PP. Navkljub razlikam v teži pripomočkov nismo opazili sprememb v gibanju ali vedenju psa med nošenjem različnih protez.
V nadaljevanju smo izdelali penaste in silikonske vložke, s katerimi bi zapolnili prostor med krnom in ležiščem ter zagotovili udobje in varnost občutljivemu krnu. Vložki so morali biti izdelani tako, da se jih lahko enostavno nadene na krn in vstavi v ležišče. V našem primeru so bili penasti vložki, izdelani po modelu 1, preveliki za protezno ležišče. Vložki, izdelani po modelu 2, so se lahko vstavili v vsa ležišča, vendar je prihajalo do težav z nameščanjem
32
na krn zaradi neelastičnosti v predelu skočnega sklepa. Prav tako izbrani materiali niso nudili enake mehkobe kot prej uporabljen povoj iz vate. Za izdelavo vložkov smo nato uporabili silikon, ki smo ga oblikovali na model 2. V primerjavi s penjenimi materiali se je silikon izkazal kot mehkejši in bolj raztegljiv. Silikonski vložek tudi preprečuje premikanje proteznega ležišča v času gibanja (Walfield et al., 2017).
Kljub preširokim ležiščem je pes pripomočke sprejel in jih obremenjeval med stojo in hojo.
Sedenje in ležanje mu nista povzročala težav, opazili smo tudi zmožnost eksplozivnega starta s protezo. Višine protez so bile primerne. Ob pregledovanju krna ni bilo opaziti dodatnih poškodb ali drugih sprememb na krnu, ki bi jih uporaba protez lahko povzročila. To lahko pripišemo tudi skrbnemu opazovanju lastnika in posledičnem prenehanju uporabe protez, v kolikor je bilo opaziti določene spremembe. Dodatno varnost je krnu omogočila tudi uporaba povoja iz vate pred namestitvijo pripomočka. Same proteze so se izkazale za funkcionalne, nekatere bolj, druge manj, vendar je potrebno pogosto preverjanje stanje krna in proteze ter prileganje pripomočka na krn. Da do dodatnih sprememb, ki vplivajo na prileganje proteznega ležišča in krna, pride tudi nekaj tednov ali celo mesecev po amputaciji, opozarjata Mich in Kaufmann (2018), ki omenjene spremembe poleg mišični atrofiji pripisujeta tudi spremenjeni postavitvi okončine in vzorcu gibanja ter možnem raztezanju materiala proteze, in tako priporočata kontrolni pregled živali in pripomočka čez 6 mesecev. V našem primeru bi bilo tako poleg možne dodatne atrofije krna, potrebno opazovati tudi način gibanja psa oziroma postavitev amputirane okončine, v kolikor bi prišlo do sprememb, in posledično do potrebe po ponovnem prilagajanju distalnega dela proteze za boljši stik s tlemi. Prav tako bi bilo potrebno preverjanje stanje proteze oziroma njenih posameznih sestavnih delov in stanje vložkov, ter pripomočke popraviti ali izdelati nove, če bi prišlo do prevelikih odstopanj.
33
6 ZAKLJUČEK
Amputacija ne vpliva le na kvaliteto življenja ljudi, ampak tudi na kvaliteto življenja živali po amputaciji okončine in na kvaliteto življenja njenega lastnika. Ortotika in protetika za živali se zato v sodobnem svetu konstantno razvija in izpopolnjuje. Tako kot pri ljudeh, je protetični pripomoček za žival potrebno izdelati individualno.
V diplomskem delu smo želeli protetično oskrbeti psa po transmetatarzalni amputaciji zadnje desne okončine in predstaviti postopek izdelave različnih protez ter vložkov. Za kvalitetno protetično oskrbo smo morali opazovati žival in njene potrebe, ter se tako prilagajati pri izdelavi pripomočka, saj smo v literaturi zasledili malo podatkov o samem postopku izdelave proteze za psa. Izdelali smo štiri različne proteze, med katerimi bi lastnik lahko izbral tisto, ki se je na psu najbolje obnesla. Za boljše prileganje ležišča ter zaščito krna smo v nadaljevanju izdelali tudi različne tipe vložkov.
S protetično oskrbo smo skušali psu povrniti štirinožno gibanje in tako povečati aktivnost ter preprečiti kasnejše zdravstvene težave, ki jih pripisujemo trinožnemu gibanju. Pes je proteze obremenjeval med hojo, ni imel vedenjskih sprememb, lastnik pa je bil z uporabo proteze zadovoljen, zato lahko povzamemo, da je bila protetična oskrba kvalitetna. Vendar se sama oskrba s protezo ne konča z aplikacijo pripomočka na pacienta. Potrebno bo nadaljnje spremljanje krna in pripomočka med kontrolnimi pregledi, da zagotovimo kar se da najboljšo protetično oskrbo.
34
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Adamson C, Kaufmann M, Levine D, Millis DL, Marcellin-Little DJ (2005). Assistive devices, orthotics, and prosthetics. Vet Clin North Am Small Anim Pract 35(6): 1441–51.
doi:10.1016/j.cvsm.2005.08.009.
Borghese I, Fair L, Kaufmann M, Mich PM (2013). Assistive devices, orthotics, prosthetics, and bandaging. In: Zink MC, Van Dyke JB eds. Canine sports medicine and rehabilitation.
Chichester: Wiley-Blackwell, 201–22.
Carr BJ, Canapp S, Petrovitch JL, Campana D, Canapp D, Leasure CS (2018). Retrospective study on external canine limb prosthesis used in 24 patients. Veterinary Evidence 3(1): 1–
13. doi: 10.3389/fvets.2019.00100.
Carr BJ, Dycus DL (2016). Canine orthopedic devices. Today’s veterinary practice 6(1):
118–25.
Erzar D, Burger H, Mlakar M (2016). Primerjava dveh načinov odvzema mere za ležišče s popolnim stikom za protezo po nadkolenski amputaciji. Rehabilitacija 15(1): 24–8.
Fazarinc G (2009). Anatomija domačih živali myologija. Skripta za študente veterinarstva.
Ljubljana: Veterinarska fakulteta Univerze v Ljubljani, 76–93.
Fazarinc G, Barle Lovšin E, Štrbenc M, Uršič M (2010). Anatomija domačih sesalcev osteologija in artrologija. Skripta za študente veterinarstva. Ljubljana: Veterinarska fakulteta Univerze v Ljubljani, 89–97.
Fuchs A, Goldner B, Nolte I, Schilling N (2014). Ground reaction force adaptations to tripedal locomotion in dogs. Vet J 201(3): 307–15. doi: 10.1016/j.tvjl.2014.05.012.
Goldner B, Fuchs A, Nolte I, Schilling N (2015). Kinematic adaptations to tripedal locomotion in dogs. Vet J 204(2): 192–200. doi: 10.1016/j.tvjl.2015.03.003.
Kogler GF, Bridges M, Hilliard JE, Chui KK (2020). Materials and tehnology. In: Chui KK, Jorge M, Yen S, Lusardi MM eds. Orthotics and prosthetics in rehabilitation. 4th ed. St.
Louis (Mo): Elsevier Saunders, 153–7.
35
Mahajan SM, Patil Sneha V, Mahajan Pratiksha N, Bankar Abhijit K (2019). Design and development of prosthetic legs. International journal of engineering and management research 9(2): 91–5. doi: 10.5281/zenodo.3355927.
Marcellin-Little DJ, Drum MG, Levine D, McDonald SS (2015). Orthoses and exoprostheses for companion animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract 45(1): 167–83.
doi: 10.1016/j.cvsm.2014.09.009.
Mich MP (2014). The emerging role of veterinary orthotics and prosthetics (V-OP) in small animal rehabilitation and pain management. Topics in Compan An Med 29(1): 10–9. doi:
10.1053/j.tcam.2014.04.002.
Mich MP, Kaufmann M (2018). Veterinary orthotics and prosthetics. In: Zink C, Van Dyke JB eds. Canine sports medicine and rehabilitation. 2nd ed. Hoboken: Wiley-Blackwell, 265–
91.
Muršec A (2020). Pogostost amputacij in protetične oskrbe pri psih ter potreba po specialistih protetike za živali. Diplomsko delo. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo.
Phillips A, Kulendra E, Bishop E, Monk M, Parsons K, House A (2017). Clinical outcome and complications of thoracic and pelvic limb stump and socket prostheses. Vet Comp Orthop Traumatol 30(4): 265–71. doi: 10.3415/VCOT-16-09-0127.
Walfield EC, Lasso M, Al Zuhairi M, Bachman NC, Olaode OA (2017). Design of a canine prosthesis for front limb deformities. Worcester Polytechnic Institute.
Wendland TM, Seguin B, Duerr FM (2019). Retrospective multi-center analysis of canine socket prostheses for partial limbs. Front Vet Sci 6(100): 1–10. doi:
10.3389/fvets.2019.00100.
Zidar M (1991). O psih. 7. izd. Ljubljana: ČZP kmečki glas: 80–4.
Zink MC (2013). Locomotion and athletic performance. In: Zink MC, Van Dyke JB eds.
Canine sports medicine and rehabilitation. Chichester: Wiley-Blackwell, 19–31.
