Alenka Erjavšek VIDIKI PRIPRAVE PACIENTOVE KOŽE NA OPERATIVNI POSEG

UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA

Alenka Erjavšek

VIDIKI PRIPRAVE PACIENTOVE KOŽE NA OPERATIVNI POSEG

diplomsko delo

APPROACHES TO PREOPERATIVE PATIENT'S SKIN PREPARATION

diploma work

Mentorica: asist. dr. Mirjam Ravljen

Recenzent: viš. pred. Robert Sotler

ZAHVALA

Na tem mestu se zahvaljujem svoji mentorici, asist. dr. Mirjam Ravljen, za vse koristne napotke in usmeritve, ki so mi pomagale pri izdelavi tega diplomskega dela. Zahvaljujem se tudi recenzentu, viš. pred. Robertu Sotlerju, za strokoven pregled diplomskega dela.

Nenazadnje pa se zahvaljujem tudi svoji družini in Danijelu za vso podporo in potrpljenje.

IZVLEČEK

Uvod: Okužbe kirurške rane so resen zaplet kirurškega zdravljenja, ki pomembno vpliva na izid le-tega, obenem pa zdravljenje takih okužb predstavlja znatno finančno breme.

Optimalna priprava operativnega polja je eden ključnih dejavnikov pri preprečevanju teh okužb. Namen: Namen diplomskega dela je opisati predoperativno pripravo sterilnega operativnega polja s poudarkom na treh postopkih, ki so sestavni del same priprave:

umivanje (tuširanje), razkuževanje kože operativnega polja ter odstranjevanje dlak v tem predelu. Cilj je odgovoriti na naslednja raziskovalna vprašanja: ali je antiseptično milo z dodanim klorheksidin glukonatom pri predoperativnem umivanju pacienta učinkovitejše od navadnega mila; ali je za predoperativno razkuževanje klorheksidin glukonat dejansko najboljša izbira pri vseh vrstah operativnih posegov in v kakšni obliki (delež v raztopini, vrsta raztopine) je najučinkovitejši; ter kakšen postopek se priporoča za odstranjevanje dlak v operativnem polju. Metode dela: V diplomskem delu je uporabljena deskriptivna metoda dela. Narejen je bil pregled znanstvene in strokovne literature v slovenskem in angleškem jeziku s poudarkom na novejši literaturi (po letu 2009). Uporabljene so bile podatkovne baze: Medline, COBIB, Science Direct ter CINAHL, nekaj literature pa je bilo pridobljene ročno. Ključne besede so bile določene pred iskanjem literature. Rezultati: Ni jasnega odgovora, ali je klorheksidinsko antiseptično milo učinkovitejše od navadnega mila.

Odstranjevanje dlak ni priporočljivo za rutinsko izvajanje, v kolikor pa je potrebno, pa naj se uporablja strižnik. Pri razkuževanju kože ima 2-odstotni klorheksidin glukonat (CHG) v 70-odstotni alkoholni raztopini prednost pred povidon-jodom (PVI) v alkoholni raztopini ob upoštevanju varnostnih priporočil. Razprava in zaključek: Potrebnih bi bilo še več raziskav, ki bi preučevale jasno definiran režim umivanja s klorheksidinskim milom, predvsem v smislu časa umivanja (kdaj naj se pacient umije in kolikokrat) ter časa stika klorheksidina s kožo pred izpiranjem. Kljub dejstvu, da klorheksidin glukonat v alkoholni raztopini draži in poškoduje oči, ušesa in možganske ovojnice, je ob upoštevanju priporočil in previdni uporabi najbolj optimalno predoperativno antiseptično sredstvo. Pri nekaterih posegih, kot je npr. operacija rame, zaradi kompleksnosti bakterijske flore (npr.

Cutibacterium acnes) trenutno uporabljana razkužila slabše učinkujejo.

Ključne besede: zdravstvena nega, operacija, operativna nega, antisepsa, perioperativna

ABSTRACT

Introduction: Surgical site infection (SSI) is a serious surgical treatment complication, which can have a significant effect on treatment success. Moreover, treatment of such infections can also present a great financial burden. Optimal surgical site preparation is therefore a crucial factor in preventing these infections. Purpose: The purpose of this diploma work is to describe the preoperative preparation of a sterile surgical field.

Specifically, three phases of the preparation were described in more detail: preoperative wash (shower), skin disinfection and hair removal in the preoperative field. The goal was to answer the following questions: is preoperative wash with chlorhexidine soap really more effective than normal soap; is chlorhexidine gluconate (CHG) really the optimal skin antiseptic for all types of surgeries and how should it be prepared (CHG percentage and type of solution) for its greatest efficacy; and, finally, what is the most optimal hair removal procedure in the preoperative field. Methods: A descriptive method of work was used, more specifically, a review of scientific literature in Slovene and English, with an emphasis on recent literature (published after 2009). In the search, the following databases were used:

Medline, COBIB, Science Direct and CINAHL. Some literature sources were acquired by hand. Keywords were determined before the beginning of the literature search. Results:

There is no clear answer whether chlorhexidine wash actually reduces surgical site infections more effectively than normal soap. Hair removal is not recommended for routine use; if required, a clipper should be used. Two-percent CHG in 70-percent alcohol solution is used as a preferable antiseptic solution (considering certain safety hazards recommendations), with povidone-iodine (PVI) in alcohol solution as its alternative. Discussion and conclusion: There is a need for an effective, well-defined chlorhexidine soap wash regime, whose efficacy would be fully tested in the future (the time and frequency of wash, the duration of chlorhexidine interaction with the skin prior to rinsing). Chlorhexidine gluconate in an alcohol solution can cause damage to the eyes, ears and neuromeningeal structures;

therefore, it needs to be used carefully and in accordance with recommendations. With that in mind, chlorhexidine gluconate is still considered as the most optimal preoperative skin antiseptic. In some types of surgery, specifically those in which complicated bacterial flora is frequently isolated (i.e. surgeries in the shoulder region, where Cutibacterium acnes are commonly found), routinely used skin antiseptics have a significantly lesser effect on SSI prevention.

KAZALO VSEBINE

1 UVOD ... 1

1.1 Teoretična izhodišča ... 2

1.1.1 Kožna flora ... 3

1.1.2 Dejavniki, ki vplivajo na pojavnost okužb kirurške rane ... 3

2 NAMEN ... 8

3 METODE DELA ... 9

4 REZULTATI ... 10

4.1 Predoperativno umivanje (tuširanje) pacienta ... 10

4.2 Predoperativno razkuževanje operativnega polja ... 11

4.3 Odstranjevanje dlak pred operativnim posegom ... 13

5 RAZPRAVA ... 15

6 ZAKLJUČEK ... 22

7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 23

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV

AORN Združenje registriranih perioperativnih medicinskih sester (angl. The Association of periOperative Registered Nurses)

CHG klorheksidin glukonat (angl. Chlorhexidine Gluconate)

MIC 90 minimalna inhibitorna koncentracija (angl. Minimal Inhibitory Concentration), potrebna za inhibicijo rasti 90 % organizmov MRSA na meticilin odporen sev bakterije Staphylococcus aureus (angl.

Meticillin-Resistant Staphylococcus Aureus) PVI povidon-jod (angl. Povidone Iodine)

SSI okužba kirurške rane (angl. Surgical Site Infection) UKC Univerzitetni klinični center

VRE na vankomicin odporen enterokok (angl. Vancomycin-Resistant Enterococcus)

WHO Svetovna Zdravstvena Organizacija (angl. World Health Organisation)

1 UVOD

Okužbe kirurške rane (angl. Surgical Site Infections – SSI) predstavljajo največji delež okužb, povezanih z zdravstvom. Po nekaterih ocenah je takih okrog 20 % vseh okužb, povezanih z bolnišničnim zdravljenjem, incidenca omenjenih okužb med operiranimi pacienti pa naj bi znašala od 2 do 5 % (Ban et al., 2017). Okužbe kirurške rane so tretirane kot velik javnozdravstveni problem, saj pomembno podaljšajo ležalno dobo in povečajo tveganje za smrt pacienta (po nekaterih podatkih od 4 do 15-krat), obenem pa predstavljajo veliko breme za zdravstveno blagajno. Stroški zdravljenja okužb kirurške rane naj bi samo v Evropi znašali več milijard evrov (Poirot et al., 2018).

Pod okužbe kirurške rane štejemo tiste okužbe, ki se razvijejo v 30 dneh po operativnem posegu oziroma v enem letu po posegu, v kolikor je bil pacientu operativno vstavljen umetni material. Najpogosteje jih delimo glede na globino in vrsto prizadetega tkiva v tri kategorije:

povrhnje incizijske okužbe zaobjamejo kožo in podkožje, globoke incizijske okužbe prizadenejo fascijo in mišičje, v tretjo kategorijo pa uvrščamo okužbe kirurške rane, ki prizadenejo organ ali telesno votlino v neposredni bližini kirurške rane (Kolasiński, 2018;

Ban et al., 2017).

K nastanku okužbe kirurške rane prispeva več faktorjev, kot so tip operacije (čista, čista/kontaminirana, kontaminirana ali nečista/umazana kirurška rana), dejavniki med samo operacijo (dolžina posega, okolje operacijske dvorane, pravila aseptičnega vedenja) in pacientovo zdravstveno stanje oziroma komorbidnosti, kot so diabetes, debelost in slaba prehranjenost (Alamanda, Springer, 2018; Corby et al., 2018; Dumville et al., 2015).

Deleži okužb kirurške rane se glede na tip operacije znatno razlikujejo. Pričakovan delež pooperativne okužbe pri čistem kirurškem posegu znaša manj kot 2 %, pri kontaminiranem pa manj kot 10 %. Razdelitev operacij (kirurških ran) glede na prisotnost mikroorganizmov je naslednja (Dumville et al., 2015):

 čista neokužena brez vnetja – med posegom kirurg ne prodira v votle organske sisteme (respiratorni, prebavni, genitourinarni trakt);

 čista/kontaminirana – med posegom kirurg prodre v enega od prej omenjenih votlih organskih sistemov, a v kontroliranih razmerah (sterilna kirurška tehnika);

2

 kontaminirana – sveže poškodbene (akcidentalne) rane; operacije z znatnimi motnjami v sterilni tehniki (razlitje iz prebavnega trakta); rane z že razvitim vnetjem (brez gnoja);

 nečista/umazana – starejše travmatske rane z devitaliziranim tkivom; že razvita okužba ali predrtje votlega organa; pri takih ranah velja, da so bili organizmi povzročitelji pooperativne okužbe že prisotni v operativnem polju pred posegom.

Na nekatere od prej omenjenih faktorjev lahko vplivamo in s tem zmanjšamo možnost nastanka okužbe. Eden takšnih dejavnikov je učinkovitost oz. kakovost postopka priprave kože v operativnem polju. Obstaja več primerov smernic in raziskav, ki se nanašajo na to področje (Jolivet, Lucet, 2018; Corby et al., 2018).

Priprava kože operativnega polja že od 19. stoletja dalje temelji na načelu antisepse, pri kateri si prizadevamo za čim večje zmanjšanje števila mikroorganizmov v predelu operativnega polja, ki bi predstavljali tveganje za nastanek okužbe (Spruce, 2016). Cilji priprave kože operativnega polja so trije: odstranitev vidnih delcev umazanije in mikrobov prehodne kožne flore, zmanjšanje stalne kožne flore (brez draženja kože) in preprečevanje razraščanja mikroorganizmov v operativnem polju (Barzoloski-O'Connor, 2014). Sam postopek priprave operativnega polja sestavlja več korakov, kot so npr. predoperativno umivanje, odstranjevanje dlak v okolici predvidenega kirurškega reza ter razkuževanje kože operativnega polja tik pred pričetkom operativnega posega (Jolivet, Lucet, 2018; Corby et al., 2018; Poirot et al., 2018).

Prav na omenjene faze priprave operativnega polja (predoperativno umivanje, odstranjevanje dlak ter razkuževanje kože) se bomo osredotočili v tem diplomskem delu.

1.1 Teoretična izhodišča

Učinkovita predoperativna priprava operativnega polja je eden najpomembnejših ukrepov za preprečevanje razvoja okužbe kirurške rane. Številne zdravstvene institucije po vsem svetu sestavljajo svežnje predoperativnih ukrepov, ki poleg antiseptične priprave kože vključujejo tudi druge ukrepe, kot so npr. kontrola krvnega sladkorja, nadzor telesne temperature pacienta in antibiotična profilaksa. Kljub jasno definiranim ukrepom, ki so

podprti z dokazi o njihovi učinkovitosti, incidenca okužb kirurške rane upada v mnogo manjši meri od pričakovanj (Leaper et al., 2015).

1.1.1 Kožna flora

Koža predstavlja fiziološko pregrado, ki preprečuje vstop mikroorganizmov v telo. Površina kože je močno kolonizirana z najrazličnejšimi vrstami mikroorganizmov. Na enem kubičnem centimetru kože naj bi se v povprečju nahajalo tri milijone bakterij (Kolasiński, 2018; Gould, 2012). Ločimo dve vrsti kožne flore. Stalna flora se nahaja tako na površini kože kot v njenih globljih plasteh. Pomembna je za naš imunski sistem in posledično tudi za naše splošno zdravje. Zanjo velja, da je ne moremo popolnoma odstraniti z umivanjem ali razkuževanjem. Prehodna flora pa je lahko odstranljiva. Prenaša se s kontaktom s predmeti ali drugimi ljudmi. Najdemo jo v ustih in nosu, pa tudi v ranah (Qvistgaard et al., 2017;

Jakobsson et al., 2011). Patogeni potencial posameznih mikroorganizmov kožne flore je zelo različen. Pri nekaterih bakterijah (kot npr. koagulazno negativni stafilokoki) je šibek, pri nekaterih bakterijah, kot je denimo Staphylococcus aureus, pa je lahko zelo močan.

Staphylococcus aureus je del stalne kožne flore, ki običajno ne povzroča okužbe pri zdravih ljudeh, lahko pa ob operaciji prodre v globlja tkiva. Dejstvo, da ima omenjena bakterija sposobnost pritrditve na umetni material, predstavlja tveganje pri pacientih z vstavljenimi implantati, kot so denimo endoproteze sklepov (Jolivet, Lucet, 2018; Qvistgaard et al., 2017). Nekateri sevi bakterije Staphylococcus aureus, kot na primer na meticilin odporen sev bakterije Staphylococcus aureus (angl. Meticillin-Resistant Staphylococcus Aureus – MRSA), so pridobili rezistenco na številne antibiotike, kar povzroča težave pri zdravljenju okužb z omenjenimi sevi. MRSA največkrat najdemo v sprednjem delu nosne votline oziroma sprednjem delu nosnic. Pacientom, pri katerih je bris nosne sluznice pozitiven na MRSA, se predajo navodila po dekolonizacijskem protokolu, ki običajno vključuje nazalno apliciranje mupirocina nekaj dni pred načrtovanim operativnim posegom (Alamanda, Springer, 2018; Gould, 2012).

1.1.2 Dejavniki, ki vplivajo na pojavnost okužb kirurške rane

Dejavnike, ki vplivajo na pojavnost okužb kirurške rane, lahko razdelimo na dve skupini:

4

vezane na pacienta, kot sta spol in starost, ne moremo vplivati, vplivamo pa lahko na številne druge, kot so življenjski slog, druge pacientove bolezni, glikemične vrednosti pacienta in imunosupresija (Bashaw, Keister, 2019; Alamanda, Springer, 2018).

Procesne dejavnike pa v grobem razdelimo na predoperativne, medoperativne in pooperativne (Bashaw, Keister, 2019).

Predoperativni procesni dejavniki

Med predoperativne dejavnike štejemo postopke priprave operativnega polja, kot so predoperativno umivanje pacienta, odstranjevanje dlak iz operativnega polja ter razkuževanje območja operativnega polja. Pomembna predoperativna dejavnika sta tudi higiena rok ter apliciranje antibiotika, ki mora biti planirano tako, da je njegova učinkovitost v pacientovem tkivu in krvnem obtoku največja v času kirurškega reza (Bashaw, Keister, 2019).

Odstranjevanje dlak je običajna praksa pri pripravi operativnega polja. Namen odstranjevanja dlak naj bi bil izboljšanje vidljivosti v samem operativnem polju in preprečevanje kontaminacije same operativne rane. Za odstranjevanje dlak se uporabljajo tri tehnike: britje (tik ob koži, z britvico), kemična depilacija (uporaba posebne depilacijske kreme) in striženje s posebnimi strižniki, ki odrežejo dlake približno en milimeter nad površino kože (Corby et al., 2018; Lefebvre et al., 2015).

Antiseptična sredstva za pripravo kože so kemični agensi, ki zmanjšujejo količino mikroorganizmov na sami koži. Za idealno antiseptično sredstvo (ki ga v realnosti ni, saj imajo vsa trenutno uporabljana antiseptična sredstva določene pomanjkljivosti) naj bi veljale naslednje lastnosti (Dumville et al., 2015):

 sposobnost uničenja vseh vrst mikroorganizmov ter spor;

 nestrupenost;

 hipoalergenost;

 možnost varne uporabe v vseh telesnih regijah;

 neabsorbivnost;

 rezidualna (podaljšana) aktivnost;

 možnost varne uporabe v klinični praksi.

Za predoperativno razkuževanje kože operativnega polja imamo na voljo več vrst antiseptičnih sredstev. Najpogosteje se uporabljajo razkužila, kot so klorheksidin glukonat, alkoholna razkužila in razkužila z dodanim jodom, kot je na primer povidon-jod (Spruce, 2016; Dumville et al., 2015; Murkin, 2009).

Jodoformi so jodove raztopine, ki so učinkovite proti široki paleti mikroorganizmov, od grampozitivnih in gramnegativnih bakterij do gliv in virusov. Molekula jodoforma je sestavljena iz jodovih ionov, vezanih na polimer, kakršen je na primer polivinil pirolidin (povidon). Ko molekula jodoforma prodre v celico, oksidira in sprosti jodove ione, ki se nato vežejo na celične komponente (Spruce, 2016; Dumville et al., 2015).

Klorheksidin glukonat vpliva na celične membrane mikroorganizmov in je pogosto uporabljen v predoperativni pripravi zaradi njegove aktivnosti tako proti grampozitivnim kot gramnegativnim bakterijam, ki traja dlje časa kot pri ostalih vrstah razkužil (do 6 ur). Deluje na grampozitivne in gramnegativne bakterije, glive in nekatere viruse (Spruce, 2016; Gould, 2012; Murkin, 2009). Kljub široki uporabnosti ima klorheksidin glukonat tudi nekaj pomanjkljivosti. Njegova široka uporaba naj bi vodila do rezistence nekaterih vrst mikroorganizmov (na primer Acinetobacter spp., Psevdomonas spp.) na omenjeno razkužilo. Zaznani so bili tudi posamični primeri resnih alergijskih reakcij na klorheksidin glukonat (Crnich et al., 2019; Spruce, 2016). Klorheksidin glukonat deluje tudi nevrotoksično in ototoksično, povzroča pa tudi poškodbe roženice. Zato ne sme priti v stik z očmi in srednjim ušesom, previdni pa moramo biti tudi pri uporabi tega razkužila pri nevrokirurških operacijah, kjer lahko učinkovina pride v stik z živčnim tkivom in možganskimi ovojnicami (Ghobrial et al., 2018; Spruce, 2016).

Alkohol je hitro delujoče razkužilo, ki pa mu manjka podaljšana (rezidualna) protimikrobna aktivnost. Običajno se uporablja za dezinfekcijo rok, pri perioperativni pripravi pa ga lahko kombiniramo s prej omenjenimi razkužili in s tem povečamo učinkovitost predoperativnega razkuževanja (Alamanda, Springer, 2019; Gould, 2012; Murkin, 2009).

Priprava kože operativnega polja močno zmanjša količino kožne flore v samem polju, vendar je ne izniči povsem. Nekatere bakterije, kot denimo Cutibacterium (Propionibacterium) acnes, kolonizirajo področja pod površino kože, kot so žleze lojnice in dlačni mešički (Matsen et al., 2020; Jolivet, Lucet, 2018). Cutibacterium acnes je anaerobni grampozitivni bacil, ki ga običajno najdemo v žlezah lojnicah, predvsem v področju ramena in pazduhe

6

(Chalmers et al., 2019; Heckmann et al., 2018). Je najpogostejši povzročitelj okužb kirurške rane (operativnega polja) po posegih v predelu rame (artroplastika, artroskopija). Omenjena bakterija se pretežno nahaja v žlezah lojnicah, kjer jih trenutno uveljavljena razkužilna sredstva (klorheksidin, povidon-jod) težje dosežejo. Obstajajo številne študije, ki preučujejo potencialne dodatke k standardnim režimom priprave operativnega polja pred operacijami v predelu rame (Matsen et al., 2020; Stull et al., 2020; Chalmers et al., 2019; Hancock et al., 2018).

Medoperativni procesni dejavniki

Medoperativni procesni dejavniki se nanašajo predvsem na vzdrževanje sterilnosti operativnega polja. Operativno osebje naj nosi čista operacijska oblačila, ki morajo biti tesna ob telesu, ne ohlapna. Priporočljivo je pokriti roke z dolgimi rokavi in nositi hlačnice z manšetami, ki zadržijo odmrle kožne celice, ki se običajno luščijo z gole kože (Bashaw, Keister, 2019). Sterilne komprese, s katerimi se pokrije nesterilne dele pacienta, služijo kot pregrada, ki minimizira prehajanje mikroorganizmov iz okolice v sterilno področje (Spruce, 2017).

Vsak član operativne ekipe je odgovoren za vzdrževanje sterilnega operativnega polja, tako v smislu svoje lastne previdnosti kot tudi nadzora upoštevanja pravil procesa sterilne operativne tehnike s strani sodelavcev v operacijski dvorani. Odgovornost operacijske medicinske sestre je, poleg opozarjanja na kršitve pravil sterilnosti, tudi takojšnje ukrepanje v smer ponovne vzpostavitve sterilnosti v operativnem polju (Spruce, 2017).

Število osebja in premikanje le-tega po operacijski dvorani je prav tako zelo pomembno.

Več ljudi je v dvorani, več mikroorganizmov se nahaja okrog pacienta. Vsakič, ko se vrata v operacijsko dvorano odprejo, se ustvarja zračni vrtinec, ki lahko zanese mikrobe iz zraka v kirurško rano. Tudi sterilni kirurški plašči lahko predstavljajo problem, predvsem v primeru, ko se zmočijo, saj so mokri deli plašča lahko podlaga za razrast mikroorganizmov (Bashaw, Keister, 2019; Alamanda, Springer, 2018).

Ostali medoperativni dejavniki so še dolžina in kompleksnost kirurškega posega, stanje rane (npr. čista ali kontaminirana), kirurška tehnika (klasičen ali laparoskopski poseg) ter način anestezije (Bashaw, Keister, 2019).

Pooperativni procesni dejavniki

Pooperativni dejavniki pa vključujejo oksigenacijo pacienta ter nadzor nad optimalnimi vrednostmi krvne glukoze (kar pomembno vpliva na optimalno delovanje imunskega sistema pacienta), kontrolo hemostaze ter zdravstveno nego kirurške rane po posegu ter druge postopke, kot je na primer terapija z negativnim tlakom (Bashaw, Keister, 2019;

Anderson et al., 2017).

Kot omenjeno, bo poudarek v diplomskem delu na treh fazah priprave operativnega polja, s katerimi vplivamo na kožno floro v okolici kirurške rane in s tem zmanjšamo možnost okužbe v tem predelu. Omenjene tri faze so predoperativno umivanje oziroma tuširanje pacienta, odstranjevanje dlak v področju operativnega polja ter razkuževanje kože pred operativnim posegom.

8

2 NAMEN

Namen diplomskega dela je predstaviti pripravo sterilnega operativnega polja, in sicer predoperativno umivanje celega telesa, odstranjevanje dlak v operativnem polju in razkuževanje kože v omenjenem področju tik pred začetkom operativnega posega.

Pri tem je bilo treba upoštevati, da se posamezni pacienti med seboj razlikujejo iz več vidikov (starost, pridružene bolezni), poleg tega pa imajo tudi operativni posegi, ki jih izvajajo različni specialisti (npr. ortopedske, ginekološke operacije) med seboj različne karakteristike, ki se kažejo tudi v sami predoperativni pripravi.

Cilj je bil odgovoriti na naslednja raziskovalna vprašanja.

 Ali predoperativno umivanje s klorheksidinskim antiseptičnim milom pomembno zmanjša tveganje za okužbo operativnega polja v primerjavi z uporabo navadnega mila?

 Ali je za predoperativno razkuževanje klorheksidin glukonat dejansko najboljša izbira pri vseh vrstah operativnih posegov ter v kakšni koncentraciji in v kakšni raztopini (alkoholna, vodna raztopina) je najučinkovitejši?

 Kakšen postopek se priporoča za odstranjevanje dlak v operativnem polju?

3 METODE DELA

V diplomskem delu je bila uporabljena deskriptivna metoda dela. Narejen je bil pregled znanstvene in strokovne literature v slovenskem in angleškem jeziku s poudarkom na novejši literaturi, do katere smo dostopali s pomočjo mrežnika z oddaljenim dostopom.

Uporabljene so bile naslednje podatkovne baze: Medline, COBIB, Science Direct ter CINAHL. Pomagali smo si z mrežnikom PubMed. Za iskanje angleške literature smo uporabili sledeče ključne besede: »surgical site infection« AND »prevention« AND

»guidelines«; »preoperative shower« OR »preoperative showering« OR »preoperative bathing«; »surgical skin antisepsis«; »preoperative« AND »hair removal«; »skin preparation« AND »surgery«; »skin flora«; »surgical site« AND »chlorhexidine« AND

»povidone«.

Nekaj literature (predvsem viri v slovenskem jeziku) je bilo pridobljene ročno. Vključitveni kriteriji so bili naslednji: literatura v angleškem in slovenskem jeziku, objavljeni izvirni in pregledni znanstveni članki po letu 2009.

Obdobje iskanja je trajalo od junija 2021 do septembra 2021. Po pregledu zadetkov iskanja in ročno pridobljenih virov je bilo na podlagi pregleda naslovov in izvlečkov izbranih 47 člankov in 2 prispevka iz zbornika referatov, ki so najbolj ustrezali namenu in ciljem tega diplomskega dela.

10

4 REZULTATI

Preprečevanje pooperativnih okužb in izvajanje priprave operativnega polja po načelu antisepse je eden ključnih dejavnikov, ki vplivajo na pogostost pooperativnih zapletov ter okrevanje pacienta. Odgovornost operacijske medicinske sestre (ob vseh ostalih članih operativne ekipe) je, da operativno polje pripravi (in vzdržuje) v skladu s smernicami, podprtimi z dokazi. Kljub temu raziskovalci pogosto opažajo odklone pri sledenju takšnim priporočilom. Neupoštevanje strokovnih smernic je posledica več razlogov, kot so npr.

sledenje »ritualom«, ki niso ravno v skladu z veljavnimi smernicami, so pa v rabi v določeni bolnišnici že več generacij operacijskih medicinskih sester, časovni pritisk s strani ostalih članov operativne ekipe (predvsem kirurga, pa tudi anesteziologa) ter pomanjkanje komunikacije znotraj same operativne ekipe (Markström et al., 2020; Leaper et al., 2015).

4.1 Predoperativno umivanje (tuširanje) pacienta

Različni avtorji med seboj še vedno niso sklepčni glede navodil, kdaj naj se pacient umije in s kakšnim milom (Bashaw, Keister, 2019; Parvizi et al., 2017). Parvizi in sodelavci (2017) v svoji metaanalizi raziskav, ki se osredotočajo predvsem na preprečevanje periprostetičnih okužb umetnih sklepov, navajajo, da je predoperativno umivanje učinkovit postopek, ki naj ga pacient izvede vsaj večer pred načrtovanim posegom in pri katerem naj si umije (stušira) celotno telo. Trotovšek in Krebs (2019) menita, da je učinkovitost postopka enaka, če se le- ta izvede večer pred posegom ali pa zjutraj na dan posega.

Že samo umivanje z navadnim milom naj bi pomembno zmanjšalo količino kožnih mikroorganizmov in s tem tudi zmanjšalo verjetnost nastanka okužbe (Franco et al., 2017).

Nekateri avtorji priporočajo uporabo antiseptičnega mila z dodanim klorheksidinom, saj naj bi učinkovalo tudi proti patogenom, kot je MRSA (Bashaw, Keister, 2019; Parvizi et al., 2017), medtem ko smernice Japonskega društva za kirurške infekcije (angl. The Japan Society for Surgical Infection) za preprečevanje okužb operativnega polja pri gastroenteroloških operativnih posegih navajajo, da predoperativno umivanje s klorheksidinom ne zmanjšuje pogostosti pojava okužb operativnega polja (Ohge et al., 2021).

Tudi metaanaliza raziskav o predoperativnih ukrepih za preprečevanje okužb kirurške rane, katere avtorji so Allegranzi in sodelavci (2016), ni pokazala razlike v pogostosti pojava okužb operativnega polja pri uporabi antiseptičnega mila z dodanim klorheksidin glukonatom v primerjavi z uporabo navadnega mila. Omenjena metaanaliza pa sprejema umivanje oz. tuširanje celotnega telesa (brez navedbe časa, v katerem naj bi se pacient stuširal) kot dobro klinično prakso.

Pri uporabi antiseptičnega mila s klorheksidin glukonatom obstaja možnost nastanka redkih, a resnih zapletov, opozarjajo avtorji Jolivet in Lucet (2018) ter Barzoloski-O'Connor (2014).

Z uporabo omenjenega mila se povezuje možnost nastanka alergijskih reakcij ob njegovi uporabi. Reakcije se lahko kažejo kot kontaktni dermatitis ali celo kot resna občutljivostna reakcija. Pacient naj se pri uporabi takega mila izogiba stiku klorheksidina z očmi in ušesi, saj obstaja nevarnost poškodbe roženice in celo nastanek naglušnosti. V primeru, ko pacient pri prhanju pred posegom uporablja milo z dodanim klorheksidin glukonatom, naj bo zato zelo previden pri njegovi uporabi. Po nanosu mila naj bo le-to v stiku s kožo vsaj dve minuti, nato ga čim bolj izperemo, da odstranimo odvečen klorheksidin.

Trotovšek in Krebs (2019) prav zaradi prej opisanih (redkih) zapletov pri uporabi antiseptičnega mila z dodatkom klorheksidin glukonata, kot so vnetja kože in preobčutljivostne reakcije, ne priporočata uporabe omenjenega mila za namen tuširanja pacienta pred (abdominalnim) opertaivnim posegom.

Kljub temu, da številne študije kažejo na to, da predoperativno umivanje (tuširanje) z antiseptičnim milom znatno zmanjša kožno floro (in verjetno preko tega mehanizma zmanjša pogostost okužb operativnega polja, kar ni dokazano), še vedno ostaja veliko dilem o tem postopku predoperativne priprave (Corby et al., 2018; Parvizi et al., 2017; The Association of periOperative Registered Nurses – AORN, 2015; Bourdon, 2014).

4.2 Predoperativno razkuževanje operativnega polja

Trenutno se v klinični praksi za predoperativno razkuževanje operativnega polja priporočajo antiseptična sredstva na alkoholni bazi, ki so dokazano učinkovitejša od vodnih raztopin (Allegranzi et al., 2016). Kot najučinkovitejše predoperativno razkužilo je bil prepoznan 2- odstotni klorheksidin glukonat v 70- odstotni izopropil alkoholni raztopini (Allegranzi et al.,

12

Maiwald in Widmer (2017) v svoji kritiki že prej omenjene metaanalize, katere avtorji so Allegranzi in sodelavci (2016), izpostavljata, da se kljub temu v nekaterih bolnišnicah po Evropi še vedno, kot že desetletja poprej, uporablja tudi povidon-jod, za katerega so študije prav tako pokazale zadovoljiv učinek pri preprečevanju okužb operativnega polja.

Uporaba povidon-joda za predoperativno razkuževanje operativnega polja se dopušča v primeru, ko klorheksidina ni na voljo. Slednje pride predvsem v poštev v državah v razvoju, kjer bi relativno visoka nabavna cena klorheksidina predstavljala znatno finančno breme (Allegranzi et al., 2017; Maiwald, Widmer, 2017; Darouiche et al., 2010).

Prednost klorheksidina v alkoholni raztopini je v njegovem hitrem delovanju, rezidualnem efektu in dejstvu, da kljub morebitnemu stiku s telesnimi tekočinami ne izgubi svoje aktivnosti. Kljub temu moramo biti previdni pri uporabi omenjenega antiseptičnega sredstva pri posegih v bližini možganov in možganskih ovojnic, očesa in srednjega ušesa (Allegranzi et al., 2016; Darouiche et al., 2010).

Učinkovitost predoperativnega razkuževanja kože operativnega polja je odvisna od vrste uporabljenega antiseptičnega sredstva ter načina aplikacije le-tega (Dumville et al., 2015).

Pred začetkom razkuževanja naj medicinska sestra pridobi podatke o pacientovih alergijah in preobčutljivostnih reakcijah na antiseptična sredstva. Predoperativno nanašanje kožnih razkužilnih sredstev naj poteka po principu antisepse. Oseba, ki izvaja razkuževanje, naj pri tem uporablja sterilne rokavice, v primeru, da uporabi nesterilne rokavice, pa naj bo pean, s katerim držimo tampone ali zložence, dovolj dolg, da prepreči stik med sterilnim operativnim poljem in nesterilno roko. Pred razkuževanjem mora biti področje kože, ki bo razkuženo, čisto (brez vidnih delcev umazanije). Razkuženo področje mora vključevati vsa možna mesta dodatnih kirurških rezov, ločenih od prvotnega reza. Razkužilna raztopina se nanaša koncentrično od centra proti periferiji operativnega polja; ko z gobo (tamponom, zložencem) dosežemo rob področja, predvidenega za razkuževanje, le-to zavržemo.

Smernice tudi narekujejo, da mora izvajalec razkuževanja počakati, da se razkužilo popolnoma posuši, preden nadaljuje predoperativno pripravo (Dolenc, 2019; Spruce, 2016;

Dumville et al., 2015; AORN, 2015; Bourdon, 2014). Razkužilo naj ne zateka pod pacienta zaradi možnosti nastanka kemične in termične poškodbe (Cowperthwaite, Holm, 2015).

4.3 Odstranjevanje dlak pred operativnim posegom

Kot že opisano, naj bi bil namen odstranjevanja dlak (z britjem, striženjem in kemično depilacijo) izboljšanje vidljivosti v samem operativnem polju in preprečevanje vdora mikroorganizmov v kirurško rano. Problem pri britju je, da le-to povzroča mikropoškodbe epidermisa (povrhnjice) in naj bi bilo po nekaterih študijah povezano z večjo pojavnostjo pooperativnih okužb v primerjavi s striženjem ali kemično depilacijo (Corby et al., 2018;

Lefebvre et al., 2015). Tudi kemična depilacija ima svoje pomanjkljivosti. V primerjavi s striženjem je počasnejša (traja od 15 do 20 minut), obenem pa pri kemični depilaciji obstaja tveganje za nastanek alergijske reakcije. Njena prednost pa je preprosta izvedba, zato jo lahko pacienti (tudi tisti, ki nimajo strižnika doma ali pa ga ne morejo uporabiti varno in učinkovito) izvajajo tudi doma pred sprejemom v bolnišnico (Lefebvre et al., 2015).

Striženje z električnim strižnikom za enkratno uporabo je glede tveganja za nastanek okužbe operativnega polja primerljivo s kemično depilacijo, vendar naj bi zaradi nekaterih dejavnikov (odsotnost morebitnih, sicer redkih, stranskih učinkov; krajše trajanje postopka) predstavljalo bolj optimalen način za odstranjevanje dlak v operativnem polju od kemične depilacije (Lefebvre et al., 2015).

Kljub dejstvu, da tako kirurgi kot medicinske sestre dlake v operativnem polju še vedno pojmujejo kot možen izvor okužbe in se odstranjevanje dlak pred operativnim posegom rutinsko izvaja, študije kažejo, da bi se morali odstranjevanju dlak čim bolj izogibati – predvsem britju, ki poškoduje kožno bariero in s tem dejansko poveča možnost nastanka pooperativne okužbe in posledičnih zapletov (Shi et al., 2017). Tako je pri pacientih, kjer dlak sploh ne odstranjujemo, manjša pojavnost okužb operativnega polja kot pri pacientih, kjer so dlake pred posegom pobrite (Corby et al., 2018; Lefebvre et al., 2015). Omenjene mikroskopsko majhne rane služijo kot podlaga za naselitev mikroorganizmov. Kolonizacija naj bi se zgodila v manj kot osemnajstih urah po britju. Združenje perioperativnih medicinskih sester (AORN) tako že od leta 2002 priporoča, da naj se dlake iz operativnega polja rutinsko ne odstranjuje, razen v primeru, ko ovirajo izvedbo operativnega posega (zakrivanje operativne rane med posegom, težavno markiranje, težavno lepljenje obližev in oblog). V primeru, ko je odstranjevanje dlak potrebno, se priporoča predvsem uporaba električnih strižnikov z nastavki za enkratno uporabo (Tanner, Melen, 2021; Dolenc, 2019;

Shi et al., 2017; Allegranzi et al., 2016; Lefebvre et al., 2015; Dizer et al., 2009).

14

Britje se dopušča kot možnost odstranjevanja dlak pred operativnim posegom v skrotalni regiji ali na skalpu po poškodbi (Ban et al., 2017). Odstranjevanje dlak naj poteka izven operacijskega prostora, saj bi se dlake lahko razpršile po njem (Trotovšek, Krebs, 2019;

Cowperthwaite, Holm, 2015).

5 RAZPRAVA

Proces preprečevanja nastanka okužb kirurške rane je zapleten, saj je treba pri izvajanju le- tega upoštevati številne različne dejavnike, tako predoperativne kot tudi med- in pooperativne. Eden od omenjenih dejavnikov je priprava operativnega polja, katere namen je zmanjšati količino kolonizirajočih mikrooorganizmov (bakterij) v njem. Način izvajanja postopkov, ki sestavljajo pripravo operativnega polja, pa neredko temelji na nekakšnih tradicionalnih vzorcih brez znanstvene podlage (Markström et al., 2020).

Markström in sodelavci (2020) so pripravili študijo, v kateri so intervjuvali skupino 19 švedskih medicinskih sester z namenom osvetlitve težav, na katere naletijo med svojim delom in ki jim do neke mere otežujejo pripravo operativnega polja po trenutno veljavnih smernicah. Raziskovalci so se osredotočili na 4 vidike predoperativne priprave: teoretično znanje, praktično izvedbo, vpliv ostalih članov operativne ekipe in vpliv ostalih dejavnikov, kot sta čas in zaloge sanitetnega materiala. Izsledki so bili naslednji:

 medicinske sestre večinoma pridobijo teoretično znanje z izkušnjami in z nasveti starejših sodelavk – gre za nekakšne rituale, ki se prenašajo iz generacije v generacijo;

 intervjuvanke so se zavedale, da se smernice pogosto razhajajo v določenih detajlih in da bi glede nekaterih faz priprave (predoperativno umivanje, odstranjevanje dlak) potrebovali še več kliničnih študij, ki bi ta razhajanja dokončno odpravile;

 učinkovita komunikacija med člani operativne ekipe in spoštovanje dela operacijske medicinske sestre (odgovornosti za vzpostavitev in ohranjanje antiseptičnega stanja med operativnim posegom) sta zelo pomembna dejavnika;

 operacijske medicinske sestre se pogosto znajdejo pod časovnim pritiskom, predvsem s strani kirurga in ostalih članov operativne ekipe, kar lahko zelo vpliva na kakovost njihovega dela.

Eden od postopkov, ki sestavljajo pripravo operativnega polja, je tudi predoperativno tuširanje, ki se pogosto predpisuje pacientom pred sprejemom v bolnišnico; primer so pacienti pred vstavitvijo endoproteze kolka (Edmiston, Leaper, 2017; Qvistgaard et al., 2017).

16

Qvistgaard in sodelavci (2017) izpostavljajo, da imajo starejši ljudje z upadom fizične in kognitivne funkcionalnosti lahko velike težave pri izvajanju predpisane priprave, vključno s tuširanjem. Izziv za medicinsko sestro, ki je odgovorna za podajanje informacij pacientom pred posegom, je v tem, da prepozna posameznike z omenjenimi težavami in takim pacientom nudi vso potrebno podporo.

Študija Edmistona in sodelavcev (2015), ki je potekala na zdravih prostovoljcih, je pokazala, da umivanje s klorheksidinom lahko pomembno zmanjša količino mikroorganizmov na koži.

Najučinkovitejši režim umivanja z vodno raztopino klorheksidina (4 %), nanesenega na telo s posebno gobo, je po mnenju raziskovalcev naslednji:

 minimalno 2 prhi pred sprejemom v bolnišnico, najbolje noč pred posegom in zjutraj na dan posega;

 1 minuto trajajoč premor med nanosom klorheksidina in izpiranjem;

 med prho naj pacient porabi celotno pakiranje (v raziskavi so bile uporabljene stekleničke s 118 ml);

 v primeru, da pacienti prhanje izvajajo doma, naj se jih na prhanje opomni z SMS- sporočilom ali e-mailom.

Količina klorheksidina na koži po takem režimu naj bi bila glede na rezultate študije (statistično značilno) večja od minimalnih inhibitornih koncentracij klorheksidina, potrebnih za inhibicijo 90 % deleža nekega mikroorganizma (angl. Minimal Inhibitory Concentration – MIC 90) za večino grampozitivnih in gramnegativnih vrst mikroorganizmov, ki jih običajno najdemo v kirurških ranah (Edmiston, Leaper, 2017; Edmiston et al., 2015).

Eden od načinov predoperativnega nanosa klorheksidina na kožo je preko posebnih poliestrnih krp, prevlečenih s klorheksidinom (2-odstotne koncentracije). Uporaba takih krp bi bila lahko dobrodošla za gibalno ovirane paciente, pri katerih bi bilo prhanje težje izvedljivo (Edmiston, Leaper, 2017). Pacient se s krpami umije večer pred posegom in zjutraj na dan same operacije. Prhanje ni potrebno; v primeru, da se pacient oprha, mora počakati vsaj 2 uri do uporabe krp. Študija na ortopedskih pacientih po vstavitvi totalne endoproteze kolka je pokazala statistično značilno manjše število primerov okužb kirurške rane v prvem letu po operaciji v študijski skupini, kjer se je uporabljal protokol s krpami (v kontrolni skupini so se pacienti na operacijo pripravljali po običajnem protokolu) (Kapadia

et al., 2016). Kljub temu je bilo opravljenih še premalo podobnih študij, da bi lahko z gotovostjo potrdili ali ovrgli učinkovitost opisanega protokola (Allegranzi et al., 2016).

Težav pri preučevanju vpliva predoperativnega umivanja z antiseptičnim milom, ki mu je dodan klorheksidin glukonat, je več. Populacije pacientov v obravnavanih študijah so med seboj zelo variabilne (starost pacientov, tip operacije), pogosto pa v omenjenih študijah manjka razmislek o vplivu drugih dejavnikov tveganja za nastanek okužb operativnega polja (čas trajanja operativnega posega, uporaba antibiotikov) na rezultate raziskav (Franco et al., 2017; Ban et al., 2017). Pomemben dejavnik predstavlja tudi dejstvo, da do zdaj še ni bilo doseženega dogovora, ki bi standardiziral sam postopek umivanja s klorheksidinskim milom. Režimi umivanja s takim milom, opisani v več študijah, se med seboj razlikujejo predvsem glede števila aplikacij mila (umivanj) ter časa med nanosom mila in izpiranjem le- tega. Nenazadnje pa je potrebno v interpretacije rezultatov raziskav vključiti tudi stopnjo upoštevanja predhodno posredovanih navodil glede načina umivanja s strani pacientov (Chlebicki et al., 2013).

Za dokončno razjasnitev dileme o tem, ali je sploh smiselna uporaba posebnega antiseptičnega mila pri predoperativnem umivanju pacienta (in ali za učinkovito umivanje zadostuje že običajno milo), bi bilo treba izvesti še več (večjih) kliničnih študij z med seboj primerljivim oz. čim bolj standardiziranim protokolom in specifičnimi populacijami pacientov, ki bi bolje upoštevale še nekatere druge perioperativne dejavnike tveganja ter nekatere znane lastnosti klorheksidina, predvsem dejstvo, da (zmerno) podaljšan stik le-tega s kožo poveča njegovo antimikrobno učinkovitost (Edmiston, Leaper, 2017; Franco et al., 2017; Ban et al., 2017; Allegranzi et al., 2016).

Nenazadnje pa je treba upoštevati tudi nekatere slabosti uporabe klorheksidina, kot so npr.

višji stroški, možnost nastanka rezistence in občutljivostne reakcije (Corby et al., 2018).

Metaanaliza Lefebvreja in sodelavcev (2015) iz francoske študijske skupine za predoperativno preventivo okužb kirurške rane je vključevala podatke iz 19 randomiziranih kontrolnih študij za namen primerjave treh načinov odstranjevanja dlak (britje, striženje in kemična depilacija) med seboj. Rezultati so pokazali, da odstranjevanje dlak ne zmanjša pojavnosti okužb kirurške rane v primerjavi s postopkom priprave operativnega polja, kjer odstranjevanje dlak ni vključeno; britje celo poveča možnost pojava okužbe. Iz analize podatkov, pridobljenih iz zbranih študij, so avtorji sklepali, da med kemično depilacijo in

18

striženjem ni statistično značilnih razlik v smislu pojavnosti okužb kirurške rane, vendar je ta dokaz le indirekten in še ni potrjen s konkretno študijo, ki bi primerjala prav ti dve kategoriji med seboj.

Do podobnih izsledkov so prišli tudi Allegranzi in sodelavci (2016) iz skupine za razvoj smernic za pripravo operativnega polja (WHO Guidelines Development Group) v okviru Svetovne zdravstvene organizacije (angl. World Health Organisation – WHO). Sistematični pregledni članek omenjene skupine je vključeval 15 študij, ki so prav tako pokazale, da ni razlike v pogostosti pojava okužbe kirurške rane, ne glede na to, ali so dlake odstranjene iz operativnega polja ali ne. Nato so raziskovalci v metaanalizi primerjali študije, ki so opisovale britje, s kombinacijo študij, ki so opisovale bodisi striženje bodisi odsotnost odstranjevanja dlak; prevalenca okužb kirurške rane je bila višja pri britju. Raziskovalci so opažali, da še ne morejo podati jasnih smernic glede časa odstranjevanja dlak, saj je bilo v ta namen opravljenih premalo študij, točneje ena sama, ki pa naj ne bi podala relevantnih zaključkov. Zato omenjena skupina le priporoča, da se odstranjevanje dlak, če je že potrebno, izvaja časovno čim bližje operativnemu posegu.

Shi in sodelavci (2017) menijo, da je na področju predoperativnega odstranjevanja dlak bilo opravljenih premalo študij, ki bi preučevale več dejavnikov, ki bi poleg načina odstranjevanja dlak lahko vplivali na pogostost pojava okužbe kirurške rane, kot so denimo čas odstranjevanja, vrsta depilacijske kreme in način britja (npr. uporaba depilacijskih trakov).

Darouiche in sodelavci (2010) so v svoji študiji dokazali večjo učinkovitost klorheksidina v alkoholni raztopini v primerjavi s povidon-jodom. Študija je vključevala 849 pacientov iz šestih bolnišnic, ki so bili planirani za tako imenovane čiste kontaminirane operativne posege (na primer abdominalne, ginekološke in urološke operacije). Približno polovici pacientov so predoperativno razkužili kožo v operativnem polju z 2-odstotnim klorheksidinom v alkoholni raztopini, drugi polovici pa z 10-odstotno raztopino povidon-joda. V skupini, kjer je bil uporabljen klorheksidin, je bilo mogoče zaznati statistično značilno zmanjšanje tako povrhnjih kot globokih okužb kirurške rane v primerjavi s skupino, kjer je bil uporabljen povidon-jod. Raziskovalci tako priporočajo uporabo klorheksidina v alkoholni raztopini pred čistimi kontaminiranimi kirurškimi posegi.

Kljub dokazani učinkovitosti klorheksidina pa nekateri avtorji, kot so Bever in sodelavci (2016), Matsen in sodelavci (2020), Stull in sodelavci (2020) ter Hancock in sodelavci (2018), opozarjajo, da v določenih anatomskih regijah klorheksidin glukonat v alkoholni raztopini ni najprimernejše oziroma najvarnejše antiseptično sredstvo.

Bever in sodelavci (2016) opisujejo dva primera poškodb roženice pri ne-oftalmoloških operativnih posegih, kjer je bil uporabljen 4-odstotni klorheksidin glukonat kot antiseptično sredstvo. V primeru, da pride v stik z roženico, poškoduje epitelij roženice in veznice.

Popolno okrevanje brez motenj vida po poškodbi roženice je možno (traja nekaj tednov oziroma mesecev, odvisno od obsežnosti poškodbe), če ni prizadet endotelni sloj roženice, ki nima zmožnosti regeneracije – v tem primeru pride do ireverzibilnega edema roženice in izgube vida, ki lahko zahteva tudi presaditev roženice.

Bakterija Cutibacterium acnes je najpogostejši povzročitelj pooperativnih okužb ramenskega sklepa. Več kot polovica vseh okužb ramenske proteze naj bi bila povezana s tem mikroorganizmom. Težava je v tem, da bakterija Cutibacterium acnes pretežno prebiva v notranjosti žlez lojnic, iz katerih se nato ob kirurškem rezu skozi njih sprosti v kirurško rano. Običajne metode razkuževanja operativnega polja so zato manj učinkovite pri zmanjševanju količine omenjenega mikroorganizma, saj običajno razkužila, kakršno je klorheksidin, ne prodirajo v dermalno plast kože, v kateri se nahajajo žleze lojnice (Matsen et al., 2020; Stull et al., 2020; Hancock et al., 2018).

Medtem ko je že poprej bilo dokazano, da jodova razkužila slabše učinkujejo na bakterijo Cutibacterium acnes, je študija na vzorcu 12 prostovoljcev pokazala, da ima tudi klorheksidin zmanjšano učinkovitost proti omenjenemu mikroorganizmu ne glede na koncentracijo (2- ali 4-odstotna) in način nanosa (samo »barvanje« z raztopino klorheksidina in alkohola ali 2-minutno drgnjenje z gobo, na katero je bila nanesena raztopina klorheksidina in alkohola – »mechanical scrub«). Po tem, ko so prostovoljcem po 4 različnih protokolih (od tega je eden od protokolov, kjer je bil uporabljen le alkohol, služil kot kontrola) umili zgornji del hrbta, so jim odvzeli bioptične vzorce; na večini od njih je po 14 dneh zrasla bakterija Cutibacterium acnes, med različnimi protokoli pa ni bilo zaznanih nobenih statistično značilnih razlik (Heckmann et al., 2018).

Cutibacterium acnes je prepoznan tudi kot glavni povzročitelj aken (acne vulgaris). Ker dermatologi za zdravljenje aken med drugim priporočajo tudi topične (lokalne) aplikacije

20

benzoil peroksida, so se nekatere študije osredotočile tudi na možnost uporabe te substance pri pacientih, ki so planirani za operativni poseg na ramenskem sklepu (artroskopija, vstavitev ramenske proteze). Študije kažejo, da večkraten nanos gela s 5-odstotno koncentracijo benzoil peroksida v 48 urah pred operativnim posegom znatno zmanjša delež pozitivnih kultur Cutibacterium acnes v vzorcih, odvzetih iz področja operativnega polja.

Obenem pa te študije izpostavljajo tudi problem sodelovanja pacientov v takem protokolu (upoštevanje navodil o nanašanju benzoil peroksida), v redkih primerih pa lahko pride tudi do draženja kože zaradi samega benzoil peroksida (Chalmers et al., 2019, Hancock et al., 2018).

Randomizirana kontrolna študija Hancocka in sodelavcev (2018) kaže, da enkraten nanos 5- odstotnega benzoil peroksida ob samem razkuževanju operativnega polja (s klorheksidinom) ne zmanjša deleža pozitivnih kultur Cutibacterium acnes v vzorcih, pridobljenih s kožnimi brisi v področju operativnega polja pred operativnim posegom ob ramenskem sklepu v primerjavi s pacienti, pri katerih je bil pri razkuževanju operativnega polja uporabljen le klorheksidin.

Chalmers in sodelavci (2019) so pripravili podobno študijo kot Hancock in sodelavci (2018) s to razliko, da so v protokol razkuževanja operativnega polja (pred vstavitvijo ramenske endoproteze) vključili 3-odstotni vodikov peroksid, razpadni produkt benzoil peroksida.

Slednji v vodi namreč hitro razpade na vodikov peroksid in benzojsko kislino (ki draži kožo).

Raziskovalci so vsakemu pacientu vzeli 3 brise (s površine kože, roba kirurške rane in notranjosti ramenskega sklepa), četrti je služil kot negativna kontrola. Rezultat je bil naslednji: pri moških pacientih je bilo zaznano statistično značilno zmanjšanje pozitivnih kultur Cutibacterium acnes pri brisih iz sklepa v študijski skupini. Pri ostalih dveh brisih je bilo prav tako zaznati podobno zmanjšanje, ki pa ni bilo statistično značilno. Pri ženskah ni bilo nobenih značilnih razlik. Raziskovalci so domnevali, da je tak rezultat nekako povezan s povečanim vplivom hormonov na žleze lojnice pri moških.

Stull in sodelavci (2020) so prav tako uporabili 3-odstotni vodikov peroksid v svoji prospektivni randomizirani študiji ter dokazali statistično značilno zmanjšanje pozitivnih kultur Cutibacterium acnes iz kožnih brisov operativnega polja pred artroskopijo ramena.

Vodikov peroksid je bil dodan k protokolu razkuževanja operativnega polja (prva faza s klorheksidinom, druga s povidon-jodom, tretja – v študijski skupini – z vodikovim peroksidom).

Rezultati študij Chalmersa in sodelavcev (2019) ter Stulla in sodelavcev (2020) tako nakazujejo, da bi bilo v prihodnosti smiselno izvesti še več podobnih raziskav, ki bi dokončno dokazale (ali ovrgle) hipotezo, da dodatek vodikovega peroksida k protokolu razkuževanja operativnega polja v predelu ramenskega sklepa zmanjša količino bakterije Cutibacterium acnes na koži ter zmanjša pogostost pooperativnih okužb ramenskega sklepa.

Maiwald in Chan (2012) v svojem preglednem članku opažata, da kljub temu, da večina študij daje prednost klorheksidinu v alkoholni raztopini pred povidon-jodom, le-te zanemarjajo vlogo alkohola, v katerem je klorheksidin raztopljen. Po mnenju raziskovalcev bi morali izvesti več študij, ki bi se osredotočale na vprašanje, ali je klorheksidin najbolj učinkovito predoperativno razkužilo tudi v primeru, ko ni raztopljen v alkoholu.

Zaradi dejstva, da so nekateri mikroorganizmi oziroma nekatere vrste le-teh, kot so stafilokoki (Staphylococcus spp.), na vankomicin odporni enterokoki (angl. Vancomycin Resistant Enterococcus – VRE), klebsiele (Klebsiella spp) ter Acinetobacter baumanii, nosilci genov, ki so povezani s povečanjem minimalne inhibitorne koncentracije klorheksidina, obstaja sum pojava rezistence na omenjeno antiseptično sredstvo. Za to tezo je do tega trenutka premalo dokazov, saj je koncentracija klorheksidina v razkužilnem sredstvu veliko večja od njegove minimalne inhibitorne koncentracije (10- do 40-krat).

Kljub temu se priporoča nadzor nad porabo klorheksidina in zaznavanje morebitnih primerov povečane rezistence na to antiseptično sredstvo (Boyce, 2019).

Klorheksidin glukonat v alkoholni raztopini se priporoča za uporabo v pripravi operativnega polja. Zdravstveno osebje, ki ravna s tem sredstvom, pa mora biti osveščeno o morebitnih tveganjih, ki jih uporaba tega antiseptičnega sredstva prinaša (Allegranzi et al., 2016).

22

6 ZAKLJUČEK

Okužbe kirurške rane so pomemben zaplet kirurškega zdravljenja. S posameznimi ukrepi, ki so utemeljeni na rezultatih številnih kliničnih študij, lahko močno zmanjšamo možnost nastanka takih okužb. Še vedno pa ostaja odprtih nekaj vprašanj v zvezi s samo pripravo operativnega polja.

Predoperativno umivanje (tuširanje), ki ga pacient praviloma izvaja doma, nekaj dni pred sprejemom v bolnišnico, trenutno veljavne smernice priporočajo kot ukrep za zmanjšanje količine prehodne kožne flore. Večinoma študije ne zaznavajo razlike med uporabo mila z dodanim klorheksidinom in uporabo navadnega mila. Res pa je, da so omenjene študije uporabljale različne protokole uporabe mila s klorheksidinom, kar lahko vpliva na same rezultate. Nekateri raziskovalci domnevajo, da je odsotnost razlike med navadnim in klorheksidinskim milom zgolj posledica dejstva, da za antiseptično milo s klorheksidinom še ni enotnih navodil za njegovo optimalno uporabo.

Rutinsko odstranjevanje dlak pred operativnim posegom se načeloma odsvetuje. V primerih, ko je to potrebno (ko dlake ovirajo pogled na samo operativno polje), pa se za odstranjevanje dlak priporoča uporaba električnega strižnika z nastavkom za enkratno uporabo.

Pri predoperativnem razkuževanju ima klorheksidin v alkoholni raztopini prednost pred povidon-jodom. V primeru, ko klorheksidina ni na voljo ali je kontraindiciran, pa je uporaba povidon-joda sprejemljiva alternativna izbira.

V primeru, ko standardni ukrepi razkuževanja operativnega polja slabše učinkujejo (primer je priprava na operacijo ramenskega sklepa), so priporočljive določene spremembe (dodatki) samega protokola razkuževanja. V konkretnem primeru operativnega posega v ramenski regiji bi potencialen dodatek lahko bil vodikov peroksid, vendar je za to potrebnih še več študij, ki bi to dokazale.

Medicinska sestra igra pomembno vlogo tako pri pripravi kot tudi pri vzdrževanju sterilnega operativnega polja, ki pomembno zmanjša tveganje za razvoj okužbe kirurške rane.

Delovanje medicinske sestre v postopkih priprave operativnega polja naj temelji na načelih, ki so podprta z znanstvenimi dokazi.

7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI

Alamanda VK, Springer BD (2018). Perioperative and modifiable risk factors for

periprosthetic joint infections (PJI) and recommended guidelines. Curr Rev Musculoskelet Med 11(3): 325–31. doi: 10.1007/s12178-018-9494-z.

Alamanda VK, Springer BD (2019). The prevention of infection: 12 modifiable risk factors. Bone Joint J 101(Suppl 1): 3–9.

doi: 10.1302/0301-620X.101B1.BJJ-2018-0233.R1.

Allegranzi B, Egger M, Pittet D, Bischoff P, Nthumba P, Solomkin J (2017). WHO's recommendation for surgical skin antisepsis is premature - Authors' reply. Lancet Infect Dis 17(10): 1024–5. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30526-1.

Allegranzi B, Zayed B, Bischoff P et al. (2016). New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. Lancet Infect Dis 16(12): e288–303.

doi: 10.1016/S1473-3099(16)30402-9.

Anderson PA, Savage JW, Vaccaro AR et al. (2017). Prevention of surgical site infection in spine surgery. Neurosurgery 80(3S): S114–23. doi: 10.1093/neuros/nyw066.

AORN – The Association of periOperative Registered Nurses (2015). Guideline Summary:

Preoperative Patient Skin Antisepsis. AORN J 101: 81–4. doi: 10.1016/j.aorn.2014.10.003.

Ban KA, Minei JP, Laronga C et al. (2017). American College of Surgeons and Surgical Infection Society: Surgical site infection guidelines, 2016 update. J Am Coll Surg 224(1):

59–74. doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.10.029.

Barzoloski-O'Connor B (2014). Preparing the skin for surgery. Plast Surg Nurs 34(1): 12–

4. doi: 10.1097/01.ORN.0000427264.00991.98.

Bashaw MA, Keister KJ (2019). Perioperative strategies for surgical site infection prevention. AORN J 109(1): 68–78. doi: 10.1002/aorn.12451.

24

Bever GJ, Brodie FL, Hwang DG (2016). Corneal injury from presurgical chlorhexidine skin preparation. World Neurosurg 96: 610.e1–4. doi: 10.1016/j.wneu.2016.09.035.

Bourdon L (2014). RP First Look: New recommended practices for preoperative patient skin antisepsis. AORN J 100: C1–10. doi: 10.1016/S0001-2092(14)00962-4.

Boyce JM (2019). Best products for skin antisepsis. Am J Infect Control 47S: A17–22.

doi: 10.1016/j.ajic.2019.03.012.

Chalmers PN, Beck L, Stertz I, Tashjian RZ (2019). Hydrogen peroxide skin preparation reduces Cutibacterium acnes in shoulder arthroplasty: a prospective, blinded, controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 28(8): 1554–61. doi: 10.1016/j.jse.2019.03.038.

Chlebicki MP, Safdar N, O'Horo JC, Maki DG (2013). Preoperative chlorhexidine shower or bath for prevention of surgical site infection: a meta-analysis. Am J Infect Control 41(2): 167–73. doi: 10.1016/j.ajic.2012.02.014.

Corby M, Meller C, Park S (2018). Does perioperative skin preparation reduce surgical site infection? Laryngoscope 128(9): 1987–9. doi: 10.1002/lary.27083.

Cowperthwaite L, Holm RL (2015). Guideline implementation: preoperative patient skin antisepsis. AORN J 101(1): 71-80. doi: 10.1016/j.aorn.2014.11.009

Crnich CJ, Pop-Vicas AE, Hedberg TG, Perl TM (2019). Efficacy and safety of a novel antimicrobial preoperative skin preparation. Infect Control Hosp Epidemiol 40(10): 1157–

63. doi: 10.1017/ice.2019.200.

Darouiche RO, Wall MJ Jr, Itani KM et al. (2010). Chlorhexidine-alcohol versus povidone-iodine for surgical-site antisepsis. N Engl J Med 362(1): 18–26.

doi: 10.1056/NEJMoa0810988.

Dizer B, Hatipoglu S, Kaymakcioglu N et al. (2009). The effect of nurse-performed preoperative skin preparation on postoperative surgical site infections in abdominal surgery. J Clin Nurs 18(23): 3325–32. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02885.x.

Dolenc M (2019). Preprečevanje okužb kirurških ran- sveženj ukrepov. In: Požarnik T, ed.

Kako lahko preprečimo okužbe v perioperativnem okolju: zbornik XL. Kako lahko preprečimo okužbe v perioperativnem okolju, Ptuj, 22.-23.11.2019. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, 93-101.

Dumville JC, McFarlane E, Edwards P, Lipp A, Holmes A, Liu Z (2015). Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Database Syst Rev 4: CD003949. doi: 10.1002/14651858.CD003949.pub4.

Edmiston CE Jr, Leaper D (2017). Should preoperative showering or cleansing with chlorhexidine gluconate (CHG) be part of the surgical care bundle to prevent surgical site infection? J Infect Prev 18(6): 311–4. doi: 10.1177/1757177417714873.

Edmiston CE Jr, Lee CJ, Krepel CJ et al. (2015). Evidence for a standardized preadmission showering regimen to achieve maximal antiseptic skin surface concentrations of

chlorhexidine gluconate, 4%, in surgical patients. JAMA Surg 150(11): 1027–33.

doi: 10.1001/jamasurg.2015.2210.

Franco LM, Cota GF, Pinto TS, Ercole FF (2017). Preoperative bathing of the surgical site with chlorhexidine for infection prevention: Systematic review with meta-analysis. Am J Infect Control 45(4): 343–9. doi: 10.1016/j.ajic.2016.12.003.

Ghobrial GM, Wang MY, Green BA et al. (2018). Preoperative skin antisepsis with chlorhexidine gluconate versus povidone-iodine: a prospective analysis of 6959 consecutive spinal surgery patients. J Neurosurg Spine 28(2): 209–14.

doi: 10.3171/2017.5.SPINE17158.

Gould D (2012). Skin flora: implications for nursing. Nurs Stand 26(33): 48–58.

doi: 10.7748/ns2012.04.26.33.48.c9049.

26

Hancock DS, Rupasinghe SL, Elkinson I, Bloomfield MG, Larsen PD (2018). Benzoyl peroxide + chlorhexidine versus chlorhexidine alone skin preparation to reduce

Propionibacterium acnes: a randomized controlled trial. ANZ J Surg 88(11): 1182–6.

doi: 10.1111/ans.14848.

Heckmann N, Sivasundaram L, Heidari KS et al. (2018). Propionibacterium acnes persists despite various skin preparation techniques. Arthroscopy 34(6): 1786–9.

doi: 10.1016/j.arthro.2018.01.019.

Jakobsson J, Perlkvist A, Wann-Hansson C (2011). Searching for evidence regarding using preoperative disinfection showers to prevent surgical site infections: a systematic review.

Worldviews Evid Based Nurs 8(3): 143–52. doi: 10.1111/j.1741-6787.2010.00201.x.

Jolivet S, Lucet JC (2018). Surgical field and skin preparation. Orthop Traumatol Surg Res 105(1S): S1–6. doi: 10.1016/j.otsr.2018.04.033.

Kapadia BH, Zhou PL, Jauregui JJ, Mont MA (2016). Does preadmission cutaneous chlorhexidine preparation reduce surgical site infections after total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res 474(7): 1592–8. doi: 10.1007/s11999-016-4767-6.

Kolasiński W (2018). Surgical site infections - review of current knowledge, methods of prevention. Pol Przegl Chir 91(4): 41–7. doi: 10.5604/01.3001.0012.7253.

Leaper DJ, Tanner J, Kiernan M, Assadian O, Edmiston CE Jr (2015). Surgical site infection: poor compliance with guidelines and care bundles. Int Wound J 12(3): 357–62.

doi: 10.1111/iwj.12243.

Lefebvre A, Saliou P, Lucet JC et al. (2015). French Study Group for the Preoperative Prevention of Surgical Site Infections. Preoperative hair removal and surgical site infections: network meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect 91(2):

100–8. doi: 10.1016/j.jhin.2015.06.020.

Maiwald M, Chan ES (2012). The forgotten role of alcohol: a systematic review and meta- analysis of the clinical efficacy and perceived role of chlorhexidine in skin antisepsis.

PLoS One 7(9): e44277. doi: 10.1371/journal.pone.0044277.

Maiwald M, Widmer AF (2017). WHO's recommendation for surgical skin antisepsis is premature. Lancet Infect Dis 17(10): 1023–4. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30448-6.

Markström I, Bjerså K, Bachrach-Lindström M, Falk-Brynhildsen K, Hollman Frisman G (2020). Operating room nurses' experiences of skin preparation in connection with

orthopaedic surgery: A focus group study. Int J Nurs Pract 26(5): e12858.

doi: 10.1111/ijn.12858.

Matsen FA, Whitson AJ, Hsu JE (2020). While home chlorhexidine washes prior to shoulder surgery lower skin loads of most bacteria, they are not effective against Cutibacterium (Propionibacterium). Int Orthop 44(3): 531–4.

doi: 10.1007/s00264-019-04477-w.

Murkin CE (2009). Pre-operative antiseptic skin preparation. Br J Nurs 18(11): 665–9.

doi: 10.12968/bjon.2009.18.11.42718.

Ohge H, Mayumi T, Haji S et al. (2021). The Japan Society for Surgical Infection:

guidelines for the prevention, detection, and management of gastroenterological surgical site infection, 2018. Surg Today 51(1): 1–31. doi: 10.1007/s00595-020-02181-6.

Parvizi J, Shohat N, Gehrke T (2017). Prevention of periprosthetic joint infection: new guidelines. Bone Joint J 4(Supple B): 3–10.

doi: 10.1302/0301-620X.99B4.BJJ-2016-1212.R1.

Poirot K, Le Roy B, Badrikian L, Slim K (2018). Skin preparation for abdominal surgery. J Visc Surg 155(3): 211–7. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2018.03.004.

Qvistgaard M, Almerud Österberg S, Heikkilä K, Thorén AB, Lovebo J (2017). Patients' experiences with at-home preoperative skin disinfection before elective hip replacement surgery. J Perioper Pract 27(7-8): 162–6. doi: 10.1177/1750458917027007-804.

Shi D, Yao Y, Yu W (2017). Comparison of preoperative hair removal methods for the reduction of surgical site infections: a meta-analysis. J Clin Nurs 26(19-20): 2907–14.

doi: 10.1111/jocn.13661.

28

Spruce L (2016). Back to Basics: Surgical Skin Antisepsis. AORN J 103(1): 96–102.

doi: 10.1016/j.aorn.2015.11.002.

Spruce L (2017). Back to Basics: Sterile Technique. AORN J 105(5): 478–87.

doi: 10.1016/j.aorn.2017.02.014.

Stull JD, Nicholson TA, Davis DE, Namdari S (2020). Addition of 3% hydrogen peroxide to standard skin preparation reduces Cutibacterium acnes-positive culture rate in shoulder surgery: a prospective randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 29(2): 212–6.

doi: 10.1016/j.jse.2019.09.038.

Tanner J, Melen K (2021). Preoperative hair removal to reduce surgical site infection.

Cochrane Database Syst Rev 8(8): CD004122. doi: 10.1002/14651858.CD004122.pub5.

Trotovšek B, Krebs B (2019). Preprečevanje okužb kirurške rane v abdominalni kirurgiji- Predlog izbora z dokazi podprtih priporočil Svetovne zdravstvene organizacije. In:

Požarnik T, ed. Kako lahko preprečimo okužbe v perioperativnem okolju: zbornik XL.

Kako lahko preprečimo okužbe v perioperativnem okolju, Ptuj, 22.-23.11.2019. Ljubljana:

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, 63-81.