Laura Jan UPORABA PREHRANSKIH DODATKOV V NOSEČNOSTI

UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA

Laura Jan

UPORABA PREHRANSKIH DODATKOV V NOSEČNOSTI

diplomsko delo

USE OF DIETARY SUPPLEMENTS IN PREGNANCY

diploma work

Mentorica: viš. pred. dr. Suzana Mlinar Recenzentka: doc. dr. Ruža Pandel Mikuš

Ljubljana, 2021

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorici viš. pred. dr. Suzani Mlinar za strokovno svetovanje in vso pomoč pri izdelavi diplomskega dela.

Zahvaliti se ţelim tudi doc. dr. Ruţi Pandel Mikuš za recenzijo diplomskega dela.

Zahvaljujem se vsem svojim bliţnjim, ki so me podpirali in mi stali ob strani ves čas študija.

IZVLEČEK

Uvod: V času nosečnosti lahko ustrezna raven mikrohranil bistveno vpliva na izide nosečnosti. Zadostna prehranjenost zagotovi zdravje nosečnice, plodu pa optimalne količine mikrohranil za njegov razvoj. Preprečevanje neugodnih izidov nosečnosti zaradi pomanjkanja mikrohranil z uporabo prehranskih dodatkov predstavlja dobro in učinkovito strategijo. Namen: Namen diplomskega dela je opisati uporabo prehranskih dodatkov v nosečnosti, njihov pomen in vpliv na nosečnost ter predstaviti znanje nosečnic in zdravstvenih delavcev o prehranskih dodatkih in zdravi prehrani ter posebnosti in uporabo prehranskih dodatkov pri nosečnicah z anemijo. Metode dela: V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela s pregledom literature, ki je bila objavljena od leta 2000 do 2020. Za iskanje literature smo uporabili različne podatkovne baze, kot so diKUL, CINAHL, PubMed in ScienceDirect. Iskanje je potekalo s kombinacijami ključnih besed v slovenskem in angleškem jeziku: »nosečnost/pregnancy«, »nosečnost IN prehranski dodatki/pregnancy AND dietary supplements«, »nosečnost IN prehranski dodatki IN znanje/pregnancy AND dietary supplements AND knowledge«, »nosečnost IN prehranski dodatki IN anemija/pregnancy AND dietary supplements AND anemia«. Rezultati:

Pregled literature kaţe, da 66 do 97 % ţensk med nosečnostjo uporablja prehranske dodatke, le dobra polovica nosečnic pa ima zadostno znanje o zdravi prehrani in prehranskih dodatkih v nosečnosti. Nizka raven znanja zdravstvenih delavcev o prehrani in prehranskih dodatkih je lahko posledica pomanjkanja usposabljanja. Izobraţevanje zdravstvenih delavcev je bistveno izboljšalo njihovo znanje. Rutinsko dopolnjevanje s prehranskimi dodatki ţeleza je učinkovito pri nosečnicah z anemijo. Razprava in zaključek: Ker zadosten vnos mikrohranil pri nosečnicah pogosto ni doseţen, je za doseganje zadostnega vnosa vseh potrebnih mikrohranil velikokrat potrebna uporaba prehranskih dodatkov. Dobro znanje o zdravi prehrani pripomore k izboljšanju prehranjevalnih navad nosečnic in zmanjšuje dejavnike tveganja za neugodne izide nosečnosti. Pomembno je tudi ustrezno znanje zdravstvenih delavcev, ki imajo glavno vlogo pri izobraţevanju in promociji zdravja. Prehranski dodatki z ţelezom so učinkovita terapija pri nosečnicah z anemijo.

Ključne besede: nosečnost, prehranski dodatki, znanje zdravstvenih delavcev, anemija

ABSTRACT

Introduction: Adequate micronutrient levels during pregnancy can significantly affect pregnancy outcomes. Adequate nutrition ensures the health of the pregnant woman and provides the fetus with optimal amounts of micronutrients for its development. Preventing adverse pregnancy outcomes due to micronutrient deficiencies through the use of dietary supplements is a good and effective strategy. Purpose: The purpose of this thesis is to desribe the use of dietary supplements in pregnancy, their importance and impact on pregnancy and to present the knowledge of pregnant women and health professionals about dietary supplements and healthy eating and the specifics and use of dietary supplements in pregnant women with anemia. Methods: In this thesis we used a descriptive method with a review of literature, which was published from 2000 to 2020. We used various databases such as diKUL, CINAHL, PubMed and ScienceDirect to search the literature. The search was conducted with combination of keywords in Slovenian and English: »pregnancy«,

»pregnancy AND dietary supplements«, »pregnancy AND dietary supplements AND knowledge«, »pregnancy AND dietary supplements AND anemia«. Results: The review of the literature shows that 66 to 97 % of women use dietary supplements during pregnancy and only a good half of pregnant women have sufficient knowledge about healthy eating and dietary supplements during pregnancy. The low level of knowledge of health professionals about nutrition and dietary supplements may be due to a lack of training.

Education of health professionals has significantly improved their knowledge. Routine supplementation with iron supplements is effective in pregnant women with anemia.

Discussion and conclusion: Because adequate micronutrient intake in pregnant women is often not achieved, the use of dietary supplements is often necessary to achieve adequate intake of all necessary nutrients. Good knowledge helps to improve the eating habits of pregnant women and reduces risk factors for adverse pregnancy outcomes. Adequate knowledge of health professionals, who play a major role in health education and promotion, is also important. Iron supplements are an effective therapy for pregnant women with anemia.

Keywords: pregnancy, dietary supplements, knowledge of health professionals, anemia

KAZALO VSEBINE

1 UVOD ... 1

1.1 Teoretična izhodišča ... 1

1.2 Funkcije mikrohranil in preprečevanje njihovega pomanjkanja ... 2

1.3 Prehranski dodatki ... 3

1.4 Vloga zdravstvenih delavcev pri zagotavljanju dobrih izidov nosečnosti ... 12

1.5 Anemija v nosečnosti ... 13

2 NAMEN ... 16

3 METODE DELA ... 17

4 REZULTATI ... 19

4.1 Znanje nosečnic o uporabi prehranskih dodatkov ... 19

4.1.1 Viri znanja in strategije za izboljšanje znanja nosečnic ... 20

4.2 Znanje zdravstvenih delavcev o prehranskih dodatkih in zdravi prehrani v nosečnosti ... 22

4.2.1 Strategije za izboljšanje znanja zdravstvenih delavcev ... 24

4.3 Uporaba prehranskih dodatkov pri nosečnicah z anemijo ... 27

5 RAZPRAVA ... 31

6 ZAKLJUČEK ... 35

7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 36

KAZALO TABEL

Tabela 1: Priporočeni dnevni vnosi mikrohranil v nosečnosti ... 4 Tabela 2: Število enot identificirane literature z izbranimi ključnimi besedami v posameznih podatkovnih bazah ... 17

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV

CRP DHA EPA MCV WHO

angl. C-reactive protein (C-reaktivni protein)

angl. docosahexaenoic acid (dokozaheksaenojska kislina) angl. eicosapentaenoic acid (eikozapentaenojska kislina)

angl. Mean Corposcular Volume (povprečni volumen eritrocitov) angl. World Health Organization (Svetovna zdravstvena organizacija)

1

1 UVOD

Prehranjenost ţensk je pomembna za optimizacijo zaključevanja rasti v adolescenci, vzpostavitev zaloge mikrohranil v telesu pred nosečnostjo in ohranitev ustreznega prehranskega statusa v reproduktivnem obdobju, kot v obdobju menopavze. Zato je pomembna uravnoteţena prehrana z vsemi esencialnimi mikrohranili skozi celotno ţivljenje ţenske (Bartley et al., 2005).

V času nosečnosti ustrezna raven mikrohranil lahko bistveno vpliva na izide nosečnosti in mortaliteto. Ustrezna prehranjenost zagotovi zdravje nosečnice in ploda (Bartley et al., 2005).

Najbolj zaţelen pristop k preprečevanju pomanjkanja mikrohranil v nosečnosti, je zagotovitev prehrane, ki je bogata z mikrohranili. Zadostno prehranjenost z mikrohranili v nosečnosti pa je s prehrano pogosto teţko doseči. Preprečevanje neugodnih izidov nosečnosti zaradi pomanjkanja mikrohranil z uporabo prehranskih dodatkov zato predstavlja dobro in učinkovito strategijo (Gernand et al., 2016).

1.1 Teoretična izhodišča

Ţenska v času nosečnosti doţivi pomembne anatomske in fiziološke spremembe, ki se začnejo takoj po spočetju in vplivajo na vse organske sisteme v njenem telesu. Večina teh sprememb po nosečnosti izzveni. Pomembno je prepoznati fiziološke spremembe, saj nekatere vplivajo na laboratorijske vrednosti ali pa posnemajo simptome bolezni (Soma- Pillay et al., 2016).

Količina plazme se v nosečnosti postopoma povečuje in do 34. tedna gestacije doseţe 50 % povečanje. Ker je povečanje volumna plazme večje od povečanja mase eritrocitov, pride do padca koncentracije hemoglobina, hematokrita in števila eritrocitov. Nosečnost povzroči dva do trikratno povečanje potrebe po ţelezu, ne le za sintezo hemoglobina, temveč tudi za razvoj ploda in tvorbo nekaterih encimov. Potrebe po folatu se povečajo za deset do dvajsetkrat, potrebe po vitaminu B12 pa dvakratno (Soma-Pillay et al., 2016).

2

1.2 Funkcije mikrohranil in preprečevanje njihovega pomanjkanja

Mikrohranila vplivajo na večjo sposobnost zanositve ter zagotavljajo zdrav potek nosečnosti. Pomanjkanje mikrohranil, kot so folat, vitamin B6 in B12, lahko prispeva k motnjam v gametogenezi, oploditvi in razvoju zarodka pred implantacijo ter je povezano s povišanim sistemskim in folikularnim homocisteinom. Posteljica je bogata z antioksidativnimi encimi, ki potrebujejo mikrohranila, vključno s selenom, bakrom, cinkom in manganom. Ti so ključnega pomena za zaščito zarodka in posteljice pred oksidativnim stresom, ko se vzpostavi materno-fetalna cirkulacija. Nezadostna antioksidativna aktivnost je povezana z zmanjšanjem vaskularizacije posteljice, kar omeji pretok krvi v plod. Posledično povzroči hipoksijo in ishemijo, kot tudi prispeva k razvoju preeklampsije in zastoju plodove rasti. Mikrohranila so potrebna za organogenezo, ki podpira strukturni razvoj plodovih organov. Kasneje v nosečnosti lahko ustrezno stanje mikrohranil vpliva na velikost in delovanje organov ploda. Pomanjkanje mikrohranil lahko vpliva na delovanje in nevrokemijo plodovih moţganov. Mikrohranila z veliko verjetnostjo prispevajo k biološkim procesom, ki podpirajo rast ploda in vplivajo na zdravo porodno teţo. Pomanjkanje mikrohranil lahko povzroči potencialno nagnjenost potomcev h kroničnim boleznim, vključno z debelostjo, inzulinsko rezistenco in dislipidemijo, kasneje v ţivljenju (Gernand et al., 2016).

Kljub temu, da obstaja več načinov za izboljšanje kakovosti prehrane in pridobivanja ustreznih količin vitaminov in mineralov iz ţivil, ţenske še vedno ne dosegajo njihovega zadostnega vnosa. Potrebno je večje prizadevanje za izboljšanje kakovosti prehrane s poudarkom na prehrani kot celoti, hkrati pa je treba upoštevati obogatena ţivila in prehranske dodatke, da se zagotovi zadostno količino zauţitih mikrohranil. Za dosego tovrstnih ciljev Bartley in sodelavci (2005) navajajo nekaj osnovnih priporočil, ki jih je potrebno upoštevati:

 zagotovitev smernic za izbiro, kombiniranje in pripravo ţivil bogatih z mikrohranili, z namenom izboljšanja kakovosti prehrane,

 izboljšanje dostopa in uporabe hrane, ki je bogata z vitamini in minerali ter je zdruţljiva z lokalnimi prehranskimi vzorci in kulturnimi vrednotami nosečnic,

 kadar ni mogoče zadovoljiti vseh potreb z razpoloţljivimi viri hrane, je potrebno zagotoviti dostopnost primernih prehranskih dodatkov.

3

Ti pristopi tudi zmanjšujejo tveganje prevelikih odmerkov in neţelenih interakcij med posameznimi mikrohranili. Zanašanje na prehrano kot edini vir mikrohranil ima tudi svoje slabosti, kot so razpoloţljivost, dostopnost in cena ţivil, zmanjšanje biološke uporabnosti nekaterih mikrohranil, neskladje s prehranskimi priporočili in teţavnost doseganja zadostnega vnosa nekaterih mikrohranil, zlasti ţeleza in folata (Bartley et al., 2005).

Ob preučevanju kvalitete osnovnih ţivil, kot so riţ, pšenica, koruza in fiţol je bilo ugotovljeno, da so le ta sama po sebi slabi viri mnogih pomembnih mikrohranil. Ustrezen vnos mikrohranil lahko enostavno doseţemo z dodajanjem ţivil, ki povečajo raznolikost prehrane. Obogatitev hrane z mikrohranili se zato pojavlja kot močno orodje za preprečevanje in odpravljanje pomanjkanja številnih mikrohranil. Značilni primeri vključujejo obogatitev soli z jodom, mleka z dodanima vitaminoma A in D ter obogatitev mlečnih formul in ţitaric z ţelezom (Bartley et al., 2005).

Priporoča se uporaba jodirane soli za preprečevanje motenj pomanjkanja joda v nosečnosti.

Dodatno uţivanje joda v količini 250 μg na dan, pa je priporočljivo za nosečnice v drţavah, kjer je dostop do jodirane soli omejen. V primerih visoke razširjenosti pomanjkanja vitamina A (hiporetinolemija), se priporoča dodajanje do 10.000 IE na dan ali 25.000 IE vitamina A na teden. V 53 drţavah po svetu (izven Evropske unije) obstajajo predpisi za obogatitev pšenične moke s folno kislino. Druge moţne strategije, ki bi lahko vplivale na izide nosečnosti, vključujejo dvojno obogateno sol z ţelezom in jodom, moko obogateno z ţelezom in biofortifikacijo osnovnih pridelkov kot sta riţ in koruza. Na splošno je fortifikacija oziroma obogatitev hrane obetavna strategija za izboljšanje stanja mikrohranil med nosečnostjo (Gernand et al., 2016).

1.3 Prehranski dodatki

Esencialni vitamini in minerali so nutrienti, ki jih telo ne more samo sintetizirati in so v majhnih količinah potrebne za delovanje presnovnih procesov, vključno s celično signalizacijo, proliferacijo, diferenciacijo in apoptozo celic, ki uravnavajo rast, funkcijo in homeostazo tkiv. Te temeljne biološke naloge omogočajo zdrav razvoj ploda. V nosečnosti se najbolj osredotočamo na vitamin A, D, E, B9 (folna kislina), B12, B6, C, ţelezo, cink, jod, baker in selen, ki so tudi na voljo kot prehranski dodatki. Skoraj vedno so v prehranske dodatke vključeni tudi ostali vitamini B kompleksa (niacin, riboflavin in

4

tiamin), vendar so njihove vloge v nosečnosti manj natančno določene (Gernand et al., 2016).

Priporočila za dnevni vnos mikrohranil so določena z oceno povečanih fizioloških potreb po mikrohranilih za podporo zdrave nosečnosti. Te potrebe so odvisne od prehranskega vnosa ţenske pred in med nosečnostjo. Določanje ustreznih priporočil za vnos vitaminov in mineralov med nosečnostjo je precej zahtevno, saj na koncentracije mikrohranil, ki sluţijo kot biomarkerji, vplivajo povečanje volumna plazme in druge adaptacije telesa v nosečnosti. Zato priporočila za vnos mikrohranil v nosečnosti pogosto temeljijo na priporočilih za odrasle posameznike, z upoštevanjem dodatnih potreb metabolizma nosečnice in spremembe učinkovitosti absorpcije mikrohranil (Gernand et al., 2016).

Tabela 1 prikazuje priporočene dnevne vnose posameznih mikrohranil, ki jih ţenska potrebuje v času nosečnosti.

Tabela 1: Priporočeni dnevni vnosi mikrohranil v nosečnosti

5

Omega-3 in omega-6 sta esencialni maščobni kislini, saj ju telo ne more samo sintetizirati.

Plod dobi ta mikrohranila izključno skozi placentni prenos. V nosečnosti je pomemben zadosten vnos polinenasičenih maščobnih kislin iz omega-3 in omega-6 skupin zaradi svojih pomembnih funkcij pri nevrorazvoju ploda in novorojenčka ter njihovih nalog pri preprečevanju vnetij. Arahidonska kislina oziroma omega-6, je vključena v celične signalne poti in delitev celic ter sluţi kot prekurzor eikozanoidov. Koncentracija dokozaheksaenojske kisline (docosahexaenoic acid – DHA) pa je visoka v fosfolipidih moţganskih membran in sodeluje pri vidni in nevronski funkciji ter presnovi nevrotransmiterjev. Prehrana nosečnic vključuje dovolj omega-6, v nasprotju z vnosom omega-3, ki je suboptimalen. Neustrezno razmerje omega-6 in omega-3 lahko spodbudi neugodne učinke kot sta prezgodnji porod in preeklampsija (Greenberg et al., 2008). Viri iz morskih sadeţev, rib in prehranski dodatki ribjega olja imajo glavno vlogo pridobivanja biološko pomembnih omega-3 maščobnih kislin, eikozapentaenojske kisline (eicosapentaenoic acid – EPA) in DHA. Njihov nizek vnos je povezan s povečanimi vnetnimi procesi, slabšim razvojem ploda, zdravjem srca in oţilja ter tveganjem za razvoj alzheimerjeve bolezni. Večina nosečih ţensk ne zauţije predpisanega dnevnega vnosa omega-3 maščobnih kislin, kar lahko pomeni, da plod ne dobiva zadostnih količin tega vitalnega mikrohranila (Swanson et al., 2012). S poznanimi viri bogatimi z omega-3 maščobnimi kislinami, je v nosečnosti teţko zadovoljiti potrebe po omega-3 maščobnih kislinah. Nosečnice vsak dan potrebujejo dodatnih 400 do 550 mg omega-3 polinenasičenih maščobnih kislin. Za nadomestitev primanjkljaja v prehrani imajo dve moţnosti: jemljejo lahko prehranske dodatke z ribjim oljem, ki vsebujejo EPA in DHA ali pa DHA pridobljen iz alg, ki je primeren za vegetarijanke (Greenberg et al., 2008). Omega- 3 prehranski dodatki v nosečnosti imajo velik kliničen pomen zaradi njihove povezave z daljšim trajanjem gestacije in povečano koncentracijo omega-3 v tkivih ploda. Uţivanje teh prehranskih dodatkov prispeva k zmanjšanju števila prezgodnjih porodov in nizke porodne teţe, dokazi pa nakazujejo tudi zaščito pred alergijami. Sklepajo, da dodajanje ribjega olja zmanjša vnetja in izboljša imunski odziv. Otroci mater, ki so med nosečnostjo jemale DHA ali DHA in EPA prehranske dodatke, imajo boljšo sposobnost reševanja problemov ter koordinacijo oči in rok (Swanson et al., 2012).

Vitamin A je pomemben za vid, rast, metabolizem kosti, imunsko funkcijo, transkripcijo genov in antioksidativne dejavnosti. Nekaj dodatnega vitamina A je med nosečnostjo potrebno za podporo rasti in zagotavljanje zalog ploda ter pomoč pri metabolizmu

6

nosečnice. Ker je retinol povezan s teratogenimi učinki, je vzpostavljena zgornja meja vnosa pri 10.000 IE na dan oziroma 3000 µg. Sedanji dokazi ne podpirajo uporabe prehranskih dodatkov vitamina A za izboljšanje izidov nosečnosti, zlasti v razvitih drţavah, kjer je pomanjkanje redko. Ţenske, ki pa imajo pomanjkanje, lahko z dodajanjem začnejo po natančni oceni vnosa in pod rednim nadzorom, da se prepreči toksičnost (Mousa et al., 2019).

Vitamini B-kompleksa, vključno z vitamini B1, B2, B3, B6 in B12 so v vodi topni vitamini, potrebni za pridobivanje energije iz zauţite hrane in sproščanje energije v celicah ter za presnovo beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov. Delujejo kot koencimi v večih posrednih presnovnih poteh za proizvodnjo energije in tvorbo krvnih celic. Pomanjkanje teh vitaminov lahko zaradi velike potrebe po energiji vpliva na rast celic in razvoj ţivčnega tkiva ter lahko vodi do preeklampsije, prezgodnjega poroda in nizke porodne teţe. Potreba se v nosečnosti poveča zaradi povečane potrebe po energiji in beljakovinah, zlasti v tretjem trimesečju. Vendar pa fiziološke spremembe v nosečnosti zmanjšajo izločanje nekaterih B vitaminov, da pomagajo zadovoljiti vse večje potrebe po njih (Mousa et al., 2019).

Vitamina B12 pogosto primanjkuje ţenskam v reproduktivni dobi, zlasti tistim, ki omejujejo vnos ţivil ţivalskega izvora. Poleg povečanih potreb med nosečnostjo in dojenjem, je dejavnik tveganja za nizko raven vitamina B12 tudi malabsorpcija in infekcijska driska. Nizka raven vitamina B12 med nosečnostjo je povezana z večjim tveganjem za prirojene okvare in pogostimi zapleti v nosečnosti, kot so intrauterini zastoj rasti, prezgodnji porod in okvare nevralnih cevi ploda (Siddiqua et al., 2016). Potrebna je pozornost pri uţivanju prehranskih dodatkov s folno kislino, saj lahko le-ti prikrijejo pomanjkanje vitamina B12. Folna kislina namreč odpravi ali prepreči pomanjkanje vitamina B12, vendar ne prepreči razvoja ali napredovanja nevroloških okvar (Mousa et al., 2019).

Folat (folna kislina ali B9) je ključnega pomena za razvoj ploda. Potreben je za delitev celic zaradi svoje vloge v sintezi DNA in potreba po njem se poveča v času hitre rasti tkiva. Ena od prvih kliničnih manifestacij pomanjkanja folata je hipersegmentacija nevtrofilcev, ki ji kasneje sledijo nepravilnosti pri delitvi epitelijskih in gonadnih celic. Med nosečnostjo je od folata odvisno povečanje mase eritrocitov, povečanje maternice ter rast posteljice in ploda. Presnovni učinek pomanjkanja folata je zvišanje homocisteina (višji je pri ţenskah s pogostimi spontanimi splavi). Hiperhomocisteinemija je povezana z resnimi zapleti kot so

7

nosečniška hipertenzija, preeklampsija in abrupcija placente. Med nosečnostjo nizka raven folata zavira celično rast in delitev celic ploda ali posteljice, kar pa lahko poveča tveganje za spontani splav, prezgodnji porod ali zastoj intrauterine rasti (Scholl, Johnson, 2000). V večini primerov pomanjkanje folata v nosečnosti izhaja iz nezadostne prehrane, ki ne ustreza potrebam nosečnosti. Vedenjski dejavniki, kot so kajenje, uţivanje alkohola in uporaba oralnih kontraceptivov so povezani s pomanjkanjem folata. Dejavniki, povezani z izboljšanjem vrednosti folata, pa vključujejo uţivanje obogatenih ţit poleg uporabe prehranskih dodatkov, ki vsebujejo folno kislino. Folna kislina prisotna v prehranskih dodatkih ima večjo biološko uporabnost kot folati v hrani (Scholl, Johnson, 2000). Poleg uţivanja diete bogate s folatom, je priporočljiv tudi vnos 400 µg/dan folne kisline iz obogatenih ţivil, prehranskih dodatkov ali obojega (skupni vnos 600 µg/dan), za vse ţenske od enega meseca pred spočetjem do vsaj 12. tedna gestacije. Pri ţenskah z visokim tveganjem (zgodovina okvar nevralne cevi, sladkorna bolezen in uporaba antikonvulzivnih zdravil), so priporočljivi višji odmerki do 5 mg/dan. Dodajanje folne kisline v obdobju pred zanositvijo in v zgodnji nosečnosti je ključnega pomena in lahko prepreči do 80 % napak nevralne cevi, kot je na primer spina bifida. Ker se nevralna cev razvije v prvih štirih tednih nosečnosti, se zaščitni učinki prehranskih dodatkov folne kisline po tem času zmanjšajo (Mousa et al., 2019). Dokazi kaţejo tudi na vpliv prehranskih dodatkov folne kisline na zmanjšanje tveganja pojava hipertenzivnih motenj. Preeklampsija in nosečniška hipertenzija sta namreč pogosta vzroka obolevnosti in umrljivosti nosečnic (De Ocampo et al., 2018).

Vitamin C ali askorbinska kislina, deluje kot antioksidant, z odstranjevanjem reaktivnega kisika in dušika v vodnem okolju in ima pomembno vlogo pri obrambi pred povečanim oksidativnim stresom v nosečnosti. Človeško telo ne more proizvesti ali ustrezno shraniti vitamina C, zato ga je treba redno uţivati s prehrano (Jang et al., 2018). Vitamin C sodeluje pri sintezi kolagena, ki je glavna beljakovina vezivnega tkiva. Ima pomembno vlogo pri mobilizaciji ţeleza iz zalog in povečanju absorpcije ţeleza v hrani, zato lahko pomaga pri preprečevanju megaloblastne anemije in anemije zaradi pomanjkanja ţeleza (Mousa et al., 2019). Povečan vnos sadja in zelenjave, ki sta odlična vira vitamina C, med nosečnostjo pozitivno vpliva na porodno teţo. Nasprotno pa nezadosten vnos lahko povzroči neugodne izide, kot sta na primer nizka porodna teţa in prezgodnji porod.

Vrednosti vitamina C se med nosečnostjo zniţajo zaradi neustreznega vnosa in samih fizioloških sprememb v nosečnosti. Preeklampsija je stanje, ko je telo pod oksidativnem

8

stresom, zato so prehranski dodatki antioksidantov učinkoviti pri zmanjševanju njene pojavnosti ali minimizirajo njene posledice. Vitamin C lahko prispeva k funkcijam posteljice in optimalnemu delovanju imunskega sistema, kar je najpomembnejše za razvoj ploda (Jang et al., 2018). Kot koristno se je izkazalo jemanje vitamina C skupaj z vitaminom E, z zmanjšanim tveganjem pojava preeklampsije, prezgodnjega rojstva in potrebe po carskem rezu (Cardoso, Surve, 2016).

Vitamin D ali holekalciferol je v maščobi topen vitamin in prohormon, znan po svoji pomembni vlogi pri sintezi in metabolizmu kosti ter regulaciji absorpcije oziroma homeostaze kalcija in fosfata z delovanjem na ledvica, jetra in črevesje. Poimenujejo ga tudi anti-rahitični ali sončni vitamin. Je edinstveno mikrohranilo, saj se lahko sintetizira endogeno v koţi, pod vplivom ultravijoličnih ţarkov in ima tudi vlogo hormona (Yadav et al., 2018). Vitamin D je pomemben faktor reproduktivnega zdravja in izidov nosečnosti.

Receptorje za vitamin D so našli v jajčnikih, maternici, posteljici, hipotalamusu in hipofizi.

Njegovi učinki so regulacija decidualizacije, z uravnavanjem gena HOXA10, ki je odgovoren za razvoj endometrija in njegove dovzetnosti v oknu implantacije. Pomemben je tudi pri trofoblastni invaziji in angiogenezi, torej je odgovoren za implantacijo zarodka in delovanje posteljice (Sharef et al., 2020). Pomanjkanje vitamina D med nosečnostjo je povezano s pojavom preeklampsije, odpornosti na inzulin, gestacijskim diabetesom, tveganjem za carski rez, oslabljeno presnovo kalcija, ogroţeno intrauterino rastjo in posledično nedonošenostjo, prezgodnjim porodom, okuţbami in bakterijsko vaginozo (Yadav et al., 2018). Pomanjkanje vitamina D je povezano z avtoimunostjo, vnetjem in intoleranco imunskega sistema nosečnice do zarodka. Poznana je tudi korelacija s spontanim splavom v zgodnji nosečnosti. Vrednosti vitamina D so niţje pri nosečnicah, ki so imele spontani splav. Prav tako je pogosto pomanjkanje v skupini ţensk, ki so doţivele večkratne spontane splave. Zadostna raven vitamina D v serumu pred zanositvijo je povezana z niţjo stopnjo spontanih splavov (Sharef et al., 2020). Obstaja povezanost med pomanjkanjem vitamina D ter strukturnimi in funkcionalnimi nepravilnostmi ţivčnega sistema, ki jih običajno opazimo pri osebah z motnjami avtističnega spektra (Principi, Esposito, 2020). Raziskava Kim in sodelavcev (2020) dokazuje povezavo med pomanjkanjem vitamina D in sladkorno boleznijo tipa 2 in presnovnim sindromom. Iz tega izhaja sklep, da obstaja povezava tudi z razvojem gestacijskega diabetesa in glukozne intolerance. Yadav in sodelavci (2018) so ugotovili povezanost pomanjkanja vitamina D z vegeterijanstvom, pogosto uporabo sončne kreme in premalo preţivljanja časa na soncu ter

9

nošenje pokrival iz verskih razlogov. Pomanjkanje vitamina D pri nosečnicah s prisotnimi simptomi pomanjkanja, se zdravi z dnevnimi odmerki 4000 IE. Pri zdravih, asimptomatskih nosečnicah se vitamin D lahko dopolnjuje dnevno s 1000 do 2000 IE v drugem in tretjem trimesečju, brez toksičnosti ali teratogenosti (Mithal, Kalra, 2014).

Ţelezo je pomembno mikrohranilo in kofaktor za sintezo hemoglobina in mioglobina, kot tudi za številne celične funkcije, vključno s transportom kisika, dihanjem, regulacijo genov in pravilnim delovanjem od ţeleza odvisnih encimov. Znotrajcelična homeostaza in ravnovesje zalog ţeleza sta strogo regulirana. Kljub temu pa pomanjkanje ţeleza pri ţenskah ostaja vodilno med pomanjkanji po vsem svetu (Mousa et al., 2019). Običajno je pomanjkanje ţeleza posledica neravnovesja med zahtevami po ţelezu in njegovim vnosom, ki se poslabša z napredovanjem nosečnosti. Uporaba ţeleza je med nosečnostjo povečana, saj je ţelezo potrebno za rast in razvoj ploda, kot tudi za zvišano eritropoezo pri nosečnici.

Količina v telesu shranjenega ţeleza se v nosečnosti zmanjša in tako obstaja večje tveganje za anemijo. Pomanjkanje ţeleza z ali brez anemije povzroča utrujenost nosečnic in potencialno slabšo kakovost ţivljenja in večje tveganje za poporodno depresijo. K utrujenosti lahko prispeva tudi spremenjeno delovanje ščitnice. Anemija pri nosečnici poveča tveganje za poporodno krvavitev, ki je posledica slabšega krčenja maternice zaradi zmanjšane razpoloţljivosti kisika. Znatno se poveča tveganje perinatalne in neonatalne smrtnosti, nizke porodne teţe in nedonošenosti. Anemija zaradi pomanjkanja ţeleza je v pozni nosečnosti povezana tudi z nevrorazvojnimi okvarami, nizko apgar oceno novorojenčka ter motnjami motoričnega, kognitivnega in jezikovnega razvoja pri otroku.

Ko pri nosečnici pride do pomanjkanja ţeleza, ga ni mogoče popraviti samo s prehrano, zato je potrebna uporaba prehranskih dodatkov. Optimalni odmerek za nosečnice je 40 do 80 mg elementarnega ţeleza enkrat dnevno ali vsak drugi dan. Najbolje ga je jemati zjutraj na tešče, ko je raven hepcidina najniţja, z vodo ali virom vitamina C, ki izboljša absorpcijo (Pavord et al., 2020).

Kalcij je bistveno mikrohranilo za mineralizacijo kosti in je ključni del pri vzdrţevanju celičnih membran. Sodeluje pri prenosu signalov, krčenju mišic, homeostazi encimov in hormonov, sproščanju nevrotransmitorjev in delovanju ţivčnih celic (Mousa et al., 2019).

Absorpcija kalcija se pri ţenski med nosečnostjo znatno poveča v drugem in tretjem trimesečju in je neposredno povezana z vnosom kalcija. Kot posledica tega se pojavi fiziološka hiperkalciurija. Absorpcija kalcija je nadzorovana s spremembami kalcitropskih

10

hormonov ţenske. Skozi nosečnost se ravni kalcitrola, oziroma aktivne oblike vitamina D, postopoma povečujejo, kar vpliva na povečanje absorpcije kalcija. Obščitnični hormon pa je odgovoren za povečanje prenosa kalcija z ţenske na plod. Markerji tvorbe in resorpcije kosti se od prvega do tretjega trimesečja znatno povečajo, kar nakazuje povečano regeneracijo kosti in razvoj kosti ploda. Še vedno pa obstajajo biološke omejitve kapacitete povečanja absorpcije kalcija. Če ga nosečnica ne zauţije dovolj, pri njej obstaja večje tveganje za zaplete, kot so preeklampsija, prezgodnji porod in dolgotrajne bolezni na primer prekomerna izguba kostne mase. Nizek vnos kalcija lahko spodbudi izločanje obščitničnega hormona, kar zviša znotrajcelični kalcij in krčljivost gladkih mišic ali spodbudi sproščanje renina iz ledvic, kar vodi do vazokonstrikcije ter retencije natrija in tekočine. Obstaja pozitivno razmerje med prehranskim vnosom kalcija nosečnice in izidom razvoja kosti ploda. Pri nosečnicah, ki jemljejo prehranske dodatke kalcija, se zmanjša tudi povprečno tveganje nosečniške hipertenzije, preeklampsije, prezgodnjega poroda, obolevnosti ţensk in smrti novorojenčkov Učinek je največji pri tistih z ţe obstoječim nizkim vnosom kalcija. Razlika med kalcijem v hrani in kalcijem v prehranskih dodatkih podpira argument, da morda ni sam kalcij tisti, ki podpira zdravje kosti, temveč sinergijski učinek vseh mikrohranil, prisotnih v hrani, ki je bogata s kalcijem. Dejstvo, da ni znano katera komponenta med prehrano, genetiko ter okoljem ima največji vpliv, razkriva teţave pri pripravi prehranskih priporočil (Hacker et al., 2012). Povečane potrebe po kalciju lahko nosečnice pokrijejo s prehrano, vendar je priporočeno dodajanje 1,5-2 g kalcija na dan, še posebej pri ţenskah z visokim tveganjem in nizkim vnosom kalcija s prehrano (Mousa et al., 2019).

Magnezij je eden od esencialnih mineralov, ki je potreben v precej velikih količinah.

Deluje skupaj s številnimi encimi pri uravnavanju telesne temperature, sodeluje pri sintezi nukleinskih kislin in beljakovin ter vzdrţevanju električnih potencialov v ţivčnih in mišičnih membranah. Pomembno vlogo ima tudi pri uravnavanju vazomotornega tonusa in vzdraţnosti srca (Zarean, Tarjan, 2017). Na absorpcijo magnezija vplivata vnos in stanje kalcija in vitamina D. Absorpcija je zmanjšana pri določenih gastrointestinalnih boleznih, kot so celiakija, Chronova bolezen in ulcerozni kolitis ali pri uporabi nekaterih zdravil kot so zaviralci protonske črpalke in diuretiki. Izločanje magnezija se poveča v primerih ledvične insuficience ali ob prekomernem uţivanju alkohola (Dalton et al., 2016).

Magnezij se pojavlja v najrazličnejših virih hrane, zato je njegovo pomanjkanje redko pri ljudeh z raznoliko prehrano (Zarean, Tarjan, 2017). Vnos magnezija se je zmanjšal kot

11

posledica prekomerne predelave ţivil in spremembe v pridelovalnih praksah, ki zmanjšata vsebnost mineralov v hrani (Dalton et al., 2016). Eden izmed razlogov pomanjkanja v nosečnosti, je večja potreba po magneziju, ki se s časom gestacije stopnjuje. Vnos magnezija je pogosto nezadosten pri nosečnicah z niţjimi dohodki (Zarean, Tarjan, 2017).

Zgodnji znaki pomanjkanja magnezija so izguba apetita, slabost, bruhanje, utrujenost in šibkost. Hudo hipomagnezijo pa običajno spremljajo neravnovesja drugih elektrolitov kot sta kalcij in kalij. Močno pomanjkanje povzroča tetanijo, srčne aritmije, osteoporozo in poveča verjetnost tvorbe ledvičnih kamnov (Dalton et al., 2016). Pomanjkanje magnezija v nosečnosti je povezano z višjim tveganjem kronične hipertenzije, preeklampsije, placentalne disfunkcije in prezgodnjim porodom (Zarean, Tarjan, 2017). Dodajanje magnezija po nekaterih dokazih znatno izboljša občutljivost na inzulin tako v hipo kot v normo-magneziemičnih stanjih in izboljša glukozni status pri prediabetičnih pacientih s hipomagneziemijo. V primeru pomanjkanja ima dodajanje magnezija pomemben vpliv na napredovanje gestacijskega diabetesa. Pri novorojenčkih ţensk, ki so jemale prehranske dodatke magnezija pa je bilo opaţeno zmanjšanje hiperbilirubinemije in časa hospitalizacije (Dalton et al., 2016). Obstaja veliko dokazov, da dopolnjevanje z magnezijem v nosečnosti preprečuje nekatere nosečniške zaplete in izboljša porodne izide.

Zmanjša lahko zastoj plodove rasti in pojav preeklampsije ter zviša porodno teţo (Zarean, Tarjan, 2017). Magnezijeve spojine so velike in so običajno vključene v prehranske dodatke v zelo majhnih količinah. Za nosečnice je priporočljiv dodatek magnezija v majhnih odmerkih 100 do 200 mg na dan. Še varna zgornja meja je 350 mg na dan.

Morebitne prebavne motnje bi morale biti pri takem odmerku minimalne, razdelitev odmerka na 2 ali 3 dele čez dan, pa lahko še dodatno zmanjša to tveganje (Dalton et al., 2016).

Jod je ključen za sintezo ščitničnih hormonov, ki so pomembni za normalen razvoj moţganov pri plodu in otroku po porodu. Čeprav se priporočila osredotočajo na zadosten dnevni vnos, se lahko zadosten vnos joda doseţe tudi z občasnimi večjimi vnosi, tako da je povprečen vnos enak priporočilom (Bouga et al., 2018). Če zahteve niso izpolnjene, se lahko proizvodnja ščitničnih hormonov zmanjša in ne bo zadostna za potrebe nosečnice in ploda (Harding et al., 2017). Nezadosten vnos joda v nosečnosti je vodilni vzrok preprečljivih duševnih okvar (Baafi et al., 2015). Posledice pomanjkanja joda segajo od rahle izgube inteligenčnega količnika do duševne zaostalosti. Otroci ţensk, ki so med nosečnostjo uţivale premalo joda imajo znatno višjo oceno simptomov motnje pozornosti

12

in hiperaktivnosti (Bouga et al., 2018). Dodajanje joda med nosečnostjo in dojenjem je priporočljivo v drţavah z nizko vsebnostjo joda v tleh in brez univerzalnega programa jodiranja soli, da se prepreči njegovo pomanjkanje (Baafi et al., 2015). Čeprav je sol pogosto glavni vir joda, zdravstveni delavci priporočajo, da ţenske med nosečnostjo jemljejo prehranske dodatke z jodom za zagotovitev doseganja povečanih potreb po tem mikrohranilu (Harding et al., 2017).

Cink je pomemben element, ki sodeluje pri procesih celičnega metabolizma. Vlogo ima pri delovanju več kot 200 metaloencimov, pri presnovi ogljikovih hidratov in beljakovin, pri sintezi nukleinskih kislin in antioksidativnih funkcijah. Cink je bistven za normalno rast in razvoj ploda. Vnos cinka je med nosečnostjo zelo pomemben, saj je celična delitev izjemno hitra. Nosečnice so še posebej občutljive na nizke ravni cinka zaradi dodatnih potreb, ki so povezane z nosečnostjo, rastjo in razvojem ploda, zato se njegove potrebe povečajo v drugi polovici nosečnosti. Večina zauţitega cinka se kopiči v plodu in maternici. Absorpcija pri ţenski se med nosečnostjo bistveno ne spremeni. Dokazana je bistvena razlika med številom ţivorojenih in mrtvorojenih otrok, glede na raven cinka.

100 % ţivorojenost je bila dokazana pri ravneh cinka nad 119 μg/dL. Na podlagi teh rezultatov lahko sklepamo, da je dodajanje cinka primerno za zdravljenje nosečnic z nizko koncentracijo cinka, da se rodi zdrav novorojenček. Pomanjkanje cinka v zgodnji nosečnosti lahko povzroča spontani splav, prezgodnji porod in okvare nevralne cevi ploda.

Nadaljnje pomanjkanje lahko povzroči tudi oslabljeno rast, pomanjkanje spolnega zorenja in zorenja kosti, kot tudi oslabljen imunski sistem pri plodu (Özgan Çelikel et al., 2017).

1.4 Vloga zdravstvenih delavcev pri zagotavljanju dobrih izidov nosečnosti

Cilj zdravstvenih delavcev je vzpostavitev odnosa z nosečnicami ter podpiranje in krepitev moči, da sprejemajo premišljene odločitve, ki bodo izboljšale njihovo zdravje in zdravje ploda. Tak odnos je osnova za ustvarjanje zaupanja, spoštovanja in samozavesti, ki so nujno potrebni za učinkovito komunikacijo. Poleg tega promocija zdravja in izobraţevanje veljata za najpomembnejši dejavnosti, ki jih zdravstveni delavci izvajajo pri nosečnicah, kot zagovorniki zdravja in dobrega počutja (Arrish et al., 2017). Zdravstveni delavci imajo pomembno vlogo pri vplivanju na prehranjevalne navade, vključno z uporabo prehranskih dodatkov v nosečnosti. Neprejemanje informacij glede koristi in potreb dopolnjevanja s

13

strani zdravstvenih delavcev, je ovira pri uporabi prehranskih dodatkov. Aktivna promocija le teh, pa pri nosečnicah spodbuja njihovo uporabo. Vključitev izobraţevanja o prehrani v usposabljanje zdravstvenih delavcev izboljša kakovost oskrbe nosečnic, saj so zdravstveni delavci v idealnem poloţaju, da nosečnicam svetujejo glede prehrane in vplivajo na njihove prehranjevalne navade. Da je izobraţevanje o prehrani učinkovito, mora zagotoviti praktične nasvete, ki jih zdravstveni delavci zlahka uporabijo pri obravnavi nosečnic (Guess et al., 2017).

Zdravstveni delavci si morajo prizadevati za uvajanje novih pristopov k prehranskim intervencijam, katerim sledi občutno izboljšanje zdravja, boljši izidi nosečnosti, kot tudi gospodarske koristi. Novejši pristopi poudarjajo preventivo, promocijo zdravega načina ţivljenja in zagotavljajo zadosten vnos mikrohranil pri ţenskah v vseh ţivljenjskih obdobjih. Ko potrebe s samo prehrano in obogatenimi ţivili niso zadovoljene, je potrebno spodbujanje uporabe splošno dostopnih prehranskih dodatkov z vsebnostjo več mikrohranil. Pri zagotavljanju učinkovitih intervencijskih pristopov za preprečevanje podhranjenosti z mikrohranili pri nosečnici in plodu je bistvenega pomena holistični pristop (Bartley et al., 2005). Potreben je tudi multidisciplinarni pristop, kjer lahko zdravstveni delavci napotijo nosečnice k ustrezno usposobljenemu dietetiku ali nutricionistu. V nosečnosti ne obstaja enoten pristop k prehrani in uporabi prehranskih dodatkov. Posamezne nosečnice imajo različne prehranske potrebe, ki pogosto presegajo kompetence in znanja zdravstvenih delavcev in zahtevajo podrobnejšo in personalizirano prehransko obravnavo. Ustrezna prehranska obravnava bi morala biti dostopna vsem nosečnicam. Večje tveganje za pomanjkanje potrebnih mikrohranil in slab prehranski status, ki negativno vpliva na nosečnost, obstaja pri ranljivih skupinah, ki vključujejo debele in podhranjene ţenske, mladostnice, ţenske iz nekaterih etničnih manjšin ter vegeterijanke in veganke. Za odkrivanje ranljivih skupin je predlagan screening, ki vključuje izpolnjevanje prehranskega vprašalnika pred obiskom zdravnika v nosečnosti (Charnley, Abayomi, 2016).

1.5 Anemija v nosečnosti

Anemija zaradi pomanjkanja ţeleza je opredeljena kot anemija, ki jo spremljajo izčrpane zaloge ţeleza in znaki oslabljene oskrbe tkiv z ţelezom. Med nosečnostjo se na začetku raven hemoglobina zmanjša, čemur sledi rahel dvig proti koncu nosečnosti. Začetno

14

zmanjšanje je posledica povečane mase eritrocitov in potreb ploda, ki presegajo vnos ţeleza (Osungbade, Oladunjoye, 2012). Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (World Health Organization – WHO), anemija prizadene pribliţno 1,5 milijarde ljudi po vsem svetu. Razširjenost med nosečnicami pa dosega kar 42 % (Api et al., 2015). Glavni znaki in simptomi anemije zaradi pomanjkanja ţeleza so utrujenost, glavobol, vrtoglavica, manjša zmogljivost, krči v nogah, pagofagija (kompulzivno uţivanje ledu), koilonihija (vbočenost nohtov), občutljivost na mraz, bleda sluznica in vnetje ustnih kotov (Api et al., 2015). Dejstvo, da se anemija pogosto pojavi v nosečnosti, kaţe, da so obstoječe zaloge ţeleza pri ţenskah pogosto nezadostne in da fiziološke prilagoditve v nosečnosti ne zadostujejo povečanju potreb. S tem razlogom je dodajanje ţeleza postalo običajna praksa kot preventivno zdravljenje anemije v nosečnosti (Osungbade, Oladunjoye, 2012).

Povzročijo jo lahko tudi številni drugi dejavniki, kot je pomanjkanje vitamina B12 in folata, talasemija, kronične okuţbe in vnetja, hemoliza in večja izguba krvi ter najpogosteje pomanjkanje ţeleza (Pavord et al., 2020).

Pri mnogih ţenskah z osiromašenimi zalogami ţeleza, anemija v zgodnji nosečnosti ni prepoznana, saj je eritropoeza običajno ohranjena dokler ne pride do večjega pomanjkanja ţeleza. Najbolj optimalna diagnostična strategija za odkrivanje anemije v nosečnosti ni poznana, priporočljivo pa je rutinsko preverjanje feritina ter spremljanje dejavnikov tveganja. Opredeljena je kot koncentracija hemoglobina pod 110 g/l v prvem trimesečju, pod 105 g/l v drugem in tretjem trimesečju in pod 100 g/l po porodu. Na pomanjkanje ţeleza v nosečnosti kaţejo vrednosti serumskega feritina pod 30 μg/l, kljub temu pa višje vrednosti vedno ne izključujejo izčrpanosti zalog ţeleza (Pavord et al., 2020).

Če vrednosti feritina in hemoglobina v nosečnosti kaţeta na anemijo, je treba začeti z zdravljenjem, če pa so ravni znotraj referenčnih vrednosti, je priporočljiva profilaktična terapija z ţelezom (Api et al., 2015). Peroralni prehranski dodatki ţeleza so učinkovit, poceni in varen način nadomestitve ţeleza. Najpogosteje uporabljene oblike ţeleza v prehranskih dodatkih so ferrous (Fe²⁺) in ferric (Fe³⁺) ţelezove soli. Zaradi boljše absorpcije in večje topnosti je ferrous ţelezo biološko bolj uporabno kot ferric ţelezo. Ta vključuje ţelezov fumarat, ţelezov sulfat in ţelezov glukonat, pomembna pa je vsebnost elementarnega ţeleza v prehranskem dodatku. Multivitamini imajo običajno premalo ţeleza za odpravo anemije, poleg tega pa pogosto vsebujejo druge minerale, ki motijo absorpcijo ţeleza. V preteklosti je bil priporočen odmerek elementarnega ţeleza za

15

zdravljenje pomanjkanja 100-200 mg na dan. Novejše ugotovitve pa zatrjujejo večjo učinkovitost manjših odmerkov ali intermitentnega dodajanja. Absorpcija ţeleza je največja ob jemanju 40-80 mg elementarnega ţeleza enkrat na dan ali vsak drugi dan. Višji odmerki lahko povzročajo neţelene učinke zaradi preseţka neabsorbiranega ţeleza, ki ostane v prebavilih, kot na primer draţenje ţelodca, slabost in moteno delovanje črevesja (Pavord et al., 2020). Ob uporabi prehranskih dodatkov ţeleza, so poročali tudi o pojavu hemokoncentracije in gestacijskega diabetesa, obstaja pa tudi moţnost večjega tveganja za gastrointestinalne in druge okuţbe, zlasti malarije (Bah et al., 2019).

Izboljšanje ravni hemoglobina, ki ga je mogoče doseči s prehranskimi dodatki ţeleza, je odvisno od stanja ob začetku zdravljenja, dodatnih izgub, absorpcije in drugih dejavnikov, ki prispevajo k anemiji, kot so pomanjkanje drugih mikrohranil, okuţbe in moteno delovanje ledvic. Za oceno odziva na zdravljenje, je potrebno ponovno testiranje hemoglobina po 2-3 tednih. Ponovna testiranja pa so odvisna od stopnje anemije in časa gestacije. Ko je hemoglobin znotraj referenčnih vrednosti, je potrebno nadaljevanje zdravljenja še 3 mesece in vsaj 6 tednov po porodu, da se dopolnijo zaloge ţeleza (Pavord et al., 2020).

16

2 NAMEN

Namen diplomskega dela je opisati uporabo prehranskih dodatkov v nosečnosti, njihov pomen ter vpliv na nosečnost. Predstavljeno bo znanje, ki ga imajo nosečnice in znanje, ki ga imajo zdravstveni delavci o prehranskih dodatkih in zdravi prehrani ter posebnosti in uporaba prehranskih dodatkov pri nosečnicah z anemijo.

Cilji diplomskega dela so odgovoriti na vprašanja:

 Koliko znanja imajo nosečnice o prehranskih dodatkih in zakaj jih uporabljajo?

 Koliko znanja imajo zdravstveni delavci o prehranskih dodatkih in zdravi prehrani v nosečnosti?

 Kakšna je uporaba prehranskih dodatkov pri nosečnicah z anemijo?

17

3 METODE DELA

V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela s pregledom literature, s področja uporabe prehranskih dodatkov v nosečnosti, znanja o zdravi prehrani zdravstvenih delavcev in nosečnic ter obravnave nosečnic z anemijo. V analizo smo zajeli literaturo, ki je bila objavljena od leta 2000 do 2020. Za iskanje literature smo uporabili različne podatkovne baze, kot so diKUL, CINAHL, PubMed in ScienceDirect. Iskanje je potekalo s kombinacijami ključnih besed v slovenskem in angleškem jeziku:

»nosečnost/pregnancy«, »nosečnost IN prehranski dodatki/pregnancy AND dietary supplements«, »nosečnost IN prehranski dodatki IN znanje/pregnancy AND dietary supplements AND knowledge«, »nosečnost IN prehranski dodatki IN anemija/pregnancy AND dietary supplements AND anemia« (Tabela 2).

Tabela 2: Število enot identificirane literature z izbranimi ključnimi besedami v posameznih podatkovnih bazah

Iskanje literature smo omejili glede na njeno dostopnost in vrsto. Kriteriji za izbor literature v podatkovnih bazah so bili: znanstvene revije, dostopnost celotnega besedila ter slovenski ali angleški jezik. Izključitveni kriteriji za analizo so bili: tematsko neujemanje z

18

namenom diplomskega dela in podobna ali ponavljajoča vsebina. Po pregledu člankov smo se odločili, katere bomo uporabili pri pisanju diplomskega dela. V diplomskem delu smo uporabili 15 virov literature.

19

4 REZULTATI

V rezultatih so predstavljene ugotovitve o znanju nosečnic in zdravstvenih delavcev o uporabi prehranskih dodatkov in zdravi prehrani v nosečnosti, motivaciji za ali proti uporabi prehranskih dodatkov, virih znanja in strategijah za izboljšanje znanja.

Predstavljena je tudi uporaba prehranskih dodatkov za preprečevanje anemije v nosečnosti.

V analizo je bilo vključeno 15 člankov.

4.1 Znanje nosečnic o uporabi prehranskih dodatkov

Prehransko dopolnjevanje z raznovrstnimi prehranskimi dodatki postaja običajna praksa med nosečnicami v razvitih drţavah. Malek in sodelavci (2018) navajajo, da je 66 do 97 % ţensk med nosečnostjo uporabilo prehranske dodatke z vitamini ali minerali. Kljub veliki razširjenosti uţivanja prehranskih dodatkov v nosečnosti, pa je upoštevanje priporočil njihove uporabe na nizkem nivoju. Od vzorca 40 ţensk, ki so sodelovale v raziskavi Malek in sodelavcev (2018), je bila tretjina v času raziskave nosečih, vse razen ene pa so uporabljale prehranske dodatke v tedanji ali zadnji nosečnosti. Večina je jemala folno kislino (95 %) in jod (88 %).

Bouga in sodelavci (2018) so izvedli raziskavo o poznavanju pomena posameznih mikrohranil na vzorcu 48 ţensk. O pomembnosti folne kisline jih je bilo ozaveščenih 100 %, o ţelezu 92 %, o kalciju 85 %, o vitaminu D 75 %, o vitaminu A 63 % in o jodu samo 23 %.

Zelalem in sodelavci (2017) so na vzorcu 406 nosečnic v Etiopiji ugotovili, da ima dobra polovica (53,9 %) nosečnic zadostno znanje o primerni prehrani v času nosečnosti, le tretjina pa pozna potrebo po jemanju prehranskih dodatkov vitaminov in mineralov. Velika večina (82,5 %) se zaveda, da pomanjkanje mikrohranil privede do zapletov pri plodu.

Bookari in sodelavci (2016) so s presečno raziskavo izvedeno v Avstraliji, ki je vključevala 400 nosečnic, ocenili prehransko znanje nosečnic. Udeleţenke so pokazale najniţjo raven znanja pri poznavanju uporabe multivitaminskih prehranskih dodatkov med nosečnostjo z 48,4 % pravilnimi odgovori in pri poznavanju pomena ključnih mikrohranil v nosečnosti z 46,5 % pravilnimi odgovori. Nosečnice so prepoznale vire hrane z visoko vsebnostjo ţeleza (63,7 %), joda (65,2 %) in omega-3 maščobnih kislin (90 %), manj pa jih je pravilno

20

prepoznalo ţivila, ki so vir vitamina A (38 %). Nekaj več kot polovica (57 %) udeleţenk je jod opredelila kot pomembno mikrohranilo za zdrav razvoj plodovih moţganov, medtem ko je le 36 % udeleţenk opredelilo omega-3 kot mikrohranilo, ki sodeluje pri razvoju plodovih oči, moţganov in ţivčnega sistema. Pri identifikaciji mikrohranil, pri katerih obstaja tveganje prekomernega vnosa, je manj kot tretjina (30 %) pravilno opredelila vitamin A, vitamin D in vitamin B6. Tri od desetih udeleţenk pa je izjavilo, da ne poznajo nobenih mikrohranil, ki bi predstavljala tveganje, povezano s prekomernim vnosom. 78 % udeleţenk se ni zavedalo, da je maščoba makrohranilo, ki vsebuje največ kalorij v primerjavi s sladkorjem in alkoholom. Raziskana je bila ozaveščenost ţensk o priporočilih uporabe prehranskih dodatkov v nosečnosti. Večina (93,5 %) udeleţenk je razumela priporočilo Nacionalnega sveta za zdravstvo in medicinske raziskave, da naj ţenske jemljejo prehranske dodatke folne kisline med nosečnostjo. Le polovica pa je poznala pravilna priporočila za dodajanje joda med nosečnostjo.

Bookari in sodelavci (2016) so prav tako ugotovili, da imajo najvišjo raven znanja tiste nosečnice, ki so v prvem trimesečju, ki ţe imajo enega otroka, tiste, ki so nosečnost načrtovale, imajo višjo stopnjo izobrazbe in višji dohodek ter tiste, ki so poročene.

Udeleţenke z zdravstvenimi ali prehranskimi kvalifikacijami so imele bistveno višje ravni znanja o prehrani. Niţjo stopnjo znanja imajo ţenske, ki spadajo v mlajšo starostno skupino in nosečnice v tretjem trimesečju, ker je zanimanje za prejemanje informacij o prehrani največje v zgodnji nosečnosti.

4.1.1 Viri znanja in strategije za izboljšanje znanja nosečnic

Pri nosečnicah pogosto prihaja do zmedenosti glede prejetih informacij, saj obstajajo različna priporočila in nasveti, nosečnice pa prejemajo tudi nasprotujoče si informacije od različnih virov. V primeru, da ne dobijo odgovorov na vprašanja, se nosečnice obračajo na nasvete na spletu (Bouga et al., 2018). Internet zagotavlja zlahka dostopne informacije, ki pa niso regulirane in zato pogosto nenatančne. Ob pregledu informacij, podanih na raznih spletnih straneh o nosečnosti, so Cannon in sodelavci (2020) odkrili, da večina vladnih in vodilnih spletnih mest ne zagotavlja informacij v skladu z na dokazi podprtimi smernicami na področjih prehrane, fizične aktivnosti in spanja med nosečnostjo. Ti rezultati opozarjajo na potrebo po pregledu in posodobitvi podatkov, da bodo skladni s trenutnimi smernicami o zdravi prehrani nosečnic. Obstaja jasna potreba po zaupanju vrednem, celovitem viru

21

prehranskih nasvetov v nosečnosti, ki ga ţenske lahko uporabljajo brez občutka zmede zaradi različnih, nasprotujočih si ali nejasnih smernic (Bouga et al., 2018).

V raziskavi Zelalem in sodelavcev (2017), narejeni v Etiopiji, nosečnice kot glavne vire informacij navajajo zdravstvene delavce (59 %), druţino in prijatelje (20%) ter medije (9 %). Ostalih 12 % pa jih navaja, da niso prejele nobene informacije o prehrani med nosečnostjo.

Manj znanja imajo lahko nosečnice v primeru nastanka zdravstvenih zapletov v nosečnosti, saj se spremeni njihova zdravstvena obravnava, posledično pa se dostikrat izpusti zdravstvena vzgoja ali pa za le to ni dovolj časa. Tudi ţenske, ki so bile v preteklosti ţe noseče prejmejo manj zdravstveno vzgojnih nasvetov, saj zdravstveni delavci smatrajo, da ţe imajo potrebno znanje ali da so potrebne informacije pridobile v prejšnjih nosečnostih (Lee et al., 2018).

Če imajo ţenske na voljo informacije, še ne pomeni, da imajo tudi potrebna znanja o prehrani. Samo znanje pa tudi ne zadostuje za spremembe prehranjevalnih navad, vendar je ključni dejavnik, ki sproţi tovrstne spremembe. Zagotavljanje pravočasnega, na dokazih temelječega izobraţevanja ţensk, je še posebej koristno v zelo zgodnji fazi nosečnosti, ki je ključna za razvoj ploda (Bookari et al., 2016).

Raziskava Zelalem in sodelavcev (2017) je pokazala znatno izboljšanje ozaveščenosti nosečnic, ki so imele prehransko izobraţevanje. Njihovo prehransko znanje se je po izobraţevanju povečalo s 53,9 na 97 %. Prehransko izobraţevanje prav tako pozitivno vpliva na spreminjanje prehranjevalnih navad v nosečnosti. Stopnja dobrih prehranskih navad med nosečnicami se je po izobraţevanju povečala s 46,8 % na 83,7 %.

Pri spodbujanju prehranskih sprememb je pomembno povečanje ozaveščenosti ţensk in zagotavljanje, da so informacije in nasveti, ki so jim na voljo, enostavni za razumevanje ter jim je lahko slediti (Malek et al., 2018). Pogovor s strokovnjakom so nosečnice prepoznale kot uporabnejši, če so zraven prejele zloţenke, knjiţice ali kak drug vizualni vir.

Informacije, ki naj bi se pojavile na zloţenkah, bi morale biti jasne, natančne, izčrpne in direktne. Mobilne aplikacije so lahko interaktiven način povečevanja znanja in ozaveščenosti o prehranskih potrebah v nosečnosti. Vključitev informacij o pomembnosti mikrohranil v mobilno aplikacijo, je lahko koristen, enostaven in praktičen način pridobivanja znanja, še posebej z odobritvijo zdravstvenih delavcev (Bouga et al., 2018).

22

Sociodemografski dejavniki so veliko pogosteje raziskovani kot psihosocialni dejavniki, ki vplivajo na uporabo prehranskih dodatkov v nosečnosti. Malek in sodelavci (2018) so ugotavljali razumevanje vedenjskih prepričanj, ki motivirajo ţenske za uporabo prehranskih dodatkov v nosečnosti. Opravljenih je bilo deset razprav v fokusnih skupinah in dva poglobljena intervjuja na vzorcu 40 ţensk, ki so bile noseče ali manj kot 12 mesecev po porodu. Preprečevanje neţelenih izidov nosečnosti z zagotavljanjem ustreznega vnosa hranilnih snovi, je bil eden glavnih motivatorjev nosečnic za uporabo prehranskih dodatkov. Ţenskam zagotavljajo občutek, da pridobivajo vsa potrebna mikrohranila za zdravo rast in razvoj ploda. Jemljejo pa jih tudi preventivno, da bi se izognile občutkom krivde in obţalovanja, v primeru, da bi prišlo do neţelenih izidov nosečnosti. Ţenske so menile, da uporaba prehranskih dodatkov v nosečnosti koristi njihovemu zdravju in počutju ter jim pomaga pri obvladovanju z nosečnostjo povezanih teţav. Udeleţenke raziskave so pogosto menile, da je njihova prehrana neustrezna ali pa so bile mnenja, da jim primanjkuje znanja, da bi ugotovile ali je njihov vnos zadosten. Potencialna tveganja, povezana z uporabo prehranskih dodatkov, niso močno vplivala na odločitev ţensk za njihovo uporabo. Nosečnice v raziskavi so domnevale, da proizvajalci zagotavljajo varnost prehranskih dodatkov ter da jih zdravstveni delavci ne bi priporočali, če ne bi bili pomembni ali koristni. Oglaševanje prehranskih dodatkov se je zdelo nekaterim ţenskam koristno za vodenje odločitev o nakupu in njihovi uporabi, drugim pa je povzročalo strah, da njihova nosečnost ne bo zdrava, če jih ne bodo jemale. Podporo in informacije s strani druţine in prijateljev so nosečnice navajale kot pozitiven kot tudi negativen vpliv na uporabo prehranskih dodatkov v nosečnosti, vendar so se strinjale, da je njihova uporaba najpogosteje spodbujanja. Cena prehranskih dodatkov je predstavlja oviro pri dolgotrajnejši uporabi, predvsem udeleţenkam z niţjim dohodkom. Mnogo udeleţenk raziskave je raje jemalo prehranske dodatke, kot pa se zanašalo na hrano za izpolnitev prehranskih potreb, zaradi relativne enostavnosti in hitrosti s katero lahko prehranski dodatki izboljšajo prehranski status.

4.2 Znanje zdravstvenih delavcev o prehranskih dodatkih in zdravi prehrani v nosečnosti

Znanje o zdravem prehranjevanju je ključnega pomena za spremembo prehranjevalnih navad. Poleg tega tudi zdravstvena obravnava, ki so je deleţne nosečnice, pozitivno vpliva

23

na spreminjanje ţivljenjskega sloga. Prehransko znanje in prakse ne samo nosečnic, ampak tudi zdravstvenih delavcev, ima vpliv na prehranski vnos v času nosečnosti (Lee at al., 2018).

Lee in sodelavci (2018) so na vzorcu 97 zdravstvenih delavcev ugotavljali njihovo znanje o smernicah za prehrano v nosečnosti. 99 % se jih je dobro zavedalo potrebe po folni kislini in 97 % njene vloge pri preprečevanju spine bifide, le 13 % pa je poznalo njeno vlogo pri preprečevanju razcepa ustnice in dlesni. 81 % je poznalo potrebo po uporabi prehranskih dodatkov s folno kislino pred nosečnostjo in v prvem trimesečju. 70 % zdravstvenih delavcev se je strinjalo, naj se nosečnice izogibajo prehranskim dodatkom, ki vsebujejo vitamin A. 45 % udeleţencev je poznalo potrebo po nadomeščanju joda v nosečnosti in samo 29 % je poznalo priporočila za uporabo prehranskih dodatkov joda med nosečnostjo.

Demilew in Asres Nigussie (2017) sta na vzorcu 424 zdravstvenih delavcev v severozahodni Etiopiji ocenjevala njihovo znanje o uporabi folne kisline in njihovi praksi predpisovanja prehranskih dodatkov folne kisline. Na splošno je 47,7 % zdravstvenih delavcev imelo zadostno znanje o uporabi prehranskih dodatkov folne kisline. 56,1 % se jih je zavedalo, da folna kislina preprečuje okvare nevralne cevi, samo 21,9 % pa je poznalo pravi čas jemanja folne kisline za zmanjšanje tveganja prirojenih napak. 65,8 % zdravstvenih delavcev je prepoznalo vsaj en ţivilski vir folne kisline. Prehranske dodatke folne kisline je ţenskam v predkoncepcijskem obdobju predpisalo 9,7 % zdravstvenih delavcev, ki so bili udeleţeni v raziskavi. Pravi odmerek za preprečevanje okvare nevralne cevi je ţenskam predpisalo le 31,6 % zdravstvenih delavcev.

Guess in sodelavci (2017) so izvedli raziskavo o znanju zdravstvenih delavcev v povezavi s prehranskimi dodatki joda. Vzorec je vključeval 396 avstralskih porodničarjev, ginekologov, splošnih zdravnikov, dietetikov in babic. 71 % zdravstvenih delavcev se je zavedalo priporočila Drţavnega sveta za zdravstvene in medicinske raziskave za dodajanje joda, vendar pa jih je le 38 % vedelo za priporočen odmerek in le 44 % za trajanje uporabe prehranskih dodatkov joda. Uporabo prehranskih dodatkov joda v nosečnosti je priporočalo 73 % zdravstvenih delavcev, 56 % pa pri načrtovanju nosečnosti. Glavni razlogi za odsvetovanje uporabe prehranskih dodatkov joda so vključevali prepričanje, da le-ti niso potrebni zaradi obvezne obogatitve hrane z jodom (28 %) in nepoznavanje

24

priporočil (25 %). Ozaveščenost o priporočilih je bila pozitivno povezana s priporočanjem uporabe prehranskih dodatkov joda.

4.2.1 Strategije za izboljšanje znanja zdravstvenih delavcev

Malta in sodelavci (2016) so izvedli kontrolirano nerandomizirano raziskavo v kateri so primerjali znanje in prakse dveh skupin zdravstvenih delavcev v Braziliji. Intervencijsko skupino je sestavljalo 22 zdravstvenih delavcev, ki so sodelovali v 16-urnem izobraţevanju, ki je vključevalo uvodni tečaj in tri delavnice. Kontrolno skupino je sestavljalo 20 zdravstvenih delavcev, ki niso bili deleţni nobenega izobraţevanja. Za analizo prakse zdravstvenih delavcev, je bilo intervjuvanih 281 nosečnic v drugem trimesečju, ki so jih obravnavali v raziskavi udeleţeni zdravstveni delavci. Za vrednotenje znanja in prakse zdravstvenih delavcev so bile uporabljene naslednje spremenljivke: ocena znanja o zdravi prehrani pred izobraţevalno intervencijo in po njej (za vsak pravilen odgovor je bila dodeljena 1 točka, skupna ocena je bila od 0 do 5), povečanje ocene znanja o zdravi prehrani in ali so nosečnice prejele nasvete glede zdrave prehrane od zdravstvenih delavcev. Ocena znanja o zdravi prehrani pred izobraţevalno intervencijo se med skupinama ni razlikovala. Povprečna ocena znanja je bila v intervencijski skupini 3,6 in v kontrolni skupini 3,4. Ocena znanja o zdravi prehrani po izobraţevalni intervenciji je bila v intervencijski skupini 3,9 in v kontrolni skupini 3,6. Povprečno povečanje znanja o zdravi prehrani ni pokazalo pomembne razlike med dvema skupinama, vendar so nosečnice bolj verjetno prejemale nasvete glede zdrave prehrane, če so bile obravnavane s strani zdravstvenih delavcev iz intervencijske skupine. Poleg nadgrajevanja znanja, je bil namen izobraţevalne intervencije motivirati zdravstvene delavce k učinkoviti promociji zdrave prehrane med nosečnicami. Skupaj so elementi vključeni v izobraţevalno intervencijo pripomogli k izboljšanju komunikacije med zdravstvenimi delavci in nosečnicami, s čimer se je znatno povečal deleţ ţensk, ki so imele moţnost razpravljati o zdravi prehrani ob antenatalnih obiskih.

Vključevanje prehranske vzgoje v strokovno usposabljanje zdravstvenih delavcev lahko izboljša kakovost oskrbe nosečnic, saj so zdravstveni delavci tisti, ki lahko pravočasno podajo nasvete in vplivajo na ţivljenjski slog nosečnic. Potreba po večji ozaveščenosti zdravstvenih delavcev se odraţa v ugotovitvi Guess in sodelavcev (2017), da je 99 %

25

zdravstvenih delavcev udeleţenih v raziskavi, zainteresiranih za prejemanje novih informacij glede prehranskih priporočil.

Malta in sodelavci (2016) trdijo, da izpostavljenost posameznikov novemu znanju nima velikega učinka, če tega znanja ne dojemajo kot pomembnega. Da bi prišlo do spoznanja o pomembnosti, morajo biti nova znanja in prakse prepoznana kot boljše, na primer tako, da prihranijo na času in vodijo do izboljšanja pri pacientih, kot tudi samih zdravstvenih delavcih. Prav tako morajo biti novosti enostavne, zdruţljive s potrebami in vrednotami zdravstvenih delavcev ter imeti ugodne in zaznavne izide.

Polovica zdravstvenih delavcev meni, da je obravnava prehrane v nosečnosti v času izobraţevanja zelo omejena, osredotoča pa se predvsem na osnove. Dodatno izobraţevanje ali redne posodobitve znanja z najnovejšimi na dokazih temelječimi podatki o prehrani, bi zdravstvenim delavcem omogočalo zagotavljanje kakovostnih prehranskih nasvetov.

Pogosta predloga sta spletno učenje in sodelovanje z drugimi zdravstvenimi delavci, zlasti dietetiki, ki imajo ustrezna usposabljanja in znanja na področju prehrane. Dietetiki predstavljajo koristi za nosečnice, kot tudi zdravstvene delavce, ki se obračajo nanje kot vir najnovejših informacij. Strategija za izboljšanje znanja zdravstvenih delavcev, je tudi vključitev ustreznega prehranskega izobraţevanja in praktičnega usposabljanja v študijske programe, ki je skladno s potrebami v določenem okolju. Pri prehranskem izobraţevanju je učenje vseţivljenjsko in ga je treba stalno dopolnjevati. Samostojno učenje in posodabljanje prehranskega znanja sta bistvenega pomena za zdravstvene delavce. Za samostojno učenje pa je potrebna velika količina motivacije in zainteresiranosti s strani zdravstvenih delavcev. Kontinuirano prehransko izobraţevanje bi morala biti skupna odgovornost zdravstvenih delavcev in njihovih delodajalcev. Za izboljšanje znanja je potrebna tudi standardizacija informacij, zagotavljanje razpoloţljivost virov, ki ustrezajo potrebam ţensk, povečanje ozaveščenosti o obstoječih prehranskih smernicah, prednostna uporaba preventivnega pristopa, izvajanje novih raziskav in namenjanje več časa prehranskemu izobraţevanju (Arrish et al., 2017).

Arrish in sodelavci (2017) so izvedli raziskavo o dojemanju vloge zdravstvenih delavcev pri zagotavljanju prehranskih nasvetov nosečnicam, o vplivu njihovega modela oskrbe na to vlogo ter kaj je to vlogo olajšalo oziroma oviralo. Uporabili so kvalitativni deskriptivni pristop, saj je bil cilj raziskave opisati izkušnje in dojemanja vloge zdravstvenih delavcev.

Podatki so bili pridobljeni s semistrukturiranimi telefonskimi intervjuji na vzorcu 16 članic

26

avstralskega kolegija babic. Večina zdravstvenih delavcev je bila mnenja, da je njihova vloga pri zagotavljanju prehranskih nasvetov izredno pomembna. Imajo edinstveno priloţnost, da nosečnicam svetujejo o prehrani zaradi njihovih pogostih stikov, vendar bi bila ta moţnost večja, če bi uporabljali v to usmerjene modele oskrbe. Splošno soglasje je bilo, da so zdravstvenimi delavci prvi, h katerim pridejo nosečnice po nasvete, niso pa strokovnjaki za prehrano. Nekateri udeleţenci v raziskavi so navedli, da uporabljajo kontinuiran model oskrbe, drugi pa so nosečnicam zagotavljali razdrobljeno oskrbo.

Največja prednost kontinuiranega modela oskrbe je moţnost vzpostavitve odnosa, ki temelji na zaupanju in spoštovanju. Poudarek je na pacientu in njegovih sposobnostih, preferencah, vrednotah in individualnih potrebah. Nosečnice se počutijo sproščeno, ko govorijo o svojih prehranjevalnih navadah, zdravstveni delavci pa se laţje pribliţajo nosečnicam in jim ponujajo prehranske nasvete, ki temeljijo na individualnem pristopu.

Sporočila lahko prilagajajo glede na njihovo dojemanje ali predpostavke o nosečnicah, za katere skrbijo. Kontinuirani modeli oskrbe omogočajo več časa za zagotavljanje postopnih in globljih informacij o prehrani, ki jih nosečnice laţje razumejo. Tradicionalen razdrobljen model oskrbe pa ne zagotavlja dovolj časa, priloţnosti ali zgodnjega sodelovanja za vzpostavljanje odnosov z nosečnicami in zagotavljanja učinkovitega izobraţevanja. Oskrba je osredotočena na medicinske diagnoze z uporabo standardiziranih ocen in na zdravljenje, ki je določeno s predpisi in strokovnimi standardi. Večina zdravstvenih delavcev, zlasti tistih v razdrobljenih modelih oskrbe, je navajalo časovno omejitev kot eno izmed glavnih ovir pri zagotavljanju prehranskih nasvetov nosečnicam.

Javni zdravstveni sistem zagotavlja le omejen čas za sodelovanje z nosečnicam na področju prehrane. Dolţina obiskov je nesorazmerna s količino informacij, ki jih morajo posredovati in z obsegom dela, ki ga morajo opraviti zdravstveni delavci. Pomanjkanje časa ni samo ovira za posredovanje informacij, temveč tudi ovira za zdravstvene delavce, da posodabljajo svoje znanje. To pa lahko privede do pasivnega pristopa pri posredovanju informacij. Pomanjkanje ustreznih in zanesljivih virov lahko zavira vlogo zdravstvenih delavcev pri zagotavljanju učinkovitih prehranskih nasvetov, še posebej pri tistih, ki delajo z ţenskami iz raznolikih jezikovnih in kulturnih okolij. Pri zagotavljanju učinkovitih nasvetov je lahko ovira tudi pomanjkanje znanja nosečnice in njena stališča, na primer pomanjkanje veščin za oblikovanje zdravih prehranjevalnih navad, pomanjkanje motivacije za spremembo vedenja, telesna podoba, neupoštevanje nasvetov, občutki krivde in strah pred škodovanjem plodu. Socialne determinante zdravja ţensk, kot so