UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Rebeka Zel
PRIMERJAVA UČINKOVITOSTI KONSERVATIVNIH FIZIOTERAPEVTSKIH POSTOPKOV ZA
ZDRAVLJENJE FEKALNE INKONTINENCE PRI ŽENSKAH – pregled literature
diplomsko delo
COMPARISON OF THE EFFICACY OF CONSERVATIVE PHYSIOTHERAPEUTIC
APPROACHES FOR THE TREATMENT OF FAECAL INCONTINENCE IN WOMEN – literature review
diploma work
Mentorica: doc. dr. Darija Šćepanović Recenzentka: viš. pred. mag. Sonja Hlebš
LJUBLJANA, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorici, doc. dr. Dariji Šćepanović, za vse koristne nasvete, vodenje in pomoč pri nastajanju diplomskega dela.
Za veliko mero potrpežljivosti in spodbujanja k pisanju se zahvaljujem svojim staršem sestri in Klari. Hvala tudi Janvitu, ki mi je pomagal pri oblikovanju besedila in mi dajal moralno podporo.
Zahvaljujem se še Katji, Alji in Teji za popestritev študijskih dni.
The outside is the only place we can truly be inside the world.
Daniel J. Rice
IZVLEČEK
Uvod: Fekalna inkontinenca pomeni nehoteno uhajanje tekočega ali formiranega blata in predstavlja velik socialni in higienski problem za pacienta. Fekalna inkontinenca je simptom oziroma posledica neke bolezni in ni samostojna diagnoza, ki lahko nastane zaradi različnih dejavnikov. Kljub temu da obstaja veliko različnih pristopov za zdravljenje fekalne inkontinence, se kot prva izbira uporablja konservativno zdravljenje. Zelo pomembna je vloga fizioterapevta pri obravnavi in pri izvajanju intervencij. Namen: Namen diplomskega dela je bil na osnovi pregleda strokovne in znanstvene literature primerjati različne učinke konservativnega zdravljenja pri ženskah s fekalno inkontinenco in ugotoviti, ali je katera izmed metod učinkovitejša od drugih. Metode dela: V pregled literature so bile vključene raziskave, ki smo jih poiskali v splošnih podatkovnih bazah PubMed, CINAHL, MEDLINE, PEDro in Cochrane library in ročno v knjižnici, objavljenih v obdobju med 1999 in 2016.
Vključitveni kriteriji so bili: randomizirana raziskava, odrasle ženske, starejše od 18 let, slovenski in angleški jezik, fekalna inkontinenca pri ženskah, fizioterapija fekalne inkontinence. Rezultati: Po pregledu vseh vključitvenih in izključitvenih dejavnikov je bilo izbranih 8 raziskav. Rezultati kažejo, da je vadba mišic medeničnega dna največkrat uporabljena metoda in se jo najpogosteje kombinira z biološko povratno zvezo ali električno stimulacijo. Kot dodatek je pogosto vključena še edukacija fizioterapevta ali medicinske sestre. Vse intervencije so pokazale izboljšanje simptomov fekalne inkontinence. Razprava in zaključek: Katera od izbranih intervencij je najučinkovitejša, je nemogoče oceniti. Iz rezultatov po pregledu literature lahko sklepamo, da je vsak način konservativnega zdravljenja do neke mere učinkovit in pripomore k izboljšanju simptomov fekalne inkontinence. Da bi lahko z gotovostjo potrdili, katera od metod je najkoristnejša oziroma katera kombinacija le-teh, bi bilo treba opraviti dodatne kvalitetne raziskave. Za najuporabnejšo se je še zmeraj izkazala vadba mišic medeničnega dna, ki je tudi najmanj invazivna. V literaturi ni mogoče zaslediti, da bi katera od uporabljenih metod imela negativne posledice na zdravstveno stanje pacientov.
Ključne besede: fekalna inkontinenca pri ženskah, fizioterapija, konservativno zdravljenje, vadba mišic medeničnega dna
ABSTRACT
Introduction: Fecal incontinence means the involuntary leakage of liquid or formed faeces and poses a major social and hygienic problem for the patient. Fecal incontinence is a symptom or consequence of some diseases in self-diagnosis, which can occur due to various factors. Even if there are many different approaches to treating fecal incontinence, the first choice is usually conservative treatment. The role of the physiotherapist for the treatment and application of interventions is very important. Purpose: The main purpose of the thesis is to compare the different effects of conservative treatment in women with fecal incontinence based on a review of experts in the scientific literature and to determine whether one of the methods is more effective than others. Methods of work: The literature review included the research we found in the general databases PubMed, CINAHL, MEDLINE, PEDro and Cochrane Library and in the libraries published between 1999 and 2016. The inclusion criteria were the following: randomized controlled trials, adult women older than 18 years, Slovenian and English language, fecal incontinence in women and physiotherapy of fecal incontinence. Results: After reviewing all included and excluded factors we selected 8 studies. The results showed that pelvic floor muscle exercise is the most commonly used method, and is even more common in combination with biofeedback or electrical stimulation. In addition, education by a physiotherapist or nurse is often included. All interventions showed improvement of the symptoms of fecal incontinence. Discussion and conclusion: It is impossible to evaluate which of the selected interventions is the most effective. From the results in the reviewing literature, we can conclude that each of the methods of conservative treatment has made only some effective contribution to improving the symptoms of fecal incontinence. In order to be able to confirm with certainty which of the methods or combination of the methods is most useful, additional qualitative research should be completed. Pelvic floor muscle training, which is also the least invasive, has proven to be the most useful. There is no findings in the literature that any of the methods used would have negative consequences on the health status of patients.
Key words: faecal incontinence in women, physiotherapy, conservative treatment, pelvic floor muscle training
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Anatomija ... 2
1.2 Mehanizmi kontinence in iztrebljanja ... 3
1.3 Patofiziologija ... 4
1.4 Fekalna inkontinenca pri ženskah ... 5
1.4.1 Prevalenca ... 5
1.4.2 Vzroki in dejavniki tveganja ... 5
1.5 Konservativne oblike zdravljenja ženske FI ... 6
1.5.1 Vadba mišic medeničnega dna ... 6
1.5.2 Električna stimulacija ... 8
1.5.3 Biološka povratna zveza – biofeedback ... 9
1.5.4 Zdravstvena vzgoja in zdrav življenjski slog ... 10
2 NAMEN ... 11
3 METODE DELA ... 12
4 REZULTATI ... 14
4.1 Značilnosti preiskovank ... 15
4.1.1 Izključitveni kriteriji ... 15
4.2 Uporabljene intervencije v raziskavah ... 16
4.3 Ocenjevalna orodja ... 16
4.3.1 Orodja za ocenjevanje FI ... 16
4.3.2 Orodja za ocenjevanje kakovosti življenja ... 17
4.4 Poročanje primarnega in sekundarnega izida raziskav ... 18
4.5 Učinkovitost intervencij na zmanjšanje simptomov fekalne inkontinence in vpliv na kakovost življenja ... 18
5 RAZPRAVA ... 23
5.1 Učinkovitost električne stimulacije ... 23
5.2 Učinkovitost biološke povratne zveze ... 25
5.3 Primerjava intervencijskih postopkov električne stimulacije in biološke povratne zveze 27
5.4 Vadba mišic medeničnega dna ... 28 6 ZAKLJUČEK ... 30 7 LITERATURA ... 31
8 PRILOGE
8.1 Značilnosti preiskovank
8.2 Vrste terapevtskih postopkov in podrobnosti intervencij
KAZALO SLIK
Slika 1: Diagram poteka PRISMA (Moher et al., 2009) ... 14
KAZALO TABEL
Tabela 1: Primerjava unčinkovitosti VMMD z BF + ES prosti VMMD z BF ... 20 Tabela 2: Primerjava unčinkovitosti BF z/brez VMMD proti katera koli terapija ... 21 Tabela 3: Primerjava unčinkovitosti BF z/brez VMMD + katera koli terapija proti katera koli terapija ... 22 Tabela 4: Primerjava unčinkovitosti VMMD proti kontrolni skupini ... 23
KAZALO UPORABLJENIH KRATIC IN KRAJŠAV
AI analna inkontinenca
(A)ES (analna) električna stimulacija
BF biološka povratna zveza (biofeedback)
EAS zunanji (eksterni) analni sfinkter ESK eksperimentalna skupina
FI fekalna inkontinenca
IAS notranji (interni) analni sfinkter MMD
PS-PTŽ
mišice medeničnega dna
perkutana stimulacija posteriornega tibialnega živca UI urinska inkontinenca
VMMD vadba mišic medeničnega dna
1
1 UVOD
Avtorji v literaturi navajajo različne definicije fekalne inkontinence (FI). Prav tako se pogosto zamenjujeta izraza analna inkontinenca (AI) in fekalna inkontinenca. AI pomeni nehoteno uhajanje plinov, tekočega ali formiranega blata in predstavlja socialni ali higienski problem za pacienta (Bliss et al., 2017). FI definiramo kot nehoteno uhajanje tekočega ali trdega blata, kar predstavlja velik socialni in higienski problem (Hosker et al., 2007; Norton, 2009). Da jo označimo kot bolezensko stanje, mora biti oseba stara najmanj 4 leta (Duelund- Jakobsen et al., 2016). Izraza fekalna in analna inkontinenca nista sopomenki. V uporabi sta oba izraza, v literaturi se veliko pogosteje pojavlja izraz fekalna inkontinenca. FI je simptom, ne diagnoza, ki lahko nastane kot posledica različnih dejavnikov (Ruiz et al., 2017).
FI je pogosta zdravstvena težava, ki prizadene od 5 % do 10 % doma stanujočih starejših ljudi (Macmillan et al., 2004; Perry et al., 2002; Whitehead et al., 2009) pri čemer v 1 % do 2 % vpliva na vsakodnevne dejavnosti (Perry et al., 2002). Pogosteje se pojavlja z naraščanjem starosti in pri invalidnih osebah (Wald, 2005). FI je izčrpavajoče stanje, ki prizadene tako ženske kot moške različne starosti. Simptomi so neprijetni in družbeno nesprejemljivi. FI ima posledično negativen vpliv na fizično in psihološko zdravje ter življenjski slog, kar vodi v splošno poslabšanje kakovosti življenja (Pares et al., 2011), kar prinaša hude socialne omejitve v mnogih primerih (Rockwood et al., 2000).
Kot primarni dejavnik tveganja za nastanek FI se navaja porodniška travma, ki lahko povzroči poškodbe mišic analnega sfinktra in pudendalnega živca (Nelson et al., 2005).
Najpogostejši vzroki, ki lahko pripeljejo do inkontinence, so disfunkcija analnih sfinktrov, diareja, zaprtje, nevrološke bolezni, poškodba senzornih ali motornih nevroloških vlaken in spremembe v duševnem zdravju (Duelund-Jakobsen et al., 2016; Koeleb et al., 2013; Hosker et al., 2007). Pri številnih ljudeh je inkontinenca rezultat slabega delovanja strukturnih mehanizmov, fizičnih in psihosocialnih dejavnikov (Hosker et al., 2007).
FI je pogostejši pojav v splošni populaciji, kot se morda tega zavedamo. Le ena tretjina pacientov poišče zdravstveno pomoč, saj se jih veliko ne zaveda, da se stanje lahko pozdravi oziroma izboljša (Sahlin, Berner, 2007).
2 1.1
Anatomija
Debelo črevo (intenstinum crassum) je dolgo približno 1.5 metra in sega od slepega črevesa do anusa. Ima 5 delov: slepo črevo (caecum), slepič (appendix vermiformis), debelo črevo (colon), danko (rectum) in analni kanal (canalis analis). Debelo črevo sestavljajo štirje odseki: navzgornji kolon (colon ascendens), prečni kolon (colon transversum), navzdolnji kolon (colon descendens) in esasto črevo (colon sigmoideum) (Dahmane, 2005). Debelo črevo opravlja tri primarne funkcije: absorbcijo vode in elektrolitov, produkcijo in absorbcijo vitaminov ter formiranje in premikanje blata proti danki (Azzouz, Sharma, 2020).
Analni kanal je dolg približno 4 cm in poteka navzdol in navzad do anusa (Dahmane, 2005).
Analni kanal sestavljata dve mišici: zunanji (eksterni) analni sfinkter (EAS) in notranji (interni) analni sfinkter (IAS) (Perucchini, DeLancey, 2008). V spodnjem delu analnega kanala je krožna plast gladkega mišičja, zadebeljenega v IAS (m. sphincter ani internus), ki ga oživčujejo simpatična vlakna (avtonomni živčni sistem.) IAS obdaja še zunanji analni sfinkter (m. sphincter ani externus), ki ga oživčujejo vlakna avtonomnega in somatskega živčnega sistema. Tako je krčenje in popuščanje EAS pod kontrolo naše volje. Zgrajen je iz prečno progastega mišičja in predstavlja najbolj zadebeljen medialni rob mišice dvigovalke zadnjika (m. levator ani). Mišica dvigovalka zadnjika zagotavlja glavno mišično podporo za medenične organe in je glavna mišica za reedukacijo medeničnega dna. Mišica dvigovalka zadnjika je na spodnji in zgornji površini pokrita z vezivnim tkivom, ki tvori zgornjo in spodnjo ovojnico mišice (DeLancey et al., 2003). Mišica dvigovalka zadnjika je sestavljena iz pubokokcigealne (m. pubococcygeus), iliokokcigealne (m. ileococcygeus) in puborektalne mišice (m. puborectalis), ki igra zelo pomembno vlogo pri kontinenci (Dahmane, 2005; Baessler et al., 2008). Jakopič in Lukanovič (2008, 298) sta ugotovila:
»IAS prispeva k 70 % tonusa v mirovanju in je ena redkih mišic v telesu, ki so tonično skrčene. EAS prispeva 30 % tonusa v mirovanju in praktično ves pritisk med dejavno kontrakcijo«. Korenine križničnega živca S2-S4 primarno zagotavljajo avtonomno in somatsko oživčenje spodnjih sečil, vključno z medeničnim dnom, sečnico, mehurjem, vaginalno steno in danko (Voorham-Van Der Zalm et al., 2006). Glavna živca sta torej pelvični živec (parasimpatična vlakna avtonomnega živčnega sistema) in pudendalni živec (somatski živčni sistem) (Koelbl et al., 2013). EAS oživčuje pudendalni živec (S2, S3, S4), puborektalno mišico pa oživčujejo veje S3 in S4 (Sultan, Abulaffi, 2008).
3
1.2
Mehanizmi kontinence in iztrebljanja
Normalna kontinenca in iztrebljanje sta pogojena od medsebojnega delovanja med senzornimi in motoričnimi prilivi (Baessler et al., 2008). Proces defekacije se začne takrat, ko se esasto debelo črevo napihne, se začne krčiti in s tem se blato začne premikati naprej proti danki (Sultan, Nugent, 2004). »Normalna kontinenca je odvisna od številnih pogojev:
časa pasaže, gostote blata, kapacitete in raztegljivosti danke, senzibilitete anorektuma, ohranjenega anorektalnega kota ter tonusa notranjih in zunanjih mišičnih sfinktrov«
(Košorok, 1994, 165). Poziv za iztrebljanje se pojavi v trenutku, ko blato prispe v danko in traja nekaj sekund. Prvi občutek polnjenja danke, ki ga človek zazna, se pojavi ob prostornini 50 ml, z največjo tolerirano prostornino vse do 200 ml. Danka ima zmožnost prilagoditve in se lahko raztegne, da sprejme tudi do 400 ml blata, medtem ko je povprečna dnevna količina izločenega blata približno 150 ml (Sultan, Nugent, 2004). Če vsebina v danki ni prevelika, poziv v nekaj sekundah izzveni, saj se danka temu prilagodi. Če pa prispe v danko večja količina blata, se danka ne more prilagoditi in poziv vztraja. V steni danke se vzdražijo receptorji na nateg, aktivira se anorektalni zaviralni refleks, pri čemer se IAS sprosti, EAS pa se refleksno skrči. Raztezanje danke občutimo kot poziv na blato. Popustitev tonusa IAS omogoči prodiranje črevesne vsebine v analni kanal. Za razliko od danke ima analni kanal bolj specializirane čutnice za zaznavanje konsistence blata. Zato lahko občutimo, kakšno blato bomo izločali, trdo, tekoče ali pa le pline (Sultan, Nugent, 2004). Normalno odvajanje blata variira od 3 krat na dan do 1 krat na tri dni (Schmidt et al., 2015).
Analni kanal, ki ima smer naprej (proti popku), in danka, ki ima smer navzad, tvorita anorektalni kot. Puborektalna mišica je ključna pri vzdrževanju anorektalnega kota. Os anusa je v mirovanju približno 90° na os danke. Med iztrebljanjem, ki ga opravljamo v sedečem položaju, se kot nekoliko poveča, kar omogoča lažje iztrebljanje. Medenično rektalna mišica, ki je del EAS, lahko kot zmanjša, če se skrči ali poveča, če se sprosti. Če trenutek ni primeren za iztrebljanje, EAS in puborektalna mišica ostaneta skrčena, črevesno vsebino pa pomakneta nazaj v danko. Poškodba ali oslabelost MMD lahko povzročita povečanje anorektalnega kota, kar lahko poslabša kontinenco (Sahlin, Berner, 2007).
4 1.3
Patofiziologija
FI je rezultat spremenjene anatomije ali fiziologije, ki drugače ohranja normalno delovanje anorektalnega predela. FI je le redko povezana z enim samim vzrokom nastanka. Rao in Siddiqui (2007) navajata, da je pri več kot 80 % bolnikov pojav FI povezan z vsaj še dvema patologijama ali več. Čeprav se patofiziološki mehanizmi pogosto prekrivajo, je nastanek le- teh lahko povezan z naslednjimi nenormalnostmi: strukturne nepravilnosti analnega sfinktra, sem prištevamo porodno travmo, ki je najpogostejši vzrok motnje v delovanju analnega sfinktra, poškodba ali oslabelost puborektlane mišice, ki je ključna pri vzdrževanju anorektalnega kota (Kamm, 1995). Nepoškodovano oživčevje medeničnega dna je prav tako pomembno za ohranjanje kontinence. Nevropatija pudendalnega živca skupaj s porodniško travmo in degeneracijo sfinktra lahko povzroča nastanek FI pri ženskah (Snooks et al., 1984). Med porodom pride pogosto do nevropatske poškodbe zaradi raztezanja živcev med podaljševanjem porodnega kanala ali z neposredno travmo med prehodom glave ploda (Sultan et al., 1993). Mehanizmi delovanja; k tem mehanizmom prištevamo anorektalni občutek, ki nas opozori na skorajšnje iztrebljanje, hkrati pa pomaga razlikovati med tekočim in trdim blatom ter plini (Rao, 2004). Vzroki oslabljene senzorike vključujejo nevrološke poškodbe, kot so multipla skleroza, sladkorna bolezen ali poškodba hrbtenjače (Coggrave, Norton 2014; Caruana et al., 1991). Nepopolno izločanje blata ali dolgotrajno zadrževanje blata v danki pri nekaterih bolnikih, zlasti starejših, lahko privede do uhajanja blata (Read et al., 1985). Prav tako konsistenca, volumen in frekvenca blata ter prisotnost ali odsotnost dražljivih snovi v blatu lahko igrajo pomembno vlogo pri FI (Rao, 2004; Brittain et al., 1999). Med ostale vzroke za nastanek FI lahko prištevamo tudi različna zdravstvena stanja in invalidnost, zlasti pri starejših. Nepomičnost in otežen dostop do straniščnih prostorov sta glavna vzroka za FI pri tej populaciji (Leung, Rao, 2001). Nekatera zdravila lahko imajo inhibitorni učinek na sfinkter, kot na primer antiholinergiki, mišični relaksanti in antispazmodiki (Rao, 2004).
5 1.4
Fekalna inkontinenca pri ženskah
1.4.1
Prevalenca
FI je veliko pogostejši pojav v splošni populaciji, kot se tega zavedamo. Raziskave prikazujejo različne stopnje razširjenosti, odvisno od same definicije inkontinence in preučevane populacije. Čeprav se FI pojavlja pogosteje z naraščanjem starosti in nepomičnostjo niso izvzeti niti mlajši zdravi ljudje (Norton et al. 2008). Prevalenca FI je odvisna predvsem od starosti, spola, zdravstvenega in psihičnega stanja ter se v različnih raziskavah giblje od 5 % do 27 % splošne populacije, čeprav jo je težko določiti tudi zaradi prikrivanja simptomov, saj je FI še zmeraj tabu tema (Thornto et al., 2005; Hosker et al., 2007; Koeleb et al., 2013; Alavi et al., 2015; Duelund-Jakobsen et al., 2016). Pojavnost FI je pogostejša pri mladih ženskah in ženskah srednjih let kot pri moških, višja starost pa zabriše razliko v prevalenci med spoloma (Sahlin, Berner, 2007). Pogosteje se pojavlja predvsem pri dveh skupinah - ženskah in starostnikih (Košorok, 1994). V različnih raziskavah so ugotovili, da je pojavnost FI v domovih za ostarele zelo visoka. Pri dlje časa hospitaliziranih bolnikih in oskrbovancih v domovih za ostarele je skoraj 50 % (Borrie, Davison 1992; Nelson et al, 2005).
1.4.2
Vzroki in dejavniki tveganja
Na mehanizme kontinence na različne načine vpliva veliko dogodkov in stanj. Kot primarni dejavnik tveganja Healy in sod. (2006) navajajo porodniško travmo, ki lahko povzroči poškodbe mišic analnega sfinktra in pudendalnega živca. Ostali dejavniki tveganja so še starost, ženski spol, velika teža fetusa, uporaba porodnih instrumentov, gastrointestinalne bolezni, kognitivne disfunkcije, invalidnost, diabetes, nevrološke bolezni, operativni posegi v anorektalnem predelu, kajenje, urinska inkontinenca, diareja (Koelbl et al, 2013, Sahlin, Berner 2007).
FI je kompleksen, slabo pojasnjen proces, ki vključuje strukturno in funkcionalno celovitost anorektalne enote, medeničnih organov, centralnega in perifernega živčnega sistema.
Prekinitev oziroma motnja v anatomskem ali fiziološkem delovanju v katerem koli od teh področij lahko vodi do inkontinence. Najpogosteje je vzrok za nastanek FI multifaktorialen.
Interakcija mehanizmov in kdaj točno pride do inkontinence, je slabo raziskano (Koelbl et
6
al., 2013). FI je končni simptom, ki izhaja iz številnih potencialnih etiologij in je lahko posledica bodisi prirojene malformacije (primarna inkontinenca) ali pridobljenih stanj (sekundarna inkontinenca) (Alavi et al., 2015).
1.5
Konservativne oblike zdravljenja ženske FI
Terapevtski postopki za zdravljenje FI so v glavnem konservativni in minimalno invazivni, vendar je včasih potreben tudi operativno pristop. S konservativnim načinom zdravljenja lahko izboljšamo simptome pri več kot 60 % pacientov (Benezech et al., 2016). Tehnike konservativnega zdravljenja so: svetovanje, informiranje in sprememba življenjskega sloga, vaje mišic medeničnega dna (VMMD), biološka povratna zveza »biofeedback« (BF) in eklektična stimulacija (ES) (Benezech et al., 2016; Mørkved, 2007). Konservativno zdravljenje FI je največkrat kombinacija več zgoraj naštetih pristopov, v glavnem pa se osredotoča na aktivacijo in krepitev MMD (Mørkved, 2007).
1.5.1
Vadba mišic medeničnega dna
Mišice medeničnega dna (MMD) imajo zelo pomembno vlogo pri vzdrževanju normalne kontinence (Ashton-Miller, DeLancey 2007). Slabše delovanje MMD lahko povzroča težave pri iztrebljanju, moti spolno funkcijo, vodi do prolapsa medeničnih organov, nehotenega uhajanja urina, blata in vetrov (Bump, Norton, 1998; Haylen et al. 2010). Krčenje MMD povzroča dvig in kontrakcijo okrog sečnice, nožnice in zadnjika, kar preprečuje spust sečnice in izboljša strukturno podporo medeničnim organom (Bø, 2004; Campbell et al, 2012).
Vadba mišic medeničnega dna (VMMD) je postala dobro uveljavljena učinkovita metoda konservativnega zdravljena UI pri odraslih ženskah (Šćepanović, 2003; Dumolin et al., 2010). VMMD se priporoča predvsem pri zdravljenju stresne in mešane UI, vendar vedno bolj postaja tudi del zdravljenja žensk z urgentno UI. Uporaba VMMD pri zdravljenju UI temelji na boljši kontroli uriniranja preko izboljšanja jakosti, vzdržljivosti in koordinaciji MMD (Dumoulin et al., 2010; MacDonald et al., 2007). Manj je znanega in raziskanega o učinkovitosti zdravljenja simptomov FI z VMMD. Kljub pomanjkanju dokazov naj bi VMMD učinkovito pomagala tudi pri zdravljenju FI (Norton, 2012). VMMD se uporablja kot konservativna tehnika zdravljenja FI, čeprav je obstoječih raziskav o učinkovitosti le-te manj kot pri UI. Raziskav, kjer bi preučevali zgolj učinek VMMD brez uporabe BF in bi
7
hkrati dokazovale tudi učinkovitost vadbe na zdravljenje oziroma preprečevanje FI, je malo (Boyle et al, 2014; Norton, Cody 2012; Stafne et al, 2012). Teoretično bi lahko EAS trenirali na podoben način kot druge MMD, vendar ni povsem jasno, ali je mogoče ljudem predstaviti razliko med prostovoljnim krčenjem EAS in prostovoljnim krčenjem MMD. Namen vaj je doseči povečanje moči, hitrosti ali vzdržljivosti prostovoljnega krčenja EAS (Norton, 2012).
Načela skeletno mišičnega treninga vključujejo naslednje dejavnike: nadobremenitev (ang.
overload), specifičnost (ang. Specificity), vzdrževanje (ang. maintenance) in reverzibilnost (ang. reversibility) (McArdle, Nesselroade, 1994). VMMD temelji na istem principu kot trening ostalih skeletnih mišic. Vadbeni programi se zelo razlikujejo glede na način, število in intenzivnost vaj, koliko krat na dan in v kakšnem zaporedju si vaje sledijo, ter časovni okvir, ki se predlaga za izvajanje vaj. Fynes (1999) in Mahony (2004) priporočata enotni proces vadbe za vse bolnike (na primer 10 kontrakcij po 5 sekund, 5 krat na dan);
Johannessen in sod. (2016) so vadbeni program individualno prilagodili glede na začetno mišično moč in vzdržljivost posameznika po načelu izboljšanja mišične zmogljivosti s preobremenitvijo (cilj je vaditi na ravni, ki je višja od trenutne sposobnosti). Med strokovnjaki ni soglasja o najboljšem vadbenem programu, ki bi učinkoval na simptome FI (Norton, Cody, 2012).
Obstajajo različne hipoteze, zakaj bi lahko VMMD preprečila UI. Trenirana mišica je manj nagnjena k poškodbam in predhodno trenirano mišico je po poškodbi lažje ponovno naučiti ustreznih motoričnih vzorcev, ki jih je pred poškodbo že znala. Podobna utemeljitev se lahko uporablja za izboljšanje delovanja EAS in s tem preprečevanje FI. Ženskam se lahko predpiše program VMMD za povečanje jakosti (največja sila, ki jo ustvari mišica v samem krčenje), vzdržljivost (zmožnost ponavljajočega se krčenja ali ohranjanja ene same kontrakcije v daljšem časovnem obdobju), usklajevanje mišične aktivnosti (na primer kontrakcija mišic medeničnega dna pred porastom pritiska v trebušni votlini) ali kombinacija naštetih možnosti (Norton et al., 2009; Healy et al., 2006). Velik poudarek pri zdravljenju FI s strani fizioterapevta je na aktivaciji MMD (Mørked, 2007).
8 1.5.2
Električna stimulacija
Korenine sakralnega živca S2-S4 primarno zagotavljajo avtonomno in somatsko oživčenje spodnjih sečil, vključno z medeničnim dnom, sečnico, mehurjem, vaginalno steno in danko.
Stimulacija teh korenin preko električnega toka je učinkovit način za moduliranje medeničnega dna in posledično kontrole medeničnih organov (Voorham-Van Der Zalm et al., 2006). Cilj ES je trening skeletnih mišic, preoblikovanje gladkih mišic in/ali vezivnega tkiva ter moduliranje mehurja, črevesja in seksualnih disfunkcij (Bliss et al., 2013). Analna električna stimulacija (AES) je tehnika, pri čemer se z uporabo analne sonde stimulira pudendalni živec in njegova vlakna ter analni sfinkter (Healy at al., 2006). Perkutana stimulacija posteriornega tibialnega živca (PS- PTŽ) temelji na istem principu kot ES in je minimalno invazivna tehnika stimulacije za zdravljenje FI. Posteriorni tibialni živec se stimulira prekutano s tanko iglo kranialno od medialnega gležnja (Van der Wilt et al., 2017).
Čeprav obstaja nekaj raziskav, ki poročajo o pozitivnih učinkih PS-PTŽ na spodnji urinski trakt, je njena učinkovitost še zmeraj vprašljiva (Horrocks et al., 2014). Večina razpoložljivih podatkov kaže na izboljšanje FI po PS-PTŽ, vendar ti izhajajo v glavnem iz študij primera in ne iz večjih randomiziranih razisikavah (Gaziev et al., 2013). Funkcionalna električna stimulacija (FES) se uporablja za pomoč ženskam, ki same ne morejo zavestno sprožiti krčenja MMD. Tok določene jakosti apliciramo preko površinskih elektrod (vaginalnih ali rektalnih) in tako z električnimi impulzi refleksno delujemo na MMD (Amaro et al., 2003). Električni dražljaj potuje od mesta aplikacije (nožnica ali danka) po aferentni poti do sakralnega centra S2-S4 in se nato vrača po eferentni poti na MMD ter povzroči kontrakcije mišic (Lukanovič, 1994). S tem se pacientke začnejo zavedati MMD in posledično naučijo samostojne in pravilne aktivacije teh mišic (Amaro et al., 2003).
Namen ES pri zdravljenju FI je opredeljen kot izboljšanje moči, hitrosti ali vzdržljivosti hotene kontrakcije analnega sfinktra ali kot izboljšanje senzibilitete in posledično zmožnosti za izvajanje vaj ali hotene kontrakcije analnega sfinktra, kot odgovor na urgenco defekacije (Hosker et al., 2007).
Mehanizmi, preko katerih ES vpliva na obnovo kontinence, še niso dobro razumljeni. Znano je, da ES izboljša funkcijo mišic s transformacijo hitrih mišičnih vlaken v počasna in poveča gostoto kapilar, ki podpirajo učinkovito delo počasnih oksidativnih vlaken (Hosker et al., 2007). Ni pa znano, ali je morebitni pozitivni klinični učinek rezultat krepitve mišic, saj
9
stimulacija sproža tonično kontrakcijo progastih mišic, kar vodi v izboljšanje mišične moči (Norton et al., 2005).
Cochrane sistematičen pregled literature, ki temelji na zdravljenju FI z ES, navaja, da se je uporaba ES izkazala za uspešno v več primerih (Hosker et al., 2007). Uporabljali so jo z različnimi parametri in pogosto skupaj z drugimi metodami zdravljenja. Po pregledu literature, ki so ga opravili Vonthein in sod. (2013), obstaja dovolj dokazov o visoki kakovosti raziskav, ki potrjujejo učinkovitost ES ali kombinacije ES in BF pri pacientih z FI.
1.5.3
Biološka povratna zveza – biofeedback
Po definiciji ICS je povratna biološka zveza ali biofeedback tehnika, preko katere pacient dobi informacije o normalnih nezavednih procesih v obliki vidnega, slušnega ali taktilnega signala (Abrams et al., 2004). BF vključuje uporabo opreme za snemanje ali zagotavljanje zvočne povratne informacije o bolnikovi telesni aktivnosti. Zdravljenje FI z BF se v kolorektalni in gastroenterološki literaturi navaja kot zelo pogosto uporabljen način obravnave pacientov.
Tehnike BF se uporabljajo pri bolnikih, ki imajo oslabljeno senzoriko in slabo koordinacijo MMD. Namen BF je, da bi bolnik zavedno razvil občutek za kontrakcijo analnega sfinktra in aktivacije le-tega ter ga s tem naučili pravilnega izvajanja vaj za analni sfinkter in hkrati dali povratno informacijo o uspešnosti in napredku (Heymen, 2009). Kot biološko povratno zanko se uporabljajo vaginalne ali analne sonde z EMG tlakovnimi senzorji, manometrija, manualni pritisk, verbalna povratna informacija, edukator, medenične uteži, UZ, pripomoček periform in magnetna stimulacija (Vonthein et al., 2013). Bolnika spodbujamo s takojšnjo slušno ali vidno povratno informacijo o moči kontrakcije in vzdržljivosti, ki jo je sposoben izvesti (Norton, 2012). BF omogoči učenje koordinacije sfinkterske aktivnosti, tako da ima pacient takojšen grafični vpogled v učinkovitost mišičnih kontrakcij, kar dodatno vpliva na motivacijo bolnika (Košorok, 1994).
Avtorji opisujejo različne načina treninga BF, kjer si niso enotni glede števila kontrakcij, pogostosti izvajanja vaj oz. v dolžini trajanja zdravljenja (Norton, Cody, 2012). Po pregledu
10
rezultatov raziskav, ki preverjajo učinkovitost BF, večina avtorjev trdi, da je takšen način zdravljenja prva izbira kot dodatek k VMMD (Norton, 2012). Klinične raziskave so v večini pokazale pozitivne učinke uporabe BF na izboljšanje simptomov FI (Bartlett et al., 2011;
Vonthein et al., 2013).
1.5.4
Zdravstvena vzgoja in zdrav življenjski slog
Del konservativnega zdravljenja predstavljata tudi zdravstvena vzgoja o delovanju črevesja in prehrani ter sprememba življenjskega sloga, s katerim lahko vplivamo na simptome FI.
Fizioterapevt ima pogosto stik s pacienti, ki imajo simptome FI, zato je pomembno, da izkoristi vsako priložnost za pogovor, nasvete in edukacijo o FI. Na mehanizme kontinence vplivajo poleg MMD tudi delovanje črevesja in navade vsakega posameznika. Z uvajanjem prehranskih sprememb si lahko mnogi bolniki olajšajo simptome FI. Sestavni del spremembe življenjskega sloga so tako prilagojena prehrana, zmanjšanje prekomerne telesne mase, opustitev kajenja, zmanjšanje uživanja alkohola in kofeina in zadostno uživanje tekočin (Norton, Cody, 2012). Priporočljivo je vodenje dnevnika vnosa hrane in spremljanje vzorca defekacije vsaj dva do tri mesece. Cilj tega je ugotoviti kakršno koli povezavo med uživanjem določene hrane in pojavom simptomov FI ter ponovno vzpostavljanje pravilnega vzorca defekacije in spremeniti to v rutino. Podajanje navodil o pravilni tehniki odvajanja blata in vodenje dnevnika iztrebljanja je sestavni del ukrepov za zdrav življenjski slog (Wang, Abbas, 2013).
11
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je na podlagi sistematičnega pregleda strokovne in znanstvene literature primerjati različne metode konservativnega zdravljenja fekalne inkontinence pri ženskah. Osredotočili smo se predvsem, katera od intervencij ali kombinacija le-teh ima najboljši učinek na izboljšanje simptomov ter katero od možnosti bi bilo najbolj smiselno uporabiti pri ženskah s fekalno inkontinenco.
12
3 METODE DELA
Uporabljena je bila naslednja metodologija dela: iskanje tuje in domače strokovne ter znanstvene literature v knjižnici Zdravstvene fakultete v Ljubljani, na internetu s pomočjo brskalnikov (Google, Google učenjak in podatkovna baza COBISS), iskanje tuje strokovne literature v elektronskih bazah podatkov zdravstvenih in medicinskih zbirk: PubMed, MEDLINE in CINAHL (ang. Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) in za fizioterapijo specifičnih podatkovnih zbirkah PEDro (angl. Physiotherapy Evidence Database) in Cochrane library. Pregled je bil izveden 13. marca 2020. Analizirane raziskave, ki smo jih vključili v pregled, so bile objavljene med leti 1999 in 2016. Iskalne kombinacije po podatkovnih bazah so bile:
• PubMed: »faecal incontinence"[Title/Abstract] AND »physiotherapy
«[Title/Abstract] AND »conservative treatment«[Title/Abstract];
• Cochrane library: »faecal incontinence« (Title, Abstract, Keywords) AND
»physiotherapy« (Title, Abstract, Keywords) AND »conservative treatment« (Title, Abstract, Keywords) AND »randomized controlled trial« (Title, Abstract, Keywords). Uporabljeni so bili zadetki iskanja, ki so bili objavljeni pod zavihkom
»Trials«;
• PEDro: opravljeni dve iskanji z naslednjima iskalnima kombinacijama:
- faecal incontinence, physiotherapy, randomized controlled trial;
- faecal incontinence, conservative treatment, randomized controlled trial;
• CINAHL: »faecal incontinence« AND »physiotheraphy« AND »conservative treatment« AND »clinical trial«;
• MEDLINE: »faecal incontinence« AND »physiotherapy« AND »clinical trial«.
Pri izboru in pregledu literature so bili uporabljeni naslednji vključitveni kriteriji:
• besedila v slovenskem in angleškem jeziku;
• besedila v revijalnih člankih, knjige, revijalne publikacije, ki obravnavajo bolnike s fekalno inkontinenco;
• konservativno zdravljenje fekalne inkontinence;
• randomizirane raziskave o fizioterapevtskih postopkih za FI;
• sodelujoči razdeljeni v intervencijske in kontrolne skupine;
13
• članki s polnim besedilom v angleškem jeziku;
Izključitveni kriteriji:
• besedila v drugih tujih jezikih razen angleškem;
• raziskave, ki so se osredotočale na urinsko inkontinenco ali seksualne motnje;
• poročilo o primeru;
• raziskave, ki še niso zaključene.
14
4 REZULTATI
Sistematičnost iskanja in pregleda literature je predstavljena z diagramom PRISMA na Sliki 1.
V sistematični pregled literature je bilo vključenih 8 randomiziranih raziskavff (Ilnyckyj et al., 2004; Fynes et al., 1998; Mahony et al., 2004; Johannessen et al., 2016; Cohen-Zubary et al., 2015; Naimy et al., 2007; Damon et al., 2013; Healy et al., 2006). Vse izbrane raziskave so zadostile vključitvenim in izključitvenim kriterijem. Raziskave se med seboj razlikujejo glede na uporabljen način zdravljenja FI. Randomizirani preiskovanci v vseh
Zadetki, najdeni s pregledom podatkovnih zbirk:
PubMed (n = 25 ) CINAHL(n = 4) MEDLINE (n = 15)
PEDro (n= 23) Cochrane Libary (n = 6) Najdene
raziskave
Zadetki po odstranjenih duplikatih n = 54
Grobi pregled
Grobo pregledni zadetki (naslov in izvleček)
n = 54 Izključeni zadetki
n = 30 n = Dostopnost Članki, objavljeni v polnem besedilu
n = 20
Z razlogom izključeni članki v
polnem besedilu (n=8): uporabljeno je
zdravljenje ali operativno
n = 30 n = Pregledani RKP
n = 12 n = RKP izključene iz
analize, ker je vključena moška populacija (n= 4)
n = 30 n =
Vključenost RKP, vključeni v podroben
pregled/analizo in kvalitativno sintezo n = 8
n =
Slika 1: Diagram poteka PRISMA (Moher et al., 2009)
15
raziskavah so bili razvrščeni v dve skupini, pri katerih so uporabili različne pristope zdravljenja FI. Vse raziskave so bile izvedene v enem bolnišničnem centru v različnih državah po svetu (Ilnyckyj et al., 2004; Fynes et al.,1998; Mahony et al., 2004; Cohen- Zubary et al., 2015; Naimy et al., 2007; Damon et al., 2013; Healy et al., 2006), razen ene (Johannessen et al., 2016), ki se je izvajala v dveh bolnišnicah na Norveškem.
4.1
Značilnosti preiskovank
Raziskave so vključevale različno število preiskovank – od 23 (Ilnyckyi, et al., 2005) do 157 (Niamy et al., 2007). Vse raziskave so bile narejene izključno na ženski populaciji, starejši od 18 let, s simptomi FI in različno etiologijo. Skupno število preiskovank je znašalo 538, 78 jih je zaradi različnih vzrokov odpadlo. Raziskave je skupno tako zaključilo 460 žensk.
Vsi avtorji so navedli starostni razpon in povprečno starost preiskovank. Povprečna starost se je gibala od 30,1 (Johannessen et al., 2016) pa vse do 67 let (Cohen-Zubary et al., 2015).
Značilnostipreiskovank so prikazane v Prilogi 1.
4.1.1
Izključitveni kriteriji
V štirih raziskavah je bil vzrok za izključitev sindrom razdražljivega črevesja (Ilnyckyi, et al ., 2005; Mahony et al., 2004; Naimy et al., 2007; Damon et al., 2013) ali diagnosticirana sladkorna bolezen (Ilnyckyi, et al ., 2005; Mahony et al., 2004; Cohen-Zubary et al., 2015).
Tri raziskave so izključile osebe z nevrološkimi boleznimi (Ilnyckyi, et al., 2005;
Johannessen et al., 2016; Cohen-Zubary et al., 2015), dve raziskavi pa osebe, ki prejemajo/ali so prejemale katero od terapij za zdravljenje FI (Johannessen et al., 2016; Cohen-Zubary et al., 2015). V treh raziskavah so izključili ženske z obsežno raztrganino analnega sfinktra ali operacijo analnega sfinktra (Mahony et al., 2004; Naimy et al., 2007; Damon et al., 2013;
Healy et al., 2006). V eni od raziskav ni bilo navedenih izključitvenih kriterijev (Fynes et al., 1999).
16
4.2
Uporabljene intervencije v raziskavah
V pregled literature so bile vključene raziskave, ki se med seboj precej razlikujejo glede na vrsto uporabljene intervencije ali različno kombinacijo le-teh. V Prilogi 2 so predstavljene vrste terapevtskih postopkov in podrobnosti intervencij.
Uporabljene intervencije v raziskavah:
• VMMD z BF in ES proti VMMD z BF (Fynes et al., 1999; Mahony et al., 2004)
• BF proti ES (Naimy et al., 2007)
• VMMD z BF proti doma vodeni ES (Cohen-Zubary et al., 2015)
• VMMD z BF in doma vodeno AES proti doma vodena AES (Healy et al., 2006)
• VMMD in vedenjska terapija proti BF (Ilnyckyj et al., 2005)
• VMMD in BF proti vedenjska terapija (Damon et al., 2013)
• samo VMMD (Johannessen et al., 2016)
4.3
Ocenjevalna orodja
4.3.1
Orodja za ocenjevanje FI
Orodja za ocenjevanje učinkovitosti uporabljenih intervencij so se razlikovala med vključenimi raziskavami. V vseh raziskavah so uporabili več kot samo eno merilno orodje.
V petih raziskavah (Ilnyckyj et al., 2004; Fynes et al.,1998; Mahony et al., 2004;
Johannessen et al., 2004; Healy et al., 2006) so ocenjevali izboljšanje FI z anorektalno manometrijo, kjer s pomočjo posebnega katetra izmerimo pritiske v analnem kanalu med napenjanjem, simulacijo iztrebljanja in v mirovanju. Mahony in sod. (2004) ter Johannessen in sod. (2016) so poleg anorektalne manometrije uporabili še endoanalni ultrazvok. Okvare živčevja medeničnega dna so ugotavljali z meritvami motorične latence terminalnega nevrona pudendalnega živca, ki so ju uporabili v dveh raziskavah (Fyness et al., 1999; Healy et al., 2006). V eni raziskavi (Ilnyckyj et al., 2004) je bil glavni namen ugotoviti, koliko udeleženk bo po koncu raziskave poročalo o uspešnem izboljšanju nadzora nad črevesjem.
Uspešnost izboljšanja nadzora je bila natančno definirana, udeleženke so jo na koncu ocenile z Da/Ne. Damon in sod. (2013) so kot glavno merilo uspešnosti intervencij uporabili
17
subjektivno mnenje vključenih oseb v raziskavo, ki so jo ocenjevali na lestvici od -5 do +5.
Uspešnost je bila definirana kot ocena ≥+3.
VAL (ang. Visual analog scale) so uporabili v dveh raziskavah. Naimiy in sod. (2007) so prosili udeleženke, da po koncu raziskave podajo lastno oceno od 0 do 10, kjer je 0 pomenilo brez vidnega učinka in ocena 10 kot očitno izboljšanje simptomov FI. V drugi raziskavi (Cohen-Zubary et al., 2015) so VAS uporabili tako, da je ocena 0 predstavljala popolno kontrolo nad izločanjem, ocena 10 pa popolno inkontinenco.
4.3.2
Orodja za ocenjevanje kakovosti življenja
Šest raziskav (Fynes et al., 1999; Mahony et al., 2004; Cohen-Zubary et al., 2015; Naimy et al., 2007; Damon et al., 2013; Healy et al., 2006) je v oceno vpliva intervencij na kakovost življenja vključilo specifične vprašalnike. Samo dve raziskavi (Fynes et al., 1999; Healy et al., 2006) sta za to uporabili en vprašalnik, največ različnih vprašalnikov so uporabili Damon in sodelavci (2013).
V petih raziskavah so bili uporabljeni vprašalniki specifični za oceno kakovosti življenja pri pacientih s FI. Vprašalnik FIQL (ang. The Fecal Incontinence Quality of Life Scale) je bil uporabljen v treh raziskavah (Mahony et al., 2004; Naimy et al., 2007; Damon et al., 2013), Fynes in sodelavci (1999) so uporabili simptomatski vprašalnik (ang. The Pescatori AI score), VIS (ang. Vaizey Fecal Incontinence Score) so uporabili Cohen-Zubary in sodelavci (2015), v eni pa CCFI in KESS (ang. the Wexner Cleveland Clinic Florida Score) (ang.
Knowles-Eccersley-Scott Symptom) (Damon et al., 2013). V treh raziskavah so kot glavni test za merjenje izboljšanja FI uporabili za to posebej prilagojena vprašalnika (ang. St Marks Incontinence Score) (Johannessen et al., 2016) in (ang. The Wexner Incontinence Grading Scale) (Naimy et al., 2007; Healy et al., 2006).
Vprašalniki, ki se nanašajo na splošno kakovost življenja, so bili uporabljeni v petih različnih raziskavah. Vprašalnik SF-12 (ang. The Short Form 12-item Survey), ki je krajša različica vprašalnika SF-36 (ang. 36-Item Short Form Survey Instrument), so uporabili Damon in sodelavci (2013). Naimy in sodelavci (2007) so uporabili RQL (ang. Refractive quality of life). HADS (ang. Hospital Anxiety and Depression Scale) je bil uporabljen samo v eni razsikavi (Cohen-Zubary et al., 2015). QoL vprašalnik so uporabili v dveh raziskavah (ang.
The Quality of Life) (Mahony et al., 2004; Healy et al., 2006)
18
4.4
Poročanje primarnega in sekundarnega izida raziskav
V raziskavah, zajetih v ta pregled literature, so avtorji za ocenjevanje izboljšanja simptomov FI vključili različne primarne izide. Objektivne meritve kot primarni izid so uporabili v treh raziskavah (Fynes et al., 1999; Mahony et al., 2004; Healy et al., 2006), kjer so ocenjevali izboljšanje fizioloških meritev anorektuma. Ostale raziskave so se osredotočile na subjektivno oceno udeleženk pri poročanju izida. Johannessen in sod. (2016) in Naimy in sod. (2007) so spremembe izboljšanja simptomov FI ocenjevali z inkontinenčnima lestvicama. V treh raziskavah (Ilnycky et al., 2005; Damon et al., 2013; Cohen-Zubary et al., ) so kot primarni rezultat uporabili pacientovo lastno oceno glede izboljšanja kontinence s prilagojenimi merilnimi orodji. V treh raziskav je bila sprememba kakovosti življenja navedena kot sekundarni rezultat (Fynes et al., 1999; Mahony et al., 2004; Healy et al., 2006). V večini raziskav so tako uporabili merilna orodja za oceno izboljšanja fizioloških meritev anorektuma kot tudi spremembo kakovosti življenja (Fynes et al., 1999; Mahony et al., 2004; Healy et al., 2006; Ilnycky et al., 2005; Cohen-Zubary et al., Johannessen et al., 2016;), razen v dveh raziskavi (Damon et al., 2013; Naimy et al., 2007), kjer so poročali zgolj o spremembi kakovosti življenja.
4.5
Učinkovitost intervencij na zmanjšanje simptomov fekalne inkontinence in vpliv na kakovost življenja
V dveh raziskavah (Fynes et al., 1999; Mahony et al., 2004) so v intervencijskih skupinah primerjali učinkovitost VMMD v kombinaciji z BF in ES proti VMMD in BF. Rezultati primarnih izidov (Tabela 1) v obeh raziskavah so pokazali pomembno izboljšanje kontinenčnih rezultatov v obeh skupinah, vendar so rezultati boljši pri tistih, ki so dodatno prejemali še ES. Glede izboljšanja parametrov analne manometrije raziskavi nista usklajeni.
Do izboljšanja pritiska med kontrakcijo je prišlo v obeh intervencijah. Pritisk v mirovanju pa se je izboljšal le pri Fynes in sod. (1999). Mahony in sod. (2004), kjer so ugotavljali tudi vpliv na kakovost življenja udeleženk, so poročali o izboljšanju kakovosti življenja po zaključku intervencij, vendar brez statistično pomembne razlike med skupinama.
Učinkovitost BF ali ES na simptome FI (Tabela 2) je primerjala ena raziskava (Naimy et al., 2007). Po koncu intervencij ni prišlo do sprememb med obema skupinama. Rezultati pred začetkom v primerjavi s tistimi, ki so bili narejeni po zaključku intervencij, niso pokazali
19
statistično pomembnega izboljšanja v kakovosti življenja pri nobeni izmed ocenjevalnih metod. Pacientova lastna ocena učinkovitosti intervencije je pokazala izboljšanje simptomov pri obeh intervencijskih skupinah.
V eni raziskavi (Cohen-Zubary et al., 2015) so preučevali učinkovitost doma vodene ES na simptome FI. Glede na skupino, ki je prejemala BF in VMMD, se je v ES skupini statistično pomembno izboljšala lastna ocena udeleženk glede anksioznosti, povezane s FI, kot tudi rezultati VIS. Pogostost uhajanja tekočega blata se je prav tako statistično pomembno izboljšala v ES skupini. Izboljšanje moči mišic medeničnega dna je bilo statistično pomembno pri obeh eksperimentalnih skupinah (Tabela 2).
V raziskavi Healy in sod. (2006) so ugotavljali, ali ima doma izvajana AES kakšen poseben učinek v primerjavi z VMMD, BF in AES, vodenimi pod nadzorom v bolnišnici (Tabela 3).
Rezultati analne manometrije so se izboljšali po zaključku intervencij v obeh skupinah, čeprav statistično pomembno le v AES skupini in to pri pritisku v mirovanju in pritisku med kontrakcijo. Kontinenčni rezultati po Wexnerjevi stopenjski lestvici so pokazali statistično izboljšanje v obeh skupinah. Izboljšanje je vidno tudi v kakovosti življenja, ki se odraža v obeh skupinah enako in ni v nobeni statistično pomembnejša.
Vpliv perinealnega treninga in BF na simptome FI so raziskovali Damon in sod. (2013). Po koncu intervencij je 57 % udeleženk v skupini s perinealnim treningom in BF podalo lastno oceno ≥3 (na lestvici od -5 do +5), kar je bistveno več kot v skupini, ki je prejemala samo vedenjsko terapijo, kjer jih je takih bilo 37 %. Kljub temu razlika med skupinama ni dosegla statistične pomembnosti. Po 4 mesecih nadaljnjega spremljanja simptomov FI je bil uspeh bistveno višji v skupini z BF (57 % v primerjavi s 37 %; p <0,021). Prav tako sta se v tej skupini urgenca in pogostost uhajanja blata bistveno izboljšali. Kljub temu ni bilo statistično pomembne razlike med skupinama v številu dnevnih uhajanj blata, nujnosti defekacije, normalnem zaznavanju blata in številu porabljenih vložkov (Tabela 3).
Raziskava Ilnyckyj in sod. (2005) je ugotavljala, ali ima vključitev BF kakšen specifičen učinek na simptome FI v primerjavi z vedenjsko terapijo in VMMD (Tabela 3). Po dveh mesecih so se v skupini, ki je prejemala poleg VMMD in vedenjske terapije še BF, statistično pomembno izboljšali vsi ocenjevalni parametri analne manometrije. V skupini, ki je prejemala vedenjsko terapijo in izvajala VMMD, se je statistično izboljšal le en parameter, trajanje dolžine kontrakcije. V skupini, ki je dodatno prejemala BF, je 86 % udeleženk
20
doseglo kriterij definicije uspeha in 45 % v skupini, ki je izvajala VMMD in vedenjsko terapijo. Med obema skupinama tako ni bilo statistično pomembne razlike pri poročanju o uspehu, saj je v BF skupino bilo uvrščeno več udeleženk. Prav tako se ocene kakovosti življenja statistično ne razlikujejo med skupinama.
V raziskavi so Johannessen in sod. (2016) kot edini uporabili samo VMMD, kontrolna skupina pa je prejela pisna in ustna navodila. Statistično pomembno se je izboljšal rezultat St. Marksov zbirnik inkontinence v prid eksperimentalne skupine, čeprav je izboljšanje dosegla tudi kontrolna skupina. Bistveno manj pacientk je poročalo o nehotenem uhajanju plinov v obeh skupinah. Skoraj 2-krat manj žensk je poročalo o urgenci v eksperimentalni skupini po koncu intervencij (Tabela 4).
20
Tabela 1: Primerjava učinkovitosti VMMD z BF + ES prosti VMMD z BF
Intervencija Raziskava Terapevtski postopki
Merilna orodja Rezultati Statistična pomembnost
razlike VMMD + BF vs
VMMD + BF + ES
Fynes et al., 1999
EKS1: BF + VMMD EKS2: BF + VMMD + ES
-anorektalna manometrija
- kontinenčni rezultati
Anorektalna manometrija:
EKS2 →
pritisk v mirovanju: p= 0.01 pritisk med kontrakcijo: p= 0.001
naraščanje pritiska med kontrakcijo: p= 0.002 Kontinenčni rezultati:
EKS1: p< 0.001 EKS2: p< 0.001 Mahony et
al., 2004 EKS1: BF + VMMD EKS2: BF + VMMD + ES
- analna manometrija - kontinenčni rezultati - FIQL
Anorektalna manometrija:
EKS1 in 2→
pritisk med kontrakcijo: p= 0.001
naraščanje pritiska med kontrakcijo: p= 0.002 FIQL:
EKS1 in 2 →
življenjski stil: p= 0.08 obnašanje: p< 0.01 samozaznavanje: p= 0.06
Korelacija med kontinenčnimi rezultati in FIQL so bili statistično pomembni (p< 0.001)
21
Tabela 2: Primerjava učinkovitosti BF z/brez VMMD proti katera koli terapija
Intervencija Raziskava Terapevtski postopki
Merilna orodja Rezultati Statistična pomembnost
razlike
BF vs ES Naimy et al.,
2007
EKS1: BF EKS2: ES
- Wexner lestvica - FIQLS
- RQL - VIS
Pacientova lastna ocena po VIS:
EKS1: 79%
EKS2: 76%
Med EKS1 in EKS2 ni bilo statistično pomembnih sprememb pri ostalih meritvah.
p≥ 0.05
VMMD + BF vs AES Cohen- Zubary et al., 2015
EKS1: BF, VMMD v bolnišnici EKS2: AES doma
- VAS - VIS
- HADAS (bolnišnična lestvica depresije in aknsioznosti) - mišična moč
VAS:
EKS1→ urinska inkontinenca: p= 0.042 EKS2→ inkontinenca trdega blata: p=0.013 VIS:
EKS2: p= 0.001 HADAS:
EKS2:p= 0.046 Mišična moč:
EKS1 in 2: p< 0.001
p< 0.005
22
Tabela 3: Primerjava učinkovitosti BF z/brez VMMD + katera koli terapija proti katera koli terapija
Intervencija Raziskava Terapevtski postopki
Merilna orodja Statistično pomembno izboljšani rezultati Statistična pomembnost AES vs BF + AES Healy et al.,
2006
ESK1: AES doma ESK2: EMG BF+
AES+VMMD v bolnišnici
- PNTML
- analna manometrija - Wexner lestvica -QOL (SF -36)
Manometrične meritve : pritisk v mirovanju ESK1: p<0.001 Pritisk med kontrakcijo:
ESK1:p<00.1 ESK2: p<0.029 Wexner lestvica:
EKS1 in 2: p<0.001 QOL:
ESK1: p=0.001 ESK2: p=0.013
p≤ 0.005
Vedenjska terapija vs vedenjska terapija + BF + perinealni trening
Damon et al.,
2013 ESK1:
vedenjska terapija s FT ESK2:
vedenjska terapija, perinealni trening in BF
- pacientov lastni pogled na učinkovitost intervencije -lastna
ocena o izboljšanju - dnevnik iztrebljanja -CCFI
-KESS
Pacientova lastna ocena učinkovitosti:
EKS2: p=0.021 Dnevnik iztrebljanja:
EKS1→
Št dnevnih uhajanj: p<0.05
Št. dnevno porabljenih vložkov: p<0.01 EKS2→
Št. dnevnih iztrebljanj: p<0.001 Št dnevnih uhajanj: p<0.01 Št. dnevnih urgenc: p<0.05
Št. dnevnih normalnih iztrebljanj: p<0.05
p< 0.05
23
Intervencija Raziskava Terapevtski
postopki Merilna orodja Statistično pomembno izboljšani rezultati Statistična pomembnost razlike Vedenjska terapija +
VMMD vs vedenjska terapija + BF + VMMD
Ilnyckyj et
al., 2005 EKS1:
vedenjska terapija + VMMD EKS2:
vedenjska terapija + BF + VMMD
- poročanje o uspehu (definiran: brez pojava epizode inkontinence v zadnjem tednu terapij) - analna manometrija
Doseg definicije uspeha:
EKS1 in 2: p= 0.1507 Manometrične meritve:
EKS1→
Trajanje kontrakcije: p= 0.019 EKS2→
Pritisk v mirovanju: p= 0.009 Pritisk med kontrakcijo: p= 0.052 Trajanje kontrakcije: p= 0.0002
p= 0.1507
Tabela 4: Primerjava učinkovitosti VMMD proti kontrolni skupini
Intervencija Raziskava Terapevtski postopki Merilna orodja Rezultati Statistična
pomembnost razlike VMMD vs kontrolna
skupina Johannessen et
al., 2016
ESK: individualno vodena VMMD s strani FT
KS: pisna navodila
-St. Marks lestvica -endoanalni UZ -analna manometrija -ocenjevanje MMD -hotena kontrakcija MMD
St. Marks lestvica:
EKS: p=0.040 Analna manometrija:
uhajanje plinov:
EKS: p<0.001
KS: p=0.001 zmanjšanje urgence:
EKS: p=0.033
p<0.05
ESK – eksperimentalna skupina; KS – kontrolna skupina; FT – fizioterapevt; VMMD – vadba mišic medeničnega dna; AES – analna električna stimulacija; ES – električna stimulacija; MMD – mišice medeničnega dna; BF – biofeedback; UZ – ultrazvok; PNTML – pudendal nerve terminal motor latence (meritve motorične latence terminalnega nevrona pudendalnega živca); FIQL – The Fecal Incontinence Quality of Life Scale; RQL – Refractive qulity of life; VAS – Visual analog scale; HADAS – Hospital Anxiety and Depression Scale; QOL (SF-36) – Quality of life, The 36-Item Short Form Survey; CCFI – the Wexner Cleveland Clinic Florida Score; KESS – Knowles-Eccersley- Scott Symptom
23
5 RAZPRAVA
Fekalna inkontinenca je skrb vzbujajoč problem, s katerim se srečuje mnogo žensk, predvsem po porodnih travmah, in se odraža z velikim vplivom na samo kakovost življenja.
Boljše poznavanje FI in splošno ozaveščanje ljudi o tem stanju bi izdatno pripomoglo, da bi vse več posameznikov poiskalo zdravniško pomoč in bi si upali o tem tudi spregovoriti, saj vemo, da je FI še zmeraj tabu tema.
S pregledom literature smo želeli ugotoviti, ali ima katera izmed intervencij konservativnega zdravljenja superiorni učinek na izboljšanje simptomov FI. Vključitvenim kriterijem je zadostilo osem raziskav, vendar so medsebojno primerjavo otežili uporaba različnih kombinacij in načinov intervencij, merilna orodja, trajanje same intervencije in stopnja FI.
Vse raziskave, vključene v ta pregled literature, navajajo izboljšanje simptomov po zaključenih intervencijah, ne glede na vrsto uporabljene intervencije. Vendar pa nobene od uporabljenih terapij ne bi mogli izbrati kot prve v vrsti za splošno uporabo. FI predstavlja celosten problem, ki potrebuje prav tako takšno obravnavo, zato bi bilo smiselno v obravnavo vključiti več različnih intervencij ali pa bi primarno terapijo dopolnili z dodatnimi. Večji poudarek bi lahko bil tudi pri izobraževanju žensk o FI, predvsem pred porodom, in na sami preventivi, saj se VMMD lahko izvajajo brez kakršnega koli dodatnega pripomočka, raziskave pa kažejo, da imajo dokazano učinkovitost.
5.1
Učinkovitost električne stimulacije
ES se je izkazala za učinkovito metodo pri zdravljenju UI (Schreiner et al., 2013).
Dolgotrajno spremljanje simptomov FI po približno dveh mesecih po končanih terapijah kaže na 54 % učinkovitost ES pri pacientih (Thin et al., 2013). Uporablja se na različne načine z uporabo številnih različnih stimulacij in parametrov največkrat v kombinaciji z drugimi terapijami (Hosker et al., 2007).
V raziskavi Mahony in sod. (2004) ter Fynes in sod. (1999) kjer so primerjali intra-analni EMG BF z intra-analnim EMG BF, ki je bil nadgrajen še z ES, so prišli do različnih končnih ugotovitev. V obeh raziskavah so pacienti sicer navedli izboljšanje kontinence, vendar se v raziskavi Mahony in sod. (2004) EMG BF, nadgrajen z ES, ni izkazal za superiornejšega za
24
razliko od Fyrnes in sod. (1999), kjer se je ta način zdravljenja vseeno izkazal za učinkovitejšega od terapije brez ES. V obeh raziskavah so vse pacientke izvajale tudi VMMD.
Fynes in sod. (1999) so v skupini, ki je prejela dodatno še ES, uporabili analni EMG za BF, medtem ko je skupina brez dodatne stimulacije ES uporabljala vaginalni tlakovni BF. Če bi obe skupini uporabljali isto vrsto BF, bi bilo lažje ugotoviti specifične učinke ES. Po 12- tednih zdravljenja se je izkazalo, da je skupina, zdravljena z analnim EMG BF in dodano ES, dosegla boljše rezultate pri izboljšanju kontinence in pritiska v analnem kanalu. Mogoče je, da bi skupina, ki ni prejemala ES, dosegla enako izboljšanje po določenem času. Ker v raziskavah niso preučevali dolgoročnih učinkov terapij, ne moremo vedeti, ali je prišlo do izboljšanja ali poslabšanja simptomov po daljšem časovnem obdobju. Sodelovale so ženske od 3 do 28 mesecev po porodu, zato je možno, da je izboljšanje v obeh skupinah posledica spontanega okrevanja, ki se s časom lahko izboljša brez kakršnekoli terapije. Izboljšanje rezultatov bi lahko pripisali tudi uporabi različnih vrst BF in ne dodani ES. Treba bi bilo vključiti tudi kontrolno skupino, saj brez nje težko ugotovimo, katera od terapij je učinkovitejša in ali je okrevanje zgolj rezultat spontanega okrevanja.
Mahony in sod. (2004) so prišli do nasprotujočih si ugotovitev, med katerimi niso našli nobene razlike med skupinama, ki je izvajala VMMD in EMG BF, ter enakim zdravljenjem z dodano ES. Tudi tukaj so pacientke terapije prejemale 12 tednov, brez nadaljnjega spremljanja simptomov. Terapijo z EMG BF povezujejo z izboljšanjem kontinence in kakovosti življenja na vseh področjih, razen pri oceni sramu/neprijetnosti, kjer so nekatere poročale tudi o poslabšanju. To bi lahko bil odraz daljšega časovnega obdobja od poroda, saj ženske lažje prenašajo sram v zgodnjem poporodnem obdobju kot kasneje po njem.
Dodana ES pa ni doprinesla k vidnemu izboljšanju simptomov FI. Potrebne bi bile dodatne raziskave, ki bi vključevala primerna merilna orodja, večje število sodelujočih in spremljanje dolgotrajnih učinkov ES na oslabljeno delovanje AS. Če bi se ES izkazala za učinkovito kot samostojna terapija ali v kombinaciji s katero drugo, bi bilo treba raziskati še optimalne parametre stimulacije in način izvajanja ES (intra-analno, intra-vaginalno).
V raziskavi Healy in sod. (2006) se izkaže, da ima uporaba AES pudendalnega živca doma podobne učinke kot AES in BF, vodena na oddelku za fizioterapijo. Rezultati kontinence so se statistično pomembno izboljšali v obeh skupinah. Dobljeni rezultati se razlikujejo od dosedanje literature, kjer do zdaj še niso uspeli ugotoviti nobene povezave med
25
subjektivnimi izboljšanji kontinence in objektivnimi meritvami po končani AES (Scheuer et al., 1994; Rowedder et al., 1984). Izkazalo se je, da frekvenca in trajanje AES pomembno vplivata na uspešnost izboljšanja simptomov FI. Uspešnejša je bila skupina, ki je prejemala vsakodnevno enourno AES doma, v primerjavi s skupino, ki je obiskovala ambulanto fizioterapijo 2-krat tedensko. Ta rezultat bi lahko v prid izkoristili predvsem tisti, ki jim je dostop do fizioterapevta otežen zaradi oddaljenosti. Izkazalo se je, da sta oba uporabljena pristopa izboljšala rezultate po Wexnerjevi stopenjski lestvici, čeprav se meritve anorektalne manometrije niso vidno izboljšale, kar hkrati nakazuje, da je kontinenca odvisna od mnogih dejavnikov. Nespremenjene anorektalne meritve niso nujno pokazatelj neuspešnega zdravljenja. Ocene kakovosti življenja, povezane z disfunkcijo črevesja, so se izboljšale v obeh skupinah; to nakazuje, da je celoten potek terapije koristen pri pacientih s FI. Smiselno bi bilo ponovno oceniti anorektalne meritve, rezultate kontinence in kakovosti življenja po določenem daljšem časovnem obdobju in raziskovati, ali pacienti nazadujejo brez terapije.
5.2
Učinkovitost biološke povratne zveze
Povratna biološka zveza se najpogosteje uporablja kot dodatek k VMMD, saj preko njega pacient dobi povratno slušno, vidno ali taktilno informacijo o aktivnosti MMD. Pomembno je zavedanje, da BF ni samostojna metoda, ki bi se uporabljala za zdravljenje FI, ampak kot učinkovit dodatek, ki lahko popestri in nazorno prikaže odgovor krčenja MMD ter s tem pomaga pri zavedanju same aktivnosti (Norton, 2012).
Dokazano je, da ima BF nedvomno pozitivne učinke na simptome FI (Glia et al., 1998;
Kamm, 1998; Norton, Kamm, 1999). Pojavlja pa se vprašanje, ali obstajajo kakšne specifične koristi uporabe BF, saj je veliko teh povezanih že s samo vključitvijo fizioterapevta v obravnavo, ki nudi psihološko podporo ter poučuje o pravilnem izločanju, higieni, fiziologiji in patofiziologiji črevesja (Norton, 2012).
V ta pregled literature sta bili vključeni dve raziskavi, ki sta ugotavljali specifičnost BF.
Ilnyckyj in sod. (2006) so tako uporabili kombinacijo VMMD, BF in edukacijo, v drugi skupini pa samo VMMD in edukacijo. Damon in sod. (2013) je zanimalo, ali ima perinealni trening skupaj z BF kakšno dodano vrednost kot standardna oskrba, ki je vključevala edukacijo in vedenjsko terapijo.
26
Cilj raziskave Ilnyckyi in sod. (2005) je bil ugotoviti, koliko udeleženk v vsaki skupini od EKS bo doseglo kontrolo nad izločanjem in ali ima vključitev BF kakšen specifičen učinek kot samo edukacija in izvajanje VMMD. Prišli so do zaključka, da tako skupina, ki je bila vključena v program vedenjske terapije in VMMD, kot tista, ki so ji dodali še BF, poročata o pozitivnih kratkotrajnih učinkih, razlika med skupinama pa ni bila statistično pomembna, kar poraja dvom v samo specifičnost terapije z BF. V skupini, ki je prejemala BF, se je statistično pomembno izboljšal pritisk v mirovanju in med krčenjem v primerjavi z edukacijsko skupino, kjer ni bilo nobene spremembe. Največja pomanjkljivost te raziskave je majhen vzorec sodelujočih. Prav tako ni jasno, kakšni so dolgotrajnejši učinki terapije.
Rezultati so tako v skladu z dosedanjo literaturo, ki navaja, da ima uporaba BF nesporen vpliv na FI, vendar je težko ugotoviti njegovo specifičnost. Edukacija in VMMD sta ne- invazivni metodi, kar vodi v širšo dostopnost za paciente, saj se ju lahko izvaja tudi doma.
BF je bolj invazivna metoda, ki zahteva posebno opremo in se jo zato težje izvaja doma.
Morda bi bilo smiselno vključiti BF zgolj pri pacientih, ki se še morajo naučiti pravilne hotene kontrakcije MMD, ko bi to znali izvesti sami, pa bi BF opustili in nadaljevali z VMMD ter edukacijo.
V raziskavi Damon in sod. (2013) so poleg standardne obravnave, ki je obsegala vedenjsko terapijo in edukacijo, vključili še eno EKS. Obe skupini sta bili na začetku deležni enake standardne obravnave, kjer so nato EKS dodali kombinacijo perinealnega treninga in BF. Ta pristop se je izkazal za učinkovitejšega od standardne terapije. Ker ne obstaja zadovoljivo objektivno merilno orodje, s katerim bi lahko ocenjevali vpliv terapij na izboljšanje simptomov FI, so se odločili, da bodo za primarno ocenjevanje raje uporabili lastno vrednotenje učinkovitosti terapije po številčni lestvici (od -5 do +5), dnevnik odvajanja blata in spremembe v kakovosti življenja, ki so nekoliko bolj subjektivne kot manometrične meritve. Takšen pristop lahko razloži veliko variabilnost med posameznicami in visoko stopnjo izboljšanja po koncu intervencij. Boljše začetno fiziološko stanje zadnjika udeleženk v skupini s standardno terapijo bi lahko vplivalo na manj opazno učinkovitosti terapije z BF.
Prav tako bi lahko vrsta intervencije in odnos fizioterapevt – pacient vplivala na zadovoljstvo in končno oceno same terapije s strani pacientk. Ambulante obravnave s fizioterapevtom se je udeležilo več žensk iz BF skupine, kjer jim je terapevt svetoval glede primerne diete, spremembe življenjskega sloga in vedenjskih sprememb; to bi tako lahko imelo vpliv na večje končno zadovoljstvo pacientk v BF skupini v nasprotju s kontrolno skupino. Skladno z dosedanjimi raziskavami so tudi tukaj prišli do rezultata, da kontrolna skupina poroča o
