UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Ajdin Mujkanović
PRVA POMOČ PRI ZASTRUPITVAH Z OGLJIKOVIM MONOKSIDOM
diplomsko delo
FIRST AID FOR CARBON MONOXIDE POISONING
diploma work
Mentor: viš. pred. Robert Sotler Somentor: mag. Janez Kramar Recenzent: viš. pred. Jože Prestor
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Najprej bi se želel zahvaliti mentorju, viš. pred. Robertu Sotlerju, za vse napotke, podporo in pomoč, strokovne nasvete ter čas, ki mi ga je namenil v trajanju študija. Prav tako se zahvaljujem somentorju, mag. Janezu Kramarju ter recenzentu, viš. pred. Jožetu Prestorju, za njuno mnenje ter nasvete za izboljšanje diplomskega dela.
Posebno pa se želim zahvaliti svoji družini ter zaročenki Ajli, za vso podporo in spodbudne besede, ki ste mi jih nudili med pisanjem diplomskega dela. Brez vas bi bila pot do zaključenega diplomskega dela še težja in daljša.
IZVLEČEK
Uvod: Zastrupitve z ogljikovim monoksidom terjajo veliko življenj in na prizadetih puščajo hude posledice. Ogljikov monoksid spada v skupino dušljivcev in je zaradi svojih lastnosti izredno nevaren. Imenujejo ga tudi tihi ubijalec, saj ga osebe s svojimi naravnimi čutili ne moremo zaznati. Ogljikov monoksid se na hemoglobin veže kar z 240-krat večjo hitrostjo kot kisik in ob vezavi na hemoglobin tvori karboksihemoglobin. S tem preprečuje prenos kisika do tkiv. Najpomembnejša ukrepa pri zdravljenju sta umaknitev pacienta s kontaminiranega območja ter čimprejšnja aplikacija 100 % kisika. S pravilnimi preventivnimi ukrepi in izobraževanjem bi lahko zmanjšali delež zastrupitev in njihovih posledic. Namen: Namen diplomskega dela je s pomočjo literature ugotoviti, kateri so opozorilni znaki pri zastrupitvah z ogljikovim monoksidom ter razrešiti vprašanje o pravilnih ukrepih prve pomoči. Prav tako želimo povečati ozaveščenost o zastrupitvah z ogljikovim monoksidom in spodbuditi zanimanje za to temo. Metode dela: Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela z uporabo tuje in domače literature. Ta je vključevala monografije ter strokovne in znanstvene članke s polnim besedilom v slovenskem in tujem jeziku.
Rezultati: Znaki in simptomi pri zastrupitvah z ogljikovim monoksidom so zelo nespecifični in so lahko pri blažjih oblikah podobni sezonskim virozam. Ko govorimo o prvi pomoči, je pomembno, da vedno najprej poskrbimo za svojo varnost. Poškodovanega moramo čim prej prestaviti s kontaminiranega področja in mu priskrbeti strokovno pomoč. Razprava in zaključek: Ugotovili smo, da je izobraževanje o zastrupitvah z ogljikovim monoksidom lahko ključno za preživetje prizadetega posameznika. Zato je zelo pomembno, da stremimo k čim večjemu ozaveščanju ter izobraževanju zaposlenih v zdravstvu, prav tako kot splošne populacije, o tej temi. V prihodnosti bi bilo smiselno s pomočjo ankete raziskati, kakšno je znanje o tej temi v različnih starostnih ali poklicnih skupinah. S tem bi lahko natančneje ocenili cilje skupine za izobraževanje.
Ključne besede: tihi ubijalec, plini, toksikologija
ABSTRACT
Introduction: Carbon monoxide poisoning takes many lives and has serious consequences for those that survive. It belongs to the group of asphyxiating gases and is extremely dangerous due to its properties. It is also called the silent killer, because we cannot detect it with our natural senses. Carbon monoxide binds to hemoglobin with 240 times greater speed than oxygen and forms carboxyhemoglobin when bound to hemoglobin. This prevents the transfer of oxygen to the tissues. The most important treatment measures are to remove the patient from the contaminated area and to apply 100% oxygen as soon as possible. With the right preventive measures and education, we could reduce the frequency of poisonings and their consequences. Purpose: The purpose of the diploma thesis is to review the literature to determine the warning signs of carbon monoxide poisoning, and to resolve the issue of correct first aid measures. Another aim is to raise awareness of carbon monoxide poisoning and stimulate the greatest possible interest in this topic. Methods: A descriptive research method using foreign and domestic literature was used. This will include monographs and full-text professional and scientific articles in the Slovenian and foreign languages. Results:
The signs and symptoms of carbon monoxide poisoning are very non-specific and may be similar to seasonal viruses in milder forms. When we talk about first aid, it is important that we always take care of our own safety first. The injured person must be removed from the contaminated area as soon as possible and professional assistance provided. Discussion and conclusion: It can be concluded that education about carbon monoxide poisoning can be crucial for the survival of an affected individual. It is therefore very important that we strive to raise awareness and educate healthcare professionals, as well as the general population, about this topic. In the future, it would make sense to use a survey to investigate the knowledge of this topic in different age or occupational groups. This could better assess education needs.
Keywords: silent killer, gases, toxicology
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 2
1.1.1 Anatomija dihal ... 2
1.1.2 Fiziologija dihal ... 4
1.1.3 Zastrupitve ... 5
1.1.4 Toksikologija ... 7
1.1.5 Delitev plinov ... 8
1.1.6 Ogljikov monoksid ... 10
1.1.7 Patofiziologija zastrupitev z ogljikovim monoksidom ... 10
1.1.8 Zdravljenje zastrupitev s CO ... 11
1.1.9 Preprečevanje zastrupitev s CO ... 12
2 NAMEN ... 14
3 METODE DELA ... 15
4 REZULTATI ... 16
4.1 Kakšni so opozorilni znaki pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom? ... 16
4.2 Kateri so pravilni ukrepi prve pomoči pri zastrupljenem z ogljikovim monoksidom ... 19
5 RAZPRAVA ... 22
5.1 Opozorilni znaki pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom ... 22
5.2 Pravilni ukrepi prve pomoči pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom ... 23
6 ZAKLJUČEK ... 26
7 LITERATURA IN VIRI ... 27
KAZALO SLIK
Slika 1: Hiperbarična komora na Medicinski fakulteti Ljubljana (Brvar et al., 2014). ... 12 Slika 2: Pulzni karboksioksimeter (Brvar et al., 2014)... 17 Slika 3: Stabilni bočni položaj (Zideman et al., 2021). ... 21
KAZALO TABEL
Tabela 1: Razdelitev plinov (Sinkovič, 2009). ... 9 Tabela 2: Znaki in simptomi glede na raven CO v krvi (Malić et al., 2019)... 18 Tabela 3: Koncentracija CO in vpliv na človeka (Pezić & Tomazin, 2015) ... 18
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
CO Ogljikov monoksid
COHB Karboksihemoglobin
ERC European resuscitation council NMP
PPM
Nujna medicinska pomoč Parts per milion
1
1 UVOD
Zastrupitve terjajo veliko življenj, na takšen ali drugačen način, zato nam je ta tematika vzbudila močno zanimanje. Zadnje čase slišimo o kar precej smrtnih primerih zaradi tihega ubijalca, govorimo namreč o plinu ogljikov monoksid, zato smo se odločili to področje bolj raziskati.
Snovi, ki so lahko toksične, se nahajajo praktično povsod okrog nas. K temu sta v veliki meri pripomogla hiter razvoj in rast industrije (Jamšek, 2018). Leta 2015 naj bi na svetu zaradi nenamernih zastrupitev umrlo kar 86 353 ljudi, 90 % teh smrti pa se je zgodilo v državah z nizkimi ali srednje visokimi dohodki. Vsekakor bi bilo število večje, če bi podatki vsebovali tudi namerne smrti z zastrupitvijo (Wang et al., 2018).
Statistični podatki o številu zastrupitev so zelo pomanjkljivi, saj ne odražajo realnega stanja tudi v najbolj razvitih državah. Razlog za to je, da vseh zastrupitev ne prijavijo in to, da vsi prizadeti ne poiščejo zdravniške pomoči (Jamšek, 2018). Leta 2008 je bilo na Ameriškem združenju centrov za nadzor zastrupitev prijavljenih več kot 2,4 milijona primerov izpostavljenosti človeku toksičnih snovi (Lam et al., 2011).
Ogljikov monoksid (CO) je plin brez barve, okusa in vonja. Zaradi svojih lastnosti ga s svojimi čutili ljudje ne moremo zaznati. Čeprav industrijsko razvite države, kot so Združene države Amerike in evropske države, sprejemajo številne ukrepe za preprečevanje zastrupitev s CO, sta morbiditeta in mortaliteta še vedno precej visoki (Kavakli et al., 2011; Krajnc et al., 2014). Spada med najpogostejše povzročitelje smrti zaradi zastrupitev. Te so v Sloveniji na prvem mestu, ko govorimo o smrti, ki je bila povzročena nenamerno (Brvar et al., 2014;
Krajnc et al., 2014). Po podatkih Globalnega registra za izmenjavo zdravstvenih podatkov je na letni ravni incidenca 137 primerov ter 4,6 smrtne žrtve na milijon prebivalcev (Mattiuzzi & Lippi, 2020).
Zastrupitev s CO je življenjsko ogrožajoč, a preprečljiv dogodek, zato je izobraževanje zdravstvenih delavcev in splošne populacije o virih, preventivi in simptomih na tem področju zelo pomembno (Hammond & Phillips, 2019; Sircar et al., 2015).
Poznavanje ogljikovega monoksida in seznanjenost s preventivo bi lahko rešila številne dosedanje tragične zgodbe, a na žalost preteklih stvari ne moremo več popravljati. S svojim
2
delom želimo to tematiko ponovno pripeljati na površje kot aktualno, saj na prihodnost lahko vplivamo.
Diplomsko delo je namenjeno širši populaciji, saj menimo, da je znanje o prvi pomoči na področju zastrupitev s plini precej pomanjkljivo. V času izobraževanja je premalo pozornosti posvečene tej tematiki, katere poznavanje je lahko življenjskega pomena. Obravnava poškodovanca, zastrupljenega z ogljikovim monoksidom, je lahko precej zapletena. Tukaj se pojavljajo vprašanja o varnosti osebe, ki pomaga poškodovancu, v katerem primeru se pri temeljnih postopkih oživljanja lahko dajejo rešilni vpihi ter kdaj pa je to odsvetovano.
1.1 Teoretična izhodišča
Prvo opisano zastrupitev s CO je zabeležil Aristotel, kar 300 let pred našim štetjem. Prav nihče ni popolnoma varen pred zastrupitvijo, saj je s svojimi čutili ne moremo zaznati. Zaradi tega pogosto pride do zastrupitev kar celih družin ali celih skupin delavcev (Brvar et al., 2014)
1.1.1 Anatomija dihal
Glavni nalogi dihal sta dihanje in izmenjava dihalnih plinov v pljučnih mešičkih. Dihanje je prenos zraka v pljuča in iz njih. Telesnim celicam iz zunanjega okolja zagotavlja zadostno količino kisika, ki ga potrebujejo za svojo presnovo. Odpadni produkt pri presnovi pa je ogljikov dioksid, ki se z dihanjem izloča iz telesa (Dolinar et al., 2021).
Anatomsko dihala delimo na dva dela, in sicer na zgornji (nos, nosna votlina z obnosnimi votlinami in žrelo) in spodnji (grlo, sapnik in pljuča) del (Štiblar Martinčič et al., 2012).
Funkcionalno pa jih lahko delimo na prevodni del (prenos zraka do pljuč, sestavljen iz delov dihalne poti) in respiratorni del (naloga izmenjave dihalnih plinov, sestavljen iz respiratornih bronhiolov, alveolarnih vodov in pljučnih mešičkov) (Dolinar et al., 2021).
Nos je glavna pot zraka in čutilo za voh. Delimo ga na zunanji (nasus externus) in notranji (nasus internus) nos. Nasus externus sestavljajo nosni koren, nosna konica in na levi in desni strani nosna krila, gradijo pa ga hrustančno in koščeno ogrodje, mišičje in koža. Nasus internus pa tvorita nosni preddvor (vestibulum nasi) in nosna votlina (cavum nasi) (Štiblar
3
Martinčič et al., 2012). V sluznici zgornjega dela nosne votline so nameščeni receptorji za voh; imenujemo jo olfaktorna sluznica. Ostali del sluznice pa se imenuje respiratorna sluznica. Pokrita je z respiratornim epitelijem, ki vsebuje veliko tankih žilic. Njihova naloga je ogrevanje zraka (Plut, 2015).
Obnosne votline so votli prostori v lobanjskih prostorih, ki obdajajo nosno votlino. Votline teh kosti (čelnica, zgornja čeljustnica, sitka in zagozdnica) so prekrite s sluznico, ki sega vanje iz nosne votline. Običajno se v zgornji čeljustnici nahaja največji sinus (Štiblar Martinčič et al., 2012). Njihova naloga je ojačevanje zvoka (resonančni prostor) in zmanjševanje lobanjske teže. Kosti so votle in napolnjene z zrakom, zato jih imenujemo tudi pnevmatične kosti (Dolinar et al., 2021).
Grlo leži pred požiralnikom v srednjem delu vratu med žrelom in sapnikom v višini med četrtim in šestim vretencem. Vhod v grlo omejujejo poklopec in dve sluznični gubi, ki se spodaj nadaljujeta v sapnik (Dolinar et al., 2021). Tvorijo ga hrustanci, med seboj povezani z vezmi, mišičjem in sklepi. Največji hrustanec je ščitasti hrustanec (cartilago thyroidea).
Spredaj je dobro tipen in kot ščit obdaja grlo. Pod njim leži obročasti hrustanec (cartilago cricoidea). Na njem sta zadaj parna piramidna hrustanca (cartilagines arytenoideae). Glasilka (plica vocalis) je mišica, prekrita s sluznico, ki je razpeta med ščitastim in piramidnim hrustancem (Štiblar Martinčič et al., 2012).
Sapnik (trachea) je elastična cev, ki izhaja iz grla navzdol in sega do četrtega prsnega vretenca. Notranjost sapnika obdaja migetalčni epitelij. V višini četrtega prsnega vretenca se sapnik cepi na levo in desno glavno sapnico (bronchus principalis sinister, dexter). Desna glavna sapnica je krajša ter debelejša in poteka bolj navpično od leve, ki je ožja, daljša in poteka bolj vodoravno. Sapnici v pljuča vstopata v pljučni lini, kjer se dalje cepita v veje (bronhuse) in vejice (bronhiole) (Štiblar Martinčič et al., 2012; Plut, 2015).
Pljuča (pulmo), razen mediastinuma, v katerem so, velike krvne žile, požiralnik, sapnik in drugi organi zavzemajo ves prsni koš. Globoko pod ključnico leži apex ali pljučni vršiček, na trebušni preponi (diafragmi) pa leži baza. Pljučno krilo je razdeljeno na režnje (lobuse):
levo na dva, desno pa na tri. Ovija jih serozna membrana, ki jo imenujemo tudi poprsnica (pleura) (Plut, 2015). Plevro delimo na popljučnico (pleura pulmonalis), ki pokriva pljuča.
Parietalna plevra (pleura parietalis) pa pokriva notranje stene prsnega koša. Med popljučnico
4
in parietalno plevro je plevralni prostor (cavum pleurae). V njem se nahaja manjša količina serozne tekočine, ki zmanjšuje trenje med listoma (Štiblar Martinčič et al., 2012).
1.1.2 Fiziologija dihal
Poleg poglavitne funkcije dihalnega sistema, ki vključuje zagotavljanje kisika telesnim celicam in odstranjevanje ogljikovega dioksida iz telesa, imajo dihala še več pomembnih nalog, kot so: obramba, sodelovanje pri ohranjanju kislinsko bazičnega ravnovesja in sodelovanje pri govoru (Štiblar Martinčič et al., 2012). Izvajanje glavne naloge dihal omogočajo štirje procesi, in sicer: pljučna ventilacija, zunanje dihanje, prenos plinov iz pljuč do tkiv in nazaj v pljuča po krvnem obtoku, notranje dihanje (Plut, 2015).
Pljučna ventilacija ali pljučno dihanje je mehanski proces, pri katerem s pomočjo dihalnih gibov prihaja do ritmičnih sprememb prostornine pljuč. Pride do spremembe tlaka v celotni dihalni poti in zaradi težnje po izenačitvi tlaka posledično pride do prehoda zraka v pljuča in iz njih. Dihalni cikel je sestavljen iz vdiha (inspirij) in izdiha (ekspirij) (Štiblar Martinčič et al., 2012). Pri prvem se skrčijo inspiratorne mišice, diafragma in medrebrne mišice, medtem ko se prsna votlina razširi. Tlak v alveolih je nižji od atmosferskega, zato posledično pride do vdora zraka v pljuča. Pri izdihu se zgoraj navedene mišice sprostijo, pljuča se skrčijo, tlak v alveolih znaša več kot atmosferski, zato se zrak, bogat z ogljikovim dioksidom, začne iztiskati iz pljuč (Dolinar et al., 2021).
Zunanje dihanje predstavlja izmenjavo plinov med krvjo v pljučnih kapilarah in zrakom v pljučnih mešičkih. Izmenjavo plinov omogoča difuzija (Štiblar Martinčič et al., 2012).
Prenos plinov po krvnem obtoku poteka tako, da gre kisik, ki ga vdihnemo, iz pljuč do srca in nato do vseh tkiv v telesu, medtem ko gre ogljikov dioksid iz vseh tkiv nazaj v pljuča in se nato izdiha (Dolinar et al., 2021).
Notranje dihanje predstavlja izmenjavo plinov med krvjo in celicami v tkivih, čemur sledi še celično dihanje (Štiblar Martinčič et al., 2012).
Ritem in globino dihanja nadzorujejo dihalni centri, ki se nahajajo v ponsu in meduli oblongiati. Krčenje mišic pri vdihu nadzorujejo dražljaji iz centralnega živčevja (Štiblar Martinčič et al., 2012).
5
1.1.3 Zastrupitve
Strup lahko predstavlja katera koli snov, ki ima škodljiv vpliv na organizem (Černe et al., 2015). O intoksikaciji oziroma zastrupitvi govorimo takrat, ko strup povzroči okvaro na organizmu (Jamšek, 2018). Določena kemikalija ima škodljiv učinek, če tarčno mesto doseže v primerni koncentraciji in je čas izpostavljenosti dovolj dolg (Černe et al., 2015).
Zastrupitve lahko delimo na dve skupini, prva skupina so nenamerne oziroma akcidentalne, druga pa namerne (lahko so suicidne ali homicidne oziroma kriminalne). Kako resna je zastrupitev, ni odvisno le od vrste strupa. Na to vplivajo tudi trajanje izpostavljenosti, količina strupa, pridružene bolezni zastrupljenca ter način, na katerega je snov prišla v telo (Jamšek, 2018).
Zastrupitve lahko po resnosti delimo na blage, zmerne, hude ali smrtne (Kobilšek & Fink, 2017). Veliko zastrupitev poteka dokaj tipično v tako imenovani obliki toksikoloških sindromov. Potekajo lahko tudi atipično in predstavljajo resen diagnostični problem. Pri nekaterih zastrupitvah pa je lahko potek popolnoma podoben simptomom in znakom določenih nevroloških ali internističnih obolenj (komatozna stanja, jetrna odpoved, pljučni edem) (Černe et al., 2015).
Zastrupitev je lahko akutna ali kronična (Jamšek, 2018). Do akutne zastrupitve pride ob enkratni izpostavljenosti strupu, ki lahko traja nekaj sekund, minut ali ur. Kronična zastrupitev pa nastane ob dolgotrajni ali ponavljajoči se izpostavljenosti določenemu strupu in traja več tednov, mesecev ali let (Kobilšek & Fink, 2017). Toksičen učinek je lahko pri enaki kemikaliji drugačen v primeru enkratne kot v primeru večkratne oziroma ponavljajoče se izpostavljenosti. Za primer lahko vzamemo benzen, ki po enkratni izpostavljenosti povzroči depresijo centralnega živčnega sistema, pri ponavljajoči se izpostavljenosti pa lahko povzroči levkemijo (Černe et al., 2015). Škodljive učinke, ki jih strup lahko pusti na zdravje, lahko ugotovimo šele po daljšem obdobju. Posledice so lahko teratogeno, rakotvorno, mutageno delovanje ter zmanjšanje plodnosti (Jamšek, 2018).
V današnjem času poznamo približno 21 milijonov različnih kemičnih spojin. V komercialne namene pa se jih od tega uporablja približno 230 tisoč. Na povišano število zastrupitev vpliva tudi vedno večja uporaba zdravil, kot so psihofarmaki, antiaritmiki, analgetiki in drugi. Prav tako imamo v domačem okolju vedno večje količine potencialno nevarnih kemikalij, ki so glavni vir nenamernih intoksikacij zlasti pri otrocih. Povečano je tudi število zlorabe
6
zasvajajočih psihoaktivnih snovi, med katere vštevamo pomirjevala, heroin, kanabis, kokain, alkohol in druge. Pri večini snovi še ni raziskanih škodljivih učinkov pri akutnih ali kroničnih zastrupitvah pri človeku. V veliko pomoč so nam raziskave, narejene na živalih, a teh podatkov ne moremo v popolnosti preslikovati na človeka. Veliko neznanko nam predstavljajo podatki o poznih učinkih kemikalij na organizem, ki se v raziskavah akutne toksičnosti niso izkazale kot zelo nevarne, a take postanejo po dolgoletni izpostavljenosti (Jamšek, 2018).
Statistični podatki o številu zastrupitev so zelo pomanjkljivi, saj ne odražajo realnega stanja tudi v najbolj razvitih državah. Razlog za to je, da vseh zastrupitev na prijavijo in to, da vsi prizadeti ne poiščejo zdravniške pomoči. V Sloveniji je po podatkih Nacionalnega inštituta za javno zdravje vsako leto zaradi zastrupitev hospitaliziranih približno 1000 pacientov (Jamšek, 2018). Leta 2008 je bilo na Ameriškem združenju centrov za nadzor zastrupitev prijavljenih več kot 2,4 milijona primerov izpostavljenosti človeku toksičnih snovi. 51,9 % vseh primerov so predstavljali otroci, mlajši od 6 let, starejši od 19 let pa le 34,4 %. Prvotno omenjeni so predstavniki največje izpostavljenosti, a vseeno najmanjšega števila smrtnih žrtev. Njihov delež znaša le 2 % smrtnih primerov, medtem ko jih je bilo največ prisotnih pri bolnikih, starih med 20 in 59 let (76,2 %). Splošno so zastrupitve povzročile majhno število smrti (0,07 %), vseeno pa je bila smrtnost dvakrat višja kot v letu 1988, ko je izpostavljenost strupom vodila le do 0,035 % žrtev (Lam et al., 2011). Zelo pomemben dejavnik pri zastrupitvah je tudi starost. Pri otrocih, zlasti mlajših od 5 let, so pogostejše nenamerne zastrupitve z gospodinjskimi izdelki, farmacevtskimi sredstvi, medtem ko je pri odraslih višja možnost namerne zastrupitve z namenom samopoškodovanja. Starejši pacienti pa so zaradi višje verjetnosti, da bo oseba jemala več zdravil, bolj dovzetni za nenamerna predoziranja ob nepravilni rabi zdravil ali kot posledica interakcije med zdravili (Silverwood
& Broad, 2015). Razlog zastrupitve pri nekaj manj kot polovici odraslih pacientov v Sloveniji je poskus samomora, podobne podatke pa navajajo tudi v drugih državah. Pri zastrupljencih, zdravljenih v bolnišnici, znaša umrljivost približno 16/1000. Najvišja smrtnost je pri zastrupitvah s kemikalijami in znaša 31/1000, najnižja pa pri zastrupitvah z zdravili, 7/1000 (Jamšek, 2018).
Zastrupitve s pesticidi so v gospodarsko manj razvitih državah glavni povzročitelj zastrupitev, medtem ko so v gospodarsko bolj razvitih najpogostejši vzrok farmacevtska sredstva. Za primer lahko vzamemo zastrupitev s paracetamolom, ki v Veliki Britaniji spada
7
med zelo pogoste vzroke zastrupitev (Silverwood & Broad, 2015). Zastrupitev s CO je v razvitejših državah najpogostejša zastrupitev, ki povzroči smrt (Brvar et al., 2014).
Centri za nadzor in preprečevanje bolezni v Združenih državah Amerike (ZDA) poročajo, da na letni ravni zaradi nenamernih zastrupitev s CO umre približno 500 ljudi, kar znaša 1,5 smrti na milijon prebivalcev (Centers for disease control and prevention, 2011). Podobno je tudi v Sloveniji, saj je po podatkih Inštituta za varovanje zdravja v Republiki Sloveniji zastrupitev s CO tudi najpogostejša nenamerna zastrupitev (brez požarov) in šteje približno pet smrti na leto ali 2,5 smrti na milijon prebivalcev. Poleg tega pride do treh smrti zaradi zastrupitev s CO v požarih, približno deset pa jih s CO stori samomor (Brvar et al., 2014).
Število smrtnih primerov pri zastrupitvah s CO v Veliki Britaniji, o katerih poroča nacionalna zdravstvena služba, se giblje med 40 in 50 na leto (Haines, 2016). V ZDA na letni ravni beležijo približno 15 000 sprejemov zaradi zastrupitev s CO na urgentne oddelke, kar šteje pet primerov na 100 000 prebivalcev (Centers for disease control and prevention, 2011). V primerjavi z ljubljansko regijo, kjer se na letni ravni zaradi zastrupitve s CO povprečno zdravi 2,4 primera na 100 000 prebivalcev, je to število višje. Manjše število prepoznanih in zdravljenih bolnikov pri nas lahko pripisujemo predvsem temu, da pri nas v manjši meri prepoznavamo lažje oblike zastrupitev s CO. V Sloveniji diagnosticirajo predvsem težje oblike zastrupitev, saj je kar 50 % bolnikov v nezavesti. V tujini pa je nezavestnih pacientov le 6 %. Bolnike z znaki lažje zastrupitve (glavobol, omotica, slabost, oslabljenost) v tujini diagnosticirajo pogosteje kot pri nas. Točnega podatka o skupnem številu blažjih in hujših zastrupitev ni mogoče določiti niti v razvitih niti v manj razvitih državah, saj vse zastrupitve niso zabeležene. Včasih pa zastrupljenci tudi ne poiščejo zdravniške pomoči (Brvar et al., 2014; Sinkovič, 2009).
1.1.4 Toksikologija
Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, kasneje poimenovan Paracelsus, je dobil naziv ustanovitelja toksikologije. Z izjavo: »Vse je strup in nič ni neškodljivo, samo odmerek loči zdravilo od strupa.«, je postavil temelje toksikologije kot znanstvene vede (Černe et al., 2015; Hayes & Dixon, 2017). Toksikologija je veda, ki proučuje izvor strupov ter učinek strupov na žive organizme. Razdeljena je na različna področja. Klinična toksikologija proučuje škodljive učinke kemikalij na človeka (Kobilšek
& Fink, 2017). Zastrupitve na delovnem mestu obravnava industrijska toksikologija, ki se
8
ukvarja tudi s kroničnimi učinki, na primer rakotvornostjo. Če govorimo o izpostavljenosti različnim kemikalijam, pesticidom v okolju (voda, tla, zrak), pa gre za okoljsko toksikologijo. Delimo jo tudi na epidemiološko in eksperimentalno toksikologijo.
Eksperimentalna toksikologija temelji na poskusih na živalih. Težava je v tem, da se lahko človek in žival bistveno razlikujeta v fiziologiji in anatomiji, farmakodinamiki in farmakokinetiki. Zaradi tega lahko naletimo na težavo pri prenosu rezultatov na človeka.
Epidemiološka toksikologija pa se ukvarja s proučevanjem človeka in z razmerami, ki so podobne resničnemu scenariju. Poleg naštetih obstajajo še različna področja in smeri toksikologije (molekularna, celična, toksikologija tarčnih organov, rakotvornost in druge) (Černe et al., 2015).
Toksikokinetika je veda, ki se ukvarja s proučevanjem vstopa in absorpcije toksina v krvni obtok, porazdelitvijo toksina po telesu, metabolizmom ter izločanjem strupa iz telesa.
Toksikodinamika pa je veda, ki proučuje mehanizme delovanja strupov ter toksičnih odmerkov zdravil v telesu (Kobilšek & Fink, 2017).
1.1.5 Delitev plinov
Med vsemi zastrupitvami je zastrupitev z vdihavanjem le 5,5 %. Mednje štejemo vdihavanje pare, aerosolov ali hlapov različnih strupenih snovi. Poznamo različne skupine plinov, ki jih delimo po načinu njihovega delovanja. Pline lahko delimo tudi glede na fiziološko delovanje, in sicer na dražljivce ali dražeče pline spodnjih in zgornjih dihal, dušljivce, anestetike ali opojne pline in pline metalidov (Sinkovič, 2009).
Dušljivce delimo na preproste in kemične. Lastnost prvih je, da delujejo le fizikalno. Iz ozračja izpodrivajo kisik in s tem povzročajo hipoksijo (Jamšek, 2018). Normalna koncentracija kisika v ozračju je 21 %. Več kot je v ozračju dušljivcev, manjša je koncentracija kisika, s tem pa so tudi znaki zastrupitve hujši in bolj izraženi. Lastnost kemičnih dušljivcev pa je, da se vežejo na beljakovine, ki po krvi prenašajo kisik in s tem preprečujejo prenos in uporabo kisika v tkivu. Mednje spada tudi CO (Sinkovič, 2009).
Dražljivci delujejo dražeče na sluznico dihal, oči ter na kožo. Z drugimi besedami jih pogosto poimenujejo tudi pljučni iritanti. Zastrupitve se pogosteje pojavljajo ob mešanju čistil, v industriji, na smetiščih, pogosto pa so tudi vzrok kroničnih zastrupitev na delovnem mestu (Jamšek, 2018).
9
Njihovo delovanje in toksičnost pa sta odvisna od topnosti v vodi ali v maščobah. Učinek vodotopnih plinov je takojšen. Ob stiku se takoj pojavi draženje oči in sluznice zgornjih ali spodnjih dihal. Pri zastrupitvi z v maščobah topnimi dražljivci pa se znaki pojavijo pozneje, z 12 do 24 urnim zamikom. Ker nimajo učinka na zgornja dihala, lahko zastrupitev spregledamo, zato moramo vse potencialne primere spremljati 12 do 24 ur. Poleg lokalnega draženja so lahko prisotni tudi sistemski znaki. Najpogostejše zastrupitve z dušljivci so s hlapi amonijaka, acetona, organskih topil, formaldehida, fluorovodika, klora, žveplovega dioksida, žveplovodika in nitroznih plinov (Sinkovič, 2009). Pri hujših primerih zastrupitev lahko pride do takojšnjega zastoja dihanja in tudi smrti (Jamšek, 2018).
Med inhalacijske anestetike spadajo hlapi tekočin (eter, etil klorid, kloroform) in plini, ki jih uporabljajo pri splošni anesteziji (etilen, dušikov oksidul, ciklopropan). Povzročajo depresijo osrednjega živčevja, ki lahko vodi od motenj zavesti pa vse do okvare in odpovedi različnih organskih sistemov in smrti (Sinkovič, 2009).
Med pline metalidov spada arzin. Nastane ob delovanju kislin na kovine, ki vsebujejo primes arzena. Arzen je strupena snov. Poznali so jo že v davnih časih, povezana pa je bila z velikimi namernimi in nenamernimi zastrupitvami. Do sredine dvajsetega stoletja je bil arzen uporabljen kot pesticid proti podganam (Cooksey, 2012). Arzin pa je močan hemolitični strup, ki povzroči smrt že ob vdihavanju več od 250 ppm (parts per milion) (Sinkovič, 2009).
Tabela 1: Razdelitev plinov (Sinkovič, 2009).
Razdelitev Vrsta plina
Dušljivci preprosti: ogljikov dioksid, metan, propan
kemični: ogljikov monoksid, žveplovodik (𝐻2𝑆), cianidi
Dražljivci (dražeči plini) zgornjih dihal: amonijak (𝑁𝐻3), žveplov dioksid spodnjih dihal: nitrozni plini – dušikovi oksidi (𝑁𝑂2, 𝑁2, 𝑂2)
Anestetiki (opojni plini) hlapi tekočin: eter, kloroform, etil klorid, metoksifluran
plini: etilen, ciklopropan, dušikov oksidul (smejalni plin)
Plini metalidov arzin (As𝐻3)
10
1.1.6 Ogljikov monoksid
CO je eden najsmrtonosnejših plinov. Je brez barve, okusa, vonja in ne draži sluznice, zato ga ne more zaznati nobeno od naših naravnih čutil (Lipman, 2017). Sprošča se lahko naravno ali pa kot posledica človekovih dejanj, zlasti z izgorevanjem fosilnih goriv in biomas (Donahue et al., 2019; Mattiuzzi & Lippi, 2020). Tvori se pri nepopolnem izgorevanju snovi, ki vsebujejo ogljik. Mednje spadajo na primer les, nafta, bencin, kurilno olje, butan, propan, premog (Korošec Noč & Bošnjak, 2013). Hitro se kopiči v zaprtih prostorih in je zelo vnetljiv. Poleg naštetih so potencialni viri CO tudi slabo delujoči ogrevalni sistemi, nepravilno prezračevane naprave za kurjenje goriva (žar na oglje, grelniki, peči), električni generatorji na bencinski pogon, motorna vozila na bencinski pogon v zaprtem, slabo prezračenem prostoru. Do zastrupitve lahko pride tudi zaradi uporabe vodne pipe oziroma tako imenovane šiše. CO je lahko toksičen tudi v primeru stika z metilen kloridom oziroma diklorometanom. Do stika lahko pride bodisi z zaužitjem ali pa z vdihavanjem navedene snovi. V tem primeru se metilen klorid v jetrih presnovi v CO, kar povzroči zastrupitev, čeprav koncentracija CO v ozračju ni bila povišana (Clardy et al., 2021).
CO je bil vedno prisoten v ozračju predvsem zaradi vulkanske aktivnosti. Danes pa v ozračje vstopajo vse večje količine CO. To je predvsem posledica in pokazatelj razvoja civilizacije (Adach et al., 2020). Glavna vira onesnaženosti atmosferskega zraka v mestnih področjih s CO sta industrija in motorna prevozna sredstva (Fazlzadeh et al., 2015). Zaradi velikega števila in raznolikosti virov atmosferskega CO njegovih skupnih emisij ni mogoče natančno določiti (Adach et al., 2020). V atmosferi je CO običajno prisoten v koncentraciji približno 0,03–0,20 PPM (Mattiuzzi & Lippi, 2020). Je nekoliko lažji od zraka, zato se enakomerno porazdeli po prostoru. Gostota zraka je pri 25 °C in tlaku 1 atm 1,184 g/L, gostota CO pa 1,145 g/L (Brvar et al., 2014).
1.1.7 Patofiziologija zastrupitev z ogljikovim monoksidom
CO je zelo nevaren plin, saj ga ob vdihu ne moremo zaznati in se pravočasno umakniti, ker ne draži sluznice, nima barve, vonja ali okusa. Ob vdihu iz pljuč zelo hitro preide v kri in se porazdeli po celotnem telesu. V krvi se veže na proteine, ki vsebujejo baker ali železo (hemoglobin, citokrom, mioglobin, gvanilat ciklaza, C-oksidaza) (Brvar et al., 2014).
11
CO se na hemoglobin veže z 240-krat večjo afiniteto kot kisik. Ob vezavi CO na hemoglobin nastaja karboksihemoglobin (COHb), ki zmanjša sposobnost hemoglobina za prenos kisika po krvi in lahko povzroča hudo hipoksijo tkiva. Najbolj ogroženo je tkivo srca in možganov, saj so njune potrebe po kisiku najvišje (Doğruyol et al., 2020; Krajnc et al., 2014). CO se v tkivih neposredno veže na encime dihalne verige, in sicer na citokrom oksidazo in p450, s tem pa neposredno vpliva na hipoksijo v tkivih. Poleg hemoglobina se veže tudi na mioglobin miokarda in skeletnih mišic, kar povzroča motnje koordinacije, mišično oslabelost in ishemijo miokarda. S svojim delovanjem povzroča tudi peroksidacijo lipidov ter posredovane vnetne procese v možganih. To pa vodi v demielinizacijo, edeme in žariščno nekrozo (Korošec Noč & Bošnjak, 2013).
Iz organizma se izloča z dihanjem preko pljuč. Pri vdihavanju atmosferskega zraka je razpolovni čas COHb od štiri do šest ur, z aplikacijo 100 % kisika pri tlaku 1 bar pa ta čas zmanjšamo na 30–90 minut. S hiperbarično komoro lahko 100 % kisik apliciramo pri tlaku 3 bar in s tem omogočamo izločanje COHb, vezanega na dihalne verige. S tem razpolovni čas skrajšamo na 15–25 minut (Brvar et al., 2014; Korošec Noč & Bošnjak, 2013).
1.1.8 Zdravljenje zastrupitev s CO
Prva in najpomembnejša ukrepa pri zdravljenju zastrupitve s CO sta umaknitev pacienta s kontaminiranega območja ter aplikacija 100 % kisika pri tlaku 1 bar, s pomočjo maske z rezervoarjem oziroma OHIO maske, ki traja do znižanja COHb pod 3 % in dokler vsi simptomi zastrupitve ne izzvenijo. Po navadi zdravljenje traja šest ur, lahko pa se tudi podaljša glede na stopnjo zastrupitve (Brvar et al., 2014; Clardy et al., 2021). Ko vsi simptomi izzvenijo in je stopnja COHb v krvi normalna, lahko pacienta odpustimo iz bolnišnice. Prepričani pa moramo biti, da je vrnitev domov varna. V naslednjih 2–4 tednih je vsakršna telesna aktivnost odsvetovana (Korošec Noč & Bošnjak, 2013).
Zdravljenje s 100 % kisikom pri tlaku 2–3 bar v hiperbarični komori se izvaja pri bolj rizičnih pacientih in pri pacientih s hujšo klinično sliko, kot so: pacienti, pri katerih je zastrupitev povzročila motnje zavesti, nevrološke izpade, motnje ritma ali poškodbo srčne mišice, pacientih, mlajših od šest mesecev z izraženimi simptomi, vrednost COHb pri nosečnici ≥ 15 % ali vrednosti COHb ≥ 25 % in pri hudi metabolni acidozi (pH < 7,1) (Clower et al., 2012; Korošec Noč & Bošnjak, 2013). Hiperbarično zdravljenje povzroči
12
zvišanje parcialnega tlaka v krvi in tkivu. Poveča se proizvajanje ATP, zmanjšata pa se vnetje ter oksidativni stres. Zaradi pospešenega izločanja CO se zmanjša tudi razpolovni čas COHb na 20 minut (Brvar et al., 2014).
Slika 1: Hiperbarična komora na Medicinski fakulteti Ljubljana (Brvar et al., 2014).
Zaplete, ki nastanejo ob zdravljenju zastrupitve s CO, kot so konvulzije, možganski edem, akutni miokardni infarkt, zdravimo simptomatsko (Korošec Noč & Bošnjak, 2013).
1.1.9 Preprečevanje zastrupitev s CO
Poznavanje preventivnih ukrepov je zelo pomembno, saj lahko že s preprostimi ukrepi v veliki meri vplivamo na zmanjšanje zastrupitev in lajšanje posledic. Zastrupitve s CO lahko preprečimo s pravilno izbiro, namestitvijo, rednim servisiranjem in vzdrževanjem naprav, kot so štedilniki, peči in grelci vode ali prostora. Poskrbljeno mora biti tudi za prezračevanje in ustrezno odvajanje strupenih plinov. Pomembno je, da pred vsako kurilno sezono s pomočjo strokovnjaka očistimo in pregledamo pravilno delovanje centralnega gretja ali peči (Brvar et al., 2014). Clower in drugi (2012) navajajo, da bi z izobraževanjem o preprečevanju zastrupitev in uporabi alarmov za CO lahko v veliki meri pozitivno vplivali na zmanjševanje števila in posledic, ki jih lahko zastrupitev pusti na človeku.
Ker so na trgu tudi alarmne naprave slabše kakovosti, ki lahko nevarnost javijo prehitro ali prepozno, morajo imeti uporabljene naprave oznako evropskega standarda (EN50291), priključek za električno napeljavo in vstavljene baterije v primeru izpada elektrike ter glasen zvočni signal (Brvar et al., 2014).
13
V pravilniku o zahtevah za vgradnjo kurilnih naprav (2013) je napisan tudi 11. člen, ki določa obvezno uporabo CO senzorjev in se glasi: »V prostore s kurilnimi napravami, odvisnimi od zraka v prostoru, je treba CO senzorje v skladu s tem pravilnikom namestiti najpozneje do 1. januarja 2017.«
14
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je s pomočjo domače ter tuje literature razrešiti vprašanje prve pomoči pri zastrupitvah s plini. Cilj diplomskega dela je vzbuditi čim več zanimanja in odprtih debat, poučiti premalo poučene in doseči čim višjo stopnjo ozaveščenosti.
Cilj diplomskega dela je odgovoriti na naslednja vprašanja:
• Kakšni so opozorilni znaki pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom?
• Kateri so pravilni ukrepi prve pomoči pri zastrupljenem z ogljikovim monoksidom?
15
3 METODE DELA
Uporabili smo deskriptivno metodo dela, ki temelji na pregledu literature. Ta je vključevala monografije ter strokovne in znanstvene članke s polnim besedilom v slovenskem in tujem jeziku. Z oddaljenim dostopom Univerze v Ljubljane smo dostopali do podatkovnih baz:
CINAHL with Full Text, MEDLINE, SAGE Journals ter spletnega brskalnika Google Scholar. Za iskanje in rezervacijo monografij smo uporabili spletno stran COBISS. Pri iskanju bodo uporabljene naslednje ključne besede in besedne zveze: zastrupitve s plini/gas poisoning, zastrupitve z ogljikovim monoksidom/carbon monoxide poisoning, toxicology.
Uporabili smo literaturo, ki ni starejša od 10 let. Iz izbire smo izključili dvojnike, literaturo starejšo od 10 let z določenimi izjemami ter članke, brez polnega dostopa do besedila.
16
4 REZULTATI
Rezultate, ki smo jih pridobili s pregledom literature, bomo predstavili ločeno, glede na cilje diplomskega dela.
4.1 Opozorilni znaki pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom?
Poznavanje znakov in zgodnje odkrivanje zastrupitve sta ključnega pomena. Zaradi lastnosti CO plina s čutili ne moremo zaznati, zato moramo biti pozorni na opozorilne znake. Zgodnje odkrivanje in ukrepanje lahko preprečita hujše posledice in tudi smrt.
Simptomi in znaki zastrupitve se lahko pojavijo na različnih organskih sistemih. Lahko se spreminjajo, hitro pa jih lahko zamenjamo za simptome drugih obolenj, saj so zelo nespecifični (Clardy et al., 2021). Stopnja zastrupitve je odvisna od količine izpostavljenosti CO (čas, koncentracija CO v zraku) in posledično ravni COHb v krvi. Pri nekadilcih je njegova normalna raven med 0,5 % in 1,5 % (Mattiuzzi & Lippi, 2019). Pri kadilcih pa je normalna vrednost COHb v krvi med 3 % in 10 % (Hammond & Phillips, 2019). Vrednost COHb lahko določimo s plinsko preiskavo arterijske krvi ter z lažjo in neinvazivno obliko z uporabo pulznega karboksimetra (Slika 2), ki temelji na različnih absorpcijah vidne in infrardeče svetlobe karboksihemoglobina, oksihemoglobina in deoksihemoglobina (Brvar et al., 2014). Glede na čas trajanja lahko zastrupitev delimo na akutno in kronično, po stopnji pa na blago, zmerno in hudo zastrupitev (Tam et al., 2012).
Znaki in simptomi so odvisni od ravni CO v krvi (Tabela 2) (Malić et al., 2019). Težave se začnejo kazati, ko je koncentracija CO v krvi višja od 10 %. Simptomi in znaki, ki jih opazimo pri pacientu, so zelo splošni, zato jih zlahka zamenjamo z znaki in simptomi drugih obolenj in na zastrupitev s CO niti ne pomislimo (Korošec Noč & Bošnjak, 2013). Na zastrupitev s CO najpogosteje pomislimo šele takrat, ko pride do nezavesti, saj se simptomi zastrupitev najprej začnejo kazati na možganih, šele po tem pa na srcu (Brvar et al., 2014).
17
Slika 2: Pulzni karboksioksimeter (Brvar et al., 2014).
Med simptome blage zastrupitve, ki se kažejo v začetni fazi, spadajo zdravstvene težave, podobne sezonskim virozam, kot so glavobol, utrujenost, slabost, oslabelost (Krajnc et al., 2014; Clardy et al., 2021). Znaki in simptomi zmerne zastrupitve so pospešen srčni utrip, zmedenost, močan glavobol, bruhanje, omotica in kratkotrajna izguba zavesti oziroma sinkopa (Kinoshita et al., 2020). Huda zastrupitev pa se kaže s hipotenzijo, aritmijami, ishemijo srca in odpovedjo dihanja, pljučnim edemom, hudo acidozo, nezavestjo in smrtjo (Hammond & Phillips, 2019; Mattiuzzi & Lippi, 2020). Poleg naštetih simptomov in znakov lahko opazimo tudi rožnato obarvano kožo in sluznico ter spremembe na mrežnici. To sta edina specifična znaka, ki se pojavita pri zelo hudi zastrupitvi (Korošec Noč & Bošnjak, 2013; Kobilšek & Fink, 2017).
Simptomi in znaki so lahko pri dojenčkih in malčkih še bolj nespecifični in prikriti.
Zastrupitev se lahko kaže tudi samo z muhavostjo in težavami pri hranjenju, prebavnimi motnjami, zaspanostjo. Razlog temu je, da dojenčki in malčki svojih občutkov še ne znajo izražati tako kot odrasli. Znaki in simptomi se začnejo kazati hitreje kot pri odraslih, okrevanje pa je hitrejše (Korošec Noč & Bošnjak, 2013; Clardy et al., 2021).
Akutna izpostavljenost višjim koncentracijam CO načeloma na pacientih ne pušča posledic.
Medtem, ko dolgotrajna izpostavljenost nižjim koncentracijam CO lahko na pacientovem zdravju pusti hude posledice. Na ta način lahko pride do dalj časa trajajoče blage zastrupitve,
18
ki se lahko kaže s slabšim učenjem pri otrocih, pri odraslih pa v slabši produktivnosti na delovnem mestu ali pa z različnimi duševnimi motnjami (Brvar et al., 2014).
Tabela 2: Znaki in simptomi glede na raven CO v krvi (Malić et al., 2019).
Koncentracija CO v krvi Znaki in simptomi
10–20 % Slabost in glavobol, pospešeno dihanje
20–30 % Rahla omotičnost, vrtoglavica, splošna
utrujenost, težave s koncentracijo, slabša razsodnost
30–40 % Zmedenost, bolečina v prsih, oteženo dihanje
Več kot 40 % Nezavest, krči, zadušitev, smrt
Pri odraslih se prve tedne po zastrupitvi začnejo kazati pozne nevrološke posledice pri 3–
40 % zastrupljenih (Brvar et al., 2014). Pri pediatrični populaciji pa je ta odstotek nekoliko nižji, in sicer 3–14 % (Clardy et al., 2021). Mednje spadajo osebnostne motnje, motnje v kognitivnih funkcijah, slabša sposobnost koncentracije, psihoze, pojavijo pa se lahko več dni ali tednov po zastrupitvi (Hammond & Phillips, 2019).
Tabela 3: Koncentracija CO in vpliv na človeka (Pezić & Tomazin, 2015)
Koncentracija CO Vpliv na človeka
200 ppm Po 2–3 h rahel glavobol
400 ppm Po 1–2 h močan glavobol
800 ppm 45 min vrtoglavica, slabost, v 2 h nezavest 1600 ppm 20 min glavobol, slabost, vrtoglavica povečanje
srčne frekvence, v 2 h smrt
3000 ppm 5–10 min vrtoglavica, slabost, smrt v 30 min 6400 ppm 1–2 min vrtoglavica, slabost, v 10–15 min smrt
12 800 ppm Smrt v 2–3 h
12 5000 ppm Spodnja eksplozivna meja
19
4.2 Pravilni ukrepi prve pomoči pri zastrupljenem z ogljikovim monoksidom
Ukrepanje pri akutni zastrupitvi s CO je enako kot pri zastrupitvah z ostalimi dušljivci.
Pomembno je, da pacienta čim prej odstranimo s kontaminiranega območja. Zastrupitev lahko povzroči dim, ki poleg CO vsebuje tudi druge dušljive pline, kot so na primer cianidi.
Do sproščanja cianidov lahko pride v primeru gorenja stanovanjskega pohištva, industrijskih požarov. Posebej pozorni moramo biti pri nosečnicah v primeru zastrupitve s CO, saj spadajo v posebno skupino. Zastrupitev s CO pri nosečnicah povzroča prekinitev nosečnosti, okvare ali smrt ploda (Kobilšek & Fink, 2017).
Ukrepi pri zastrupitvah z ogljikovim monoksidom so naslednji:
• Ob prihodu na kraj nesreče moramo vedno najprej poskrbeti za svojo varnost. Ob pristopu k poškodovancu si lahko pomagamo s kratico VODDO (Malić et al., 2019).
V kratici črka V pomeni varnost. Varnost je eden od najpomembnejših prvin, ko govorimo o reševanju. Oseba, ki rešuje poškodovanega, se mora najprej prepričati, da je varna, saj v primeru poškodbe ne bo mogla nuditi pomoči tistemu, ki jo potrebuje (Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve, 2007). Če je v prostoru še vedno prisoten strup, moramo pred začetkom reševanja ustrezno zaščititi ali odstraniti strupeno snov. V primeru, da je strupena snov plin, najprej prezračimo prostor (Ahčan, 2007). Pred začetkom nudenja pomoči se ustavimo, pogledamo kraj nesreče in si postavimo naslednja vprašanja: Ali je mesto nesreče varno? Kaj se je zgodilo? Koliko poškodovancev vidimo? Ali je oseba na prvi pogled v neposredni smrtni nevarnosti (huda krvavitev)? Ali mi pri oskrbi lahko pomaga še kdo? (The American Red Cross, n. d.). Splošno pravilo je, da poškodovanega ne premikamo, če ni v neposredni nevarnosti, ki je ne moremo preprečiti (ogenj, strup, dim, plaz). Če pa se odločimo, da bomo osebo premaknili, moramo to storiti z veliko pazljivostjo in pri tem upoštevati možne poškodbe hrbtenice in drugih delov telesa (Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve, 2007). Če ocenimo, da pristop k poškodovancu za nas ni varen, počakamo na prihod reševalcev (Malić et al., 2019). Črka O predstavlja odzivnost (Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve, 2007). Pri pregledu želimo ugotoviti, ali je poškodovanec življenjsko ogrožen. Želimo ugotoviti, ali je prizadeti v zastoju srca, za katerega so značilni nezavest, zastoj dihanja in odsotnost krvnega obtoka. Ko ugotovimo odzivnost, prizadetega uvrstimo
20
v eno od dveh skupin. Ali je poškodovanec neodziven ter obstaja možnost, da ima srčni zastoj ali pa je odziven (Ahčan et al., 2008). K poškodovancu vedno pristopamo spredaj, da mu ni treba obračati glave. Odzivnost preverimo tako, da obe roki položimo na ramena in ga glasno vprašamo: »Ali ste v redu?«. Ob preverjanju odzivnosti ni potrebe po grobem stresanju prizadetega (Ahčan, 2007). D in D v kratici VODDO pomenita dihanje in krvni obtok (Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve, 2007). Pri neodzivnih pacientih moramo zagotoviti sproščeno dihalno pot in ugotoviti prisotnost dihanja. Prizadetega poležemo na hrbet, z roko na čelu in konicami prstov pod brado, nežno nagnemo glavo žrtve nazaj, brado pa potisnemo, da odpremo dihalne poti. Prisotnost dihanja ugotavljamo s poslušanjem, čutenjem vdihov in izdihov ter opazovanjem dvigovanja prsnega koša 10 sekund. Pri poškodovancu, ki diha plitvo, počasi in neredno smatramo to dihanje kot nepravilno (Olasveengen et al., 2021). Črka O pa pomeni krvni obtok. Ugotavljamo ga posredno, saj tipanje srčnega utripa pri osebah s srčnim zastojem ni zanesljivo (Brvar et al., 2008). Počasno agonalno dihanje je treba obravnavati kot srčni zastoj, zato začnemo s temeljnimi postopki oživljanja pri vseh prizadetih z odsotnostjo ali neučinkovitim dihanjem (Perkins et al., 2021).
• Čim prej opraviti klic na 112 (Malić et al., 2019). Ob klicu moramo podati naslednje informacije:
− Kdo kliče?
− Kaj se je zgodilo?
− Kje se je zgodilo?
− Kdaj se je zgodilo?
− Koliko je ponesrečencev?
− Kakšne so poškodbe?
− Kakšne so okoliščine na kraju nesreče? (nevarne snovi, požar)
− Kakšno pomoč potrebujemo? (Uprava RS za zaščito in reševanje, n. d.).
• Osebo moramo varno odstraniti iz prostora, v katerem se v zraku nahaja CO (Majstorović et al., 2020).
• Osebe, ki so nezavestne in dihajo, namestimo v stabilni bočni položaj (Malić et al., 2019). Za odrasle in otroke z zmanjšano stopnjo odzivnosti zaradi bolezni ali nefizične travme, ki ne potrebujejo temeljnih postopkov oživljanja ERC (European
21
resuscitation council), se priporoča, da jih namestimo v stabilni bočni položaj (Zideman et al., 2021).
Slika 3: Stabilni bočni položaj (Zideman et al., 2021).
• Prizadetega pozorno opazujemo ves čas do prihoda reševalcev. Še posebej moramo biti pozorni na dihanje ter stanje odzivnosti (Malić et al., 2019). Žrtev lahko nenadzorovano pustimo le v nujnih primerih ali če pomoč potrebujejo tudi drugi udeleženci nesreče (Zideman et al., 2021). Stanje moramo pozorno spremljati, saj se lahko stanje ponesrečenca spremeni in potrebuje takojšnje ukrepanje (Olasveengen et al., 2021).
• V primeru, da pri poškodovancu pride do srčnega zastoja, začnemo z oživljanjem po osnovnem protokolu (Malić et al., 2019).
• Pridobiti je treba še podatke o znakih in simptomih, ki jih ima poškodovanec, o njegovih možnih alergijah, o zdravilih, ki jih poškodovanec uporablja, kdaj je poškodovanec nazadnje jedel ter podatke o dogodku. Če nam ponesrečenci navedenih podatkov ne morejo podati sami, za to prosimo svojce ali priče dogodka (Ahčan, 2007). Pri tem si lahko pomagamo s kratico SAMPLE (signs and symptoms, allergies, medications, pertinent medical history, last food or drink and events leading up to the incident) (The American Red Cross, n. d.).
22
5 RAZPRAVA
Sledeč namenu in ciljem, da iz relevantnih virov literature na enem mestu strnemo pomembne podatke, ko govorimo o zastrupitvah z ogljikovim monoksidom, smo se osredotočili na prepoznavanje znakov in ukrepov prve pomoči pri zastrupitvah z ogljikovim monoksidom. Zastrupitve s CO so vedno aktualna tema, še posebej v zimskem času. V medijih smo lahko priča številnim dogodkom, ki so terjali precej življenj. To nam je lahko poučna šola za prihodnost, saj lahko takšne dogodke preprečimo že z osnovnim znanjem in s preventivnimi ukrepi. Znanje o ukrepanju pri zastrupitvah s CO je zelo pomembno, saj lahko s pravilnimi postopki, ki se jih naučimo, v veliki meri vplivamo na posledice določene nesreče.
5.1 Opozorilni znaki pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom
Največjo težavo pri zastrupitvi s CO predstavlja prikritost značilnosti tega strupenega plina, saj jih človeška čutila niso sposobna zaznati. Ob intoksikaciji sicer pride do določenih opozorilnih znakov, ki pa jih človek po navadi ne pripisuje temu prikritemu ubijalcu (Korošec Noč & Bošnjak, 2013). Prvi znak, ki je sam po sebi zelo splošen in prisoten pri številnih obolenjih in stanjih, je vrtoglavica, a moramo vzeti v obzir, da do nje lahko pride že ob hitrem padcu krvnega tlaka, zato ljudje tega stanja ne pripisujejo tej vrsti zastrupitve.
Drugi in hkrati spremljajoč znak prvemu je glavobol. Kako splošen je ta pokazatelj, nam pove to, da že vremenoslovci ob napovedovanju spremembe vremena večkrat to pripišejo kot vzrok tega stanja oslabelosti (Krajnc et al., 2014; Clardy et al., 2021). Kadar pride do zmerne zastrupitve, kjer so znaki nekoliko bolj nenavadni, se lahko v vlogi zastrupljenca že začnemo spraševati, kaj je narobe z nami (Kinoshita et al., 2020). Tudi to opažanje je seveda precej odvisno od posameznika, saj smo ljudje različni. Kot primer za lažje razumevanje oziroma podrobnejšo razlago prejšnjega stavka si lahko zamislimo običajen potek prehlada pri obeh spolih. Obstaja mit oziroma predsodek, ki pravi, da ga moški težje prenašajo, medtem ko ženske še vedno drvijo obveznostim naproti in se zanj običajno ne zmenijo v tolikšni meri kot nasprotni spol. Tako si lahko razlagamo tudi dojemanje znakov zmerne zastrupitve. Če oseba boleha za migreno, lahko močan glavobol pripisuje tej.
Deniz in sodelavci (2017) so v raziskavi, kjer so analizirali sprejeme pacientov na urgentni oddelek z nespecifičnimi znaki, kot so glavobol, vrtoglavica, slabost in bruhanje, ugotovili,
23
da so pri kar 5,9 % sprejetih (v tej raziskavi je to 1788 pacientov) diagnosticirali zastrupitev s CO.
Če gre v splošnem za osebe, ki so bolj podvržene stresu in strahu, jih pospešen srčni utrip verjetno ne vrže tako zlahka s tira. Kot najhujšega pokazatelja zmerne zastrupitve lahko štejemo kratkotrajno izgubo zavesti, z drugo besedo sinkopa. Ob pojavu te pride do večje zaskrbljenosti (Brvar, 2021). Obstajata pa zelo specifična znaka, ki sta ključna pokazatelja zastrupitve s CO, in sicer rožnato obarvana koža in sluznica ter spremembe na mrežnici, a gre žal po vsej verjetnosti za močno napredovalo stanje, kjer so posledice lahko že ireverzibilne (Korošec Noč & Bošnjak, 2013; Kobilšek & Fink, 2017).
Ker je zastrupitev s CO zaradi nespecifičnih znakov, še posebej pri nizkih koncentracijah, zelo težko prepoznati, Kar-Purkayastha in sodelavci (2012) v primarni oskrbi za odkrivanje zastrupitev predlagajo uporabo kratice »COMA«. Pomagamo si s štirimi vprašanji, ki si jih lahko zapomnimo po zgoraj navedeni kratici.
• C: Cohabitees/companions: Ali je v prostoru prizadet še kdo, vključujoč živali?
• O: Outdoors: Ali se simptomi zmanjšajo, ko zapustimo zgradbo?
• M: Maintenance: Ali so naprave, ki delujejo s pomočjo fosilnih goriv, ter prezračevalni sistemi ustrezno vzdrževani?
• A: Alarm: Ali imamo v prostoru nameščen alarmni sistem za ogljikov monoksid?
Pri pisanju diplomskega dela smo opazili tudi nekatere neskladnosti med različnimi viri.
Mattiuzzi in Lippi (2020) navajata povezavo med stopnjo simptomov ter koncentracijo COHb v krvi, medtem ko Kavakli in sodelavci (2011) ter Korošec Noč in Bošnjak (2013) navajajo, da simptomi in znaki zastrupitve niso odvisni od vsebnosti COHb v krvi, temveč predvsem od koncentracije ogljikovega monoksida v zraku, vsebnosti hemoglobina v krvi, časa izpostavljenosti ter telesne aktivnosti med izpostavljenostjo. Povejo, da nam povečana koncentracija COHb v krvi lahko pomaga pri diagnosticiranju akutne zastrupitve s CO.
5.2 Pravilni ukrepi prve pomoči pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom
Ob pravilnem ukrepanju v skladu s priporočili prve pomoči lahko rešujemo življenja. Ravno zato je ta ključnega pomena pri začetni obravnavi poškodovanca, zastrupljenca oziroma
24
prizadetega, poleg tega pa lahko ob pravilnem pristopu in oskrbi pri človeku preprečimo hujšo obliko invalidnosti in težave v nadaljnjem življenju. Po navadi dotični zaradi izgube zavesti pri težjih oblikah poškodb pozabi na nesrečo oziroma dogodek, večja težava pa je živeti z vsemi posledicami. V ta namen sta vedno višja ozaveščanje in tendenca pri izobraževanju otrok, mladostnikov, odraslih oziroma kar pripadnikov vseh starostnih skupin.
V posameznih šolah v Sloveniji je izobraževanje o prvi pomoči že vključeno v učni program.
Znanje pa je mogoče pridobiti tudi preko društev ali projektov ter skupin, ki se ukvarjajo s širjenjem znanja prve pomoči. Laična prva pomoč je lahko ključnega pomena za poškodovanca in zelo pomembna tudi za zdravstvene delavce ob prihodu na nesrečo. Če si želimo, da bo kakovostno izvedena, si moramo zaposleni v zdravstvu prizadevati, da dvignemo raven znanja o prvi pomoči med laiki (Šilec, 2014).
Pomembno se je dotakniti tudi morebitne teorije in primerov pri napačnem oziroma manj pravilnem ukrepanju v skladu s prvo pomočjo. Ljudje si namreč na osnovi težjih in na neki način zanimivih primerov lažje zapomnimo, kaj je prav in kaj ne. Sicer so zastrupitve z ogljikovim monoksidom bolj omejene na letni čas, torej zimo, saj je to obdobje, v katerem posegamo po kurjavi in smo posledično bolj izpostavljeni temu stanju (Iqbal et al., 2012).
Seveda pa to ni edini način zastrupitve s tem smrtno nevarnim plinom, lahko rečemo le pogostejši. Kljub temu morajo reševalne ekipe pravilno ravnati in ukrepati ter se predvsem zavedati vseh značilnosti ogljikovega monoksida in se temu primerno zaščititi ob sumu na prisotnost tega ne glede na letni čas.
Pezić in Tomazin (2015) sta predstavila zanimiv primer pacienta v nujni obravnavi. V ambulanto NMP (nujna medicinska pomoč) je bil prejet klic z informacijami, da je oče padel in leži na tleh, omenjena je bila morebitna problematika s srcem. Gospod se ne premika, ne vedo, ali diha. Ob prihodu so ga zagledali na tleh v visoki hali, vsa vrata so bila odprta na stežaj, svojci pa so mu nudili umetno dihanje in masažo srca. Sin je pokazal jašek, kjer so na dnu našli očeta. Iz tega sta ga z enim od zaposlenih potegnila ven s pomočjo vezi in viličarja. Sin ni vedel, koliko časa je bil oče v jašku, ki sta ga kasneje zaradi varnosti kar zaprla. Reševalci so prevzeli masažo srca in oskrbeli dihalno pot z endotrahealno intubacijo, dovajali so 100 % kisik s pretokom 15 L/min. Gospod je bil v asistoliji. Takoj ob nastavitvi kanala so mu aplicirali 1 mg adrenalina, kar so med oživljanjem ponovili še štirikrat. Obraza in vrat gospoda sta bila rožnato obarvana. Vrednosti CO2 v izdihanem zraku so znašale do 29 mm Hg, najvišji izmerjeni SpO2 je bil 95 %, na monitorju pa je vztrajala asistolija. Po
25
približno 20 minutah oživljanja so prispeli gasilci, ki so ugotovili, da je v prostoru, kjer je potekalo oživljanje, kljub prepihu, saj so bila vsa vrata odprta na stežaj, še vedno visoko presežena koncentracija CO. V jašku pa je izmerjena vrednost več kot 100-krat presegala najvišjo dovoljeno raven. Takoj je bila odrejena evakuacija iz prostora. Ker je po 25 minutah oživljanja še vedno vztrajala asistolija, so z oživljanjem prekinili in zapustili prostor.
Obdukcija je pokazala, da je raven karboksihemoglobina pri pokojniku znašala kar 75 %.
Ob zapustitvi prostora je celotna reševalna ekipa občutila slabost in omotico. Odpravili so se na naslednjo intervencijo, kjer so v stavbi po stopnicah zelo hitro občutili utrujenost. Ob prihodu v zdravstveni dom so si zaradi še vedno trajajočega slabega počutja izmerili koncentracijo SpCO s pulznim karboksimetrom. Vrednosti CO so bile blago presežene tako pri reševalni ekipi kot tudi pri dveh osebah, ki sta pokojnika izvlekli iz jaška. Najvišja vrednost je dosegala 6 %.
Ob analiziranju zgoraj omenjenega primera lahko razberemo pozitivno in negativno prakso in na osnovi te poskrbimo za izvedbo izboljšav, ki bi lahko pripomogle k varnosti reševalcev, ki je ključnega pomena za nadaljnje varno izvajanje intervencij. Reševalna ekipa bi bila lahko bolj pozorna na znak, ki je nakazoval rožnato obarvan obraz in vrat, saj je to eden ključnih in zanesljivejših pokazateljev zastrupitve s CO. V razmislek, mogoče bi lahko počasi začeli delovati v tej smeri, da bi imeli tudi reševalci pri sebi merilce CO, saj bi se s tem izognili zastrupitvam zaposlenih in na ta način povečali varnost zaposlenih pri opravljanju dela.
26
6 ZAKLJUČEK
Ogljikov monoksid je strupen plin, ki mu pravimo tihi ubijalec. Ne glede na to, da je ob začetku leta 2017 začel veljati zakon o obvezni uporabi CO senzorjev v prostorih s kurilnimi napravami, ki so odvisne od zraka v prostoru, so zastrupitve s tem plinom terjale veliko življenj. Ker menimo, da je treba nameniti več časa izobraževanju o značilnostih CO, znakih zastrupitve ter prvi pomoči, preventivi in ozaveščanju, smo se lotili te teme. Več pozornosti kot posvečamo zastrupitvam s CO v smislu kakršnega koli raziskovanja, več informacij doseže splošno populacijo.
Zadani cilji raziskave so bili odgovoriti na vprašanji o opozorilnih znakih in simptomih ter pravilnih ukrepih prve pomoči pri zastrupitvi s CO, za katere menimo, da so bili doseženi.
Znaki in simptomi so odvisni od koncentracije in časa izpostavljenosti CO ter si od blagih, kot so glavobol, slabost, omotičnost, sledijo k bolj specifičnim in hudim, ki se kažejo kot nezavest, rožnata obarvanost kože in sluznic ter navsezadnje odpoved srca in smrt. V sklopu prve pomoči pa je najpomembnejše, da vedno najprej poskrbimo za svojo varnost. Ker je čas izpostavljenosti plinu eden ključnih dejavnikov, ki vpliva na stopnjo zastrupitve, je pomembno, da zastrupljenec čim prej pride do svežega zraka, nato pa mu nudimo nujne ukrepe za ohranjanje življenja, če jih potrebuje, in priskrbimo strokovno pomoč.
Zanimivo in zelo koristno bi bilo v sklopu diplomskega dela izvesti raziskavo s pomočjo ankete, kjer bi preverjali in ocenjevali obstoječe znanje anketirancev in se s pomočjo rezultatov lažje orientirali ter natančneje ocenili potrebe po ozaveščanju. Kar se tiče strokovnega osebja, pa bi se lahko med reševalci izvedla raziskava o tem, koliko poznajo nevarnosti zastrupitev in kako se obvarovati, da do njih ne pride.
27
7 LITERATURA IN VIRI
Adach, W., Mateusz, B., & Olas, B. (2020). Chemico-biological interactions carbon monoxide and its donors - chemical and biological properties. Chemico-Biological Interactions, 141(143), 90–236.
https://doi.org/10.1016/j.cbi.2020.108973
Ahčan, U. (Ed.). (2007). Prva pomoč: priročnik s praktičnimi primeri. Rdeči križ Slovenije.
Ahčan, U., Al Mawed, S., Avbelj, M., Battelino, S., Bauer, M., Bošnjak, R., Brvar, M., Cvenkel, B., Danieli, A., Eržen, J., Gorjanc, J., Gorjanc, M., Gošnak Dahmane, R., Gradišek, P., Grošelj, B., Grošelj, U., Herman, S., Jevšnik, M., Kolar, M., ...
Zorman, P. (2008). Prva pomoč: priročnik za bolničarje. Rdeči križ Slovenije.
Brvar, M. (2021). Akutne in kronične posledice vdihavanja dima. In R. Vajd & M. Gričar (Eds.), Urgentna medicina – izbrana poglavja 2021: 27. mednarodni simpozij o urgentni medicini (pp. 201-205). Slovensko združenje za urgentno medicino.
Brvar, M., Šarc, L., Jamšek, M., Grenc, D., & Finderle, Ž. (2014). Smernice zdravljenja zastrupitev z ogljikovim monoksidom. Zdravniški vestnik, 83, 7–17.
https://www.dlib.si/details/URN:NBN:SI:doc-LDVMNTFZ?ty=2014
Centers for disease control and prevention. (2011). West Nile virus disease and other arboviral diseases — United States, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report, 60(30), 1014–1017.
https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6030a2.htm
Clardy, P. F., Manaker, S., & Perry, H. (2021). Carbon monoxide poisoning. UpToDate.
https://www.uptodate.com/contents/carbon-monoxide-poisoning
Clower, J. H., Hampson, N. B., Iqbal, S., & Yip, F. Y. (2012). Recipients of hyperbaric oxygen treatment for carbon monoxide poisoning and exposure circumstances.
American Journal of Emergency Medicine, 30(6), 846–851.
https://doi.org/10.1016/j.ajem.2011.05.028
Cooksey, C. (2012). Health concerns of heavy metals and metalloids. Science Progress, 95(1), 73–88.
https://doi.org/10.3184/003685012X13286247093244
Černe, K., Ferjan, I., Kržan, M., Lipnik - Štangelj, M., Stanovnik, L., & Žiberna, L. (2015).
Osnove splošne farmakologije in toksikologije (1st ed.). Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za farmakologijo in eksperimentalno toksikologijo.
https://www.mf.uni-lj.si/application/files/4815/4945/4157/Osnove_splosne_
farmakologije_in_toksikologije.pdf
Deniz, T., Kandis, H., Eroglu, O., Gunes, H., Saygun, M., & Kara, I. H. (2017). Carbon monoxide poisoning cases presenting with non-specific symptoms. Toxicology and
28 Industrial Health, 33(1), 53–60.
https://doi.org/10.1177/0748233716660641
Doğruyol, S., Akbaş, I., Tekin, E., & Doğruyol, M. T. (2020). Carbon monoxide
intoxication in geriatric patients: how important are lactate values at admission?
Human and Experimental Toxicology, 39(6), 848–854.
https://doi.org/10.1177/0960327120903484
Dolinar, M., Šmit-Tarman, I., & Cunk Manić, V. (2021). Anatomija in fiziologija človeka:
učbenik za programe zdravstvena nega, farmacevtski tehnik, kozmetični tehnik in tehnik laboratorijske medicine. Pipinova knjiga.
Donahue, A., Lane, K., & Matte, T. (2019). Death from unintentional non fire-related carbon monoxide poisoning in New York city during the cold season, 2005-2013.
Journal of Environmental Health, 81(9), 16–22.
https://neha.org/sites/default/files/publications/jeh/JEH5.19-Feature-Death-From- Unintentional-Nonfire-Related-Carbon-Monoxide.pdf
Fazlzadeh, M., Rostami, R., Hazrati, S., & Rastgu, A. (2015). Concentrations of carbon monoxide in indoor and outdoor air of Ghaylun cafes. Atmospheric Pollution Research, 6(4), 550–555.
https://doi.org/10.5094/APR.2015.061
Haines, D. (2016). Carbon monoxide poisoning. The Medico-Legal Journal, 84(2), 59.
https://doi.org/10.1177/0025817216640677
Hammond, S., & Phillips, J. A. (2019). Carbon monoxide poisoning. Workplace Health and Safety, 67(1), 47–48.
https://doi.org/10.1177/2165079918810672
Hayes, A. W., & Dixon, D. (2017). Cornerstones of toxicology. Toxicologic Pathology, 45(1), 57–63.
https://doi.org/10.1177/0192623316675768
Iqbal, S., Clower, J. H., King, M., Bell, J., & Yip, F. Y. (2012). National carbon monoxide poisoning surveillance framework and recent estimates. Public Health Reports, 127(5), 486–496.
https://doi.org/10.1177/003335491212700504
Jamšek, M. (2018). Zastrupitve. In M. Košnik & D. Štajer (Eds.), Interna medicina (pp.
1425-1516). Medicinska fakulteta Ljubljana, Slovensko zdravniško društvo, Knjigotrštvo Buča.
Kar-Purkayastha, I., Finlay, S., & Murray, V. (2012). Low-level exposure to carbon monoxide. British Journal of General Practice, 62(601), 404.
https://doi.org/10.3399/bjgp12X653480
29
Kavakli, H. S., Erel, O., Delice, O., Gormez, G., Isikoglu, S., & Tanriverdi, F. (2011).
Oxidative stress increases in carbon monoxide poisoning patients. Human and Experimental Toxicology, 30(2), 160–164.
https://doi.org/10.1177/0960327110388539
Kinoshita, H., Türkan, H., Vucinic, S., Naqvi, S., Bedair, R., Rezaee, R., & Tsatsakis, A.
(2020). Carbon monoxide poisoning. Toxicology Reports, 7(2020), 169–173.
https://doi.org/10.1016/j.toxrep.2020.01.005
Kobilšek, P. V. & Fink, A. (2017). Prva pomoč in nujna medicinska pomoč. Grafenauer.
Korošec Noč, Z., & Bošnjak, J. (2013). Zastrupitev z ogljikovim monoksidom. Slovenska pediatrija, 20, 7–11.
http://www.slovenskapediatrija.si/pdf_datoteka?revija=14&clanek=120
Krajnc, S., Slabe, D., & Udk, M. B. (2014). Zastrupitev z ogljikovim monoksidom in prva pomoč. UJMA, 28, 185–188.
http://www.sos112.si/slo/tdocs/ujma/2014/185.pdf
Lam, S. W., Engebretsen, K. M., & Bauer, S. R. (2011). Toxicology today: what you need to know now. Journal of Pharmacy Practice, 24(2), 174–188.
https://doi.org/10.1177/0897190011400552
Lipman, M. (2017). What you can’t see may hurt you. Consumer Reports on Health, 29(12), 11.
http://web.b.ebscohost.com.nukweb.nuk.uni-
lj.si/ehost/detail/detail?vid=3&sid=951deab6-a0e5-414a-88ba- 67ac14ed63fd%40pdc-v-
sessmgr03&bdata=Jmxhbmc9c2wmc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#AN=125598640&db
=c8h
Majstorović, A., Babić, V., & Todić, M. (2020). Carbon monoxide in the process of uncontrolled combustion - occurrence, hazards and first aid. Journal of Physics:
Conference Series, 1426(1).
https://doi.org/10.1088/1742-6596/1426/1/012008
Malić, Ž., Kramar, J., Velikonja, P., Kvržić, Z., Komočar, S., Senica Verbič, M., Pogačar, E., Zabukovšek, D., Bevk Prek, A., Remškar, D., Sotler, R., Novak, B., Đorđević, S., Čelhar, N., Herman, S., Studen Pauletič, P., Podbregar, M., & Rifel, M. (2019).
Osnove prve pomoči: priročnik za usposabljanje kandidatov za voznike motornih vozil. Rdeči križ Slovenije.
Mattiuzzi, C., & Lippi, G. (2020). Worldwide epidemiology of carbon monoxide poisoning. Human and Experimental Toxicology, 39(4), 387–392.
https://doi.org/10.1177/0960327119891214
Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve. (2007). Prva pomoč.
http://www.osha.mddsz.gov.si/prva-pomoc/index7ba3.html?sv_path=11849
