UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Tina Jurejevčič
UČINKOVITOST VADBE ZA IZBOLJŠANJE RAVNOTEŽJA IN HOJE PRI PACIENTIH Z NEZGODNO POŠKODBO MOŽGANOV – pregled
literature
diplomsko delo
EFFECTIVENESS OF EXERCISE FOR IMPROVING BALANCE AND GAIT IN PATIENS WITH
TRAUMATIC BRAIN INJURY – literature review
diploma work
Mentorica: izr. prof. dr. Urška Puh Recenzentka: izr. prof. dr. Darja Rugelj
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem mentorici izr. prof. dr. Urški Puh za vso pomoč in vodenje pri izdelavi tega diplomskega dela.
Zahvala gre tudi staršem, ki so mi omogočili študij. Hvala celotni družini in fantu za podporo in motivacijo na poti do željenega poklica.
IZVLEČEK
Uvod: Nezgodna poškodba možganov je pridobljena poškodba, ki ima lahko za posledice okvare kognitivne funkcije, senzorike in motorike. Z izvajanjem vadbe za ravnotežje in hojo naj bi pripomogli k izboljšanju ravnotežja in premičnosti. Poleg standardne vadbe za ravnotežje in hojo se lahko uporabi tudi navidezno resničnost, tekoči trak z razbremenitvijo telesne teže ali robote za hojo. Namen: Namen diplomskega dela je bil pregledati izsledke randomiziranih kontroliranih poskusov o učinkovitosti vadbe za izboljšanje ravnotežja in hoje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov. Metode dela: Literaturo smo iskali v podatkovnih zbirkah PubMed, PEDro, Cochrane in CINAHL. Vključeni so bili le randomizirani kontrolirani poskusi v angleškem jeziku, ki so bili objavljeni do septembra 2020. Rezultati: V pregled literature smo vključili pet raziskav o učinkovitosti vadbe za ravnotežje in štiri raziskave o učinkovitosti vadbe hoje. V raziskavah je skupno sodelovalo 292 preiskovancev, v različnih fazah po poškodbi in z različno stopnjo resnosti poškodbe.
Primerjavo med raziskavami so oteževale različne izvedbe in primerjave vadbenih programov ter različna ocenjevalna orodja. V pregledanih raziskavah ni bilo prisotne razlike v učinkovitosti med standardno vadbo hoje in vadbo hoje na tekočem traku z razbremenitvijo telesne teže, med vadbo hoje z roboti in vadbo hoje na tekočem traku z razbremenitvijo telesne teže ter med standardno vadbo za ravnotežje in vadbo z uporabo navidezne resničnosti. V dveh raziskavah o učinkovitosti vadbe za ravnotežje so poročali o (večjem) izboljšanju ravnotežja, premičnosti in vrtoglavice po vadbi v primerjavi s skupino brez vadbe in po vadbi z navidezno resničnostjo v primerjavi z vadbo na ravnotežni plošči Biodex.
Zaključek: V pregledanih raziskavah so poročali o vadbah za ravnotežje in hojo, ki so bile učinkovite za izboljšanje ravnotežja in premičnosti, vendar v večini raziskav (z izjemo dveh) niso ugotovili superiornosti določene vrste vadbe. Zaradi nizkega števila raziskav, majhnega in nehomogenega vzorca ter različnih merilnih orodij ne moremo z gotovostjo trditi, da nobena od vrst vadbe za ravnotežje in hojo ni superiorna za izboljšanje ravnotežja in premičnosti. Potrebno je izvesti raziskave z večjimi in bolj homogenimi vzorci preiskovancev, poenotiti merilna orodja in natančno opisati vadbene programe.
Ključne besede: nezgodna poškodba možganov, ravnotežje, hoja, vadba
ABSTRACT
Introduction: Traumatic brain injury is an acquired brain injury that can result in impairment of cognitive, sensory, and motor function. Performing balance and gait training should improve balance and mobility. In addition to standard balance and gait training, virtual reality, partial body weight-supported and robotic gait training can also be used.
Purpose: The purpose of this diploma thesis was to review the results of randomized controlled trials on the effectiveness of exercise for improving balance and gait in patients with traumatic brain injury. Methods: We searched for literature in PubMed, PEDro, Cochrane and CINAHL. Only randomized controlled trials in English published up to September 2020 were included. Results: We included five randomized controlled trials on the effectiveness of balance training and four randomized controlled trials on the effectiveness of gait training in the literature review. The total number of 292 subjects participated in the study, with different time after the injury and with varying severity of the injury. Comparisons between surveys were hampered by different implementations and comparisons of exercise programs and different assessment tools. In the reviewed studies, there was no difference in effectiveness between standard gait training and body weight- supported training, between robotic gait training and body weight-supported training, and between standard balance training and virtual reality based balance training. Two studies of the effectiveness of balance training reported (greater) improvements of balance, mobility, and dizziness after exercise compared to the non-exercise group and after virtual reality training compared to training on Biodex balance platform. Conclusion: Balance and gait trainings that were effective in improving balance and mobility were reported in the reviewed studies, but the superiority of a particular type of training was not found in most studies (except two). Due to the low number of studies, the small and inhomogeneous sample, and the various measurement tools, it cannot be said with certainty that none of the types of balance and gait trainings are superior to improve balance and mobility. It is necessary to conduct research with larger and more homogeneous samples of subjects, to unify measurement tools and to describe training programs in detail.
Keywords: traumatic brain injury, balance, gait, exercise
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Opredelitev nezgodne poškodbe možganov ... 1
1.2 Motnje ravnotežja in hoje ... 3
1.3 Vadba za izboljšanje ravnotežja in hoje ... 4
2 NAMEN ... 6
3 METODE DELA ... 7
4 REZULTATI ... 8
4.1 Preiskovanci ... 8
4.1.1 Vadba za ravnotežje... 8
4.1.2 Vadba hoje ... 10
4.2 Značilnosti vadbenih programov ... 11
4.2.1 Vadba za ravnotežje... 11
4.2.2 Vadba hoje ... 13
4.3 Učinki vadbe ... 15
4.3.1 Vadba za ravnotežje... 15
4.3.2 Vadba hoje ... 18
5 RAZPRAVA ... 21
6 ZAKLJUČEK ... 25
7 LITERATURA ... 26
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
NPM Nezgodna poškodba možganov
1
1 UVOD
Nezgodna poškodba možganov (NPM) je pridobljena poškodba, ki nastane zaradi delovanja zunanje sile in povzroči poškodbo krvnih žil, aksonov, nevronov in glije (Moore et al., 2020).
Stopnja resnosti je lahko od blage (kratka sprememba duševnega zdravja in zavesti) do hude poškodbe (daljše obdobje nezavesti ali amnezije po poškodbi) (Faul et al., 2010).
Incidenca NPM v Evropi sega od 47,3 do 849 poškodovancev na 100,000 prebivalcev in je odvisna od posamezne države (Brazinova et al., 2015). V Sloveniji je letno registriranih 4.400 nezgodnih poškodb glave, od tega največji delež predstavljajo lahne možganske poškodbe. Realno število je še večje, ker delež poškodovancev z lahno NPM ne obišče zdravnika (Grabljevec et al., 2017; Grabljevec, 2015). Rizične skupine za nastanek so otroci (0 do 4 let), mladostniki (15 do 19 let) in odrasli stari 65 let ali več. NPM je pogostejša pri moških kot pri ženskah (Faul et al., 2010). Pri otrocih so hude NPM vodilen vzrok smrtnosti in zmanjšane zmožnosti (Araki et al., 2017). Najpogostejši vzroki za nastanek so padci, prometne nesreče, udarci in nasilje. Padci so pogostejši pri otrocih starih 0 do 4 let in odraslih starih 75 let in več, medtem ko sta prometne nesreče in nasilje pogostejša pri odraslih starih od 20 do 24 let (Faul et al., 2010).
Posledice NPM obsegajo okvare motorike, senzorike in čustvovanja (Glenn, Shih, 2020).
Gibalne okvare po NPM lahko močno zmanjšajo posameznikovo kakovost življenja (Guralnick et al., 1989). Omejitve premičnosti in samooskrbe negativno vplivajo k posameznikovi zmožnosti vrnitve na delo in v družbo, vzdrževanju socialnih stikov in izvajanju prostočasnih dejavnosti (Esquenazi et al., 2013). Zato so cilji fizioterapije najpogosteje vezani na zmanjšanje gibalnih okvar in izboljšanje ravnotežja ter hoje (Guralnick et al., 1989).
1.1 Opredelitev nezgodne poškodbe možganov
Kot je bilo že omenjeno, NPM razdelimo glede na stopnjo okvare oziroma resnost poškodbe na lahno, zmerno in hudo (tabela 1). Poleg tega lahko NPM razdelimo tudi glede na patofiziologijo: obtolčenina kosti, pretres možganov, obtolčenina možganov in kompresija možganov. Poškodbe glave so lahko zaprte, ko trda opna (dura mater) ni poškodovana, ali
2
odprte, ko rana sega v subduralni prostor ali še globje v možganski parenhim (Moore et al., 2020; Mattle, Mumenthaler, 2017).
Sekundarna NPM je lahko posledica zapletov primarne poškodbe, h katerim štejemo hipoksijo možganskega tkiva, ishemijo, hidrocefalus, povišan intrakranialni pritisk in okužbo centralnega živčnega sistema (Moore et al., 2020).
Tabela 1: Klasifikacija nezgodne poškodbe možganov (Moore et al., 2020) Stopnja
resnosti poškodbe
Glasgowska lestvica kome
Izguba zavesti
Posttravmatska amnezija
Lahna 13–15 < 1 ura < 24 ur Zmerna 9–12 > 1 ura in
< 24 ur > 24 ur in < 7 dni
Huda 3–8 > 24 ur > 7 dni
Zgornja klasifikacija je narejena na podlagi neposrednega pregleda in anamneze.
Glasgowska lestvica kome (angl. Glasgow Coma Scale) se uporabi kot primarna ocena akutne NPM. Glavni pokazatelj NPM je motnja zavesti v povezavi z izgubo spomina (retrogradna in anterogradna amnezija), pridruženi so lahko še nevrološka okvara in/ali epileptični napadi ter pozni zapleti (nevropsihološke okvare, spremembe obnašanja in simptomatska epilepsija) (Mattle, Mumenthaler, 2017).
Lahne NPM predstavljajo okoli 80 % NPM. Zavest je blage okvare in ne traja več kot eno uro (Mattle, Mumenthaler, 2017; Moore et al., 2020). Lahko je prisotna tudi posttravmatska amnezija (Mattle, Mumenthaler, 2017). Simptomi večinoma izginejo v roku treh mesecev.
V primeru, da ne izginejo v tem časovnem obdobju in izločimo ostalo patologijo, je možen vzrok sindrom po pretresu možganov (Grabljevec, 2015), katerega ima od 5 do 20 % pacientov z lahno NMP (Williams et al., 2012).
Pri zmerni NPM je okvara zavesti že bolj resna in dlje časa trajajoča, od ene do 24 ur.
Prisotna je lahko šibkost, okvara možganskih živcev in/ali epileptični napadi (Mattle, Mumenthaler, 2017). Resnost je definirana z vrednostjo Glasgowske lestvice kome od 9 do
3
12. Pri takšnih pacientih je potrebna hospitalizacija in nevrokirurška ocena ali intervencija (Moore et al., 2020).
Pri hudi NPM je poškodovanec nezavesten več kot 24 ur, vrednost Glasgowske lestvice kome je osem ali manj. Potreben je hiter sprejem na intenzivno terapijo, kjer poskrbijo za nadzor dihalnih poti, mehansko predihavanje, nevrokirurško oceno in spremljanje znotraj možganskega tlaka. Ko so pacienti klinično stabilni, lahko pričnejo z zgodnjo rehabilitacijo (Mattle, Mumenthaler, 2017; Marshall et al., 2012).
1.2 Motnje ravnotežja in hoje
Posledice so raznolike, od okvare motorike, kognitivnih funkcij do vedenjskih ter čustvenih težav. Posledično je potreben timski pristop k reševanju težav (Glenn, Shih, 2020). NPM lahko pusti trajne okvare funkcioniranja (Guralnick et al., 1989). Med poškodovanci prevladujejo mlajši, ki običajno nimajo dodatno prisotnih komorbidnih stanj, zato je v primerjavi z osebami po možganski kapi večji potencial za plastičnost možganov po intenzivni rehabilitaciji (Esquenazi et al., 2017). K okvaram motorike sodijo oslabelost mišic, spastičnost, ataksija in distonija, ki poleg motenj ravnotežja še pripomorejo k težavam pri hoji (Glenn, Shih, 2020).
Najpogostejši vzroki motenj ravnotežja so: zdravila, posturalna hipotenzija, okvare vida, vestibularne okvare (benigna paroksizmalna pozicijska vrtoglavica, pretres labirinta in posttravmatska Menierova bolezen), okvare senzorike, okvare možganskega debla, perilimfna fistula in kognitivne okvare (anksioznost, depresija in strah pred padcem) (Peterson, Greenwald, 2015). Ravnotežni organi so občutljivi na pretresne šoke z nenadno silo, ki delujejo na glavo, in na nadtlak, ki nastane ob eksploziji. Ob NPM se lahko tako pojavijo tudi poškodbe ravnotežnega organa. Okvara ravnotežnega organa povzroči kontinuirano ali intermitentno vrtoglavico in slabše ravnotežje, kar ima za posledico povečano tveganje za padce. Poškodba se lahko pojavi tudi na centralni ravnotežni poti (Szczupak et al., 2020).
Po NPM ima 30–65 % pacientov težave z ravnotežjem (Peterson, Greenwald, 2015).
Posledice zmanjšanega ravnotežja se odražajo v nižji hitrosti hoje, krajši dolžini koraka, nižji kadenci, daljšem trajanju cikla hoje, daljši dvojni fazi opore in daljši fazi opore na
4
nepoškodovanem spodnjem udu (Ochi et al., 1999). Zaradi slabšega ravnotežja je posledično večja možnost padcev in ponovne poškodbe. Kako hitro se ravnotežje izboljša, je odvisno od obsega poškodbe in od stanja pred poškodbo (Peterson, Greenwald, 2015). Motnje ravnotežja so med najpogostejšimi kroničnimi težavami po poškodbi, vendar je izboljšanje ravnotežja možno tudi leta po poškodbi (Peterson, Greenwald, 2015; Cuthbert et al., 2014).
Zaradi poškodbe kortikospinalne proge je lahko prisotna okvara hotenega gibanja in spastičnost (Ochi et al., 1999). Večina pacientov po NPM je zmožna hoje v roku treh mesecev po poškodbi. Težave s hitrimi gibi, prisotnimi v športu, so lahko še trajajoče (Peterson , Greenwald, 2015).
1.3 Vadba za izboljšanje ravnotežja in hoje
Namen vadbe za ravnotežje je zmanjšanje vrtoglavice, izboljšanje ravnotežja in splošne aktivnosti (Szczupak et al., 2020). Poleg standardne vadbe ravnotežja se uporablja tudi navidezna resničnost, ki omogoča izvedbo načel motoričnega učenja: ponavljanje in povratno informacijo (Cuthbert et al., 2014). Uporaba je lahko varna in učinkovita tudi doma (Tefertiller et al., 2019). Za fizioterapijo po NPM še ni kliničnih smernic oziroma priporočil za vadbo za ravnotežje. V priporočilih o izvedbi vadbe za ravnotežje za najbolj učinkovito izboljšanje ravnotežja pri zdravih starejših odraslih (Lesinski et al., 2015) pa navajajo, da naj bi vadba trajala vsaj 11 do 12 tednov, tri ure tedensko, s trajanjem vadbene enote 31–45 minut. Vadbeni program naj bi tako imel skupno 36–40 vadbenih enot in 91–120 minut vadbe tedensko.
Sposobnost ponovne samostojne hoje je pomemben cilj po zmerni in hudi NPM in je pogosto ključen del rehabilitacije. Za vzpostavitev funkcionalne hoje je pomembna ponavljajoča v funkcijo usmerjena vadba hoje (Esquenazi et al., 2017; Williams et al., 2009). Poleg standardne vadbe hoje po tleh se pri pacientih lahko izvaja vadba hoje po tekočem traku z razbremenitvijo telesne teže, ki omogoča manualno asistiranje terapevtov pri izvedbi gibov.
Vadba hoje se lahko izvaja tudi s pomočjo robota, katerega prednosti sta intenzivnejša in dlje časa trajajoča vadba ter bolj usklajena hoja (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013).
5
Trenutne smernice o rehabilitaciji ravnotežja po lahni NPM navajajo uporabo repozicijskega manevra pri benigni paroksizmalni pozicijski vrtoglavici in fizioterapevtsko obravnavo za izboljšanje ravnotežja (Quatman-Yates et al., 2020). Pri centralni vrtoglavici prav tako vestibularno rehabilitacijo (AANN – American Association of Neuroscience Nurses, 2013).
Pri pacientih z vestibularnimi in/ali okulomotornimi okvarami po lahni NPM priporočajo izvedbo individualno oblikovanega programa (Quatman-Yates et al., 2020). Poleg terapevtske obravnave se lahko kot medikamentozna terapija uporabijo vestibularni supresivi (AANN, 2013).
Bland in sodelavci (2011) so v sistematičnem pregledu o učinkovitosti terapevtskih postopkov za izboljšanje ravnotežja in hoje pri pacientih z lahno do zmerno NPM ugotovili, da ni bilo prisotne razlike v učinkovitosti med vadbo hoje na tekočem traku z delno razbremenitvijo telesne teže ali standardno vadbo hoje po tleh.
V nedavnem pregledu literature o učinkih vadbe za ravnotežje pri pacientih z NPM (Alashram et al., 2020) so ugotovili, da ni zadostnih dokazov, da bi potrdili, ali je učinkovitejša standardna vadba za ravnotežje ali vadba za ravnotežje z navidezno resničnostjo. Potrdili so, da sta obe obliki vadbe za ravnotežje varni in ne povzročata neželenih učinkov.
6
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je bil narediti pregled izsledkov randomiziranih kontroliranih poskusov o učinkovitosti vadbe za izboljšanje ravnotežja in hoje pri pacientih z NPM.
7
3 METODE DELA
Raziskovalne članke smo iskali v podatkovnih zbirkah PubMed, PEDro, Cochrane Library in CINAHL. Zajeti so bili vsi randomizirani kontrolirani poskusi v angleškem jeziku, objavljeni do septembra 2020.
Literatura je bila iskana s ključnimi besedami: traumatic brain injury AND balance AND exercise; traumatic brain injury AND gait AND exercise.
Vključitvena merila so bila:
• preiskovanci z NPM
• intervencija: vadba za ravnotežje, kateri so bile lahko pridružene druge oblike terapevtske vadbe (raztezanje, vadba za mišično jakost, aerobna vadba) in vadba za hojo
• randomizirani kontrolirani poskus
Izključitvena merila so bila:
• raziskave, v katerih so primerjali paciente z NPM z zdravimi posamezniki
• združeni rezultati različnih pridobljenih možganskih poškodb (npr. NPM in možganska kap, NPM in cerebralna paraliza)
• vadba za ravnotežje ali hojo, kombinirana z elektrostimulacijo
• protokol randomiziranega kontroliranega poskusa
8
4 REZULTATI
V pregled literature smo vključili devet raziskav, med katerimi so v petih raziskavah preučevali učinkovitost vadbe za ravnotežje in v štirih raziskavah učinkovitost vadbe hoje.
Raziskave so bile objavljene med leti 2005 in 2019.
Po lestvici PEDro je imela ena raziskava oceno 4/10 (Esquenazi et al., 2013), štiri raziskave so bile ocenjene z oceno 5 (Tefertiller et al., 2019; Esquenazi et al., 2017; Straudi et al., 2017; Brown et al., 2005), ena raziskava z oceno 6 (Cuthbert et al., 2014), ena z oceno 7 (Wilson et al., 2006) in ena z oceno 8 (Kleffelgaard et al., 2019). Raziskava, ki so jo izvedli Thornton in sodelavci (2005), ni imela podane PEDro ocene, zato smo jo po merilih (Verhagen et al., 1998) ocenili sami, in sicer z oceno 5.
4.1 Preiskovanci
4.1.1 Vadba za ravnotežje
Skupno število preiskovancev je bilo 196, in sicer 108 preiskovancev moškega in 88 preiskovank ženskega spola. Kleffelgaard in sodelavci (2019) so edini, ki so imeli v vzorcu večje število ženskega (45) kot moškega spola (20). V dveh raziskavah niso navedli povprečne starosti preiskovancev, ampak mediano starosti ob vključitvi v raziskavo (Straudi et al., 2017) in mediano starosti ob NPM (Cuthbert et al., 2014).
Velikost vzorca je segala od 20 (Cuthbert et al., 2014) do 65 preiskovancev (Kleffelgaard et al., 2019). V dveh raziskavah so sodelovali preiskovanci v kronični fazi po poškodbi (Tefertiller et al., 2019; Straudi et al., 2017), v treh pa v akutni in subakutni fazi (Kleffelgaard et al., 2019; Cuthbert et al., 2014; Thornton et al., 2005). Zmerno ali hudo NPM so obravnavali v dveh raziskavah (Straudi et al., 2017; Thornton et al., 2005), lahno ali zmerno NPM pa v eni (Kleffelgaard et al., 2019). V dveh raziskavah (Straudi et al., 2017; Cuthbert et al., 2014) niso opredelili stopnje resnosti poškodbe.
Podrobne značilnosti preiskovancev so predstavljene v tabeli 2.
9
Tabela 2: Značilnosti preiskovancev v raziskavah o učinkovitosti vadbe za ravnotežje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov
Avtorji Število preiskovancev (moški/ženske)
Starost preiskovancev
[leta] in povprečje/mediana
(standardni odklon/razpon)
Faza po poškodbi
Stopnja resnosti poškodbe
Thornton et al., 2005
N: 27 (19/8) n ES: 12 n KS: 15
ES: 42 KS: 37
Akutna in subakutna faza
Zmerna ali huda
Cuthbert et
al., 2014 N: 20 (13/7) n ES: 10 n KS: 10
ES:
Me 31,5 Min 23,0 Max 71,0 KS:
Me 31,0 Min 19,0 Max 64
Akutna in subakutna faza
Ni
opredeljena
Straudi et al.,
2017 N: 21 (17/4)
n ES:: 12 n KS: 9
ES:
Me 30,5 KS:
Me 37
Kronična
faza Ni
opredeljena
Kleffelgaard
et al., 2019 N: 65 (20/45) ES n: 33 KS n: 32
ES: 37.6 ± 12.3
KS: 41.2 ± 13.6 Akutna in subakutna faza
Lahna ali zmerna
Tefertiller et al., 2019
N: 63 (39/24) n ES: 31 n KS: 32
ES: 48,1 ± 12,4 KS: 49,5 ± 12,4
Kronična faza
Zmerna ali huda
Legenda: N – število preiskovancev v vzorcu, n ES/KS – število preiskovancev v eksperimentalni/kontrolni skupini, ES – eksperimentalna skupina, KS – kontrolna skupina, Me – mediana, Min – minimalna starost, Max – maksimalna starost, akutna (do 3), subakutna (od 3 do 6) in kronična faza (več kot 6) mesecev po nezgodni poškodbi možganov
10
4.1.2 Vadba hoje
Skupno število preiskovancev v raziskavah učinkovitosti vadbe hoje je bilo 96 – 70 moškega in 26 ženskega spola. Najmanjša velikost vzorca je bila 16 preiskovancev (Esquenazi et al., 2013), največja velikost pa 38 preiskovancev (Wilson et al., 2006). Povprečna starost preiskovancev je bila med 26,4 (Wilson et al., 2006) in 43,9 let (Esquenazi et al., 2017). V treh raziskavah so bili preiskovanci v kronični fazi po poškodbi (Esquenazi et al., 2017;
Esquenazi et al., 2013; Brown et al., 2005) in v eni raziskavi v akutni in subakutni fazi po poškodbi (Wilson et al., 2006). V vseh raziskavah ni bilo opredeljene stopnje resnosti poškodbe (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013; Wilson et al., 2006; Brown et al., 2005).
Brown in sodelavci (2005) ter Wilson in sodelavci (2016) so kot vključitveno merilo v raziskavo navedli pomanjkljivo simetrijo hoje oziroma nenormalno hojo. Esquenazi in sodelavci (2017) so vključili preiskovance s hemiparetičnim vzorcem hoje in hitrostjo sproščene hoje med 0,2 in 0,6 m/s. Prav tako so tudi Esquenazi in sodelavci (2013) vključili preiskovance s težavo pri premičnosti in s hitrostjo sproščene hoje med 0,2 in 0,6 m/s. Slednji raziskavi sta si bili v izvedbi podobni, saj so Esquenazi in sodelavci (2017) razširili predhodno študijo (Esquenazi et al., 2013).
Podrobne značilnosti preiskovancev za posamezno raziskavo so navedene v tabeli 3.
11
Tabela 3: Značilnosti preiskovancev v raziskavah o učinkovitosti vadbe hoje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov
Avtorji Število
preiskovancev (moški/ženske)
Starost preiskovancev
[leta] in povprečje (standardni
odklon)
Faza po poškodbi
Stopnja resnosti poškodbe
Brown et al., 2005
N: 20 (14/6) n ES n: 10 n KS: 10
ES: 38.0 KS: 42.6
Kronična faza Ni opredeljena
Wilson et al., 2006
N: 38 (35/3) n ES: 19 n KS: 19
ES: 32.8 ± 14.3 KS: 26.4 ± 8.7
Akutna in subakutna faza
Ni opredeljena
Esquenazi et al., 2013
N: 16 (7/9) n ES: 8 n KS: 8
ES₁: 37.1 ± 10.6
KS: 41.9 ± 16.8
Kronična faza Ni opredeljena
Esquenazi et
al., 2017 N: 22 (14/8) n ES₁ & n ES₃: 7 n ES₂:8
ES₁: 37.6 ± 10.8
ES₂: 37.13 ± 10.6
ES₃: 43.9 ± 17.0
Kronična faza Ni opredeljena
Legenda: N – število preiskovancev v vzorcu, n ES/KS/ES₁/ES₂/ES₃ – število preiskovancev v eksperimentalni/kontrolni skupini/prvi, drugi ali tretji eksperimentalni skupini, akutna (do 3), subakutna (od 3 do 6) in kronična (več kot 6) mesecev po nezgodni poškodbi možganov
4.2 Značilnosti vadbenih programov
4.2.1 Vadba za ravnotežje
V štirih raziskavah so proučevali učinkovitost vadbe za ravnotežje z navidezno resničnostjo (Tefertiller et al., 2019; Straudi et al., 2017; Cuthbert et al., 2014; Thornton et al., 2005). V treh raziskavah (Tefertiller et al., 2019; Cuthbert et al., 2014; Thornton et al., 2005) so jo primerjali s standardno vadbo ravnotežja in v eni (Straudi et al., 2017) z vadbo na ravnotežni
12
plošči Biodex. V raziskavi Kleffelgaard in sodelavci (2019) so vadbo za ravnotežje primerjali s kontrolno skupino brez vadbe.
Podrobne značilnosti vadb za ravnotežje so predstavljene v tabeli 4.
Tabela 4: Značilnosti vadbenih programov v raziskavah o učinkovitosti vadbe za ravnotežje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov
Avtorji Vrsta vadbe Trajanje vadbenega programa
Frekvenca vadbe
Trajanje vadbene enote Kleffelgaard et
al., 2019
ES: vadba za ravnotežje + standardna ambulantna rehabilitacija
8 tednov 2-krat na teden
60 minut
KS: standardna ambulantna rehabilitacija Straudi et al.,
2017 ES: video igre 6 tednov 3-krat na
teden 60 minut
KS: ravnotežna plošča Biodex Tefertiller et
al., 2019
ES: uporaba VR doma
12 tednov Od 3-krat do 4-krat na teden
30 minut KS: standardni
program vadbe doma Cuthbert et al.,
2014
ES: standardni terapevtski program + uporaba VR
4 tedne 4-krat na teden
15 minut
KS: standardni terapevtski program + standardna vadba ravnotežja
Thornton et
al., 2005 ES: uporabo VR 6 tednov 3-krat na
teden 50 minut
KS: standardna vadba ravnotežja
Legenda: ES – eksperimentalna skupina, KS – kontrolna skupina, VR – navidezna resničnost (angl.
virtual reality)
13
Vadbeni program je trajal najmanj štiri tedne (Cuthbert et al., 2014) in največ 12 tednov (Tefertiller et al., 2019). Vadbo so izvajali najmanj dvakrat na teden (Kleffelgaard et al., 2019) in največ štirikrat na teden (Cuthbert et al., 2014). Vadbeno enoto so najdlje in najpogosteje izvajali 60 minut (Kleffelgaard et al., 2019; Straudi et al., 2017). Najkrajša vadbena enota je trajala 15 minut (Cuthbert et al., 2014). V raziskavah (Kleffelgaard et al., 2019; Tefertiller et al., 2019; Straudi et al., 2017; Cuthbert et al., 2014) so poročali o odsotnosti neželenih učinkov vadbe.
4.2.2 Vadba hoje
V dveh raziskavah so primerjali eksperimentalno skupino s standardno vadbo (Wilson et al., 2006; Brown et al., 2005). V eni raziskavi so primerjali dve različni obliki vadbe hoje (Esquenazi et al., 2013) in v eni tri različne oblike vadbe hoje (Esquenazi et al., 2017). V vseh štirih raziskavah so v eksperimentalni (Esquenazi et al., 2017; Wilson et al., 2006;
Brown et al., 2005) ali kontrolni skupini (Esquenazi et al., 2013) proučevali vadbo hoje na tekočem traku z razbremenitvijo telesne teže. V dveh raziskavah (Esquenazi et al., 2017;
Esquenazi et al., 2013) so poleg slednje vadbe v eksperimentalnih skupinah proučevali še vadbo hoje s pomočjo robota.
Vadbeni program je trajal najmanj od šest do osem tednov (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013) in največ 14 tednov (Brown et al., 2005). Vadbena enota je trajala najmanj 15 minut (Brown et al., 2005) in največ eno uro (Wilson et al., 2006). Neželene učinke vadbe hoje so zabeležili v dveh raziskavah (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013).
Esquenazi in sodelavci (2013) so navedli, da so imeli trije preiskovanci razdraženo kožo in eden bolečine v spodnjem udu. Štiri nezaželene učinke pa so navedli Esquenazi in sodelavci (2017), ki so bili prav tako povezani z razdraženo kožo in bolečino. Dokumentirali so tudi devet padcev doma, vendar so bili le-ti malo verjetno povezani z raziskavo. V preostalih dveh raziskavah o učinkovitosti vadbe hoje niso preučevali ali navedli prisotnosti neželenih učinkov pri preiskovancih (Wilson et al., 2006; Brown et al., 2005).
Podrobne značilnosti vadbenih programov so predstavljene v tabeli 5.
14
Tabela 5: Značilnosti vadbenih programov v raziskavah o učinkovitosti vadbe hoje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov
Avtorji Vrsta vadbe Trajanje vadbenega programa
Frekvenca vadbe
Trajanje vadbene enote
Brown et al.,
2005 ES: FT + vadba
hoje na TT z razbremenitvijo telesne teže
14 tednov 2-krat na teden 15 minut
KS: FT + standardna vadba hoje po tleh
Wilson et al., 2006
ES: FT + vadba hoje na TT z razbremenitvijo telesne teže
8 tednov ES: 2-krat na teden
KS: 5-krat na teden
ES: 1 ura KS: ≤ 1 uro KS: FT +
standardna vadba hoje po tleh
Esquenazi et al., 2013
ES: robotska naprava
6–8 tednov 3-krat na teden 45 minut KS: vadba hoje
na TT z
razbremenitvijo telesne teže Esquenazi et
al., 2017 ES₁: robotska naprava (G-EO sistem)
6 tednov 3-krat na teden 45 minut
ES₂: robotska naprava (Lokomat) ES₃: vadba hoje na TT z
razbremenitvijo telesne teže
Legenda: ES – eksperimentalna skupina, KS – kontrolna skupina, FT – fizioterapevtska obravnava, TT – tekoči trak
15
4.3 Učinki vadbe
4.3.1 Vadba za ravnotežje
Ocenjevanje preiskovancev je potekalo pred pričetkom in po koncu vadbenih programov (Kleffelgaard et al., 2019, Tefertiller et al., 2019; Straudi et al., 2017; Cuthbert et al., 2014;
Thornton et al., 2005). V treh raziskavah (Kleffelgaard et al., 2019; Tefertiller et al., 2019;
Thornton et al., 2005) so ugotavljali tudi dolgoročne učinke vadbe za ravnotežje, saj so meritve izvedli 12 tednov (Tefertiller et al., 2019), približno dva meseca (Kleffelgaard et al., 2019) in tri mesece (Thornton et al., 2005) po koncu vadbenega programa.
Najpogosteje uporabljeni merilni orodji za oceno ravnotežja in premičnosti sta bili lestvica ravnotežja in premičnosti v skupnosti (angl. Community Balance and Mobility Scale) (Tefertiller et al., 2019; Straudi et al., 2017) in ABC lestvica (angl. Activities-specific balance confidence – ABC Scale) (Tefertiller et al., 2019; Thornton et al., 2005).
Z izjemo dveh raziskav (Kleffelgaard et al., 2019; Straudi et al., 2017) v preostalih (Tefertiller et al., 2019; Cuthbert et al., 2014; Thornton et al., 2005) niso ugotovili statistično pomembne razlike med eksperimentalno in kontrolno skupino v oceni ravnotežja in premičnosti po vadbi. Straudi in sodelavci (2017) so poročali o statistično pomembni razliki med skupinama v korist eksperimentalne skupine pri meritvah časovno merjenega testa vstani in pojdi ter poenoteni lestvici ravnotežja (angl. Unified balance scale). Kleffelgaard in sodelavci (2019) so ob testiranju po koncu vadbenega programa poročali o statistično pomembni razliki med skupinama v korist eksperimentalne skupine pri lestvici za ocenjevanje premičnosti po NPM (angl. High-level mobility assessment tool for traumatic brain injury). Dva meseca po koncu vadbenega programa te razlike med skupinama ni bilo več prisotne. V raziskavi Thornton in sodelavci (2005) razlik med skupinama niso preučevali.
Podatki o merilnih orodjih za ocenjevanje ravnotežja in premičnosti ter učinki vadbenih programov so podani v tabeli 6.
16
Tabela 6: Merilna orodja in učinki vadbenih programov v raziskavah učinkovitosti vadbe za ravnotežje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov
Avtorji Merilna orodja za oceno ravnotežja in
premičnosti
Izboljšanje v skupini pred-po
Primerjava med skupinama
Cuthbert et al.,
2014 BBS ES p < 0,05
KS p > 0,05
po: p > 0,05
FGA ES in KS p < 0,05 po: p > 0,05 Tefertiller et al.,
2019
CB&M ES in KS p < 0,05 Po: p > 0,05 12 tednov po:
p > 0,05 ABC ES in KS p > 0,05 Po: p > 0,05
12 tednov po:
p > 0,05 BESTest ES in KS p < 0,05 Po: p > 0,05
12 tednov po:
p > 0,05 Straudi et al., 2017 CB&M ES in KS p < 0,05 Po: p > 0,05
UBS ES p < 0,05
KS p > 0,05
Po: p < 0,05
TUG ES p < 0,05
KS p > 0,05
Po: p < 0,05
Selektivna vidna
pozornost (Go/Nogo task) ES p < 0,05 KS ↓ p > 0,05
Ni podatka
Test statičnega ravnotežja ES in KS p > 0,05 Ni podatka
17
Nadaljevanje tabele 6 Kleffelgaard et al.,
2019
HiMAT Ni podatka Po: p < 0,05 v
korist ES 2 meseca po:
p > 0,05
BESS Ni podatka Po: p > 0,05
Thornton et al., 2005
ABC ES in KS p > 0,05 Ni podatka
LEFS ES in KS p > 0,05 Ni podatka
Legenda: ↓ – poslabšanje; p > 0,05 – statistično nepomembna razlika, p < 0,05 – statistično pomembna razlika, BBS – Bergova lestvica za oceno ravnotežja (angl. Berg balance scale), FGA – lestvica za oceno funkcionalnosti hoje (angl. Functional gait assessment), CB&M – lestvica ravnotežja in premičnosti v skupnosti (angl. Community balance and mobility scale), ABC – lestvica zaupanja pri dejavnostih, povezanih z ravnotežjem (angl. Activities-specific balance confidence scale), BESTest – test za oceno sistemov udeleženih pri uravnavanju ravnotežja (angl. Balance evaluation system test), UBS – poenotena lestvica ravnotežja (angl. Unified balance scale), TUG – časovno merjeni test vstani in pojdi (angl. Timed up and go test), HiMAT – lestvica za ocenjevanje premičnosti po nezgodni poškodbi možganov (angl. High-level mobility assessment tool for traumatic brain injury), BESS – sistem točkovanja napak pri ravnotežju (angl. Balance error scoring system), LEFS – funkcionalna lestvica spodnje okončine (angl. Lower extremity functional scale).
V raziskavah so uporabili še merilna orodja za ocenjevanje vrtoglavice (Kleffelgaard et al., 2019), popretresnih simptomov (Kleffelgaard et al., 2019), zadovoljstva (Cuthbert et al., 2014), psihološkega stresa (Kleffelgaard et al., 2019) in sodelovanja v skupnosti (Tefertiller et al., 2019). Po koncu vadbenega programa avtorji niso ugotovili statistično pomembnih razlik med skupinama v dveh raziskavah (Tefertiller et al., 2019; Cuthbert et al., 2014).
Kleffelgaard in sodelavci (2019) so ugotovili statistično pomembne razlike med skupinama po koncu vadbenega programa, vendar ob ugotavljanju dolgotrajne učinkovitosti vadbe na motnjo vrtoglavice teh razlik med skupinama več ni bilo prisotnih.
Merilna orodja drugih izidov in učinki vadbenih programov so podani v tabeli 7.
18
Tabela 7: Preostala merilna orodja in učinki vadbenega programa v raziskavah učinkovitosti vadbe za ravnotežje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov
Avtorji Merilno orodje Izboljšanje v skupini pred-po
Primerjava med skupinama
Cuthbert et al., 2014 PACES ES & KS p > 0,05 p > 0,05 Tefertiller et al.,
2019
PART-O ES & KS p > 0,05 p >0,05 Kleffelgaard et al.,
2019
DHI Ni podatka Po: p < 0,05 v
korist ES 2 meseca po:
p > 0,05
VSS Ni podatka p > 0,05
RPQ Ni podatka p > 0,05
HAD Ni podatka p > 0,05
Legenda: p < 0,05 – statistično pomembna razlika, p > 0,05 – statistično nepomembna razlika, ES – eksperimentalna skupina, KS – kontrolna skupina, PACES – lestvica zadovoljstva ob telesni dejavnosti (angl. Physical activity enjoyment scale), PART-O – ocena udeležbe s kombiniranimi orodji (angl. Participation assessment with recombined tools-objective), DHI – popis motnje vrtoglavice (angl. Dizziness handicap inventory), VSS – lestvica simptomov vrtoglavice – krajša verzija (angl. Vertigo symptom scale-short form), RPQ – Rivermeadski vprašalnik popretresnih simptomov (angl. Rivermead post-concussion questionnaire), HAD – lestvica bolnišnične anksioznosti in depresije (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale).
4.3.2 Vadba hoje
Ocenjevanje je v raziskavah potekalo na začetku in po koncu vadbenega programa (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013; Wilson et al., 2006). Brown in sodelavci (2005) so končno ocenjevanje izvedli dva tedna po koncu obravnave. V nekaterih raziskavah so meritve dodatno izvedli tedensko (Wilson et al., 2006) in po vsaki tretji vadbeni enoti (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013).
V raziskavah so za oceno ravnotežja in premičnosti najpogosteje uporabili merilna orodja kot so razvrstitev funkcijske premičnosti (Wilson et al., 2006; Brown et al., 2005), 6-minutni
19
test hoje, hitrost sproščene hoje, hitrost hitre hoje in merilo vpliva možganske kapi, področje premičnosti (angl. stroke impact scale, mobility domain of the scale – MSIS) (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013).
Z izjemo ocenjevanja razlike v dolžini koraka (Brown et al., 2005) v raziskavah niso ugotovili statistično pomembnih razlik med skupinami (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013; Wilson et al., 2006; Brown et al., 2005).
Podatki o merilnih orodjih za ocenjevanje ravnotežja in premičnosti ter učinki vadbenih programov so podani v tabeli 8.
Tabela 8: Merilna orodja in učinki vadbenih programov v raziskavah o učinkovitosti vadbe hoje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov
Avtorji Merilna orodja za oceno ravnotežja in premičnosti
Izboljšanje v skupini pred-po
Primerjava med skupinam-a/i
Brown et al., 2005
FAC ES in KS p > 0,05 p > 0,05
FR ES in KS p > 0,05 p > 0,05
TUG ES in KS p > 0,05 p > 0,05
Hitrost hoje ES in KS p > 0,05 p > 0,05 Širina koraka ES in KS p < 0,05 p > 0,05 Razlika v dolžini koraka KS p > 0,05
ES ↓ p < 0,05 v korist KS
Wilson et al.,
2006 SBC ES in KS p < 0,05
p > 0,05
RMI ES in KS p < 0,05 p > 0,05
GMS ES in KS p < 0,05
p > 0,05
FAC ES in KS p < 0,05
p > 0,05 FIM + FAM ES in KS p < 0,05 p > 0,05
20
Nadaljevanje tabele 8 Esquenazi et al.,
2013
Hitrost sproščene hoje ES p < 0,05 KS p > 0,05
p > 0,05 Hitrost hitre hoje ES in KS p < 0,05 p > 0,05
6MWT ES p > 0,05
KS p < 0,05
p > 0,05 MSIS, področje premičnosti ES₁ in KS p < 0,05 p > 0,05 Prostorsko-časovna simetrija ES p < 0,05
KS p > 0,05 p > 0,05 Razmerje simetrije enojne
opore
ES in KS p > 0,05 Ni podatka Esquenazi et al.,
2017
Samo izbrana hitrost hoje ES₁,₂,₃ p < 0,05 p > 0,05 Maksimalna hitrost hoje ES₁ (G-EO) p >
0,05
ES₂ (Lokomat) in ES₃ p < 0,05
p > 0,05
Razmerje prostorsko-časovne simetrije
ES ₁,₂,₃ p > 0,05 p > 0,05
6MWT ES₁ (G-EO) in ES₃
p < 0,05
ES₂ (Lokomat p >
0,05
p > 0,05
MSIS ES₂ (Lokomat) in
ES₃ p < 0,05;
ES₁ (G-EO) p >
0,05
p > 0,05
Legenda: ↓ – poslabšanje, p > 0,05 – statistično nepomembna razlika, p < 0,05 – statistično pomembna razlika, ES – eksperimentalna skupina, KS – kontrolna skupina, FAC – razvrstitev funkcijske premičnosti (angl. Functional Ambulation Classification), FR – test funkcijskega dosega (angl. Functional Reach Test), TUG – časovno merjeni test vstani in pojdi (angl. Timed Up ang Go Test), SBC – lestvica ravnotežja stoje (angl. Standing balance scale), RMI – Rivermeadsko ocenjevanje motorike (angl. Rivermead post-concussion questionnaire), GMS – angl. Gross Motor Subscale, FIM – lestvica funkcijske neodvisnosti, FAM – angl. Functional Assessment Measure, 6MWT – 6-minutni test hoje (angl. 6 Minute Walk Test), MSIS – merilo vpliva možganske kapi, področje mobilnosti (angl. stroke impact scale, mobility domain of the scale)
21
5 RAZPRAVA
V pregled literature so bili zajeti randomizirani kontrolirani poskusi, v katerih so preučevali učinkovitost vadbe za ravnotežje in hojo pri pacientih z NPM ne glede na stopnjo resnosti poškodbe in času po poškodbi. Pri iskanju literature na to temo smo ugotovili, da je število raziskav nizko. Hkrati so primerjavo med raziskavami, predvsem pri raziskavah o vadbi za ravnotežje, oteževale razlike v stopnji resnosti NPM, času po NPM, različne primerjave vadbenih programov in različna ocenjevalna orodja.
V vključenih raziskavah o učinkovitosti vadbe za ravnotežje in hojo je skupno sodelovalo 292 preiskovancev. Po številu preiskovancev izstopata dve raziskavi, ki sta imeli 63 (Tefertiller et al., 2019) in 65 preiskovancev (Kleffelgaard et al., 2019). Preostale raziskave o učinkovitosti vadbe za ravnotežje (Straudi et al., 2017; Cuthbert et al., 2014; Thornton et al., 2005) so imele povprečno 23 preiskovancev, kar je malo število. Tudi v raziskavah o učinkovitosti vadbe hoje je bilo število preiskovancev razmeroma malo. Esquenazi in sodelavci (2017) so že tako majhen vzorec (22 preiskovancev) razdelili v tri eksperimentalne skupine. Samo v eni raziskavi (Kleffelgaard et al., 2019) je bilo v vzorcu več preiskovancev ženskega kot moškega spola, kar ni skladno z incidenco NPM glede na spol (Faul et al., 2010).
Primerjavo med raziskavami je oteževala heterogenost vzorcev, saj so se raziskave razlikovale med seboj glede na čas po poškodbi in stopnji resnosti poškodbe. Čeprav se glede na čas po poškodbi ujemajo tri raziskave o učinkovitosti vadbe za ravnotežje (Kleffelgaard et al., 2019; Cuthbert et al., 2014; Thornton et al., 2005), se stopnja resnosti poškodbe pri njih razlikuje. V raziskavah o učinkovitosti vadbe hoje niso opredelili stopnje resnosti poškodbe, ampak so preiskovance izbrali glede na prisotnost nenormalne hoje (Wilson et al., 2006; Brown et al., 2005), hemiparetičnega vzorca hoje ali nižje hitrosti hoje (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013).
Izvedba vadbenih programov za izboljšanje ravnotežja se je med raziskavami razlikovala.
Najbolj izstopa vadba za ravnotežje, ki so jo izvajali 15 minut, 4-krat tedensko, štiri tedne (Cuthbert et al., 2014). Celotedenska vsota vadbe v tej raziskavi je bila enaka času vadbene enote v enem dnevu, ki so jo izvajali v dveh raziskavah (Kleffelgaard et al., 2019; Straudi et al., 2017), zato je vpliv tako kratkega vadbenega programa vprašljiv. Skladno s priporočili
22
o izvedbi vadbe za ravnotežje pri zdravih starejših odraslih, so samo Tefertiller in sodelavci (2019) imeli zadostno število vadbenih enot (od 36 do 48). Preostale raziskave so imele od 16 (Kleffelgaard et al., 2019; Cuthbert et al., 2014) do 18 vadbenih enot (Straudi et al., 2017;
Thornton et al., 2005). Vadbeni program so vsaj 3-krat tedensko izvajali v večini raziskav z izjemo ene (Kleffelgaard et al., 2019). V raziskavah o učinkovitosti vadbe hoje je vadbena enota trajala najmanj 15 minut (Brown et al., 2005) in največ eno uro (Wilson et al., 2006).
Kljub temu da so Brown in sodelavci (2005) izvajali vadbo najdaljše časovno obdobje (14 tednov), sklepamo, da bi morali vadbo hoje izvajati več časa na sejo in večkrat tedensko, da bi lahko prišlo do statistično pomembnih sprememb. Med preostalimi raziskavami so bili vadbeni programi podobni. Trajali so od šest do osem tednov (Esquenazi et al., 2017;
Esquenazi et al., 2013; Wilson et al., 2006), s trajanjem vadbene enote od 45 minut (Esquenazi et al., 2017; Esquenazi et al., 2013) do ene ure (Wilson et al., 2006).
V raziskavah o učinkovitosti vadbe za ravnotežje in hojo so za ocenjevanje ravnotežja in premičnosti uporabljali različna ocenjevalna orodja. Statistično pomembnih razlik med skupinama v raziskavah o učinkovitosti vadbe hoje niso ugotovili. Vadba hoje na tekočem traku z razbremenitvijo telesne teže ni bila učinkovitejša od standardne vadbe hoje po tleh (Wilson et al., 2006; Brown et al., 2005), kot tudi ni bila vadba hoje z roboti učinkovitejša od vadbe hoje na tekočem traku z razbremenitvijo telesne teže (Esquenazi et al., 2017;
Esquenazi et al., 2013). V raziskavah (Tefertiller et al., 2017; Cuthbert et al., 2014; Thornton et al., 2005), v katerih so avtorji primerjali vadbo za ravnotežje z navidezno resničnostjo s standardno vadbo za ravnotežje, niso ugotovili statistično pomembnih razlik med skupinama. Nasprotno pa so v dveh raziskavah (Kleffelgaard et al., 2019; Straudi et al., 2017) ugotovili statistično pomembne razlike med skupinama v ocenjevanju premičnosti, ravnotežja in vrtoglavice v korist eksperimentalne skupine. V eni raziskavi (Kleffelgaard et al., 2019) so primerjali vadbo za ravnotežje s skupino brez vadbe in v eni (Straudi et al., 2017) vadbo za ravnotežje z uporabo navidezne resničnosti v primerjavi z vadbo za ravnotežje na ravnotežni plošči Biodex. V treh raziskavah (Kleffelgaard et al., 2019;
Tefertiller et al., 2019; Thornton et al., 2005), v katerih so ugotavljali tudi dolgoročne učinke vadbe za ravnotežje, avtorji niso ugotovili statistično pomembnih razlik med skupinama.
Kleffelgaard in sodelavci (2019) so po vadbenem programu ugotovili statistično pomembno izboljšanje premičnosti in vrtoglavice v korist eksperimentalne skupine. Ob spremljanju dolgoročne učinkovitosti vadbe pa razlika med skupinama več ni bila statistično pomembna,
23
saj se je stanje izboljševalo tudi v kontrolni skupini, ki je dosegla nivo eksperimentalne.
Vadbeni program je poleg multidisciplinarne obravnave (multidisciplinarna rehabilitacija, psihoedukacijska skupina, zdravljenje paroksizmalne pozicijske vrtoglavice) pospešil okrevanje v akutni in subakutni fazi po poškodbi, vendar razlike med skupinama v dolgoročnih učinkih ni bilo prisotne (Kleffelgaard et al., 2019).
Straudi in sodelavci (2017) so poročali o statistično pomembnem izboljšanju ravnotežja in premičnosti v korist vadbe za ravnotežje z uporabo navidezne resničnosti po 6-tedenskem vadbenem programu pri pacientih v kronični fazi po NPM. Razlog za nasprotujoče ugotovitve v primerjavi s preostalimi raziskavami o učinkovitosti vadbe za ravnotežje je lahko razlika med skupinama v času po poškodbi. Eksperimentalna skupina je imela mediano 2 leti, kontrolna skupina pa mediano 8 let po poškodbi, kar lahko vpliva k vprašljivosti rezultatov raziskave, saj so lahko preiskovanci v daljšem času od poškodbe razvili večje kompenzacije (Straudi et al., 2017). V preostalih raziskavah so bile klinične in demografske značilnosti preiskovancev med skupinama podobne (Kleffelgaard et al., 2019;
Tefertiller et al., 2019; Cuthbert et al., 2014; Thornton et al., 2005).
V raziskavah (Kleffelgaard et al., 2019; Straudi et al., 2017), kjer so ugotovili statistično pomembno razliko med skupinama, so kot pomanjkljivost navedli, da so preiskovanci poleg vadbenega programa za ravnotežje imeli tudi multidisciplinarno obravnavo. Slednjo so imeli tudi vsi preiskovanci v raziskavi Cuthbert in sodelavci (2014). Dodatno izvajanje terapij lahko zakrije specifične učinke vadbenega programa (Straudi et al., 2017). Poleg tega so Cuthbert in sodelavci (2014) ter Kleffelgaard in sodelavci (2019) raziskavo izvedli v akutni in subakutni fazi po NPM, ko je bilo lahko prisotno še spontano okrevanje po poškodbi, in sklepamo, da je bilo težko ločiti učinek vadbe in spontanega okrevanja. Avtorji (Brown et al., 2005) kot prednost izvedbe raziskave v kronični fazi po poškodbi navajajo, da se lahko izboljšanje rezultatov pripiše izključno izvedeni terapiji in ne spontanemu okrevanju.
Kot so že ugotovili v predhodnem sistematičnem pregledu (Bland et al., 2011), o učinkovitosti fizioterapevtskih postopkov za izboljšanje ravnotežja in hoje zaradi raznolikosti med raziskavami ne moremo izpostaviti najučinkovitejše vadbe. Kot v našem pregledu literature v predhodnem sistematičnem pregledu (Alashram et al., 2020) prav tako niso našli zadostnih dokazov, s katerimi bi ugotovili najučinkovitejšo vrsto vadbe za ravnotežje med vadbami z uporabo navidezne resničnosti ali video iger in standardno
24
fizioterapevtsko obravnavo. Ugotovili so tudi, da so prisotne nejasnosti glede razmerja med stopnjo resnosti NPM in trajanjem ter dozo fizioterapevtske obravnave. V prihodnosti bi bilo potrebno izvesti več kakovostnih raziskav z večjim in bolj homogenim vzorcem ter podobnimi merilnimi orodji, da bi bila primerjava med raziskavami lažja. Pozornost bi morala biti usmerjena tudi k izboru kontrolnih skupin brez vadbe (v kronični fazi), da bi lažje ugotovili učinek vadbenega programa.
25
6 ZAKLJUČEK
V pregled literature smo zajeli pet raziskav o učinkovitosti vadbe za izboljšanje ravnotežja in štiri raziskave o učinkovitosti vadbe hoje pri pacientih z nezgodno poškodbo možganov.
V pregledanih raziskavah so poročali o učinkovitosti vadbe za izboljšanje ravnotežja in hoje, vendar v večini raziskav (z izjemo dveh) niso ugotovili superiornosti določene vrste vadbe.
V dveh raziskavah o učinkovitosti vadbe za ravnotežje so poročali o (večjem) izboljšanju ravnotežja, premičnosti in vrtoglavice po vadbi v primerjavi s skupino brez vadbe in po vadbi z navidezno resničnostjo v primerjavi z vadbo na ravnotežni plošči Biodex.
Raziskav na to temo je trenutno malo. Za potrditev najučinkovitejše vrste vadbe za ravnotežje in hojo bi bilo potrebno izvesti več kakovostnih randomiziranih kontroliranih poskusov z večjim in bolj homogenim vzorcem preiskovancev ter uporabo enotnih merilnih orodij za lažjo primerjavo med raziskavami.
26
7 LITERATURA
Alashram AR, Annino G, Raju M, Padua E (2020). Effects of physical therapy interventions on balance ability in people with traumatic brain injury: A systematic review.
NeuroRehabilitation 46(4): 455–66. doi: 10.3233/NRE-203047.
American Association of Neuroscience Nurses (AANN) (2013). Care of the patient with mild traumatic brain injury: AANN Clinical practice guideline series content authors.
Dostopno na: https://rehabnurse.org/uploads/about/AANN14_MildTBI.pdf <12.3.2021>
Araki T, Yokota H, Morita A (2017). Pediatric traumatic brain injury: characteristic features, diagnosis, and management. Neurol Med Chir (Tokyo) 57(2): 82–93. doi:
10.2176/nmc.ra.2016-0191.
Bland DC, Zampieri C, Damiano DL (2011). Effectiveness of physical therapy for improving gait and balance in individuals with traumatic brain injury: a systematic review.
Brain Inj 25(7–8): 664–79. doi: 10.3109/02699052.2011.576306.
Brazinova A, Rehorcikova V, Taylor MS et al. (2015). Epidemiology of traumatic brain injury in Europe: a living systematic review. J Neurotrauma 33: 1–30. doi:
10.1089/neu.2015.4126.
Brown TH, Mount J, Rouland BL, Kautz KA, Barnes RM, Kim J (2005). Body weight- supported treadmill training versus conventional gait training for people with chronic traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 20(5): 402–15. doi: 10.1097/00001199- 200509000-00002.
Cuthbert JP, Staniszewski K, Hays K, Gerber D, Natale A, O'Dell D (2014). Virtual reality- based therapy for the treatment of balance deficits in patients receiving inpatient rehabilitation for traumatic brain injury. Brain Inj 28(2): 181–8. doi:
10.3109/02699052.2013.860475.
Esquenazi A, Lee S, Packel AT, Braitman L (2013). A randomized comparative study of manually assisted versus robotic-assisted body weight supported treadmill training in persons with a traumatic brain injury. PM R. 5(4): 280–90. doi: 10.1016/j.pmrj.2012.10.009.
27
Esquenazi A, Lee S, Wikoff A, Packel A, Toczylowski T, Feeley J (2017). A comparison of locomotor therapy interventions: partial-body weight-supported treadmill, lokomat, and G- EO training in people with traumatic brain injury. PM R. 9(9): 839–46. doi:
10.1016/j.pmrj.2016.12.010.
Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG (2010). Traumatic brain injury in the United States:
emergency department visits, hospitalizations and deaths 2002–2006. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control.
Glenn MB, Shih SL (2020). Rehabilitation following TBI. In: Tsao J, eds. Traumatic Brain Injury. Springer, Cham, 293–327.
Grabljevec K, Udovčić Pertot A, Teržan M (2017). Vračanje na delo po nezgodni poškodbi možganov pri bolnikih po zaključeni rehabilitaciji. Rehabilitacija (Ljubljana) 16 (2): 16–22.
Grabljevec, Klemen (2015). Klinične smernice za rehabilitacijo odraslih oseb po nezgodni poškodbi možganov. Zdrav Vestn 84: 165–81.
Guralnick JM, Branch LG, Cummings SR, Curb JD (1989). Physical performance measures in aging research. J Gerontol 44(5): 141–6.
Kleffelgaard I, Lundgaard HS, Tamber A et al. (2019). The effects of vestibular rehabilitation on dizziness and balance problems in patients after traumatic brain injury: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 33(1): 74–84.
Lesinski M, Hortobagyi T, Muehlbauer T, Gollhofer A, Granacher U (2015). Effects of balance training on balance performance in healthy older adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med 45: 1721–38.
Marshall SA, Bell R, Armonda RA, Ling GSF (2012). Management of moderate and severe TBI. In: Tsao J, eds. Traumatic Brain Injury. Springer, New York, 69–87.
Mattle H, Mumenthaler M (2017). Fundamentals of neurology: an illustrated guide. 2nd ed.
Stuttgart: Thieme, 119–29.
Moore DF, Jaffee M, Ling G, Radovitzky R (2020). Overview of traumatic brain injury (TBI). In: Tsao J, eds. Traumatic Brain Injury. 2nd ed. Springer, Cham, 1–14.
28
Ochi F, Esquenazi A, Hirai B, Talaty M (1999). Temporal-spatial feature of gait after traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 14(2): 105–15. doi: 10.1097/00001199- 199904000-00002.
Peterson M, Greenwald BD (2015). Balance problems after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 96(2): 379–80. doi: 10.1016/j.apmr.2013.06.012.
Quatman-Yates CC, Hunter-Giordano A, Shimamura KK, Landel R, Alsalaheen BA, Hanke TA, McCulloch KL (2020). Physical therapy evaluation and treatment after concussion/mild traumatic brain injury. J Orthop Sports Phys Ther 50(4): 1–73. doi:
10.2519/jospt.2020.0301.
Straudi S, Severini G, Sabbagh Charabati A et al. (2017). The effects of video game therapy on balance and attention in chronic ambulatory traumatic brain injury: an exploratory study.
BMC Neurol 17(1): 86. doi: 10.1186/s12883-017-0871-9.
Szczupak M, Hoffer ME, Gottshall K, Viirre ES (2020). Vestibular consequences of mild traumatic brain injury (mTBI). In: Tsao J, eds. Traumatic Brain Injury. 2nd ed. Springer, Cham, 151–8.
Tefertiller C, Hays K, Natale A et al. (2019). Results from a randomized controlled trial to address balance deficits after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 100(8): 1409–
16. doi: 10.1016/j.apmr.2019.03.015.
Thornton M, Marshall S, McComas J, Finestone H, McCormick A, Sveistrup H. Benefits of activity and virtual reality based balance exercise programmes for adults with traumatic brain injury: perceptions of participants and their caregivers. Brain Inj 19(12):989–1000.
Verhagen AP, De Vet HCW, De Bie RA et al. (1998). The Delphi list: a criteria list for qualiti assessment of randomised clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol 51(12): 1235–41.
Williams G, Morris ME, Schache A, McCrory PR (2009). Incidence of gait abnormalities after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 90(4): 587–93. doi:
10.1016/j.apmr.2008.10.013.
29
Williams GH, Potter S, Ryland HJ, Yates P, Tonks J, Reuben A (2012). Neurocognitive assessment of mTBI. In: Tsao J, eds. Traumatic Brain Injury. Springer, New York, 49–67.
Wilson DJ, Powell M, Gorham JL, Childers MK (2006). Ambulation training with and without partial weightbearing after traumatic brain injury: results of a randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 85(1): 68–74. doi:
10.1097/01.phm.0000193507.28759.37.
