Motnja vztrajnega zapletenega žalovanja

V knjigi Svetovanje in terapija v žalovanju (Worden 2009) avtor opredeli razlago o motnji podaljšanega ali zapletenega žalovanja. Zapleteno žalovanje se lahko kaže v več oblikah in zanj se uporablja več različnih izrazov ali opredelitev: patološko žalovanje, nerazrešeno žalovanje, zapleteno žalovanje, kronično ali komplicirano žalovanje, zapoznelo ali prikrito žalovanje. Worden poudarja, da je ob vseh simptomih, ki jih

17

vključuje opredelitev motnje po DSM–5, motnja največkrat prisotna po izgubi ljube osebe, kjer gre za močno ali prekomerno navezanost na umrlo osebo (134). Leta 2005 so bili strokovnjaki pozvani k raziskavam, ki bi potrdile ovrednotenje meril za zapleteno žalovanje, da bi motnjo vključili v Diagostočni in statistični priporočnik duševnih motenj (DSM–5), ki je izšel leta 2010. Worden (137) še zapiše, da lahko takšne raziskave vodijo k spremembam in dopolnitvam določenih meril, vendar ni bil prepričan, da bo motnja sploh umeščena v DSM–5, saj lahko takšne raziskave potrdijo prav nasprotno, da predlagana diagnoza ni primerna za vključitev v priročnik. Navkljub njegovemu dvomu je bila leta 2010 motnja vključena v DSM–5, kot motnja vztrajnega zapletenega žalovanja (angl. Persistent Complex Bereavement Disorder, v nadaljevanju PCBD) (American Psychiatric Association 2013, 789).

V družbi je motnja vztrajnega zapletenega žalovanja prisotna od 2,4 do 4,8 odstotkih žalujočih in je pogostejša pri ženskah kot pri moških (791).

PCDB je motnja, pri kateri posameznik po smrti bližnje osebe (partnerja, otroka, starša ali druge zanj pomembne osebe) vztrajno in neprekinjeno doživlja močne občutke žalosti, za katere je značilno močno hrepenenje ali preokupacija z mislimi na pokojnika, ki jo spremlja intenzivna čustvena bolečina žalosti ali žalovanja z občutki, krivde, jeze, zanikanja, čustvena otopelost, občutek, kot da je del njega umrl, nezmožnost pozitivnega razmišljanja, težave s sprejemanjem smrti bližnjega in težave pri vključevanju v socialno okolje. Odziv na izgubo traja netipično dolgo, več kot šest mescev in presega pričakovane družbene, kulturne ali verske normative za posameznikovo kulturno ali religiozno okolje.

Reakcije v procesu žalovanja, ki lahko trajajo dlje časa in so primerljive ali sprejemljive za posameznikovo kulturno in versko okolje, se obravnavajo kot normalne in v teh primerih ne opredelimo motnje PCBD. PCBD povzroča opazne spremembe na osebnem, družinskem, socialnem, izobraževalnem, poklicnem ali drugem pomembnem področju delovanja posameznika (Mednarodna klasifikacija bolezni, ICD – 11, MMS 2018, 49).

Merila za motnjo vztrajnega zapletenega žalovanja po DSM-5 (American Psychiatric Association 2013, 789–790):

Pogoji za motnjo:

A: Posameznik je doživel smrt nekoga, s katerim je bil v tesnih odnosih.

18

B: Po izgubi se eden od spodaj navedenih simptomov pojavlja več dni zapored, v klinično nepomembni stopnji in traja vsaj 12 mescev po nastanku izgube pri odraslih in 6 mescev pri otrocih:

1. Močno neprekinjeno pogrešanje/hrepenenje za pokojnikom. Pri otrocih se to odraža skozi igro in vedenje, vključno s simptomi separacijske stiske.

2. Intenzivna žalost in emocionalna bolečina zaradi smrti bližnje osebe.

3. Nenehno razmišljanje o pokojniku.

4. Nenehno razmišljanje o okoliščinah in načinu smrti bližnjega, kar se pri otrocih izraža s strahom in zaskrbljenostjo za morebitno smrt preživelega starša ali drugih skrbnikov.

C: Od izgube se vsaj 6 naslednjih simptomov pojavlja več dni zapored, vendar niso klinično pomembne stopnje in vztrajajo vsaj 12 mescev po smrti bližnjega pri odraslih in 6 mesecev pri otrocih.

Čustveni odzivi na izgubo ali smrt bližnjega:

1. Težave pri sprejemanju smrti pri odraslih, pri otrocih je odvisno od starosti in razumevanja dokončnosti smrti.

2. Občutek dvoma o izgubi ali čustvena otopelost zaradi izgube.

3. Težave pri iskanju pozitivnih spominov na pokojnika.

4. Občutki jeze ali zagrenjenosti zaradi izgube.

5. Občutki zmede glede svoje vloge do pokojnika ali načina smrti (npr.

samoobtoževanje).

6. Pretirano izogibanje krajem ali drugim soočenjem, ki spominjajo na izgubo, pri otrocih lahko to vključuje izogibanje mislim ali občutkom do pokojnika.

Družbeni ali socialni odzivi na izgubo:

1. Želja po smrti v smislu, da bi posameznik bil skupaj z umrlim.

2. Težave z zaupanjem drugim.

3. Občutek osamljenosti ali izločenosti iz družbe.

19

4. Občutek, da je življenje po izgubi neizpolnjeno, prazno ali nesmiselno brez umrlega.

5. Občutek zmede glede svoje vloge ali občutki, kot da posameznik ne ve kdo je (npr. občutek, kot da je del njega umrl).

6. Občutno zmanjšanje na socialnem, poklicnem ali drugem pomembnem področju delovanja.

D: Motnja pri posamezniku povzroča klinično pomembno stisko ali pomembne spremembe na socialnem, poklicnem ali drugem pomembnem področju.

E: Žalovanje ni v skladu s posameznikovimi kulturnimi, verskimi navadami ter starostnimi normativi (789–790).

Pri majhnih otrocih lahko ima izguba primarnega negovalca travmatične posledice nadalje pri morebitnih odsotnostih preživelega starša ali skrbnika. Stiska zaradi izgube se pri otrocih izraža v igri in vedenjskih in razvojnih regresijah ter anksioznem ali uporniškem odzivanju pri ločitvi in ponovnem srečanju s preživelim staršem. Ločitvena ali separacijska stiska prevladuje pri mlajših otrocih. Pri starejših otrocih in mladostnikih lahko prihaja do socialne ali identitetne stiske in do tveganja za komorbidnost z depresijo (791).

Nekateri otroci lahko razvijejo močan strah pred smrtjo preživelega starša ali skrbnika.

Pri mlajših otrocih se lahko občasno pojavijo močni občutki žalosti ali čustvene bolečine, ki pa so le na videz podobni motnji vztrajnega kompliciranega žalovanja. Jeza, povezana z izgubo, se pi otrocih in mladostnikih kaže kot razdražljivost, uporniško vedenje, agresija ali druge vedenjske težave. Na proces žalovanja lahko pri otrocih in mladostnikih vplivajo različni dejavniki, kot je npr. zapoznelo žalovanje, ki lahko nastane zaradi spremembe socialnega okolja in vpliv ter odziv žalovanja starša po izgubi, kakor tudi družinska dinamika. Pri mladostnikih in mlajših odraslih se motnja kaže kot depresija, z občutki, kot da so izgubili del sebe ter s prisotnostjo močnih občutkov praznine. Pogosti so občutki zmedenosti, nemoči in stiske (789–792).

Razlika med posttravmatsko stresno motnjo (PTSM) in motnjo PCBD: podobno kot pri PTSM se lahko pri posameznikih, ki trpijo zaradi smrti bližnje osebe v travmatičnih okoliščinah, pojavi motnja kompliciranega žalovanja. Pri tej motnji se posameznik sooča

20

s spomini na tragične okoliščine smrti bližnjega za razliko od posameznikov z motnjo PTSM, ko posameznik travmatičen dogodek doživlja, kot da bi se zgodil ponovno tukaj in sedaj (792).

Razlika med depresivno epizodo in PCBD: nekateri simptomi motnje vztrajnega kompliciranega žalovanja so podobni simptomom depresivne epizode; npr. žalost, družbeno – socialni umik, občutki krivde, samomorilne misli, izguba zanimanja za okolico, vendar pa se motnja PCBD od depresivne epizode razlikuje v tem, da so vsi navedeni občutki in simptomi povezani z izgubo bližnje osebe, medtem ko depresivne misli in čustvene reakcije zajemajo več življenjskih področij. Poleg tega drugi pogosti simptomi motnje vztrajnega kompliciranega žalovanja, kot npr. težave s sprejemanjem izgube, občutek jeze zaradi izgube, niso značilni za depresivno epizodo. Pri vsem pa je potrebno upoštevati tudi čas od izgube in ali je v preteklosti že obstajala depresivna ali druga motnja razpoloženja. Vsekakor se lahko motnja PCBD pojavi tudi pri drugih motnjah razpoloženja, zato je potrebno upoštevati vsa merila in simptome, da se lahko pravilno opredeli ali diagnosticira posamezno motnjo (792).

Kot v primerjavi z veliko depresivno motnjo lahko znake slednje izkazujejo tudi posamezniki, kjer ni prišlo do zapletov pri žalovanju in je žalovanje povsem normalno in primerljivo s posameznikovim kulturnim in religioznim okoljem, so lahko odzivi na izgubo ljubljene osebe močni in težki. Tako so odzivi lahko podobni kot pri veliki depresivni motnji (nespečnost, izguba apetita in izguba teže). V takšnih primerih je možno posamezniku pomagati z medikamentozno terapijo ob nespečnosti ali ob pojavu anoreksije. Normalno in komplicirano žalovaje se precej razlikuje tudi med različnimi kulturnimi in religioznimi skupinami posameznikov (716–717).

Ločitvena anksiozna motnja ali anksiozna separacijska stiska: za to motnjo je značilna tesnoba ali anksioznost ob ločitvi od za posameznika pomembnih oseb, medtem ko pri motnji vztrajnega zapletenega ali kompliciranega žalovanja posameznik trpi zaradi ločitve od umrlega (792).

Posamezniki z akutnimi znaki težav pri žalovanju ali socialna stiska posameznika, lahko izkazujejo enake simptome kot so značilni za motnje s hujšo psihopatologijo (American Psychiatric Association 2013, 758).

21

Worden (2009, 138) zapiše, da je zapletena ali dolgotrajno prisotna žalost pretirano dolga reakcija na izgubo, pri kateri ni prišlo do zaključka. Odzivi na izgubo so pogosti in trajajo deset ali več let, vendar ti sami po sebi ne opredeljujejo podaljšanega ali kroničnega žalovanja. Proces podaljšanega žalovanja je dokaj lahko prepoznati, saj se je izguba zgodila dolgo nazaj, posameznik pa ni zaključil procesa žalovanja. To zavedanje je še posebej močno pri posameznikih, kjer žalovanja traja že nekaj let, žalujoči pa ne zmore izžalovati ali zaključiti procesa žalovanja. Za posameznike s to motnjo je značilno, da po dveh do petih letih še zmeraj govorijo in razmišljajo: »Ne zmorem normalno zaživeti«,

»Ta stvar se zame ne konča«, »Potrebujem pomoč, da bom lahko ponovno zaživel/a«.

Čeprav se posameznik zaveda, da ne zmore izstopiti iz procesa žalovanja, sam tega ne zmore razrešiti. Vse to so znaki kompliciranega ali podaljšanega žalovanja, ki nam olajšajo prepoznati zaplete pri žalovanju posameznika, kar omogoča hitrejšo postavitev klinične slike in preprečitev še večjih zapletov v procesu žalovanja.