4. NASTANEK MOREBITNIH NEDOPUSTNIH ALI NEPRIČAKOVANIH POSLEDIC PRI IZVAJANJU PROGRAMA DELA
5.1 S ANACIJSKI PROGRAM UKC L JUBLJANA V LETU 2010
Tudi v letu 2010 smo na podlagi polletnih rezultatov poslovanja klinik pristopili k izdelavi sanacijskega programa. Poleg enotnih usmeritev glede racionalizacije deţurne sluţbe, nadurnega dela, dela preko podjemnih pogodb in študentskega dela, so se sanacijski programi pripravljali na ravni posameznih enot oz. klinik in kliničnih inštitutov.
A. Izvedeni sanacijski ukrepi na podlagi enotnih usmeritev na ravni Zavoda
S Pogodbo 2010 smo dosegli dodatno plačilo storitev v višini 2.686 tisoč evrov, ki prej niso bile priznane oz. financirane, za draga zdravila pa dodatno 3.812 tisoč evrov. Ker je bilo plačilo priznano samo za tista draga biološka zdravila, ki so bila financirana, smo na podlagi tega izgubili 1.446 tisoč evrov (kljub temu, da je naša realizacija vseh dragih bioloških zdravil s seznama ZZZS presegla sredstva, ki smo jih prejeli za točno določena draga biološka zdravila za 2.478 tisoč evrov).
S ciljem povečanja specialistično ambulantne dejavnosti in skrajševanja čakalnih dob smo v letu 2010 izvedli prenos 500 bolnikov na ravni zavoda iz akutne bolnišnične v ambulantno obravnavo in s tem prispevali k zniţevanju stroškov zdravljenja bolnikov.
Z racionalizacijo deţurne sluţbe smo v letu 2010 v primerjavi s predhodnim letom uspeli zniţati stroške deţurne sluţbe za 9 odstotkov, kar znaša 1.465 tisoč evrov (bruto 1) oz. 1.701 tisoč evrov (bruto 2); razlika oz. prihranek na zaposlenega ob upoštevanju prispevkov delodajalca je tako v povprečju 231 evrov. Realizacijo obračunanih ur deţurstev ter strošek deţurne sluţbe (bruto 1) prikazuje Tabela 25.
V letu 2010 smo v primerjavi s predhodnim letom zabeleţili niţje stroške nadurnega dela za 1.552 tisoč evrov (bruto 1) oz. 1.801 tisoč evrov (bruto 2), kar predstavlja v povprečju 242 evrov na zaposlenega. Ob tem je potrebno poudariti, da se je z mesecem septembrom 2010 spremenilo nagrajevanje izvajanja raziskovalne dejavnosti tako, da se je plačilo te dejavnosti iz izplačevanj nadur iz naslova raziskovalnega prešlo na plačilo v obliki delovna uspešnosti za povečan obseg dela iz naslova opravljenih raziskovalnih nalog. Realizacijo nadurnega dela prikazuje Tabela 24.
Tabela 23: Obračunane ure deţurstva v primerjavi z realizacijo 2009 ter planom 2010
P l a n P l a n
01_12_10 01_12_09 01_12_10 03 : 02 03 : 01 01_12_10 01_12_09 01_12_10 03 : 02 03 : 01
01 02 03 04 05 01 02 03 04 05
Interna klinika 46.743 51.934 49.207 94,7 105,3 1.166.600 1.296.274 1.223.945 94,4 104,9
Kirurška klinika 277.247 308.056 286.492 93,0 103,3 6.976.400 7.751.759 7.338.944 94,7 105,2
Nevrološka klinika 29.668 32.961 29.256 88,8 98,6 786.600 874.060 792.386 90,7 100,7
Ginekološka klinika 72.723 80.837 67.756 83,8 93,2 1.995.900 2.218.301 1.829.070 82,5 91,6
Pediatrična klinika 36.988 41.098 31.339 76,3 84,7 832.000 924.507 746.943 80,8 89,8
Dermatovenerološka klinika 11.448 12.720 11.561 90,9 101,0 230.300 255.869 237.538 92,8 103,1
Kl. za infekc. bol. in vroč. stanja 29.529 32.811 29.850 91,0 101,1 726.400 807.208 752.800 93,3 103,6
Očesna klinika 11.340 12.600 10.794 85,7 95,2 245.500 272.725 227.268 83,3 92,6
Ortopedska klinika 11.968 13.297 11.942 89,8 99,8 316.200 351.357 311.033 88,5 98,4
Kl. za otorino. in cerviko. kirurgijo 24.808 27.564 25.509 92,5 102,8 594.800 660.937 626.181 94,7 105,3
KIMDPŠ 29
Kl. za nuklearno medicino 1 17
Kl. inšt. za radiologijo 61.179 67.977 69.314 102,0 113,3 1.319.300 1.465.927 1.324.154 90,3 100,4
Kl. inšt. za kl. kemijo in biokemijo 4.346 4.829 4.873 100,9 112,1 63.400 70.397 71.325 101,3 112,5
SUPAS 20 22 8 36,4 40,0 500 549 118 21,4 23,5
Tehnično-vzdrţevalna sluţba 17.861 19.846 19.882 100,2 111,3 168.500 187.301 190.675 101,8 113,2
UKC Ljubljana 635.868 706.550 647.781 91,7 101,9 15.422.400 17.137.201 15.672.396 91,5 101,6 Realizacija Indeks Realizacija
URE
Indeks
Naziv OE
BRUTO
Tabela 24: Obračunane ure nadurnega dela v primerjavi z realizacijo 2009 ter planom 2010
P l a n P l a n
01_12_10 01_12_09 01_12_10 03 : 02 03 : 01 01_12_10 01_12_09 01_12_10 03 : 02 03 : 01
01 02 03 04 05 01 02 03 04 05
Interna klinika 120.324 160.424 152.444 95,0 126,7 1.926.100 2.622.522 2.507.642 95,6 130,2
Kirurška klinika 193.211 257.675 228.008 88,5 118,0 2.753.300 3.751.207 3.411.414 90,9 123,9
Nevrološka klinika 32.240 42.992 37.649 87,6 116,8 443.700 603.907 528.941 87,6 119,2
Ginekološka klinika 50.935 67.905 43.392 63,9 85,2 713.700 971.946 626.554 64,5 87,8
Pediatrična klinika 8.332 11.106 3.616 32,6 43,4 123.900 168.277 64.645 38,4 52,2
Stomatološka klinika 1.388 1.850 1.456 78,7 104,9 31.800 43.300 32.210 74,4 101,3
Dermatovenerološka klinika 1.736 2.313 1.233 53,3 71,0 21.200 28.879 15.822 54,8 74,6
Kl. za infekc. bol. in vroč. stanja 34.006 45.338 40.227 88,7 118,3 426.800 581.248 512.623 88,2 120,1
Očesna klinika 7.556 10.073 8.789 87,2 116,3 90.000 122.564 113.829 92,9 126,5
Ortopedska klinika 9.777 13.037 8.515 65,3 87,1 145.700 198.574 137.328 69,2 94,3
Kl. za otorino. in cerviko. kirurgijo 2.388 3.185 3.419 107,3 143,2 34.200 46.505 48.517 104,3 141,9
KIMDPŠ 912 1.216 909 74,8 99,7 22.000 29.978 21.587 72,0 98,1
Kl. za nuklearno medicino 6.633 8.844 7.425 84,0 111,9 96.600 131.692 101.576 77,1 105,2
Kl. inšt. za radiologijo 1.445 1.926 1.752 91,0 121,3 23.300 31.600 18.772 59,4 80,6
Kl. inšt. za kl. kemijo in biokemijo 4.541 6.054 4.225 69,8 93,0 70.700 96.211 62.051 64,5 87,8 Inštitut za medicinsko rehabilitacijo 1.964 2.686 1.984 73,9 101,0 29.900 41.897 32.775 78,2 109,6
Lekarna 9.550 12.732 7.109 55,8 74,4 114.300 155.475 93.551 60,2 81,8
Reševalna postaja 14.324 19.100 18.085 94,7 126,3 156.600 213.286 202.618 95,0 129,4
SUPAS 3.752 5.003 3.629 72,5 96,7 60.100 81.647 41.009 50,2 68,2
Oskrbovalne sluţbe 41.434 55.459 39.008 70,3 94,1 362.200 495.571 350.418 70,7 96,7
Sl. bol. prehrane in dietoterapije 10.385 13.633 9.114 66,9 87,8 116.400 156.135 108.393 69,4 93,1
Tehnično-vzdrţevalna sluţba 4.369 5.755 4.391 76,3 100,5 37.100 49.435 38.523 77,9 103,8
Sindikati 45 60 400 610
UKC Ljubljana 561.247 748.364 626.376 83,7 111,6 7.800.000 10.622.466 9.070.797 85,4 116,3
BRUTO URE
Naziv OE
Indeks Indeks
Realizacija Realizacija
Opomba: od septembra 2010 dalje se raziskovalno delo, ki se izvaja preko polnega delovnega časa, ne izplačuje več v obliki nadurnega dela
Poleg deţurstev in nadurnega dela smo v letu 2010 uspeli zniţati stroške dela študentov preko študentskega servisa (za 47,2%) ter stroške pogodbenega dela (za 19%). Slednje je razvidno iz naslednjih tabel.
Tabela 25: Stroški dela po podjemnih pogodbah v letu 2010 v primerjavi z realizacijo 2009 ter planom 2010 Plan
I-XII 2010 I-XII 2009 I-XII2010 03 : 01 03 : 02
01 02 03 04 05
Interna klinika 87.000 178.751 223.569 257,0 125,1
Kirurška klinika 987.200 1.374.774 910.392 92,2 66,2
Nevrološka klinika 25.500 50.452 47.655 186,9 94,5
Ginekološka klinika 388.000 765.908 714.525 184,2 93,3
Pediatrična klinika 133.000 282.888 272.682 205,0 96,4
Stomatološka klinika 22.947
Kl. za infekc. bol. in vroč. stanja 18.100 43.700 36.525 201,8 83,6
Očesna klinika 5.800 10.629 6.108 105,3 57,5
Ortopedska klinika 149.200 293.712 237.858 159,4 81,0
Kl. za otorino. in cerviko. kirurgijo 4.096
KIMDPŠ 46.200 56.294 29.745 64,4 52,8
Kl. za nuklearno medicino 10.100 18.243 11.442 113,3 62,7
Kl. inšt. za radiologijo 18.700 37.635 6.304 33,7 16,8
Reševalna postaja 5.300 10.686
Sl. bol. prehrane in dietoterapije 4.000 7.878
Naziv OE Realizacija Indeks
Tabela 26: Stroški dela študentov preko študentskih servisov v letu 2010 v primerjavi z realizacijo 2009 ter planom 2010 Plan
I-XII 2010 I-XII 2009 I-XII 2010 03 : 01 03 : 02
01 02 03 04 05
Interna klinika 276.300 552.064 325.476 117,8 59,0
Kirurška klinika 291.700 582.877 267.071 91,6 45,8
Nevrološka klinika 42.500 85.623 36.282 85,4 42,4
Ginekološka klinika 51.400 103.864 49.307 95,9 47,5
Pediatrična klinika 87.600 172.860 104.789 119,6 60,6
Stomatološka klinika 1.800 4.008 2.592 144,0 64,7
Dermatovenerološka klinika 7.200 14.347 2.174 30,2 15,2
Kl. za infekc. bol. in vroč. stanja 40.700 81.855 50.010 122,9 61,1
Očesna klinika 8.000 15.880 6.213 77,7 39,1
Ortopedska klinika 37.300 71.533 19.903 53,4 27,8
Kl. za otorino. in cerviko. kirurgijo 700 1.307
KIMDPŠ 2.000 3.867 4.647 232,4 120,2
Kl. za nuklearno medicino 5.500 12.374 6.730 122,4 54,4
Kl. inšt. za radiologijo 31.000 62.671 14.118 45,5 22,5
Kl. inšt. za kl. kemijo in biokemijo 4.900 9.633 2.395 48,9 24,9
Inštitut za medicinsko rehabilitacijo 19.400 38.851 14.979 77,2 38,6
Lekarna 23.000 32.513 22.049 95,9 67,8
Reševalna postaja 18.100 35.929 17.106 94,5 47,6
Strat. upravljanje in posl. admin. storitve 45.100 88.197 58.174 129,0 66,0
Oskrbovalne sluţbe 103.200 206.040 119.829 116,1 58,2
Sl. bol. prehrane in dietoterapije 46.400 97.520 79.992 172,4 82,0
Tehnično-vzdrţevalna sluţba 9.500 18.401 5.331 56,1 29,0
UKC Ljubljana 1.153.300 2.292.212 1.209.167 104,8 52,8
Naziv OE Realizacija Indeks
B. Ostali izvedeni sanacijski ukrepi na ravni klinik in kliničnih inštitutov
Sanacijski programi posameznih klinik in kliničnih inštitutov so bili usmerjeni na različna področja. Na področju beleţenja opravljenih storitev na akutni bolnišnični obravnavi se je tako ponekod izboljšala praksa pravilnega beleţenja posegov, ki opredeljujejo teţavnost bolnikov (SPP bolnikov), kar je vplivalo na zvišanje uteţi na tistih enotah. Pri predpisovanju preiskav in naročanju zdravil so klinike uredile nadzor nadrejenih, nekatere tudi z uvedbo dvojnih podpisov pri naročanju storitev. Poostren nadzor nad zdravili in ostalim zdravstvenim materialom je omogočila tudi uvedba kliničnih farmacevtov na oddelkih in sodelovanje z Lekarno zavoda glede primerljivih (zamenljivih) zdravil.
Poleg ukrepov na strani omejevanja stroškov so vodstva klinik in kliničnih inštitutov usmerjena tudi na področje urejanja odnosov s plačniki zdravstvenih storitev. Tako so npr. na Interni kliniki pripravljeni poslovno-strokovni protokoli za transplantacijo srca, na podlagi katerih bodo ZZZS dokazovali podcenjenost te storitve z namenom uveljavitve nove cene transplantacije. Na Pediatrični kliniki so pripravili predlog za spremembo financiranja specialistično ambulantne pediatrične dejavnosti glede na daljšo časovno obravnavo otrok v primerjavi z odraslo populacijo. Nekateri predlogi so ţe bili posredovani Zdruţenju zdravstvenih zavodov in Ministrstvu za zdravje. Tudi na Ginekološki kliniki potekajo dogovarjanja z ZZZS glede priznavanja prestrukturiranja iz bolnišnične obravnave v ambulantno obravnavo. Pomembno je, da so zdravstvene storitve tudi v specialistično ambulantni obravnavi pravično ovrednotene. Trenutno to predstavlja največji problem prenosa izvajanja storitev iz hospitalne v specialistično ambulantno obravnavo. Na Infekcijski kliniki je pripravljen standard za obravnavo bolnikov, okuţenih z virusom HIV (klinika je edina v Sloveniji, ki opravlja to storitev), ki so ga na ZZZS še niso potrdili. Poleg tovrstnih aktivnosti so na klinikah skušali uravnavati elektivne sprejeme hospitalno zdravljenih bolnikov; preverjale so se tudi upravičenosti napotitev iz ostalih bolnišnic v UKC Ljubljana.
Kljub izvajanju ukrepov, ki so jih s sanacijskim programom posamezne klinike in klinični inštituti določile, je potrebno upoštevati specifičnost okolja, v katerem zavod posluje in s tem povezane probleme, na katere nimamo neposrednega vpliva. Tovrstni problemi so opisani v naslednji točki tega poglavja.
C. Področja, na katera zavod ne more vplivati
Na poslovanje UKC Ljubljana vplivajo tudi specifičnosti financiranja zdravstvene obravnave ter demografska gibanja.
Tako načrtovano število bolnikov po programu ZZZS po letih ni sledilo trendom rasti bolnikov oz. demografskim dejstvom, ki kaţejo na povečevanja števila bolnikov (npr. rast incidence kroničnih obolenj, diagnosticiranje novih bolezni). Trend rasti bolnikov UKC Ljubljana zadnjih osem let je razviden iz spodnje slike.
Slika 6:Gibanje intrend rasti bolnikov v UKC Ljubljana od leta 2003 naprej
90.000 92.000 94.000 96.000 98.000 100.000 102.000 104.000 106.000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Podatki, zbrani iz kategorizacije bolnikov, ki je nacionalna metoda za spremljanje obremenjenosti izvajalcev zdravstvene nege, nam pokaţejo, da v povprečju več let število bolnikov na dan v prvi kategoriji oz. v kategoriji najmanj zahtevnih bolnikov upada, narašča pa število bolnikov v kategorijah večje zahtevnosti obravnave zdravstvene nege (razvidno iz spodnje slike). Slednje bi lahko povezali z večanjem intenzivnosti zdravljenja oz. s skrajševanjem leţalne dobe. Na rast zahtevnosti obravnave bolnikov pri zdravstveni negi pa vpliva tudi naraščanje starosti prebivalstva ter s tem s starostjo povezanih bolezni.
Slika 7:Deleţi povprečnega števila hospitaliziranih bolnikov, razporejenih v kategorije zahtevnosti zdravstvene nege (od I do IV) od leta 2003 naprej
24,2 23,4 18,9 16,9 16,8 15,8
17,2 17,4
31,7 32,2 34,6 36,0 35,6 38,5 36,7
37,9
38,0 38,5 40,0 40,5 41,0 39,2 39,4 37,8
6,1 6,0 6,6 6,7 6,6 6,6 6,7 6,9
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010**
I. kat. II. kat. III. kat IV. kat
** podatek se nanaša na obdobje januar-junij 2010 (zaradi teţav zaradi prehoda na novi informacijski sistem; iz podatkov je izključena Pediatrična klinika
Poleg navedenega na poslovanje zavoda vplivajo še naslednja dejstva:
na naraščanje bolnikov v UKC Ljubljana vplivajo tudi napotitve bolnikov iz drugih regij in premestitve bolnikov iz drugih bolnišnic. Premestitve so povezane z zdravljenjem najteţjih bolnikov in posledično povezane tudi z visokimi stroški, pri čemer denar ne sledi bolniku.
v sistem financiranja niso sprejeti naši predlogi za izvajanje programov oz. širitev programov, ki jih opravljamo;
nekatere tudi edini v Sloveniji (npr. standard za obravnavo bolnikov, okuţenih z virusom HIV, kardiološki posegi CRT in ICD, pravičnejše vrednotenje specialistično ambulantnega dela),
premalo priznane cene storitev s strani ZZZS (npr. pri transplantacijski dejavnosti, nepriznani stroški uporabe dragih zdravil pri ţivljenjsko ogroţujočih primerih, podcenjeni normativi),
nepredvidljivost nujnih sprejemov oz. urgentnih stanj bolnikov, ki so v porastu (po Zakonu o zdravstveni dejavnosti se nujne medicinske pomoči ne sme odkloniti); večji deleţ urgentnih sprejemov vodi tudi v podaljševanje čakalnih dob,
trendi povečevanja zahtevnejših obravnav, ki so povezani z demografskimi trendi (npr. večje število rakavih bolnikov v strukturi bolnikov, povečevanje števila nosečnic s spremljajočo kronično boleznijo, daljša ţivljenjska doba bolnikov in s tem večja poraba zdravil),
trendi razvoja medicinske stroke, kjer so zahteve po ustrezno tehnološko zahtevnih in dragih instrumentih oz.
materialih in zdravilih (npr. napredek diagnostike omogoča zgodnje odkrivanje in preţivetje bolnikov ob podpori dragih zdravil, ki povečujejo stroške zdravljenja),
obremenjenost zaposlenih – vpliv na tempo dela in na odsotnosti zaposlenih.