UNIVERZA V LJUBLJANI FILOZOFSKA FAKULTETA ODDELEK ZA AZIJSKE ŠTUDIJE
PIA PLOTAJS
Diagnosticiranje in stigma depresije v sodobni kitajski družbi
Magistrsko delo
Ljubljana, 2021
UNIVERZA V LJUBLJANI FILOZOFSKA FAKULTETA ODDELEK ZA AZIJSKE ŠTUDIJE
PIA PLOTAJS
Diagnosticiranje in stigma depresije v sodobni kitajski družbi
Magistrsko delo
Ljubljana, 2021 Mentorica:
doc. dr. Maja Veselič Enopredmetni magistrski program druge stopnje: Sinologija
Zahvala
Želim se iskreno in srčno zahvaliti mentorici za potrpežljivo vodstvo in navdih, družini za zaupanje, Patriciji za moralno podporo in Borisu za družbo.
Izvleček
Diagnosticiranje in stigma depresije v sodobni kitajski družbi
Naloga se osredotoča na problematiko stigmatizacije depresivne motnje v sodobni kitajski družbi in raziskuje njen vpliv na diagnosticiranje in obravnavanje posameznikov z depresijo. S pregledom literature s področij kot so medicinska antropologija, psihologija in psihiatrija, ter tudi kitajske državne zakonodaje na področju duševnega zdravja, popularnega kitajskega družbenega omrežja Weibo in podobnih forumov avtorica odgovarja na vprašanje, kako se je duševne motnje obravnavalo v preteklosti in kako se jih v kitajski družbi obravnava sedaj, ter analizira odzive družbe in kulturne specifike. Začetek psihiatrije na Kitajskem sega v 19.
stoletje, ko so misijonarji prinesli novo idejo za psihiatrične ustanove in zdravljenje duševnih motenj. V času kulturne revolucije je prišlo do zlorabe psihiatrije in duševne motnje so dobile izrazito negativno konotacijo. Posledice tega obdobja segajo tudi v sedanjost, ko je pogosto prikrivanje psihičnih težav in zato je kasnejše tudi iskanje pomoči. Depresija je še posebej stigmatizirana, ker je motnja razpoloženja in je v kitajski družbi pogosto omalovaževana kot lenoba ali pretirana občutljivost, vendar ima velik vpliv na kakovost življenja in lahko vodi v samomor. Ker se ljudje z depresijo želijo izogniti stigmi, težave pogosto somatizirajo, kar pomeni da se osredotočijo na fizične vidike (npr. nespečnost). Zaradi svojevrstnosti kitajskega kulturnega okolja se je morala prilagoditi tudi pogovorna terapija, v kateri so skozi proces podomačenja iznašli nove modalitete, ki naj bi bile bolj primerne za kitajsko izkušnjo. Med mlajšimi generacijami je stigma sicer manjša, a zaradi zasebnosti raje iščejo pomoč in podporo prek spletnih alternativ.
Ključne besede: kitajska psihiatrija, depresija, duševne motnje, stigmatizacija, psihoterapija
Abstract
Diagnosis and Stigmatization of Depression in Contemporary Chinese Society
The thesis focuses on the issue of stigmatization of depressive disorder in modern Chinese society and explores its impact on diagnosis and on the treatment of individuals with depression.
By reviewing the literature in areas such as medical anthropology, psychology and psychiatry, as well as Chinese state mental health legislation, the popular Chinese social network Weibo and similar forums, the author answers the question of how mental disorders have been treated in the past and how they are treated in Chinese society now and analyzes society’s responses and cultural specifics in this regard. The beginnings of psychiatry in China date back to the 19th century, when missionaries brought a new idea for psychiatric institutions and the treatment of mental disorders. During the Cultural Revolution psychiatry was abused and mental disorders took on a distinctly negative connotation. The consequences of this period also extend to the present, where mental problems are often concealed and therefore the search for help is delayed as well. Depression is especially stigmatized because it is a mood disorder and is often belittled in China as laziness or excessive sensitivity, but it has a major impact on quality of life and can
lead to suicide. Because people with depression want to avoid stigma, the problems are often somatized, meaning the afflicted focus on physical aspects (such as insomnia). Due to peculiarity of Chinese cultural setting, talk therapy also had to be adapted and, through the process of indigenization, new therapeutic modalities were created, which are more suited to the Chinese experience. Among the younger generations the stigma is less pronounced, but because of privacy they prefer to seek help and support through online alternatives.
Keywords: Chinese psychiatry, depression, mental disorders, stigmatization, psychotherapy
摘要
当代中国社会抑郁症的诊断与污名化
论文围绕现代中国社会抑郁症的污名化问题，探讨其对抑郁症个体治疗和诊断治疗的 影响。通过查阅医学人类学、心理学和精神病学等领域的文献，以及中国国家精神卫 生立法、中国流行的社交网络微博和类似论坛，筆者回答了过去如何治疗精神障碍的 问题，现在中国社会如何对待他们等问题，并分析社会在这方面的反应和文化特征。
中国精神病学的起源可以追溯到 19 世纪，当时传教士为精神病院和精神障碍治疗带来 新的理念。虽然中国过去有将精神障碍定为刑事犯罪的历史，但在文化大革命期间精 神科学被滥用，精神障碍具有明显的负面含义。这一时期的后果也延续到现在，精神 问题常常被隐藏，因此寻求帮助的时间较晚。抑郁症被特别污名化，它属于一种情绪 障碍，经常被淡化成懒惰或是情绪化，但它对生活质量有重大影响，并可能导致自杀。
因为抑郁症患者想要避免污名化，因此问题通常是躯体化的，这意味着他们关注身体 方面的问题，例如身体疼痛或失眠。由于中国文化背景的特殊性，谈话疗法也必须进 行调整，因此通过本土化的过程，创造出更适合中国经验的新模式。在年轻一代中，
污名化程度较低，于是他们更愿意通过互联网替代寻求帮助和支持。
关键词：中国精神病学; 抑郁症; 精神障碍; 污名化; 心理治疗
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
2 DIAGNOSTICIRANJE DEPRESIJE ... 4
2.1 KLASIFIKACIJA DUŠEVNIH MOTENJ ... 4
2.2 DEPRESIJA – DEFINICIJA IN DIAGNOZA ... 7
3 ZGODOVINA IN RAZVOJ PSIHIATRIJE NA KITAJSKEM ... 10
3.1 LOKALNA PREDZGODOVINA PSIHIATRIJE: OBDOBJE PRED MODERNIZACIJO ... 10
3.2 VPELJAVA IN LOKALNA ADAPTACIJA ZAHODNE PSIHIATRIJE OD ZAČETKOV MODERNIZACIJE NAPREJ ... 15
4 DUŠEVNE MOTNJE NA KITAJSKEM KOT NACIONALNI PROBLEM ... 21
5 ODNOS DO DEPRESIJE V DRUŽBI ... 27
5.1 STIGMA ... 27
5.2 SOMATIZACIJA IN NEVRASTENIJA ... 33
5.3 TERAPIJA IN DRUGE OBLIKE POMOČI... 37
6 ZAKLJUČEK ... 44
7 POVZETEK ... 46
8 论文提要 ... 49
9 VIRI IN LITERATURA... 52
PRILOGA 1: GLOSAR TERMINOLOŠKIH IZRAZOV ... 58
1
1 Uvod
Gospa Chen, stara 42 let, iz Nanyanga: "Leta 2002 mi je bilo ves dan težko, ni mi bilo do govorjenja, imela sem občutek, da obstoj nima smisla." Maja istega leta je so ji diagnosticirali diagnozo resne depresivne motnje. Čez pet mesecev je pojedla več kot 20 uspavalnih tablet. "Nisem pričakovala, da bom umrla, želela sem se le dobro naspati in imeti malo premora." Po treh nočeh v bolnišnici je prišla k zavesti in pretreseno pomislila na sina: "Kaj če se ne bi zbudila? To je bila moja učna ura." Takrat se je soočila s svojo boleznijo. (Sunofus.org, 2008)
To je le ena od izpovedi, ki jo lahko preberemo na spletni strani namenjeni duševnemu zdravju, ki ima v celoti 913.828 objav. Po socialnih omrežjih kot je Weibo 微博 lahko najdemo skupine, ki se povezujejo skozi svoje izkušnje z duševnimi motnjami, a krožijo tudi samomorilna pisma.
Število podobnih zgodb kot je ta o gospe Chen je v letu svetovne pandemije in izolacije še naraslo, duševne motnje so v porastu med celotno populacijo, bodisi med izgorelim zdravstvenim osebjem ali ljudmi, ki so zaradi pandemije izgubili delo. Na spletni strani Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ 2014) je podana naslednja definicija depresije:
"Gre za bolezen, pri kateri pride do porušenega ravnovesja v delovanju nekaterih kemičnih prenašalcev v predelu možganov, ki uravnavajo razpoloženje. Njena ključna značilnost je dalj časa trajajoče depresivno razpoloženje (žalost, potrtost ali razdražljivost) in/ali brezvoljnost oz.
izguba zadovoljstva ob aktivnostih, ki jih je posameznik prej rad počel. Poleg tega so lahko prisotne tudi spremembe oz. motnje teka (neješčnost ali pretirana ješčnost), spanja (nespečnost ali stalna želja po spanju), psihomotorični nemir ali upočasnjenost, utrujenost ali upad energije, občutki ničvrednosti ali pretirani/neustrezni občutki krivde, težave z zbranostjo ali razmišljanjem ter razmišljanje o smrti ali samomoru." Pogovorno depresijo imenujejo tudi tihi ubijalec, saj ljudje, ki se z njo soočajo pogosto ne iščejo zdravljenja.
V tej magistrski nalogi želim raziskati problematiko stigme pri depresivni motnji v sodobni kitajski družbi in do kam seže njen vpliv. Ker je skupina duševnih motenj zelo raznolika, saj so pod to oznako na primer tako shizofrenija, obsesivno-kompulzivna motnja kot narcistična osebnostna motnja, ki imajo zelo različne znake in različne potrebe zdravljenja, zato je pomembno da se za namen te naloge osredotočim izrecno le na depresivno motnjo. Ta je s stališča raziskovanja družbe zanimiva tudi zato, ker so njeni simptomi lahko precej neočitni, če gre za visoko funkcionalen primer in jih je lažje prikriti ali pripisati kakšnemu drugemu vzroku.
Zaradi te ambivalentnosti se lahko zgodi, da ljudje potrebujejo več časa, da zanjo poiščejo profesionalno medicinsko pomoč ali pa odlašajo dokler niso na robu psihičnih zmogljivosti.
2
Vprašanji na kateri bom poskušala odgovoriti sta: kako so bile duševne motnje obravnavane v preteklosti in kako so obravnavane sedaj. Posebej se bom osredotočila na obravnavo depresije in raziskala družbene odzive ter kulturne specifike v povezavi z njo.
Pri pisanju sem pregledovala že uveljavljena dela s področja raziskav medicinske antropologije na temo kitajske psihiatrije (kot na primer dela Arthurja Kleinmana) ter psihiatrične priročnike za diagnostiko duševnih motenj (ICD, DSM, CCMD). Poleg tega sem pregledala kitajske časopisne članke na temo duševnih motenj, forume (npr. Baidu tieba 百度贴吧) in socialna omrežja (Weibo), da sem analizirala diskurz o duševnih motnjah pri spletnih uporabnikih. Tu sem načrtno vključila različne vrste spletnih vsebin, saj sem opazila, da so uporabniki platforme Weibo omejeni s številom znakov in se zato izražajo veliko bolj jedrnato in večinoma iščejo neko validacijo svojih čustev in podporo, medtem ko na forumu avtorji pogosto delijo svojo življenjsko zgodbo in imajo priložnost biti veliko bolj introspektivni. Pregledala sem tudi politično dogajanje na področju zakonodaje o duševnih motnjah, od tega Nacionalni načrt za duševno zdravje (2015–2020) tudi v kitajskem izvirniku, da sem dobila vpogled v politično dikcijo.
Nalogo sem strukturirala tako, da sem začela z definiranjem vseh potrebnih psihiatričnih ali psiholoških pojmov in skozi klasifikacijo duševnih motenj razložila terminologijo in potek diagnosticiranja, s čimer sem želela vzpostaviti temelje za razumevanje duševnih motenj in depresije, saj se želim izogniti napačnim predstavam in nejasnostim glede razumevanja psihiatrije in kaj duševne motnje so. Nadaljevala sem z zgodovinskim pregledom razvoja psihiatrije in vplivov zahodne medicine, saj je vse to vplivalo na pojmovanje in zdravljenje duševnih bolezni v sodobni kitajski družbi. Zgodovino obravnave duševnih motenj na Kitajskem lahko razdelimo na dve obdobji. Ločnico predstavlja začetek modernizacije ob prelomu 20. stoletja, ki jo zaznamuje izrazita reformacija družbe po vplivom pritoka idej z Zahoda. Med njimi so bile različne znanstvene discipline kot na primer psihologija, moderna evropska medicina ter nove konceptualizacije posameznika in družbe. V četrtem poglavju sem na kratko pogledala politične odločitve glede duševnega zdravja, da sem dobila uvid v politično in javnozdravstveno stališče te problematike. Na koncu pa sem se usmerila v širšo sliko družbe in analizirala proces stigmatizacije depresivne motnje, na kakšne načine stigma vpliva na obravnavo ter kako se ljudje v vsakdanjem življenju spopadajo s to diagnozo.
Naj omenim še, da sem v besedilo vključila tudi nekaj prevodov iz angleščine in kitajščine – ti so vsi moji lastni, razen če je drugače označeno. Pri kitajskih terminih uporabljam uradno
3 transkripcijo Ljudske republike Kitajske t. j. pinyin 拼音, pri prepogibanju kitajskih besed pa se držim standarda, ki ga je vzpostavil Oddelek za azijske študije na Filozofski fakulteti Univerze v Ljubljani.
4
2 Diagnosticiranje depresije
V sodobni psihiatriji se uporablja več kliničnih priročnikov za klasifikacijo duševnih motenj, ki so v oporo med potekom diagnosticiranja, a na tem mestu bom omenila le tri. Prvi je Mednarodna klasifikacija bolezni ali International Classification of Diseases (v nadaljevanju ICD), ki ga izdaja Svetovna zdravstvena organizacija (18. 6. 2018 je izšla že 11. izdaja) in predstavlja glavno vodilo za vse ostale. Ameriški Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj oz. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (v nadaljevanju DSM), ki je trenutno v peti izdaji, je osrednji priročnik v ZDA, po katerem pa se zgledujejo številne druge države (tudi Slovenija). Za tukajšnjo analizo je najpomembnejša tretja izdaja Kitajske klasifikacije duševnih motenj (Zhongguo jingshen jibing fenlei fangan yu zhenduan biaozhun 中国精神疾病分类方案与诊断标准 ali CCMD) iz leta 2001. Vsi našteti priročniki so zgrajeni po istem modelu, z manjšimi spremembami v numerični klasifikaciji. Vsebina nacionalnih priročnikov je prilagojena glede na izsledke raziskav o pojavnosti in posledični relevantnosti določenih diagnoz, prav tako so lahko dodane tudi kulturno specifične diagnoze, ki jih v mednarodni verziji ICD ni. Prav zaradi tega se bom za namen svoje naloge osredotočila na CCMD-3 in ICD-11 (ter tudi starejšo verzijo ICD-10, na kateri je osnovan CCMD-3), saj kljub temu da je CCMD nekoliko zastarel, še vedno nudi uvid v kitajske specifike na tem področju mentalnega zdravja. V analizi se tako osredotočam na večje posebnosti oziroma razlike med naštetimi priročniki.
2.1 Klasifikacija duševnih motenj
Na spletni strani Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) je podana naslednja definicija:
"Duševne motnje vključujejo širok spekter težav z različnimi simptomi, na splošno jih zaznamuje neka kombinacija motenih misli, čustev, vedenja in odnosov z drugimi" (WHO 2019). V 10. izdaji mednarodne klasifikacije ICD iz leta 1999 se duševne motnje deli na 9 kategorij:
1. organske motnje;
2. duševne in vedenjske motnje zaradi uživanja psihoaktivnih snovi;
3. shizofrenija in shizotipske ter blodnjave motnje;
4. razpoloženjske motnje; nevrotske in stresne ter somatoformne motnje,
5. vedenjski simptomi, povezani s fiziološkimi motnjami in telesnimi dejavniki;
6. motnje osebnosti in vedenja v odrasli dobi;
5 7. duševna manjrazvitost;
8. motnje duševnega razvoja;
9. vedenjske in čustvene motnje, ki se začnejo navadno v otroštvu ali adolescenci.
Poleg tega priročnik vsebuje še eno kategorijo za neopredeljive duševne motnje. Vsaka kategorija vsebuje diagnoze, ki imajo podkategorije, na primer: F30 do F39 Razpoloženjske motnje, vsebujejo kategorije F30 Manična epizoda, F31 Bipolarna afektivna motnja, F32 Depresivna epizoda in tako naprej, nato pa se ta kategorija deli še na F32.00 Lažja brez somatskih simptomov, F32.01 Blažja s somatskimi simptomi, F32.10 Zmerna brez somatskih simptomov, F32.11 Zmerna s somatskimi simptomi itd. (Erić in Baćić 2012, 363). Za natančnejše in lažje diagnosticiranje je Oddelek za duševno zdravje in zlorabo substanc pri SZO razvil tudi dodatek k ICD-10, ki so ga zdravniki uporabljali tako pri postavitvi diagnoze kot za iskanje diagnostičnih kod pri administraciji (Reed et al. 2019, 4).
Z novo izdajo leta 2018 so uvedli nekaj pomembnih sprememb. Začeli so s številčno kategorizacijo, saj je bil desetiški sistem nepraktičen in je oviral bolj logično klasifikacijo, zato so ga nadomestili z alfanumerično strukturo (ibid., 6). Primeri drugih razlik v 11. izdaji ICD:
namesto kategorije depresivne epizode se pojavi kategorija depresivnih motenj, ki prav tako spadajo med razpoloženjske motnje, a se nadalje delijo na depresivno motnjo z eno epizodo, ponavljajoča depresivno motnjo, distimijo oz. kronična motnjo, mešano depresivno in anksiozno motnjo, predmenstrualno disforično motnjo ter druge opredeljene in neopredeljene depresivne motnje. Prvi dve kategoriji se potem delita po resnosti simptomov; blaga, zmerna in hujša (s ali brez psihotičnih simptomov) ter v polni ali delni remisiji. Druge inovacije so tudi seznam značilnosti za vsako motnjo, odstranitev delitve na motnje z začetkom v otroštvu ali adolescenci, vključitev kulturno specifičnih informacij povezanih z motnjami ter ocenjevanje resnosti motenj osebnosti z novim dimenzionalnim sistemom (ibid., 5).
Drugi priročniki sledijo modelu ICD-10 z manjšimi spremembami, ki se vpeljejo glede na statistično relevantne potrebe. Eden od primerov takšnega odstopanja je tudi tretja izdaja kitajske klasifikacije duševnih motenj, ko so na podlagi terenskih raziskav (s 1538 odraslimi in 773 mladoletnimi) sestavili etiološko in simptomološko kategorizacijo, ki vsebuje nekatere kulturno specifične kategorije, medtem ko so nekatere zahodne zavržene, hkrati pa na 234 straneh vsebuje še angleški prevod (Lee 2001, 1). Tak pristop se je izkazal že v prejšnji verziji CCMD-2-R, ker je, kot poroča Lee (1996, 423), zgolj uporaba direktnega kitajska prevoda ICD- 10 nepraktična, saj vsebuje predolge povedi, neprimerne termine in sintakso, zato je uporaba izvirnega kitajskega teksta bolj primerna. Priročnik se posodablja po principu "majhna revizija
6
vsakih pet let in velike spremembe na vsakih deset" (ibid., 424), kar zagotavlja da priročnik ostaja ažuriran in prilagojen glede na spremembe. Tako so leta 2001 s CCMD-2-R (prenovljena verzija CCMD-2) prešli na novi priročnik CCMD-3 z večjimi spremembami v klasifikaciji, leta 2018 pa je Državna zdravstvena komisija (Guojia weisheng jiankang weiyuanhui 国家卫生健康
委 员 会) sprejela odločitev, da naj od 1. marca 2019 naprej vse zdravstvene institucije uporabljajo kitajsko verzijo ICD-11 in tako nova izdaja CCMD najbrž ne bo več potrebna (Sohu 2021).
Yan Fang Chen (2002) v članku "Kitajska klasifikacija duševnih motenj (CCMD-3): Proti integraciji v mednarodno klasifikacijo" opisuje, kakšne spremembe so sprejeli pri prehodu na tretjo izdajo priročnika: med organske motnje je bila dodana kategorija motenj zaradi demielinativne ecefalopatije in podobnih bolezni, dodane so bile motnje, povzročene s prakticiranjem qigonga 气功 in potovalna psihoza, ohranjene so bile ponavljajoča manija, disociativna psihoza, nevroza in homoseksualnost, zavrgli pa so diagnoze prekomernega libida in motnjo tesnobe z depresijo. Nekaterim odločitvam v zvezi s tem kaj vključiti ali izpustiti je bila namenjena velika pozornost, tako je bilo na primer pri kategoriji nevroze, diagnozi nevrastenije ter ohranitvi homoseksualnosti kot duševne motnje. V primerjavi z drugima dvema mednarodnima priročnikoma, ki se zaradi prevelike posplošenosti izogibata terminu nevroza (shenjingzheng 神经症), se ta za kitajsko klasifikacijo smatra kot pomemben dodatek, ki opisuje kronična stanja, kot so fobija, tesnoba, obsesivno-kompulzivna motnja in nevrastenija (Lee 2001, 424). Istospolna usmerjenost ostaja vključena navkljub zavedanju problematičnosti, vendar naj bi bila uporabljena le v primerih istospolno usmerjenih posameznikov v čustveni stiski, čeprav je tudi to vprašljiva razlaga (ibid., 428). Nevrastenija, ki so jo v ameriškem DSM opustili, pa v obeh drugih priročnikih ostaja pod kategorijo somatoformnih motenj, čeprav z razliko; ICD zahteva prisotnost glavnega simptoma utrujenosti ali šibkosti, medtem ko je v kitajskem CCMD klasificiran kot podkategorija nevroze s šibkostjo, čustvenostjo, nervoznostjo, bolečinami in nespečnostjo (ibid., 425).
To je le nekaj glavnih razlik za ponazoritev, kakšna odstopanja se pojavljajo med različnimi klasifikacijami, in da so takšne variacije plod raziskav in debat v stroki, sploh pri psihiatriji, v kateri je postavljanje diagnoze še večji izziv. Pri diagnosticiranju se moramo zavedati kulturnih kontekstov in kategorij, saj, kot opozori Alex Cohen (po Ember in Ember 2004, 486), psihiatrične kategorije iz enega kulturnega konteksta niso vedno prenosljive v drug družbeni kontekst, po drugi strani pa je lahko določena kulturno specifična diagnoza pravzaprav varianta
7 neke splošno prepoznavne motnje. Vsi ti priročniki so torej poskus organizacije in kategorizacije duševnih stisk ter so v oporo pri diagnostičnem procesu in prepoznavanju določenih težav posameznika.
2.2 Depresija – definicija in diagnoza
Svetovna zdravstvena organizacija poroča, da naj bi po svetu z depresijo živelo več kot 264 milijonov ljudi in opozarja, da to niso le spremembe v razpoloženju ali čustvovanju, temveč je resno zdravstveno stanje, ki lahko dolgoročno vpliva na posameznikovo vsakodnevno življenje in funkcioniranje v delovnem okolju, lahko pa celo vodi do samomora (WHO 2020).1
Depresija oz. depresivna epizoda je v ICD-10 definirana s tremi stopnjami; blaga, zmerna ali resna, simptomi pa se delijo na dva dela (Harrison et al. 2018, 194):
● skupina A: depresivno razpoloženje, anhedonija ali izguba zanimanja in uživanja ter zmanjšana energija in aktivnost;
● skupina B: zmanjšana koncentracija, nizka samopodoba, motnje spanja, zmanjšan apetit, občutek ničvrednosti ali občutek krivde, pesimistično razpoloženje in ponavljajoče samomorilne misli.
Stopnja resnosti se diagnosticira glede na prisotne simptome. Za diagnosticiranje blažje depresivne epizode naj bi bila prisotna vsaj po dva simptoma iz skupine A in B, hkrati pa morajo spremembe trajati dlje kot dva tedna. Za zmerno stopnjo morata biti prisotna vsaj dva simptoma iz skupine A in vsaj trije iz skupine B, za resno pa vsaj trije iz skupine A in štirje iz skupine B (ibid.). Ti načini diagnostike se rahlo razlikujejo med primerjanimi priročniki, a simptomi so enaki. Torej depresija ni le žalost ali potrtost, kot bi lahko razmišljali v laičnem smislu besede, temveč beseda na kratko opisuje simptomatiko, ki ima negativen vpliv na vsakodnevno življenje, najsi bo v blažji ali hujši obliki. ICD-11 simptome deli na afektivne, kognitivne in nevrovegetativne, pod kar spada na primer utrujenost, ki traja vsaj dva tedna, dodali pa so tudi občutek brezupa (Reed 2019, 11). V stanju hujše epizode se zaradi slabega razpoloženja, anhedonije, negativnih misli in upada energije poslabša delovanje v družabnih situacijah, pojavijo se tudi vidni znaki notranjega razpoloženja kot na primer neurejen videz ali počasne reakcije, negativno razmišljanje pa načne samopodobo in se lahko stopnjuje do samopoškodovalnega vedenja ali samomorilnosti (Harrison et al. 2018, 194–195).
1 Po istem viru je depresija trenutno drugi najpogostejši vzrok smrti v starostni skupini 12–29 let (WHO 2020).
8
Vzroki za pojav depresije so večplastni, najverjetneje gre za splet genetike, izkušenj iz otroštva in osebnostnih lastnosti ter trenutne življenjske situacije in pojava stresnih dogodkov.
Raziskave so pokazale, da je depresija lahko genetsko pogojena, saj se možnost zanjo trikratno poveča, če jo ima eden od staršev, bolj pogosta naj bi bila pri ženskah, prav tako pa so odkrili tudi genetske markerje zanjo (ibid., 205). Osebnost je delno povezana z genetiko, saj določene osebnostne lastnosti podedujemo in so lahko predispozicija, da v stresnih razmerah razvijemo tovrstno duševno motnjo (ibid., 206). Okolje je izredno pomemben dejavnik v zgodnjem obdobju razvoja in okoliščin, kot so ločitev, izguba staršev, ki vodijo v razdor družine, ali celo zloraba lahko negativno vplivajo na pojav depresije pozneje v življenju. Prav tako lahko negativno vplivajo nekateri slogi starševstva, kot so prezaščitniški ali nasprotno premalo ljubeči starši (ibid., 207). Pomemben dejavnik pri nastanku depresije je tudi splet okoliščin, saj lahko stresni življenjski dogodki sprožijo duševno motnjo pri posameznikih, ki imajo že prej omenjene predispozicije. Ključno pri tem je, kakšna je socialna podpora (na primer ali se lahko ljudje komu zaupajo), saj imajo lahko posamezniki težave z iskanjem pomoči, kar jih naredi bolj ranljive v takšnih izredno stresnih dogodkih (ibid.).
Poleg tega je opaziti dva patofiziološka mehanizma, ki vodita v težave, povezane z depresijo – psihološki in nevrobiološki (ibid., 216). Pri psihološkem gre za to, da imajo posamezniki z depresijo vsiljive negativne misli o svetu in sebi, ki jih podpira skupina miselnih izkrivljanj ter disfunkcionalnih prepričanj (ibid., 209), pri drugi vrsti pa gre za delno spremenjeno delovanje možganov, ki določenih čustev ne procesirajo enako, kar je opazno prek sprememb v delovanju monoaminskih nevroprenašalcev, kot sta dopamin in noradrenalin (ibid., 216).
Standardni potek zdravljenja v psihiatriji je kombinacija zdravil in psihoterapije, a dostopnost obojega je odvisna od zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenega sistema. Antidepresivi, ki se svetujejo pri resnejših oblikah depresije, so v glavnem iz treh kategorij: triciklični antidepresivi, selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (ter tudi selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina in noradrenalina) in zaviralci monoamin-oksidaze (pri bipolarni motnji pa se uporablja tudi litij) (ibid, 218–219). Pri nekaterih primerih je lahko uporabljena tudi elektro-konvulzivna terapija, ki naj bi bila v primerjavi z antidepresivi pri resnih primerih bolj učinkovita na kratki rok (ibid., 220). Ti načini zdravljenja temeljijo na targetiranju nevrobioloških procesov v možganih, tako na primer antidepresivi z zaviranjem privzema določene snovi vzpostavijo hormonsko ravnotežje in olajšajo depresivne simptome.
9 Poleg tega se uporablja šest vrst psihoterapije (podporna, kognitivno-vedenjska, interpersonalna, vedenjska aktivacijska, zakonska ter dinamična terapija), ki se predpisujejo glede na pacientove potrebe, včasih skupaj z antidepresivi ali v zameno zanje, raziskave pa so pokazale da je psihoterapija pri zmerno depresivnih osebah lahko enakovredna antidepresivom (ibid., 221). Podporna terapija se osredotoča na identifikacijo pacientovih problemov s podporo terapevta in načrtovanju soočanja z njim; kognitivno-vedenjska terapija poskuša voditi pacienta, da spremeni način razmišljanja in vedenja v določenih situacijah; pri interpersonalni terapiji se terapevt osredotoči na pacientova razmerja in življenjsko situacijo; vedenjska aktivacijska je podobno kot kognitivno-vedenjska osredotočena na povezavo med dejanji in čustvi, vendar se bolj poglablja na spodbujanje pacienta k pozitivnim pomenljivim aktivnostim;
namen zakonske terapije je vzpostaviti razmerje, ki nudi boljšo vzajemno podporo in razumevanje; pri dinamični terapiji (tudi psihoanalitična psihoterapija) pa gre za ugotavljanje, kako pretekli konflikti nezavedno vplivajo na pacientovo sedanjo situacijo (ibid.).
Več o zdravljenju s terapijo bom pisala še v petem poglavju, ko se bom dotaknila tudi alternativnih pristopov k zdravljenju motnje.
10
3 Zgodovina in razvoj psihiatrije na Kitajskem
V tem poglavju začnem z zgodovinskim uvodom in pregledom razvoja psihiatrije na kitajskem ozemlju skozi zgodovino, ki sem jo smiselno razdelila na obdobje pred in po modernizaciji, ko je pritoku idej z Zahoda sledila izrazita reformacija družbe, ki je pripeljala do političnega in zdravstvenega sistema, kakršnega poznamo danes.
Kot sem nakazala v uvodu, je bila skozi stoletja cesarske Kitajske edina medicina, ki so jo prakticirali, tradicionalna kitajska medicina, z zahodno medicino pa so intenzivneje prišli v stik v zadnjih desetletjih 19. stoletja prek misijonarskih društev iz Evrope in Severne Amerike, ki so ustanavljala šole in širila svoje medicinsko znanje (Bullock in Andrews 2014, 174). Xi Gao (po ibid., 175) meni, da so bili za ta prehod najpomembnejši kitajski zdravniki in študentje, ki so začeli sami prakticirati zahodno medicino, vlada dinastije Qing 清 (1644–1911), pa je nato za vzor vzela Japonsko in po njenem modelu začela uvajati spremembe tudi v medicinskem izobraževanju.
Ker do tedaj na Kitajskem ni bilo zdravnikov, ki bi se specializirali za duševne motnje, in ljudje niso imeli drugih možnosti, so se za zdravljenje vseh oblik "norosti" zatekali ali k praktikantom tradicionalne medicine (če so bili premožnejši) ali pa so pomoč poiskali v templjih (Baum 2018, 88). Prve omembe duševnih motenj se začnejo v obdobjih dinastije Ming 明 (1368–1644), čeprav so se z njimi gotovo srečevali že prej, celovite obravnave in zdravljenja pa niso poznali vse do republikanskega obdobja (1911–1949), ko se je Kitajska spet odprla zunanjim vplivom in začela modernizirati. Takrat so prišli v stik z idejami evropske psihologije in medicine, kar je začelo razvoj psihiatričnega zdravljenja in novih načinov obravnave duševnih motenj.
Na splošno bi lahko rekli, da je kitajski pogled na duševne motnje zelo večplasten, saj etiologija le teh vključuje več dejavnikov – od moralnih, kozmoloških ali verskih, fizioloških in psiholoških do socialnih in genetskih (Kleinman in Lin 1981, 388). Takšen pogled se odseva tudi v zgodovinskem pregledu zdravilskih praks in postopkov, kar je predstavljeno v tem poglavju.
3.1 Lokalna predzgodovina psihiatrije: obdobje pred modernizacijo
Če govorimo o zgodovini duševnih motenj in njihove obravnave na Kitajskem na splošno, je treba poudariti, da je bilo poimenovanje in izrazoslovje vzpostavljeno mnogo pozneje, saj je bil sprva odnos do tovrstnih motenj ali bolezni popolnoma drugačen.
11 Že v delu Huangdi neijing 黃帝內經 (ok. 1. st. pr. n. š.) so omenjene zgodnje teorije o čustvih, ki jih razdelijo na pet namer – jezo, veselje, žalost, strah in zamišljenost, ter jih povežejo z različnimi notranjimi organi, kar izhaja iz teorije petih faz wuxing 五行 (Chiang 2015, 38).
Pozneje so klasifikacijo razširili na 7 čustev in jih opredelili za notranje in zunanje vzroke bolezenskih stanj (ibid., 39).
Prve omembe posebnega obravnavanja oseb, ki so (najverjetneje) trpele za duševnimi motnjami, so iz dinastije Tang 唐 (618–907), ko so v budističnih ustanovah lahko poleg vdov in sirot zavetje našli tudi duševno bolni ali "nori" (Liu et al. 2011, 210). Takšne ustanove so se imenovale beitianfang 悲 田 坊 (tudi beitianyuan 悲 田 院). To so bili nekakšni "domovi sočutja", saj so temeljili na budistični vrednoti sočutja do vseh živih bitij (bei 悲) (Hinrichs in Barnes 2013, 78–79). Velika podpornica budizma cesarica Wu Zetian 武 則天 (624–705, vladala 690–705) je podpirala delovanje teh domov, a naslednji cesar Wuzong 武宗 (814–846, vladal 840–846) je odvzel privilegije budističnim institucijam, zato menihi niso več mogli upravljali domov in so se ti preimenovali v "domove za okrevanje" ali yangbingfang 养病坊 (ibid., 79).
Čeprav so torej budistični menihi nudili zdravstveno pomoč in nego pomoči potrebnim, saj je imel vsak tempelj izdatno zalogo zdravil in medicinskih pripomočkov (ibid.), je prva izrecna omemba poskusa pomoči za težave psihične narave prišla iz kroga zdravilcev. V poznem obdobju cesarske Kitajske so namreč čustvene motnje postale del medicinskega izrazja. Motnje so postale nova kategorija diagnoz, zdravljenje pa se je razširilo na t. i. zdravljenje s pogovorom (Chiang 2015, 40). Po ugotovitvah Hsiu-fen Chena (po ibid.) je bil ta način terapije zelo blizu zahodnemu pojmu psihoterapije, saj so se zdravniki odzivali glede na pacientovo čustveno stanje. Kljub temu, da takrat še niso identificirali posameznih duševnih motenj, so bolnikom primerno svetovali. Znani vojaški zdravnik Zhang Congzheng 張從正 (1156–1228) je teorijo čustev razširil in jo sistematično povezal s teorijo petih faz: tako naj bi enako kot se faze (les, ogenj, zemlja, kovina in voda) med seboj premagujejo, lahko premagovala tudi čustva (ibid., 41). Po njegovem je bilo prav tako kot zunanji vzrok pomembno ugotoviti tudi notranji vzrok pacientove bolezni. Zhang in sodobniki so se zavedali, da je ta lahko včasih prikrit v obliki zatrtih čustev in če naj bi bilo zdravljenje uspešno, je bilo treba najti rešitev tudi za to (ibid., 42).
12
Čeprav do 2. st. pr. n. št. razčlenjevanju in razločevanju duševnih motenj niso pripisovali posebnega pomena, so vseeno razločevali med dvema stopnjama "norosti", ki bi ju danes opredelili kot stanje višjega oz. maničnega razpoloženja ter stanje nižjega razpoloženja oz.
apatije (Bullock in Andrews 2014, 148). Prvo so imenovali kuang 狂, drugo pa dian 癫 (zapisano tudi kot瘨 ali 颠), uporabljali pa so tudi izraz feng 风, ker so norost povezovali z vetrom (Chiang 2015, 56). Pri tem moramo poudariti, da ti izrazi nikakor niso povsem enakovredni sedanjim pojmom, kot so norost, manija ali depresija, saj v tem času še ne moremo govoriti o začetkih psihiatrije. Razlog, zakaj so toliko pisali prav o norosti, Fabien Simonis (po Chiang 2015, 58) vidi v tem, da so bili takšni primeri najbolj javno izpostavljeni. Primeri norih ljudi, ki so se tudi na videz obnašali čudno, so bili veliko bolj alarmantni kot nekdo, ki se je držal sam zase in trpel v samoti. Na splošno je bil velik poudarek na zanikanju mentalnih bolezni, saj bi v nasprotnem primeru celotna družina izgubila ugled in bi bili posamezniki izključeni iz tradicionalnega sklepanja porok, zato so jim raje pripisovali fizične bolezni ali ekscentričen značaj (Kleinman in Lin 1981, 107).
V dinastiji Ming se prvič pojavi tudi primer samopomoči za psihične probleme, in sicer za nespečnost. Delo Razlage skrivnosti gozda sanj (Menglin xuanjie 梦林玄解) iz leta 1636 resda v glavnem opisuje sanje in nočne more, vsebuje pa tudi ločen del, ki je namenjen izključno nasvetom za samopomoč, tako z uporabo talismanov proti moram kot s praktičnimi nasveti za boljše spanje (Chiang 2015, 17). Da bi se izognili moram, je treba slediti navodilom o spanju, saj je pomembno kako ležimo, v kaj smo oblečeni, ali imamo odprta usta ipd. (ibid., 24). Knjiga, ki je sestavljena iz 34 delov (skupaj 1278 strani), pojmuje sanje kot sporočila duhov za samorazumevanje ali verska razodetja, nočne more pa kot znak demonov ali duhovnega neravnovesja2 (ibid., 18). Po mnenju Brigid E. Vance (po Chiang 2015, 29) so opisani načini pomoči oblika socialne terapije, saj mora oseba najprej identificirati problem iz sanj in potem s pomočjo knjige poiskati rešitev, pri tem pa so si prizadevali pridobiti tudi pomoč in podporo družine. Simonis (po Chiang 2015, 70) poudarja, da je pristop kitajske medicine pred 20.
stoletjem v glavnem temeljil na holističnem zdravljenju telesa in se s tem le posredno dotaknil duševnih ali čustvenih stisk, ni pa bilo v navadi, da bi se pri zdravljenju osredotočili zgolj na psihično stanje kot na srž pacientovih problemov.
Gledano po zakonski plati je bila cela družina odgovorna za dejanja svojih pripadnikov, to pomeni da so morali v primeru kaznivega dejanja člana družine odgovarjati vsi kot celota, torej
2 Ang. spiritual imbalance.
13 je v primeru, ko je oseba z duševno boleznijo prekršila zakon, denarna ali fizična kazen doletela vse člane družine. Zaradi posledic za celotno družino so imeli ljudi z duševnimi motnjami raje pod nadzorom, saj so jih dojemali kot nepredvidljive in nevarne za javni red in mir. V 18.
stoletju je cesar Yongzheng 雍正 (1678–1735, vladal 1722–1735) uvedel obvezno popisovanje takšnih oseb in obvezal družine, da za njih skrbijo v okviru svojega doma (Baum 2018, 18). V večini primerov so ljudje z duševnimi motnjami lahko normalno svobodno živeli, se gibali in v družbi niso vzbujali pretirane skrbi, le v primeru nasilnega vedenja ali kaznivih dejanj so bili potrebni posebni ukrepi ali kazni (ibid., 20).
Konec 19. stoletja se je zgodil pomemben zasuk, ko je bila leta 1898 v mestu Guangzhou ustanovljena prva psihiatrična klinika po vzoru zahodnih modelov (Bullock in Andrews 2014, 149). Keh-Ming Lin (po Kleinman in Lin 1981, 106) meni, da je na Kitajskem razlog za relativno pozen pojav psihiatričnih institucij v močnih konfucijanskih načelih in odsotnosti diskriminacije norosti (podobno kot v srednjem veku v Evropi): "Očitno je, da Kitajci z njihovim značilnim pragmatizmom niso pokazali enake mere fascinacije in psihološkega strahu do 'norosti', kot v zahodnih kulturah. To je skupaj z močno kitajsko družinsko institucijo preprečilo razvoj velikih psihiatričnih umobolnic na Kitajskem."
Bolnišnica, ki se je po svojem ustanovitelju, misijonarju in zdravniku dr. Johnu Kerru imenovala Kerrovo zatočišče za neprištevne (Kerr's Refuge for the Insane, kit. Guangzhou jingshen bingyuan 广州市精神病院), je bil njegov prvi uspešen poskus ustanovitve klinike za duševne bolezni, saj so se v odboru misijona ameriške prezbiterijanske cerkve (American Presbyterian Church) bali, da bi takšna bolnišnica škodovala njihovemu ugledu. Zaradi tega so se obotavljali pri podpori takšnemu projektu, zato so njegovi prejšnji poskusi spodleteli. A vendar je bila potreba po tej vrsti oskrbe po Kerrovih opažanjih velika, saj so v ekstremnih primerih družine, ki niso bile zmožne oskrbe, svoje bližnje celo zapirale v kletke, jih privezovale ali poškodovale (Bullock in Andrews 2014, 149).
V Kerrovem zatočišču je bila v času njegovega naslednika Charlesa Seldena (ta je prevzel vodstvo leta 1901, po smrti Johna Kerra (Baum 2018, 41)) praksa, da so zdravljenje z zdravili pospremili z osnovnimi potrebami pacientov, in sicer s svobodo gibanja, spoštovanjem, z rekreacijo in delom. Glavna farmacevtska sredstva, ki so se jih posluževali, so bila različna pomirjevala z možnim antidepresivnim ter antikonvulsivnim delovanjem (hioscin, paraldehid in kalijev bromid), v težkih primerih pa se niso posluževali drugih fizičnih ukrepov kot mrzlih kopeli in njegovih blažjih patentov za prisilno privezovanje. Njegova klinika je hitro pridobila
14
ugled in je postala glavni vir psihiatrične pomoči v tem delu Kitajske (Bullock in Andrews 2014, 150).
V začetku 20. stoletja se je začel strožji nadzor, saj se je vlada odločila za večjo institucionalizacijo, zato so bili duševni bolniki v ubožnicah, umobolnicah in drugje pod nadzorom in oskrbo policije, dokler jih niso mogli prepustiti domači oskrbi (ali niso preminili).
Večkrat so jih tudi zadržali ne glede na to, ali so storili kaznivo dejanje ali ne (Baum 2018, 40).
Takšen razvoj so podpirali tudi medicinski misijonarji, ki so menili, da dotedanje prevladujoče prakse niso primerne in da pacienti potrebujejo svobodo, četudi je to znotraj ustanove. Selden (po ibid., 41) je razmere opisal takole: "Ne vedoč nič o naravi bolezni, Kitajci nimajo druge izbire boljšega zdravljenja, kot da se zatekajo k uporabi verige."
Kerrova bolnišnica je tako prinesla velike spremembe ne le v zdravljenju, temveč predvsem v dojemanju duševnih bolezni in življenju z njimi. Misijonarji, kot je bil John Kerr, so izhajali iz svoje zahodne medicinske izobrazbe in krščanskega ozadja ter so na položaj gledali z drugačnimi očmi. Iz njihovega stališča naj bi bili pacienti ločeni od družbe, nekje v varnem in primernem okolju, kot je Kerrovo zavetišče, bolj zaradi lastne koristi in ne le zato, da ne bi bili moteč element za normalno funkcionalnost okolja. Vzpodbuda za spremembe je prišla tudi prek zunanje politike, ko je bila vlada dinastije Qing večkrat povabljena na mednarodne konference o neprištevnosti in novih oblikah zdravljenja (leta 1902 so celo poslali svojega predstavnika na konferenco v Antwerpen, Belgijo), kjer je bila poudarjena vloga države in njenih institucij za dobrobit ljudi (ibid., 42–43).
V tem času si je vlada začela močno prizadevati za revitalizacijo in modernizacijo medicinskega izobraževanja, kar je pomenilo velik napredek in približevanje zahodnim državam. Začeli so se zgledovati po japonskem prevzemanju nemškega tipa medicine. Japonski vzor naj bi bil Kitajski v pomoč predvsem zaradi kulturne in jezikovne bližine (Bullock in Andrews 2014, 178). Leta 1908 je bila v Pekingu ustanovljena (lahko bi rekli prva kitajska) občinska umobolnica, čeprav še niso imeli dejanskega psihiatričnega kadra (Baum 2018, 45). Do leta 1918, ko je postala samostojna enota za sprejemanje in skrb za neprištevne ali fengren shouyangsuo 疯人收养所, je bila del mestne ubožnice (ibid., 47).
15
3.2 Vpeljava in lokalna adaptacija zahodne psihiatrije od začetkov modernizacije naprej
Po propadu dinastije Qing so leta 1912 ustanovili Republiko Kitajsko in državo je zajel val modernizacije. Pred psihiatrijo se je na Kitajskem razvila psihologija, ki je bila čedalje bolj priljubljena. Že leta 1917 so v Pekingu ustanovili psihološki laboratorij, nato pa leta 1920 še oddelek za psihologijo v Nanjingu ter leto zatem tudi Kitajsko psihološko društvo (Zhongguo xinlixuehui中国心理学会) (Baum 2018, 144). Študijski program psihiatrije se je začel šele leta 1932, ko je dr. Richard Lyman uvedel oddelek nevropsihiatrije na Peking Union Medical College (Chiang 2015, 145), kar je poskušal storiti že njegov predhodnik Andrew Woods leta 1912, a se je raje preusmeril v nevrologijo (Baum 2018, 120). Ta napredek lahko pripišemo gospodarskim spremembam in začetku potrošništva, kar je pripomoglo k drugačnem družbenem pogledu na norost, zdaj kot biološko bolezen. Duševne motnje so v na novo nastajajoči potrošniški družbi postajale bolj popularne in le še ena niša, ki je omogočala prodajo storitev in izdelkov: "S prikazovanjem norosti kot le biološke bolezni, ki je v glavnem prizadela tiste, ki so delali s svojim umom, so oglasi želeli ločiti motnjo od njene dotedanje povezave z revščino in deviantnostjo. Poleg tega so oglaševalci zato, da bi apelirali na bogatejše, svojim bralcem predstavili tudi tuje 'živčne bolezni' kot npr. nevrastenijo, bolezni, ki so se zdele popolnoma ločene od norosti urbanih revežev" (ibid., 88). Duševne bolezni, ki so jih do tedaj povezovali z revnejšim slojem in družbenim nemirom, so tako poskušali destigmatizirati in jih narediti modne ter se s tem približati premožnim slojem, ki so si lahko privoščili kupovanje komercialnih zdravil (ibid.).
V tridesetih letih 20. stoletja se je v svetu psihiatrije pojavil diskurz o mentalni higieni (xinli weisheng 心 理 卫 生 ali jingshen weisheng 精 神 卫 生), ki je imel močan vpliv kitajske evgenike, saj so dobivale ideje o genetski čistosti in diskriminaciji na podlagi diagnoze vse večjo težo. Zbali so se, da duševne motnje pripomorejo k družbeni nestabilnosti in omadežujejo genski bazen. S tem je vprašanje duševnega zdravja postajalo čedalje bolj spolitizirana tema in v povečanem številu duševnih motenj so našli krivca za zaostajanje napredka države (ibid., 138).
Na splošno je bila psihiatrija tisti del zahodne medicine, ki so ga najtežje prevzemali. Leta 1933 je bila na primer na Kitajskem možna celostna nevropsihiatrična oskrba le v šestih od 116 tujih bolnišnic, druge pa so, če sploh, takšne paciente sprejemale le v izjemnih primerih (Baum 2018, 111). Poleg doprinosov že omenjenega dr. Lymana so prišli v ospredje tudi kitajski psihiatri, kot sta bila Bingham Dai (izvirno Dai Bingheng 戴秉衡) ter Ding Zan 丁瓚. Dai je študiral v
16
ZDA in je nato postal prvi kitajski psihoterapevt, izveden v psihoanalizi, Ding pa je pisal eseje in knjige na temo mentalnega zdravja ter postal pionir medicinske psihologije (Chiang 2015, 148–149). Izstopala je tudi dr. Fanny Halpern (študentka slavnega avstrijskega psihoterapevta Alfreda Adlerja), ki je začela z novo metodo inzulinske šok terapije za shizofrenijo. Kljub velikemu potencialu na tem področju se je za psihiatrično specializacijo odločalo zelo malo študentov, saj sta bila stigma in strah pred nalezljivostjo še prevelika (Bullock in Andrews 2014, 152).
Navkljub še relativno veliko neraziskanim boleznim so se psihiatri trudili lajšati stanje pacientov z vsemi sredstvi, ki so jih imeli na voljo, tako v okviru ustaljenih praks kot tudi najnovejših terapij. Tako so se pod taktirko dr. Lymana na pekinškem kolidžu na primer posluževali barbituratov, narkoze, vročinske terapije, hidroterapije, raznih vrst psihoterapije in delovne terapije (ibid., 127). Pomemben doprinos in vpliv na širjenje novih medicinskih odkritij je imel mesečnik Zahodni veter (Xifeng 西风), ki je bil ustanovljen leta 1936 in se je osredotočal tudi na tematiko psihologije in duševnosti, saj je bil njegov urednik Huang Jiayin 黄嘉音 (1913–1961) član Kitajskega društva za mentalno higieno (Zhongguo xinliweisheng xiehui 中 国心理卫生协会) in namestnik direktorja v Šanghajskem združenju za promocijo mentalnega zdravja (Shanghai xinliweisheng cujinhui 上海心里卫生促进会) (Chiang 2015, 144–145).
V tem obdobju razvoja psihiatrije je bil opazen vpliv zelo različnih tokov; nemško-japonski vpliv je ostajal na severovzhodu Kitajske, v Šanghaju je bil poudarek na psihobiološki veji, ponekod (npr. v Pekingu, Nanjingu, Chengduju) pa je bila popularna Freudova teorija (Bullock in Andrews 2014, 152). Naj na kratko povzamem razlike med temi šolami: nemška šola je temeljila na idejah Emila Kraepelina, da so psihološke motnje genetskega ali biološkega izvora (bil je zagovornik evgenike), psihobiološka veja je temeljila na učenju Adolfa Meyerja, da so duševne motnje posledica socio-bioloških faktorjev in disfunkcionalne osebnosti, vplivna Freudova šola pa je izhajala iz njegove teorije o podzavesti in egu. Napredek je bil opazen tudi v nosologiji oz. poimenovanju posameznih motenj. Nič več niso uporabljali krovnega izraza
"norost", temveč izraze kot so omrtvelost, zaostalost, demenca, manična depresija itd., razločevali so tudi med histeriki, paranoiki in shizofreniki (Baum 2018, 126).
V petdesetih letih se je politično ozračje spet zasukalo, ko je po državljanski vojni oblast prevzela Kitajska komunistična partija in je leta 1949 prišlo do ustanovitve LRK, kar je upočasnilo napredek v znanosti, v psihiatriji, ki je bila skupaj s psihologijo, sociologijo in drugimi vedami označena za buržoazno (in zato ideološko stigmatizirano), pa je prišlo do še
17 večjih posledic. Zaradi državljanske vojne in še pred tem druge svetovne vojne je bila država v težkih razmerah, vzdušje nenaklonjenosti oblasti intelektualcem pa je nato še dodatno prizadelo družboslovne znanosti, kot je bila psihiatrija (Lee 1999, 357). Zdravljenje psihiatričnih pacientov je bilo podrejeno ideologiji: paciente so zdravili z delom, indoktrinacijo ter elektrokonvulzivno terapijo in inzulinsko šok terapijo (ibid.). Duševni bolniki so bili po mnenju takratne vlade sebični posamezniki, ki so bili v konfliktu z družbo, ker je bila njihova "norost"
le posledica napačnega političnega prepričanja (Young in Chang 1983, 433).
V tem obdobju je prevladala sovjetska psihiatrična šola in Pavlova teorija3, zato so v kitajščino prevedli Učbenik za psihiatrijo sovjetskega psihiatra Vasilija Giljarovskega, leta 1955 pa je začel izhajati Kitajski zbornik za nevrologijo in psihiatrijo (Zhonghua shenjingjingshenke zazhi 中华神经精神科杂志) (ibid.). Po navedbah psihiatra Dersona Younga (ibid.) je bila kitajska farmacija dovolj razvita, da so lahko sami proizvajali glavne farmacevtske proizvode za zdravljenje psihotičnih stanj, depresije ipd., torej klorpromazin (lubingqin 氯丙 嗪), perfenazin (fennaijing 奋乃静), trifluoperazin (sanfulaqin 三氟啦嗪), fenelzin (benyijing 苯乙肼), imipramin (bingmiqin 丙咪嗪) in klordiazepoksid (jiaanerdancao 甲氨二氮草).
Čeprav je psihiatrija zaradi odklonilnega odnosa do buržuazije in Zahoda pešala, se je na drugi strani uveljavljala forenzična psihiatrija (za namen državne varnosti), ki je nezaželene oblike odstopanja diagnosticirala kot duševne bolezni, npr. s "počasno shizofrenijo" (qianyinxing jingshenfenliezheng 潜隐性精神分裂症) (Human Rights Watch 2002, 53). S tem se je začela tudi politična zloraba psihiatrije po vzoru podobnih praks v Sovjetski zvezi, ki je vrhunec doživela v času kulturne revolucije (1966–1976). V poročilu organizacije Human Rights Watch Dangerous Minds (ibid., 61–62) so opisani trije načini zlorabe psihiatrije, ki so se dogajali do konca kulturne revolucije: hipodiagnosticiranje (posledice duševne bolezni, kot so blodnje, so vzeli dobesedno in jih pripisovali reakcionarstvu), hiperdiagnosticiranje (diagnosticiranje disidentov brez dejanskih bolezni) in hudo zdravniško zanemarjanje (v primerih obsojencev v zaporu, ki so jim odtegnili zdravljenje).
Leta 1958 je izšel petletni plan, ki se je neposredno dotikal problematike duševnih bolnikov in v katerem je bilo zapisano, da je na Kitajskem 46 psihiatričnih klinik z 11.000 posteljami, v primerjavi s časom ustanovitve LRK, ko jih je bilo le 1000 in okoli 50 zdravnikov specialistov (Bullock in Andrews 2014, 154). Leto pozneje so na prvi državni konferenci psihiatričnih
3 Ivan Pavlov (1849–1936), ruski psiholog in Nobelov nagrajenec za medicino, je najbolj poznan po raziskovanju klasičnega pogojevanja.
18
specialistov v Nanjingu postavili nove smernice za razvoj psihiatrije, ki so seveda vključevale odmik od prej uveljavljenih zahodnih teorij in razvoj lastnih v skladu s sloganom tistega časa
"uničimo vraževerje, osvobodimo mišljenje" (pochu mixie, jiefang sixiang 破除迷信，解放思 想) (ibid.,155). Uradno stališče glede duševnih motenj je bilo, da so posledica kaotičnega živčnega sistema in zato hkrati škodijo pacientu ter družbi, njeni varnosti in industrijski produkciji (ibid., 156).
Ko se je začela kulturna revolucija se je stanje le še slabšalo in razvoj se je popolnoma ustavil, v psihiatriji pa so celo naredili korak nazaj. Stanje, kot je depresija, je bilo nezaželeno, saj je bilo v nasprotju z ideologijo družbeno-politično angažiranega posameznika, zato je v tem obdobju statistika o številu dejanskih duševnih motenj zelo nezanesljiva, saj so ljudje prikrivali simptome, da ne bi bili označeni kot individualisti, lenuhi ali nezmožni proletarskega duha (Lee 1999, 358).
Po koncu tega burnega obdobja so si postopoma začeli prizadevati, da bi nadoknadili zamujeno in v osemdesetih letih se je spet začelo izmenjevanje znanja s tujimi strokovnjaki. Leta 1979 je izšel prvi kitajski priročnik za klasifikacijo duševnih bolezni – CCMD (Chinese Classification of Mental Disorders) oz. Zhongguo jingshen jibing fenlei fangan yu zhenduan biaozhun 中国 精神疾病分类方案与诊断标准, ki so ga posodobili leta 1981, 1984, 1989, 1995 in zadnjič leta 2001 (Lee 2001, 421). Young in Chang (1983, 433–434) pišeta, da so v začetku desetletja imeli 400 uveljavljenih psihiatrov, 3000 zdravnikov z ustreznim znanjem in 60.000 psihiatričnih bolnikov v ustanovah, udeleževali pa so se tudi mednarodnih seminarjev in imeli možnost izmenjave z ZDA. Čeprav so se primeri zlorabe psihiatrije uradno končali s koncem kulturne revolucije, Human Rights Watch (2002, 84) navaja, da se je kljub politiki odpiranja in reform hkrati še vedno dogajalo diagnosticiranje disidentov z oznako "nevarni duševni bolniki".
Arthur Kleinman (1988, 24) je ob svojem obisku na Hunanskem medicinskem kolidžu leta 1986 opazoval, kako se psihiatri spopadajo z opuščanjem starih smernic in kličejo po spremembi diagnostičnih kriterijev, ki pa ne bi bili le kopija zahodnih. Tudi on je opazil takraten hiter razvoj, saj so po vzoru z Zahoda uvedli sodobno računalniško tehnologijo za klinično fenomenologijo, biološke markerje, genetiko in drugo (ibid., 26) ter začetek preučevanja družbenih problemov. Istega leta je bil v Šanghaju drugi nacionalni zbor o duševnem zdravju (Quanguo dierci jingshenweisheng gongzuohuiyi 全国第二次精神卫生工作会议), ki je vključeval Ministrstvo za javno zdravje (weishengbu 卫生部), Ministrstvo za civilne zadeve (minzhengbu 民政部) in Ministrstvo za javno varnost (gonganbu 公安部), razpravljali pa so o
19 družbenem redu in kako nanj vplivajo bolniki z duševnimi motnjami (Bullock in Andrews 2014, 163). Končni sklepi so bili, da morajo:
1. sestaviti skupni odbor za vodenje nacionalnega prizadevanja za duševno zdravje;
2. to prizadevanje vključiti v "grajenje socialistične duhovne civilizacije"4 (jianshe shehuizhuyi jingshen wenming 建设社会主义精神文明);
3. povečati prizadevanje za izobraževanje osebja in znanstvene raziskave;
4. razviti zakonodajo o duševnem zdravju;
5. razviti zdravljenje s poudarkom na skupnosti in programe za duševne bolnike;
6. razviti javne izobraževalne programe za izboljšanje znanja o duševnih boleznih in zmanjšati stigmatizacijo;
7. iskati alternativne, nevladne vire finančne podpore za institucionalne storitve in storitve v skupnosti (ibid., 164).
Da bi se ti predlogi lažje izvedli v praksi in da bi problematika duševnih bolezni zares dobila zadostno finančno podporo, se je leta 1988 ob ustanovitvi Vsekitajske zveze hendikepiranih oseb (Zhongguo canjiren lianheyi 中国残疾人联合会) skupina vplivnih psihiatrov zavzela za prepoznavanje psihiatričnih motenj kot vrste hendikepiranosti in s tem omogočila vzpostavitev programov pomoči (Phillips 1998, 27). To je bila le ena od možnih rešitev za težave s financiranjem, ko je vlada odvzela podporo in so bolnišnice morale postati samozadostne. Zato so morale imeti dodaten vir zaslužka ali pa so povišale cene storitev, kar je seveda vplivalo na dostopnost zdravljenja (Bullock in Andrews 2014, 164–165).
Po povišanju cen so se psihiatrične bolnišnice začele spopadati z upadom pacientov, od leta 1985 do 1995 naj bi to število upadlo z 98,2 % na 82,2 % (Phillips 1998, 34), kar pa ne pomeni, da se je potreba po teh ustanovah zmanjšala. Phillips (ibid., 9) je ocenil da je bilo 90 % pacientov v psihiatričnih bolnišnicah shizofrenikov oz. bolnikov z drugimi psihotičnimi motnjami, med zunanjimi pacienti jih je bilo takšnih okoli 70 %, ter da se je povečevala zasvojenost. Po statistiki je bila leta 1995 Kitajska četrta na svetu po številu samomorov na prebivalca.
Kot lahko razberemo, je bil odnos do duševnih motenj na Kitajskem skozi zgodovino zapleten, vzpostavitev psihiatrije pa je bil dolgotrajen proces, ki sta ga najprej zaustavili druga svetovna vojna in državljanska vojna, nato pa še kulturna revolucija. Čeprav tudi sedanji sistem ni idealen
4 "Grajenje socialistične duhovne civilizacije" je ideološki termin, ki ga je skoval Deng Xiaoping 邓小平 leta 1979. Deng je poudarjal razvoj "materialne " in "duhovne civilizacije", slednja naj bi bila osnovana na moralnem, kulturnem in ideološkem napredku, s promocijo javne morale, patriotskega duha, kolektivizma in
"štirih imetij" – idealov, morale, kulture in discipline (Dynon 2008, 88).
20
in je ostalo še mnogo stvari, ki bi jih lahko izboljšali, je že samo sprememba v dojemanju duševnih bolezni velik napredek. Sedaj se Kitajska sooča s podobno družbeno sliko naraščanja nekaterih duševnih motenj, kot jo imajo razvite kapitalistične države, pri čemer je zdaj največji izziv kitajske psihiatrije, kako doseči ljudi, ki zdravljenje potrebujejo. Čeprav statistika kaže, da se duševne motnje pojavljajo pri 17,5 % odraslih, kar je visok odstotek populacije, jih ima relativno malo dostop do zdravljenja (Que et al. 2019, 1). Pomembno je poudariti, da je država za spopadanje s tem problemom leta 2013 uvedla novo zakonodajo o kateri bom več govorila v četrtem poglavju.
21
4 Duševne motnje na Kitajskem kot nacionalni problem
Glede na statistične podatke, ki jih navajajo Que, Lu in Shi (2019, 1) in po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je Kitajska pod svetovnim povprečjem pri prepoznavanju duševnih bolezni, breme teh bolezni pa je 13 % vseh nenalezljivih bremen bolezni.5 Pojavnost depresivne motnje, t. j. število novih primerov v določenem časovnem obdobju v populaciji, je 3,6 % (Yang et al. 2020, 1), po oceni Inštituta za zdravstveno metriko in evaluacijo pa je leta 2017 za depresijo trpelo 56,36 milijona Kitajcev (Our World in Data 2021). Iz teh podatkov lahko sklepamo, da depresija ni zanemarljiv problem v kitajski družbi in v tem poglavju se bom osredotočila na to, kako se te problematike zaveda država in kakšni so njeni ukrepi za zajezitev in zmanjšanje. Pri tem se bom poglobila v zakonodajo na področju duševnih bolezni in reformiranjem zdravstvenega sistema ter raziskala novejše državne projekte (kot je China Brain Project) na tem področju.
Izraz duševne motnje opisuje širok spekter stanj, ki so si med seboj lahko zelo različna in tudi znotraj enega ima lahko vsak človek malo drugačno izkušnjo. Tako kot pri fizičnih boleznih so tudi pri težavah z duševnim zdravjem nekateri zmožni poskrbeti sami zase in dokaj normalno funkcionirajo v vsakodnevnem življenju, nekateri pa imajo lahko večje težave in potrebujejo pomoč. V hujših primerih, recimo ob poslabšanju simptomov, je pri nekaterih motnjah potrebna hospitalizacija v psihiatrični bolnišnici. Te nudijo tudi nujno pomoč in pacienti se lahko sami prijavijo v bolnišnico, če občutijo stisko, a je v primerih, ko je oseba nevarna sebi ali drugim (zaradi samomorilnosti, agresivnega nasilnega vedenja in tudi v primerih motene presoje resničnosti), možna tudi neprostovoljna hospitalizacija. Ker je v primeru neprostovoljne hospitalizacije osebi za nekaj časa odvzeta možnost prostega gibanja, je treba delovati v skladu z zakonom. Paziti je treba, da niso kršene nobene pacientove pravice, saj je končen cilj osebi pomagati. Na podlagi te dileme so na Kitajskem (po tujih zgledih) osnovali zakonodajo o duševnem zdravju, ki točno določa pacientove pravice in pravice medicinskega osebja, da ne bi prišlo do nepravilnega ravnanja. V preteklosti je odgovornost za zdravljenje ljudi z duševnimi boleznimi, ki niso bili zmožni te prevzeti sami zase, padla na družino, kar je pomenilo precejšnje breme za družino, hkrati pa tudi nepravilno ravnanje in slabe življenjske razmere ljudi z duševnimi boleznimi.
5 Ang. disease burden, breme bolezni pomeni vpliv bolezni merjen s finančnimi stroški, umrljivostjo, obolevnostjo in drugimi kazalci.
22
Prvi premik v smeri razvoja zakonodaje o duševnem zdravju se je zgodil leta 1958 z že omenjeno Nacionalno konferenco o duševnem zdravju, ko so začeli s celovitim načrtom za razvoj zdravstva v smeri družbenih programov za mentalno zdravje in izobraževanja potrebnih specialistov, preventive in zdravljenja duševnih bolezni. Leta 1999 so v sodelovanju s Svetovno zdravstveno organizacijo izvedli seminar na temo duševnega zdravja, na katerem se je vlada z vsemi ministrstvi zavezala k vzpostavitvi strategije na tem področju in zakonodaje, ki bi reševala tudi vprašanje pravic pacientov. (Liu et al. 2011, 210–211).
Dve leti kasneje so se načrti uresničili in nastal je Nacionalni načrt za duševno zdravje (Quanguo jingshenweisheng gongzuoguihua 全 国 精 神 卫 生 工 作 规 划), v katerem so se obvezali do leta 2010 doseči naslednje cilje: vzpostaviti efektiven sistem oskrbe na področju duševnega zdravja, pospešiti implementacijo in razvoj zakonodaje, izboljšati znanje in ozaveščanje o duševnem zdravju, izboljšati storitve za zmanjšanje bremena, razvijati kadre za nadgradnjo kapacitet v psihiatričnih ustanovah (ibid., 211). Pozneje so osnovali Načrt za nadaljnjo krepitev delovanja na področju duševnega zdravja, ki je od leta 2004 dalje služil kot državna politika o duševnem zdravju, saj je določal vse od intervencij za psiho-vedenjske probleme glavnih demografskih skupin, zdravljenje in raziskave o duševnem zdravju ter tudi zaščito pravic oseb z duševnimi motnjami (ibid., 211).
Reforma zakonodaje in zdravstva na področju duševnih motenj se je zares začela z vključitvijo duševnega zdravja v program javnega zdravstva in s financiranjem t. i. Programa 686 (686 xiangmu 686 项 目) 6, ki se je izvajal na Inštitutu pekinške univerze za duševno zdravje (Beijingdaxue xinlijiankang yanjiusuo 北京大学心理健康研究所) decembra 2004 (ibid., 212). Program so razvili na podlagi problemov, ki so pestili zdravstvo: pomanjkanje kadra, ki bi bil usposobljen za duševne motnje in slaba kakovost ustanov, poleg tega pa so bile do tedaj bolnišnice glavni izvajalec zdravstvenih storitev, kar je pomenilo slabšo dostopnost (Ma 2012, 172). Cilji programa so bili, da se vzpostavi sistem identifikacije in zdravljenja potencialno nasilnih pacientov, poveča odstotek zdravljenih oseb z resno duševno motnjo, poveča ozaveščanje o značilnostih tega zdravljenja ter stopnja uspešnega zdravljenja in rehabilitacije, ter olajša trpljenje pacientov in njihovih družin (ibid.). Leta 2008 se je program razširil na celotno državo. Glavni namen je bil vzpostavitev nadzora nad resnimi duševnimi boleznimi s preventivo, pravočasnim zdravljenjem in z razvojem zdravstvenih storitev tako na deželi kot v
6 Uradno se je program imenoval Vladno suvencioniran regionalni program za nadzor in zdravljenje resnih duševnih bolezni (Zhongyang buzhudifang weishengjingfei chongxing jingshen jibing guanli zhiliao xiangmu 中 央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目).
23 mestnem okolju (ibid., 173). Po podatkih naj bi bil program zelo uspešen, saj naj bi do leta 2009 pokrival že 112 mest s skupno populacijo 96,88 milijonov. Registriralo naj bi se 161.800 pacientov, 15.300 je dobilo zdravila brezplačno in 7200 jih je dobilo subvencionirano hospitalizacijo, že v prvem letu pa jim je uspelo izobraziti 30.000 novega osebja (Liu et al.
2011, 213).
Kitajska je uradno prvi Zakon o duševnem zdravju Ljudske republike Kitajske (Zhonghuarenmingongheguo jingshenweishengfa 中华人民共和国精神卫生法) dobila šele leta 2013, a že pred tem so aktivno delali na osnovanju zakonodaje, dokler niso v letu 2011 končno dokončali zadnjega uradnega osnutka bodočega zakona (Zhao in Dawson 2014, 669).
Pri snovanju nove zakonodaje so se ukvarjali predvsem z vprašanjem človekovih pravic in pravic pacientov, zakon pa med drugim določa tudi razvoj vladnih ukrepov, zagotavljanje dejavnosti na področju diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije, obveznosti delodajalcev do zaposlenih, prepovedi stigmatizacije in zlorabe ljudi z duševnimi motnjami, dolžnosti družine in skrbnikov ter zagotavljanje brezplačnega zdravstva in socialne pomoči za ljudi z duševnimi motnjami, ki živijo pod mejo revščine (ibid., 670).
Pomembno je izpostaviti, da zakon loči duševne motnje na dve kategoriji, in sicer na splošne duševne motnje in hujše duševne motnje. Splošna duševna motnja je opredeljena kot "motnja ali abnormalnost v dojemanju, čustvovanju, razumevanju ali drugih mentalnih dejavnostih, povzročena s kakršnimkoli vzrokom, ki povzroči jasno duševno trpljenje ali prizadetost v socialnem prilagajanju ali drugih vrstah funkcioniranja"; huda duševna motnja je opisana kot
"duševna motnja s hudimi simptomi, ki povzročijo hudo prizadetost v socialnem prilagajanju ali drugih vrstah funkcioniranja, prizadeto razumevanje lastnega zdravstvenega stanja ali objektivne realnosti, ali nezmožnost soočanja z lastnim stanjem" (ibid., 673). To razlikovanje je pomembno in delno vpliva na različno obravnavo v očeh zakona, saj je diagnoza hude duševne bolezni eden od kriterijev za neprostovoljno zadržanje v bolnišnici (ibid.).
Zaradi primerov zlorabe in odvzemanja prostosti ljudem z duševnimi motnjami v preteklosti ter tudi primerov prisilnega diagnosticiranja zdravih ljudi (fenomen je znan kot beijing shenbing 被精神病) je bil eden od glavnih poudarkov tega zakona na odnosu do pacientov (ibid., 671). Deležni morajo biti spoštljivega odnosa in ohraniti človeško dostojanstvo, tako kot je to v skladu z univerzalnimi človekovimi pravicami (Diesfeld in Mellsop 2012, 360). Zhao in Dawson (2014, 671) izpostavljata, da so imeli pri snovanju zakona največ pomislekov glede koncepta "prostovoljnosti", saj ni ustrezala tedanjemu kitajskemu sistemu, ki je bil precej
24
paternalističen in je dajal poudarek ohranjanju miru in nenasilja v družbi. Tako je na primer v 30. členu zapisano le, da naj bo bolnišnično zdravljenje v večini prostovoljno, in ne (kot je univerzalno sprejeto), da naj bo zdravljenje zagotovljeno v najmanj možnem restriktivnem okolju in če je le možno brez prisile (Diesfeld in Mellsop 2012, 360). Za prisilno zdravljenje so sicer iz prejšnjih kriterijev prešli na kriterij za oceno tveganja, pri čemer ima policija precej manjšo vlogo kot poprej (Shao et al. 2015, 3), prav tako pa so jasno določeni pogoji pod katerimi lahko pacienta prisilno zadržijo, t. j. v primeru hude duševne motnje (glej definicijo v prejšnjem odstavku) in samopoškodovanja (v preteklosti ali trenutno) ali vedenja, ki je nevarno drugim (v preteklosti ali trenutno) (Zhao in Dawson 2014, 672). V primeru prisilnega zadržanja ni možnosti sodne kontrole, ustanova je dolžna ponovno oceniti potrebo po pridržanju le ob spremembi zdravstvenega stanja, lahko pa družina ali skrbnik zaprosijo za neodvisno oceno in imajo možnost tožbe bolnišnice ali osebja in posledično finančnega nadomestila (Diesfeld in Mellsop 2012, 361).
Kljub obsežnim spremembam, ki jih je prinesel Zakon o duševnem zdravju, je bil v 13.
petletnem planu (2015–2020), v katerem je vlada nadaljevala z reformo zdravstvenega sistema, precejšen del sprememb osredotočen na obravnavanje duševnega zdravja, ki ostaja velik javno- zdravstveni izziv. Nadaljevali so s prizadevanji za vključevanje podpore ob duševnih motnjah v zdravstveni sistem in junija 2015 predlagali nov nacionalni načrt za duševno zdravje (2015–
2020) (Liang et al. 2018, 108). Načrt poudarja, da so duševne motnje, kot sta depresija in anksioznost, zaradi hitrega razvoja v porastu, prav tako je potrebno pozornost nameniti demenci in avtizmu, še vedno sta problematični stigmatizacija in neozaveščenost o duševnih motnjah (Xiong in Phillips 2016, 5–6).
Glavni cilji načrta, ki naj bi jih uresničili do leta 2020 (Guowuyuan bangongting 2015; Xiong in Philips 2016, 5) so:
● vzpostaviti univerzalno mrežo integriranih storitev in upravljanja za duševno zdravje, ki jo vodi in organizira vlada, sodelujejo še vladni oddelki in družbene organizacije, proaktivno pa so odgovorni še družine in delodajalci.
● Razširiti in razviti sistem za preventivo, zdravljenje in rehabilitacijo na področju duševnega zdravja, ki ustreza nacionalni ravni socio-ekonomskega razvoja in v osnovi ustreza potrebam družbe po storitvah za duševno zdravje.
● Okrepiti sistem, ki zagotavlja zdravljenje in podporo osebam z duševnimi boleznimi.
