Po propadu dinastije Qing so leta 1912 ustanovili Republiko Kitajsko in državo je zajel val modernizacije. Pred psihiatrijo se je na Kitajskem razvila psihologija, ki je bila čedalje bolj priljubljena. Že leta 1917 so v Pekingu ustanovili psihološki laboratorij, nato pa leta 1920 še oddelek za psihologijo v Nanjingu ter leto zatem tudi Kitajsko psihološko društvo (Zhongguo xinlixuehui中国心理学会) (Baum 2018, 144). Študijski program psihiatrije se je začel šele leta 1932, ko je dr. Richard Lyman uvedel oddelek nevropsihiatrije na Peking Union Medical College (Chiang 2015, 145), kar je poskušal storiti že njegov predhodnik Andrew Woods leta 1912, a se je raje preusmeril v nevrologijo (Baum 2018, 120). Ta napredek lahko pripišemo gospodarskim spremembam in začetku potrošništva, kar je pripomoglo k drugačnem družbenem pogledu na norost, zdaj kot biološko bolezen. Duševne motnje so v na novo nastajajoči potrošniški družbi postajale bolj popularne in le še ena niša, ki je omogočala prodajo storitev in izdelkov: "S prikazovanjem norosti kot le biološke bolezni, ki je v glavnem prizadela tiste, ki so delali s svojim umom, so oglasi želeli ločiti motnjo od njene dotedanje povezave z revščino in deviantnostjo. Poleg tega so oglaševalci zato, da bi apelirali na bogatejše, svojim bralcem predstavili tudi tuje 'živčne bolezni' kot npr. nevrastenijo, bolezni, ki so se zdele popolnoma ločene od norosti urbanih revežev" (ibid., 88). Duševne bolezni, ki so jih do tedaj povezovali z revnejšim slojem in družbenim nemirom, so tako poskušali destigmatizirati in jih narediti modne ter se s tem približati premožnim slojem, ki so si lahko privoščili kupovanje komercialnih zdravil (ibid.).
V tridesetih letih 20. stoletja se je v svetu psihiatrije pojavil diskurz o mentalni higieni (xinli weisheng 心 理 卫 生 ali jingshen weisheng 精 神 卫 生), ki je imel močan vpliv kitajske evgenike, saj so dobivale ideje o genetski čistosti in diskriminaciji na podlagi diagnoze vse večjo težo. Zbali so se, da duševne motnje pripomorejo k družbeni nestabilnosti in omadežujejo genski bazen. S tem je vprašanje duševnega zdravja postajalo čedalje bolj spolitizirana tema in v povečanem številu duševnih motenj so našli krivca za zaostajanje napredka države (ibid., 138).
Na splošno je bila psihiatrija tisti del zahodne medicine, ki so ga najtežje prevzemali. Leta 1933 je bila na primer na Kitajskem možna celostna nevropsihiatrična oskrba le v šestih od 116 tujih bolnišnic, druge pa so, če sploh, takšne paciente sprejemale le v izjemnih primerih (Baum 2018, 111). Poleg doprinosov že omenjenega dr. Lymana so prišli v ospredje tudi kitajski psihiatri, kot sta bila Bingham Dai (izvirno Dai Bingheng 戴秉衡) ter Ding Zan 丁瓚. Dai je študiral v
16
ZDA in je nato postal prvi kitajski psihoterapevt, izveden v psihoanalizi, Ding pa je pisal eseje in knjige na temo mentalnega zdravja ter postal pionir medicinske psihologije (Chiang 2015, 148–149). Izstopala je tudi dr. Fanny Halpern (študentka slavnega avstrijskega psihoterapevta Alfreda Adlerja), ki je začela z novo metodo inzulinske šok terapije za shizofrenijo. Kljub velikemu potencialu na tem področju se je za psihiatrično specializacijo odločalo zelo malo študentov, saj sta bila stigma in strah pred nalezljivostjo še prevelika (Bullock in Andrews 2014, 152).
Navkljub še relativno veliko neraziskanim boleznim so se psihiatri trudili lajšati stanje pacientov z vsemi sredstvi, ki so jih imeli na voljo, tako v okviru ustaljenih praks kot tudi najnovejših terapij. Tako so se pod taktirko dr. Lymana na pekinškem kolidžu na primer posluževali barbituratov, narkoze, vročinske terapije, hidroterapije, raznih vrst psihoterapije in delovne terapije (ibid., 127). Pomemben doprinos in vpliv na širjenje novih medicinskih odkritij je imel mesečnik Zahodni veter (Xifeng 西风), ki je bil ustanovljen leta 1936 in se je osredotočal tudi na tematiko psihologije in duševnosti, saj je bil njegov urednik Huang Jiayin 黄嘉音 (1913–1961) član Kitajskega društva za mentalno higieno (Zhongguo xinliweisheng xiehui 中 国心理卫生协会) in namestnik direktorja v Šanghajskem združenju za promocijo mentalnega zdravja (Shanghai xinliweisheng cujinhui 上海心里卫生促进会) (Chiang 2015, 144–145).
V tem obdobju razvoja psihiatrije je bil opazen vpliv zelo različnih tokov; nemško-japonski vpliv je ostajal na severovzhodu Kitajske, v Šanghaju je bil poudarek na psihobiološki veji, ponekod (npr. v Pekingu, Nanjingu, Chengduju) pa je bila popularna Freudova teorija (Bullock in Andrews 2014, 152). Naj na kratko povzamem razlike med temi šolami: nemška šola je temeljila na idejah Emila Kraepelina, da so psihološke motnje genetskega ali biološkega izvora (bil je zagovornik evgenike), psihobiološka veja je temeljila na učenju Adolfa Meyerja, da so duševne motnje posledica socio-bioloških faktorjev in disfunkcionalne osebnosti, vplivna Freudova šola pa je izhajala iz njegove teorije o podzavesti in egu. Napredek je bil opazen tudi v nosologiji oz. poimenovanju posameznih motenj. Nič več niso uporabljali krovnega izraza
"norost", temveč izraze kot so omrtvelost, zaostalost, demenca, manična depresija itd., razločevali so tudi med histeriki, paranoiki in shizofreniki (Baum 2018, 126).
V petdesetih letih se je politično ozračje spet zasukalo, ko je po državljanski vojni oblast prevzela Kitajska komunistična partija in je leta 1949 prišlo do ustanovitve LRK, kar je upočasnilo napredek v znanosti, v psihiatriji, ki je bila skupaj s psihologijo, sociologijo in drugimi vedami označena za buržoazno (in zato ideološko stigmatizirano), pa je prišlo do še
17 večjih posledic. Zaradi državljanske vojne in še pred tem druge svetovne vojne je bila država v težkih razmerah, vzdušje nenaklonjenosti oblasti intelektualcem pa je nato še dodatno prizadelo družboslovne znanosti, kot je bila psihiatrija (Lee 1999, 357). Zdravljenje psihiatričnih pacientov je bilo podrejeno ideologiji: paciente so zdravili z delom, indoktrinacijo ter elektrokonvulzivno terapijo in inzulinsko šok terapijo (ibid.). Duševni bolniki so bili po mnenju takratne vlade sebični posamezniki, ki so bili v konfliktu z družbo, ker je bila njihova "norost"
le posledica napačnega političnega prepričanja (Young in Chang 1983, 433).
V tem obdobju je prevladala sovjetska psihiatrična šola in Pavlova teorija3, zato so v kitajščino prevedli Učbenik za psihiatrijo sovjetskega psihiatra Vasilija Giljarovskega, leta 1955 pa je začel izhajati Kitajski zbornik za nevrologijo in psihiatrijo (Zhonghua shenjingjingshenke zazhi 中华神经精神科杂志) (ibid.). Po navedbah psihiatra Dersona Younga (ibid.) je bila kitajska farmacija dovolj razvita, da so lahko sami proizvajali glavne farmacevtske proizvode za zdravljenje psihotičnih stanj, depresije ipd., torej klorpromazin (lubingqin 氯丙 嗪), perfenazin (fennaijing 奋乃静), trifluoperazin (sanfulaqin 三氟啦嗪), fenelzin (benyijing 苯乙肼), imipramin (bingmiqin 丙咪嗪) in klordiazepoksid (jiaanerdancao 甲氨二氮草).
Čeprav je psihiatrija zaradi odklonilnega odnosa do buržuazije in Zahoda pešala, se je na drugi strani uveljavljala forenzična psihiatrija (za namen državne varnosti), ki je nezaželene oblike odstopanja diagnosticirala kot duševne bolezni, npr. s "počasno shizofrenijo" (qianyinxing jingshenfenliezheng 潜隐性精神分裂症) (Human Rights Watch 2002, 53). S tem se je začela tudi politična zloraba psihiatrije po vzoru podobnih praks v Sovjetski zvezi, ki je vrhunec doživela v času kulturne revolucije (1966–1976). V poročilu organizacije Human Rights Watch Dangerous Minds (ibid., 61–62) so opisani trije načini zlorabe psihiatrije, ki so se dogajali do konca kulturne revolucije: hipodiagnosticiranje (posledice duševne bolezni, kot so blodnje, so vzeli dobesedno in jih pripisovali reakcionarstvu), hiperdiagnosticiranje (diagnosticiranje disidentov brez dejanskih bolezni) in hudo zdravniško zanemarjanje (v primerih obsojencev v zaporu, ki so jim odtegnili zdravljenje).
Leta 1958 je izšel petletni plan, ki se je neposredno dotikal problematike duševnih bolnikov in v katerem je bilo zapisano, da je na Kitajskem 46 psihiatričnih klinik z 11.000 posteljami, v primerjavi s časom ustanovitve LRK, ko jih je bilo le 1000 in okoli 50 zdravnikov specialistov (Bullock in Andrews 2014, 154). Leto pozneje so na prvi državni konferenci psihiatričnih
3 Ivan Pavlov (1849–1936), ruski psiholog in Nobelov nagrajenec za medicino, je najbolj poznan po raziskovanju klasičnega pogojevanja.
18
specialistov v Nanjingu postavili nove smernice za razvoj psihiatrije, ki so seveda vključevale odmik od prej uveljavljenih zahodnih teorij in razvoj lastnih v skladu s sloganom tistega časa
"uničimo vraževerje, osvobodimo mišljenje" (pochu mixie, jiefang sixiang 破除迷信，解放思 想) (ibid.,155). Uradno stališče glede duševnih motenj je bilo, da so posledica kaotičnega živčnega sistema in zato hkrati škodijo pacientu ter družbi, njeni varnosti in industrijski produkciji (ibid., 156).
Ko se je začela kulturna revolucija se je stanje le še slabšalo in razvoj se je popolnoma ustavil, v psihiatriji pa so celo naredili korak nazaj. Stanje, kot je depresija, je bilo nezaželeno, saj je bilo v nasprotju z ideologijo družbeno-politično angažiranega posameznika, zato je v tem obdobju statistika o številu dejanskih duševnih motenj zelo nezanesljiva, saj so ljudje prikrivali simptome, da ne bi bili označeni kot individualisti, lenuhi ali nezmožni proletarskega duha (Lee 1999, 358).
Po koncu tega burnega obdobja so si postopoma začeli prizadevati, da bi nadoknadili zamujeno in v osemdesetih letih se je spet začelo izmenjevanje znanja s tujimi strokovnjaki. Leta 1979 je izšel prvi kitajski priročnik za klasifikacijo duševnih bolezni – CCMD (Chinese Classification of Mental Disorders) oz. Zhongguo jingshen jibing fenlei fangan yu zhenduan biaozhun 中国 精神疾病分类方案与诊断标准, ki so ga posodobili leta 1981, 1984, 1989, 1995 in zadnjič leta 2001 (Lee 2001, 421). Young in Chang (1983, 433–434) pišeta, da so v začetku desetletja imeli 400 uveljavljenih psihiatrov, 3000 zdravnikov z ustreznim znanjem in 60.000 psihiatričnih bolnikov v ustanovah, udeleževali pa so se tudi mednarodnih seminarjev in imeli možnost izmenjave z ZDA. Čeprav so se primeri zlorabe psihiatrije uradno končali s koncem kulturne revolucije, Human Rights Watch (2002, 84) navaja, da se je kljub politiki odpiranja in reform hkrati še vedno dogajalo diagnosticiranje disidentov z oznako "nevarni duševni bolniki".
Arthur Kleinman (1988, 24) je ob svojem obisku na Hunanskem medicinskem kolidžu leta 1986 opazoval, kako se psihiatri spopadajo z opuščanjem starih smernic in kličejo po spremembi diagnostičnih kriterijev, ki pa ne bi bili le kopija zahodnih. Tudi on je opazil takraten hiter razvoj, saj so po vzoru z Zahoda uvedli sodobno računalniško tehnologijo za klinično fenomenologijo, biološke markerje, genetiko in drugo (ibid., 26) ter začetek preučevanja družbenih problemov. Istega leta je bil v Šanghaju drugi nacionalni zbor o duševnem zdravju (Quanguo dierci jingshenweisheng gongzuohuiyi 全国第二次精神卫生工作会议), ki je vključeval Ministrstvo za javno zdravje (weishengbu 卫生部), Ministrstvo za civilne zadeve (minzhengbu 民政部) in Ministrstvo za javno varnost (gonganbu 公安部), razpravljali pa so o
19 družbenem redu in kako nanj vplivajo bolniki z duševnimi motnjami (Bullock in Andrews 2014, 163). Končni sklepi so bili, da morajo:
1. sestaviti skupni odbor za vodenje nacionalnega prizadevanja za duševno zdravje;
2. to prizadevanje vključiti v "grajenje socialistične duhovne civilizacije"4 (jianshe shehuizhuyi jingshen wenming 建设社会主义精神文明);
3. povečati prizadevanje za izobraževanje osebja in znanstvene raziskave;
4. razviti zakonodajo o duševnem zdravju;
5. razviti zdravljenje s poudarkom na skupnosti in programe za duševne bolnike;
6. razviti javne izobraževalne programe za izboljšanje znanja o duševnih boleznih in zmanjšati stigmatizacijo;
7. iskati alternativne, nevladne vire finančne podpore za institucionalne storitve in storitve v skupnosti (ibid., 164).
Da bi se ti predlogi lažje izvedli v praksi in da bi problematika duševnih bolezni zares dobila zadostno finančno podporo, se je leta 1988 ob ustanovitvi Vsekitajske zveze hendikepiranih oseb (Zhongguo canjiren lianheyi 中国残疾人联合会) skupina vplivnih psihiatrov zavzela za prepoznavanje psihiatričnih motenj kot vrste hendikepiranosti in s tem omogočila vzpostavitev programov pomoči (Phillips 1998, 27). To je bila le ena od možnih rešitev za težave s financiranjem, ko je vlada odvzela podporo in so bolnišnice morale postati samozadostne. Zato so morale imeti dodaten vir zaslužka ali pa so povišale cene storitev, kar je seveda vplivalo na dostopnost zdravljenja (Bullock in Andrews 2014, 164–165).
Po povišanju cen so se psihiatrične bolnišnice začele spopadati z upadom pacientov, od leta 1985 do 1995 naj bi to število upadlo z 98,2 % na 82,2 % (Phillips 1998, 34), kar pa ne pomeni, da se je potreba po teh ustanovah zmanjšala. Phillips (ibid., 9) je ocenil da je bilo 90 % pacientov v psihiatričnih bolnišnicah shizofrenikov oz. bolnikov z drugimi psihotičnimi motnjami, med zunanjimi pacienti jih je bilo takšnih okoli 70 %, ter da se je povečevala zasvojenost. Po statistiki je bila leta 1995 Kitajska četrta na svetu po številu samomorov na prebivalca.
Kot lahko razberemo, je bil odnos do duševnih motenj na Kitajskem skozi zgodovino zapleten, vzpostavitev psihiatrije pa je bil dolgotrajen proces, ki sta ga najprej zaustavili druga svetovna vojna in državljanska vojna, nato pa še kulturna revolucija. Čeprav tudi sedanji sistem ni idealen
4 "Grajenje socialistične duhovne civilizacije" je ideološki termin, ki ga je skoval Deng Xiaoping 邓小平 leta 1979. Deng je poudarjal razvoj "materialne " in "duhovne civilizacije", slednja naj bi bila osnovana na moralnem, kulturnem in ideološkem napredku, s promocijo javne morale, patriotskega duha, kolektivizma in
"štirih imetij" – idealov, morale, kulture in discipline (Dynon 2008, 88).
20
in je ostalo še mnogo stvari, ki bi jih lahko izboljšali, je že samo sprememba v dojemanju duševnih bolezni velik napredek. Sedaj se Kitajska sooča s podobno družbeno sliko naraščanja nekaterih duševnih motenj, kot jo imajo razvite kapitalistične države, pri čemer je zdaj največji izziv kitajske psihiatrije, kako doseči ljudi, ki zdravljenje potrebujejo. Čeprav statistika kaže, da se duševne motnje pojavljajo pri 17,5 % odraslih, kar je visok odstotek populacije, jih ima relativno malo dostop do zdravljenja (Que et al. 2019, 1). Pomembno je poudariti, da je država za spopadanje s tem problemom leta 2013 uvedla novo zakonodajo o kateri bom več govorila v četrtem poglavju.
21
4 Duševne motnje na Kitajskem kot nacionalni problem
Glede na statistične podatke, ki jih navajajo Que, Lu in Shi (2019, 1) in po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je Kitajska pod svetovnim povprečjem pri prepoznavanju duševnih bolezni, breme teh bolezni pa je 13 % vseh nenalezljivih bremen bolezni.5 Pojavnost depresivne motnje, t. j. število novih primerov v določenem časovnem obdobju v populaciji, je 3,6 % (Yang et al. 2020, 1), po oceni Inštituta za zdravstveno metriko in evaluacijo pa je leta 2017 za depresijo trpelo 56,36 milijona Kitajcev (Our World in Data 2021). Iz teh podatkov lahko sklepamo, da depresija ni zanemarljiv problem v kitajski družbi in v tem poglavju se bom osredotočila na to, kako se te problematike zaveda država in kakšni so njeni ukrepi za zajezitev in zmanjšanje. Pri tem se bom poglobila v zakonodajo na področju duševnih bolezni in reformiranjem zdravstvenega sistema ter raziskala novejše državne projekte (kot je China Brain Project) na tem področju.
Izraz duševne motnje opisuje širok spekter stanj, ki so si med seboj lahko zelo različna in tudi znotraj enega ima lahko vsak človek malo drugačno izkušnjo. Tako kot pri fizičnih boleznih so tudi pri težavah z duševnim zdravjem nekateri zmožni poskrbeti sami zase in dokaj normalno funkcionirajo v vsakodnevnem življenju, nekateri pa imajo lahko večje težave in potrebujejo pomoč. V hujših primerih, recimo ob poslabšanju simptomov, je pri nekaterih motnjah potrebna hospitalizacija v psihiatrični bolnišnici. Te nudijo tudi nujno pomoč in pacienti se lahko sami prijavijo v bolnišnico, če občutijo stisko, a je v primerih, ko je oseba nevarna sebi ali drugim (zaradi samomorilnosti, agresivnega nasilnega vedenja in tudi v primerih motene presoje resničnosti), možna tudi neprostovoljna hospitalizacija. Ker je v primeru neprostovoljne hospitalizacije osebi za nekaj časa odvzeta možnost prostega gibanja, je treba delovati v skladu z zakonom. Paziti je treba, da niso kršene nobene pacientove pravice, saj je končen cilj osebi pomagati. Na podlagi te dileme so na Kitajskem (po tujih zgledih) osnovali zakonodajo o duševnem zdravju, ki točno določa pacientove pravice in pravice medicinskega osebja, da ne bi prišlo do nepravilnega ravnanja. V preteklosti je odgovornost za zdravljenje ljudi z duševnimi boleznimi, ki niso bili zmožni te prevzeti sami zase, padla na družino, kar je pomenilo precejšnje breme za družino, hkrati pa tudi nepravilno ravnanje in slabe življenjske razmere ljudi z duševnimi boleznimi.
5 Ang. disease burden, breme bolezni pomeni vpliv bolezni merjen s finančnimi stroški, umrljivostjo, obolevnostjo in drugimi kazalci.
22
Prvi premik v smeri razvoja zakonodaje o duševnem zdravju se je zgodil leta 1958 z že omenjeno Nacionalno konferenco o duševnem zdravju, ko so začeli s celovitim načrtom za razvoj zdravstva v smeri družbenih programov za mentalno zdravje in izobraževanja potrebnih specialistov, preventive in zdravljenja duševnih bolezni. Leta 1999 so v sodelovanju s Svetovno zdravstveno organizacijo izvedli seminar na temo duševnega zdravja, na katerem se je vlada z vsemi ministrstvi zavezala k vzpostavitvi strategije na tem področju in zakonodaje, ki bi reševala tudi vprašanje pravic pacientov. (Liu et al. 2011, 210–211).
Dve leti kasneje so se načrti uresničili in nastal je Nacionalni načrt za duševno zdravje (Quanguo jingshenweisheng gongzuoguihua 全 国 精 神 卫 生 工 作 规 划), v katerem so se obvezali do leta 2010 doseči naslednje cilje: vzpostaviti efektiven sistem oskrbe na področju duševnega zdravja, pospešiti implementacijo in razvoj zakonodaje, izboljšati znanje in ozaveščanje o duševnem zdravju, izboljšati storitve za zmanjšanje bremena, razvijati kadre za nadgradnjo kapacitet v psihiatričnih ustanovah (ibid., 211). Pozneje so osnovali Načrt za nadaljnjo krepitev delovanja na področju duševnega zdravja, ki je od leta 2004 dalje služil kot državna politika o duševnem zdravju, saj je določal vse od intervencij za psiho-vedenjske probleme glavnih demografskih skupin, zdravljenje in raziskave o duševnem zdravju ter tudi zaščito pravic oseb z duševnimi motnjami (ibid., 211).
Reforma zakonodaje in zdravstva na področju duševnih motenj se je zares začela z vključitvijo duševnega zdravja v program javnega zdravstva in s financiranjem t. i. Programa 686 (686 xiangmu 686 项 目) 6, ki se je izvajal na Inštitutu pekinške univerze za duševno zdravje (Beijingdaxue xinlijiankang yanjiusuo 北京大学心理健康研究所) decembra 2004 (ibid., 212). Program so razvili na podlagi problemov, ki so pestili zdravstvo: pomanjkanje kadra, ki bi bil usposobljen za duševne motnje in slaba kakovost ustanov, poleg tega pa so bile do tedaj bolnišnice glavni izvajalec zdravstvenih storitev, kar je pomenilo slabšo dostopnost (Ma 2012, 172). Cilji programa so bili, da se vzpostavi sistem identifikacije in zdravljenja potencialno nasilnih pacientov, poveča odstotek zdravljenih oseb z resno duševno motnjo, poveča ozaveščanje o značilnostih tega zdravljenja ter stopnja uspešnega zdravljenja in rehabilitacije, ter olajša trpljenje pacientov in njihovih družin (ibid.). Leta 2008 se je program razširil na celotno državo. Glavni namen je bil vzpostavitev nadzora nad resnimi duševnimi boleznimi s preventivo, pravočasnim zdravljenjem in z razvojem zdravstvenih storitev tako na deželi kot v
6 Uradno se je program imenoval Vladno suvencioniran regionalni program za nadzor in zdravljenje resnih duševnih bolezni (Zhongyang buzhudifang weishengjingfei chongxing jingshen jibing guanli zhiliao xiangmu 中 央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目).
23 mestnem okolju (ibid., 173). Po podatkih naj bi bil program zelo uspešen, saj naj bi do leta 2009 pokrival že 112 mest s skupno populacijo 96,88 milijonov. Registriralo naj bi se 161.800 pacientov, 15.300 je dobilo zdravila brezplačno in 7200 jih je dobilo subvencionirano hospitalizacijo, že v prvem letu pa jim je uspelo izobraziti 30.000 novega osebja (Liu et al.
2011, 213).
Kitajska je uradno prvi Zakon o duševnem zdravju Ljudske republike Kitajske (Zhonghuarenmingongheguo jingshenweishengfa 中华人民共和国精神卫生法) dobila šele leta 2013, a že pred tem so aktivno delali na osnovanju zakonodaje, dokler niso v letu 2011 končno dokončali zadnjega uradnega osnutka bodočega zakona (Zhao in Dawson 2014, 669).
Pri snovanju nove zakonodaje so se ukvarjali predvsem z vprašanjem človekovih pravic in pravic pacientov, zakon pa med drugim določa tudi razvoj vladnih ukrepov, zagotavljanje
Pri snovanju nove zakonodaje so se ukvarjali predvsem z vprašanjem človekovih pravic in pravic pacientov, zakon pa med drugim določa tudi razvoj vladnih ukrepov, zagotavljanje