Če je bila v preteklosti med duševnimi motnjami na Kitajskem najbolj pogosta motnja shizofrenija, so jo po epidemioloških podatkih zamenjale razpoloženjske motnje in zloraba substanc (Shi 2019, 1). Prve so ponavadi odkrite z zamikom, saj ljudje iščejo pomoč zaradi telesnih simptomov in ne kognitivnih ali čustvenih, ki predstavljajo eno od treh dimenzij simptomov tudi pri depresiji (ibid.). Zaradi stigme in še vedno prisotnega pogleda na razpoloženjske motnje kot je depresija, češ da je ta posledica prešibke volje in da človek zato kloni pod pritiskom in stresom s katerima se srečuje v življenju (Qian et al. 2001, 51), moramo pogledati, kako ljudje iščejo pomoč. V primerjavi z Evropo in Severno Ameriko se v Aziji manj zatekajo k iskanju podpore pri bližnjih, ker jih nočejo obremeniti s svojimi težavami, poleg tega pa iščejo posredno podporo v obliki čustvene utehe in ne eksplicitne, ki bi zahtevala razkritje težav in prošnjo za pomoč (Yu et al. 2018, 762). Uporabnik v skupini Yiyuzheng ceshi fangfati 抑郁症测试方法题 na platformi Weibo (2021b), na kateri ljudje z depresijo drug drugemu nudijo nasvete in podporo, je na primer tako opisal svojo izkušnjo z depresijo:
"Na začetku nisem vedel, da je to depresija. Ta občutek me v presledkih spremlja že sedem let. V preteklih nekaj letih me je nekaj ljudi obtožilo, da sem dvoličen in se pretvarjam, da sem bolan. Zato nisem iskal pomoči, naučil sem se, da ne pokažem, kaj se dogaja v meni."
V nadaljevanju je omenil, da bi moral on biti v oporo sestri in ne obratno, zato ne omenja svoje bolezni družini ali prijateljem, ker jih ne želi obremeniti z negativnostjo.
38
Te razlike v iskanju pomoči lahko izkrivijo tudi statistiko pogostosti depresije, saj se v kitajski kulturi razlikuje iskanje pomoči za bolezensko stanje (ang. illness, kit. bing 病), ki ga je treba olajšati in zato je bolj primerna tradicionalna medicina, ali pa za bolezen (ang. disease, kit.
zheng 症), ki je nekaj, kar je treba ozdraviti in spada pod okrilje zahodne medicine (Parker in Gladstone 2001, 858). Parker in Glastone (ibid.) dodajata, da le malo ljudi takoj poišče pomoč pri zahodni medicini, saj čustvene težave v kitajski družbi niso razumljene za bolezen, kar zakrije, koliko ljudi bi lahko v resnici imelo duševno motnjo. Zhang (2018, 7) poroča, da ljudje z depresijo poleg farmakološke terapije z antidepresivi omenjajo tudi jemanje tradicionalnih kitajskih zdravil in drugih alternativnih oblik zdravljenja, kot so akupunktura ali prakticiranje vadbe taijiquan 太极拳 za izboljšanje simptomov. A ljudje imajo pogosto težave z opisovanjem svojih simptomov, ali pa na depresijo gledajo preprosto kot na čustveno gripo, ki bo že prešla.
Tudi zato se pojavljajo napačne diagnoze, ali pa ljudje ne poiščejo pomoči (ibid., 9), čeprav je na voljo čedalje več različnih storitev, od klasičnih modelov pogovorne terapije pa do anonimnih virov pomoči.
Čeprav depresivna motnja torej predstavlja velik del duševnih motenj na Kitajskem in je veliko breme za zdravstveni sistem, je zdravljenje še vedno nekoliko zanemarjeno in zaostaja za storitvami, ki so na voljo za shizofrenijo in organske motnje. To je posledica izredno majhnega deleža zdravstvene blagajne (manj kot 2,35 %), namenjenega za področje duševnega zdravja, kar pomeni manj strokovnega kadra in slabše zavarovalniško kritje psihiatričnega zdravljenja (Yu et al. 2018, 757). Po družbenih in ekonomskih spremembah v devetdesetih je bilo med urbanim srednjim slojem opaziti povečano povpraševanje po psiholoških storitvah, zato je vlada leta 2003 poskušala zapolniti kadrovsko vrzel z novim državnim izpitom za svetovalce in terapevte, ki ga je izvajalo ministrstvo za delo (Zhang 2014, 288). Potem ko so sprejeli Zakon o duševnem zdravju, je zakonodaja začela strogo ločevati psihoterapijo od psihološkega svetovanja, ki ni bilo upoštevano kot medicinska praksa, do leta 2017 pa so popolnoma prenehali s tovrstnimi poklicnimi izpiti (Bram 2020, 288). Naj pojasnim, oboje je vrsta pogovorne terapije, a psihoterapevti (xinli zhiliaoshi 心理治疗师) in psihološki svetovalci (xinli zixunshi 心 理 咨 询 师) se razlikujejo po svojem pristopu: prvi se osredotočajo na nevrokemični vidik duševnih motenj in delovanje možganov, drugi na socialni izvor težav in duševnost. Psihološki svetovalci za nameček ponavadi nimajo medicinske izobrazbe in zato ne morejo predpisovati zdravil (ibid., 287). Psihološko svetovanje je prav tako zelo obsežen pojem, med drugim vključuje neformalno podporno svetovanje, krajši psihološki posvet, psihoizobraževanje in tudi psihoterapijo (Chang et al. 2005, 104–105). Pojem psihoterapije (ki
39 jo izvajajo za to usposobljeni psihoterapevti ali svetovalci) pomeni način zdravljenja, ki za zmanjšanje psihološke stiske uporablja različne psihološke strategije, s čimer lahko tudi izboljša psihosocialno delovanje ljudi z duševno motnjo. Poleg tega je na splošno zelo uporabna za lajšanje čustvenega trpljenja, problemov v odnosih in podobno (Ng et al. 2017, 87).
Zhang (2014, 290) terapevte in svetovalce deli na tri skupine, ki se razlikujejo glede na območje svojega dela. V prvi skupini so univerzitetno izobraženi profesorji, ki se sicer osredotočajo na teorijo, a se lahko tudi vključijo v svetovalno delo. Drugo skupino tvorijo psihiatri v bolnišničnem okolju, ki predpisujejo zdravila in imajo le kratke stike s pacienti, v tretji pa so zasebni svetovalci, ki so delovne kvalifikacije pridobili s kratkotrajnim vladnim programom.
Če se pacienti odločijo za medicinsko obravnavo in obiščejo psihiatra, ta poteka podobno kot pri nas, saj je psihiatrova naloga, da po kratkem pogovoru in s pomočjo diagnostičnega priročnika postavi diagnozo bolezni. Predpiše jim potrebna zdravila, na primer antidepresive, ali druge načine zdravljenja. V primeru da se pacient odloči (še) za pogovorno terapijo, je postopek bolj zapleten in lahko tudi precej dolgotrajnejši, saj mora izbrani svetovalec določiti metodo (na primer psihoanalizo ali vedenjsko terapijo) in precej dlje časa spremljati klienta, hkrati pa mora biti terapija tudi prilagojena posameznikovim okoliščinam in kulturnemu ozadju. Po podatkih iz leta 1992 so bile na Kitajskem najpogostejša izbira vedenjska terapija, psihoanaliza ter kognitivna terapija (Chang et al. 2005, 110).
Izvajanje pogovorne terapije v kitajskem okolju ima tudi svoje posebnosti. Odnos terapevta in klienta je nekoliko drugačen, saj ima terapevt vlogo arhetipskega modreca, učitelja in mentorja, ter mora dajati zgled in moralno vodstvo (ibid., 107). Zaradi pomembnosti tega arhetipa v kitajski kulturi klienti visoko cenijo mnenje strokovnjakov, kar se kaže na vrsto načinov. Od terapevta želijo jasna navodila, kako naj počnejo stvari in so vsakemu njegovemu nasvetu ali izjavi teoretično pripravljeni slediti, svoje nestrinjanje z njegovim mnenjem bodo izrazili posredno, pogosto pa kljub spoštovanju ne bodo sledili njegovim nasvetom izven terapije (Qian et al. 2001, 53). Ne glede na vrsto pogovorne terapije pacienti od terapevta vedno pričakujejo avtoritativnost in usmerjanje. Takoj želijo izvedeti izvor svojih težav, pričakujejo hitro diagnozo in enako hitro rešitev, zato se raje kot vase zatečejo k zunanjemu viru (terapevtu) za vodstvo, mnenje in potrditev (Zhang 2014, 300). Pacienti se tudi skušajo izogniti podaljšanju terapije, pogosto jo želijo čim prej končati in želijo, da se problem razreši. Vzrok za taka pričakovanja je želja, da bi zmanjšali možnost odkritja, da hodijo na psihoterapijo (Qian et al.
2001, 52).
40
Če želijo nuditi učinkovito in kakovostno obravnavo, se morajo kitajski psihoterapevti zavedati teh posebnosti in pričakovanj klientov. Chang in drugi (2005, 108) pišejo, da je terapevtski odnos, ki temelji na rednih sestankih neskladen s kitajsko podobo učinkovitega in strokovnega zdravilca, zato so bili terapevti primorani spremeniti svoj pristop. Model obravnave, ki se je izkazal kot najboljši za zunanje paciente, poteka v obliki 10 do 20 minutnega sestanka, ki se osredotoča predvsem na reševanje problemov v obliki poslušanja pacienta, podajanje nasvetov ali izobraževanja ter tudi predpisovanja zdravil. Pacient in terapevt ne razvijeta posebnega odnosa, saj ni nadaljnjih pregledov, cilj je le izboljšanje simptomatike in ne osebna rast (ibid.).
Tudi Li Zhang (2014, 287) je analizirala ta proces "podomačenja" (bentuhua 本 土 化) psihoterapije in ugotovila, da kitajski terapevti poskušajo namesto dualističnega pogleda (telo – um) bolj vključiti povezavo uma, telesa in družbe. Pri pacientih, ki poudarjajo somatske simptome, teh ne zavrnejo, a jih poskušajo pripraviti, da se sami bolj odprejo. Pri svojem prizadevanju za bolj kulturno prilagojeno terapijo morajo imeti v mislih pomembnost družinske in socialne sfere, zapuščino socialističnega obdobja, tradicionalne zdravilne prakse in podobno (ibid., 301).
Iz teh prizadevanj sta se porodili tudi dve novi obliki terapije, ki sta prilagojeni zgoraj omenjenim kitajskim preferencam. To sta modifikacija psihodinamične terapije, kognitivno-uvidna terapija (Chang et al. 2005, 112) in t. i. kitajska daoistična kognitivna psihoterapija (KDKP), ki so jo razvili Yalin Zhang, Derson Young, Sing Lee in Lingjiang Li (ibid., 110–
111). Prva je želela izkoristiti vlogo družine, zato pri terapiji sodelujejo člani družine, ki pomagajo klientu pri postopku obujanja travmatičnih dogodkov iz otroštva (ibid., 112). Druga je izpeljanka iz tradicionalne kognitivne terapije (oz. kognitivno-vedenjske, KBT) po modelu Aarona Becka10, ki je na Kitajsko prišla leta 1989. Uveljavila se je kot zelo kompatibilna s kitajskimi pričakovanji in vrednotami, saj je bila tipična ura takšne terapije dolga le do 30 minut ter podprta z antidepresivi in tudi kitajskimi zdravili (Chang et al. 2005, 110). Poleg tega je KBT uspešna tudi zato, ker poudarja uravnoteženo razmišljanje, čuječnost, sprejemanje in zavezanost, to pa je nekaj, kar je zelo blizu kitajskim terapevtom (Ng et al. 2017, 87). Glavna razlika med običajno KBT in kitajsko daoistično kognitivno terapijo je v tem, da se prva osredotoča le na spreminjanje miselnih vzorcev, medtem ko slednja poskuša spremeniti posameznikovo življenjsko filozofijo in vrednote, kar posledično spremeni tudi razmišljanje in
10 Kognitivno-vedenjsko terapijo je razvil ameriški psihiater Aaron Beck in temelji na ideji, da so misli, čustva in vedenje medsebojno povezani in da moramo za razrešitev težav razpoznati svoje vedenjske, čustvene in miselne vzorce in jih spremeniti, če nas ovirajo. Posebno učinkovita naj bi bila pri kronični shizofreniji, depresivni motnji, bipolarni motnji, obsesivno – kompulzivni motnji ter splošni tesnobi (Ng et al. 2017, 90).
41 vedenje (ibid., 91). Ta vrsta terapije poteka v sklopu petnajstih enournih seans, ki naj bi bile razporejene v razponu pol leta. Terapevt mora oceniti klientovo stanje (stres, hierarhijo potreb, konflikte itd.), nato preide na pogovor o štirih principih po daoistični formuli, na katerih temelji terapija:
1. brez škodovanja koristiti drugim in delovati brez prizadevanja;
2. omejevati sebične želje, naučiti se zadovoljstva in vedeti kako se prepustiti;
3. biti v harmoniji z drugimi in biti ponižen, z mehkobo premagati trdoto;
4. ohranjati ravnotežje, manj delovati in slediti zakonom narave11 (Chang et al. 2005, 110–111).
To v svojem bistvu izhaja iz treh doktrin daoizma, ki so wuwei 无为, ziran 自然 in sanbao三 宝. Wuwei pomeni delovanje z nedelovanjem. Prevajamo ga tudi kot princip nedelovanja, ki zagovarja, da prepustimo, da se stvari razrešijo po naravni poti in ne posegamo v dogajanje.
Ziran je spontanost, h kateri stremijo daoisti. Da se ji približajo, morajo slediti daotu 道 (oz.
poti) in se osvoboditi sebičnosti in hrepenenja. Sanbao pa so trije zakladi oz. kreposti, ki so omenjeni v Laozijevem 老子 (ok. 6.–5. st. pr. n. št.) delu Klasik poti in kreposti (Daodejing 道 德经) – sočutje (ci 慈) , zmernost (jian 俭) in ponižnost (bugan wei tianxia xian 不敢为天下 先) (Ding et al. 2020, 4).
Kljub nedvomnemu napredku na področju psiholoških storitev v velikih mestih in popularnosti med izobraženim urbanim srednjim slojem, Hizi (2016, 77) omenja, da je izven teh krogov še prisotna previdnost. To pomeni odlašanje pri iskanju pomoči, saj je v kitajskem pogledu bolj kot duševno stanje lahko problematično to, da posameznik ni zmogel sam obvladovati svojih težav. Poleg skrbi za mnenje drugih in svoj mianzi se ljudje izogibajo psihoterapije tudi zaradi strahu, da bodo avtomatično označeni za duševno bolne, in pričakovanja, da morajo razkriti svoje skrivnosti (ibid., 72). Zaradi teh pomislekov iščejo drugačne načine pomoči, ki so manj direktno asociirani z duševnimi boleznimi. Zelo popularne so na primer postale internetne alternative, obstajajo pa tudi telefonske svetovalnice. Te storitve imajo prednost zaradi anonimnosti. Priljubljene so zlasti med mladimi, ki največkrat pokličejo zaradi težav v razmerjih, ali pa tudi zaradi samoocene, da trpijo za depresijo ali nevrastenijo (Lee 1999, 360).
111) lier buhai, weier buzheng 利而不害，为而不争, 2) shaosi guayu, zhizu zhizhi 少私寡欲， 知足知止, 3) zhihe chuxia, yirou zhigang 知和处下，以柔制刚, 4) fanpu guizhen, shunqi ziran 返朴归真，顺其自然 (Young et al. 2002, 152–153). Ti citati izhajajo iz 22., 41., 43., 46. in 78. poglavja Klasika poti in kreposti (Zhang et al. 2002, 128).
42
Internetne storitve vključujejo vse od podpornih skupin in forumov do medicinskih informacij in blogov. Vse te oblike pritegnejo ljudi, ker enostavno dostopne informacije nudijo občutek opolnomočenja. Obenem za sodelovanje v spletnih skupinah ni potrebno razkriti identitete, zaradi česar je to bolj varno okolje, ljudje so pripravljeni biti bolj odprti, bolj odprta komunikacija pa pomeni boljše znanje, boljše odločitve, manjši občutek izolacije, večjo socialno podporo in občutek kontrole (Zhang 2018, 1). Dober primer takšne podpore so skupine na platformi Weibo, ki je sicer platforma, podobna Twitterju in objave omejuje na 2000 znakov.
Omejen prostor jih ne moti, saj znajo na jedrnat način deliti svoja čustva. Skupina Yiyuzheng 抑郁症 (Weibo 2021c) pogosto deli prispevke svojih sledilcev, kot je na primer ta:
"Te dni sem pogosto nespečna in želim jokati. Ko sem bila otrok, je bilo to zaradi staršev, ampak potem se je izboljšalo. A sedaj imam veliko negativnih čustev. Ne vem, kam naj grem. Ker imam sedaj otroka, ne morem na sprehod in se sprostiti. Ne upam si povedati staršem. Tega nočem spet prestajati. Počutim se ujeto."
Podpora sovrstnikov je podpora, ki jo dobijo v skupini ljudi z enakim bolezenskim stanjem, ki niso medicinsko osebje. Ta podpora je lahko v obliki pogovora ali pa v obliki neformalnih skupnih aktivnosti, kot je igranje kart (Yu et al. 2018, 762). S to vrsto komunikacije in pridobivanja informacij imajo ljudje večji občutek povezanosti in občutek, da so razumljeni, kar je zelo koristno za vse, ki se zaradi depresije odmaknejo od drugih in se počutijo osamljene.
Vključenost v skupino poveča občutek moči in pripomore k destigmatizaciji ljudi z depresijo (Zhang 2018, 18). Poleg tega lahko pogovor s skupino in na ta način pridobljeno znanje pomaga pacientu k boljši komunikaciji z medicinskim osebjem in bolj kvalitetno zdravljenje (ibid., 4).
Zhang (ibid., 15) poudarja, da velikokrat ljudje zaradi negativnih izkušenj z nekvalificiranim zdravnikom ne iščejo zdravljenja, in takšne vrste forumov, na katerih uporabniki zbirajo informacije o možnostih zdravljenja in ponudnikih, zapolnijo vrzel slabe pokritosti in ozaveščenosti o zdravljenju duševnih motenj.
Stigmatizacija je torej proces, ki vpliva na različne sfere posameznikovega življenja in oteži tudi iskanje pomoči. Pri depresiji je zaradi ponotranjene stigme tudi oteženo iskanje pomoči, saj se ljudje pogosto želijo izogniti temu, da bi jih družba stigmatizirala in se prepričajo, da pomoči ne potrebujejo. Pogosto niti ne pomislijo takoj, da je njihovo stanje pravzaprav depresivna epizoda, temveč opazijo le telesne znake, kot so utrujenost ali nespečnost, ki jih ne bodo zaznamovali tako, kot diagnoza duševne motnje. Zaradi tega je na Kitajskem pogostost diagnosticiranja nevrastenije še vedno prisotna, saj se je ta uveljavila kot nekakšna bolj sprejemljiva alternativa depresiji, ki ni asociirana z norostjo. Tudi obisk psihiatra je nekaj, kar
43 ljudje raje zadržijo zase, zato se te poti poslužujejo le, ko so druge možnosti izčrpane. Bolj sprejemljive poti so ali tradicionalna medicina, ki na duševne motnje gleda kot na neravnovesje petih faz v telesu, ali psihoterapija. Na tem področju so najuspešnejši novi pristopi, ki upoštevajo kulturno specifične značilnosti, ali internetni forumi oziroma socialna omrežja, na katerih si uporabniki delijo informacije in se spodbujajo. Te alternativne poti pomagajo zapolniti vrzel, ki jo je ustvarila vlada s pomanjkanjem financiranja zdravstva in storitev za duševno zdravje.
44
6 Zaključek
Iz pregleda zgodovine kitajske psihiatrije je razvidno, kako se je odnos do duševnih motenj spreminjal skozi čas in kako je stigma vplivala na zdravljenje in družbene odzive. V obdobju cesarske Kitajske pred modernizacijo za duševne motnje ni bilo posebne obravnave, šele v 18.
stoletju se je začel uvajati poseben nadzor nad osebami z duševnimi motnjami. Čeprav so v večini primerov živeli normalno, so bili tisti z bolj očitnimi simptomi (kot na primer pri shizofreniji) pogosto zaprti doma. S prihodom misijonarjev je na Kitajsko v 19.st. prišel tudi zahodni model psihiatričnih bolnišnic in psihiatričnega zdravljenja, kar je bil začetek trenda institucionalizacije oseb z resnimi duševnimi motnjami, če te niso bile v domači oskrbi. V 20.
stoletju se je z razpadom zadnje dinastije Qing na Kitajskem začela modernizacija in s tem razvoj psihologije in psihiatrije, v katerih so bili prisotni vplivi tako Kraepelinove teorije kot teorije Meyerja in Freuda. V tem obdobju je bil velik napredek v diagnostiki duševnih motenj, dokler ni sledilo obdobje vojne in sprememba oblasti. Razvoj psihiatrije se je upočasnil, psihiatrija je postala podrejena ideologiji, kar je omogočilo zlorabe, v konfliktu z ideologijo so bile tudi duševne motnje, ki so predstavljale nevarnost družbi in njenemu razvoju. Takrat so se s psihičnimi težavami spopadali s somatizacijo simptomov, saj so bile fizične bolezni veliko bolj družbeno sprejemljive in tako je postala diagnoza nevrastenije nadomestek za diagnozo depresije.
Število primerov duševnih motenj se je ob prehodu v 21. stoletje stopnjevalo, dokler ni statistika zaskrbela tudi vlado, ki je začela intenzivno spreminjati zakonodajo in financirati raziskave na področju preprečevanja in zdravljenja duševnih motenj. V sedanji družbi stigma duševnih motenj še vedno ostaja, zlasti med starejšimi generacijami, ki ohranjajo tradicionalne konfucijanske vrednote. Predvsem strah pred izgubo obraza in socialno diskriminacijo vpliva na družine, ki skrivajo ali ne govorijo o duševnih boleznih bližnjih. Otroci s svojimi težavami tudi ne želijo bremeniti staršev ali pa se bojijo njihovega obsojanja in zato ne iščejo pomoči.
Depresija je zelo pogosto razumljena kot izgovor za lenobo ali pretirano občutljivost in ne kot duševna motnja oziroma bolezen. V nasprotju s starejšimi med mlajšimi prevladuje mnenje, da so duševne motnje, kot je depresija, posledica kombinacije posameznikove situacije in bioloških dejavnikov, zardi česar je potrebna določena zdravstvena obravnava, pa naj bo to psihiatrična z uporabo zdravil ali psihoterapija. Zaradi stigme se veliko ljudi še vedno raje odloči za slednjo. Psihoterapevti so namreč naredili veliko kulturnih prilagoditev, da bi pomagali narediti pogovorno terapijo bolj dostopno. Vključili so elemente tradicije, na primer daoizma v t. i. daoistični kognitivni psihoterapiji. Veliko ljudi pa še vedno nima dostopa do
45 zdravljenja (ali zaradi stigme ali finančne nedostopnosti), zato se zatekajo k tehnološkim alternativam, kot so spletne ali telefonske svetovalnice in skupine, v katerih lahko ohranijo anonimnost in zato lažje govorijo o svojih težavah.
Zaključimo lahko torej, da stigmatizacija iz preteklosti vpliva tudi na sedanjo družbo in da stigma o depresivnih motnjah v kitajski družbi pogosto vodi do nepravilne diagnoze in ovira potek zdravljenja. Zdi se, da je pandemija covida-19 v ospredje postavila tudi težave v duševnem zdravju in poudarila pomembnost dostopa do storitev na tem področju, saj je v družbi zaradi virusa in ukrepov za njegovo zajezitev prišlo do porasta občutka stresa in tesnobe (Sernelj 2021, 126). Na Kitajskem so se na krizno visoko poročanje duševnih stisk podobno kot v Sloveniji odzvali z vzpostavitvijo klicnih centrov in poskušali olajšati dostop do
Zaključimo lahko torej, da stigmatizacija iz preteklosti vpliva tudi na sedanjo družbo in da stigma o depresivnih motnjah v kitajski družbi pogosto vodi do nepravilne diagnoze in ovira potek zdravljenja. Zdi se, da je pandemija covida-19 v ospredje postavila tudi težave v duševnem zdravju in poudarila pomembnost dostopa do storitev na tem področju, saj je v družbi zaradi virusa in ukrepov za njegovo zajezitev prišlo do porasta občutka stresa in tesnobe (Sernelj 2021, 126). Na Kitajskem so se na krizno visoko poročanje duševnih stisk podobno kot v Sloveniji odzvali z vzpostavitvijo klicnih centrov in poskušali olajšati dostop do