Ko govorimo o stigmatizaciji ali zaznamovanju osebe za nezaželeno ali manjvredno, moramo najprej razumeti sam koncept stigme. Za to obstaja več definicij. Sociolog Erving Goffman je stigmo opisal kot atribut, na podlagi katerega se osebo diskreditira in omadežuje. Edward Jones je to definicijo razširil na stigmo kot paleto različnih pogojev, ki jih družba razume kot deviantne in posledično lahko sprožijo stigmatizacijo. Torej, ko se osebo poveže z nezaželenimi značilnostmi in se jo diskreditira. Bruce Link in Jo Phelan pa ugotavljata, da se stigma pojavi, ko se elementi označevanja, stereotipiziranja, ločevanja, izgube statusa in diskriminacije sočasno pojavijo v neki situaciji moči, ki to omogoča (vse po Arboleda-Flórez in Sartorius 2008, 176–177). Da govorimo o stigmi, mora biti torej prisotna neka lastnost, ki je za družbo nesprejemljiva in na podlagi katere se posameznika zaznamuje, kljub temu da sam nima nujno vpliva nanjo. To je na primer lahko določena veroizpoved, spolna usmerjenost, barva kože, manjšinska pripadnost in podobno, v primeru te raziskave je to duševna motnja.
Po Goffmanu (1963, 2) stigmatizacija temelji na kategoriziranju, saj imamo ljudje v socialnih interakcijah navado že pričakovati določeno kategorijo in atribute, kar pomeni, da takoj, ko nekoga srečamo, predvidevamo njegovo družbeno identiteto (bodisi poklic, bodisi karakterne lastnosti). Ta predvidevanja postanejo normativna, a v bistvu vse temelji le na naših predpostavkah, s čimer smo ustvarili le neko navidezno družbeno identiteto, ki je drugačna od dejanske. Nadalje Goffman (ibid., 3) izpostavlja, da so atributi problematični le v primeru, ko odstopajo od naših predpostavk, kar velja tudi za negativne atribute (če je atribut negativen, a je v skladu s kategorijo, ni problematičen), saj izpostavijo razliko med našo ustvarjeno navidezno družbeno identiteto in dejansko družbeno identiteto, kar v naših očeh posameznika zaznamuje. Goffman (ibid., 4) določi tri tipe značilnosti, na podlagi katerih so ljudje
28
stigmatizirani. To so telesne deformacije, osebnostne pomanjkljivosti in vse lastnosti, ki se prenašajo iz roda v rod (kot so na primer rasa, nacionalnost ali religija), kar je poimenoval plemenska stigma.
Goffmanovo klasično delo o mehanizmih in značilnostih stigmatizacije so nadgradile številne razprave. Link in Phelan (2006, 528) sta razvila teorijo o petih fazah, ki sestavljajo proces stigmatizacije: najprej ljudje identificirajo in označijo razlike, nato na podlagi tega stereotipizirajo in s tem vzpostavijo ločnico med "mi" in "oni", v četrti fazi stigmatizirani občutijo izgubo statusa in diskriminacijo ter na koncu poskušajo uveljaviti moč s poskusom razveljavljanja stigme. Arboleda-Florez (po Arboleda-Flórez in Sartorius 2008, 3) povzema, da moramo biti pri ukvarjanju s stigmo pozorni na tri elemente, ki jo določajo: perspektivo – to je, kako je stigma dojeta z obeh strani družbene interakcije, identiteto – pripadnost skupini in identificiranjem z njo, in odzive – kognitivne, afektivne ali vedenjske reakcije tistega, ki stigmatizira, in stigmatiziranega. Poleg tega omenja tri pomembne značilnosti stigme: kako opazna je, ali ima posameznik nadzor nad njo oziroma njenim izvorom in kakšen učinek ima na ljudi (ibid.). Na podlagi teh elementov in značilnosti lahko dojamemo, na čem temelji stigma in kako močna je. Bolj ko je opazna, ko vzbudi močnejše reakcije in ko ima posameznik manj nadzora nad njo, bolj močna je stigmatiziranost v določenem družbenem okolju. Podobno teorijo je razvil Jones leta 1984, ko je razdelil atribute stigme v 6 dimenzij: prikrivnost (kako prikrita je stigma, ali je opazna drugim), potek (kako dolgo traja stigma), motečnost (ali je stigma moteča pri interakcijah), estetika (ali izzove gnus), izvor (ali je prisotna od rojstva, ali je namerna) in tveganost (ali predstavlja grožnjo, ali je nalezljiva) (Pachankis et al. 2018, 453).
Goffman (1963, 41–42) je glede na opaznost stigme izpostavil dve kategoriji stigmatiziranih ljudi. Tiste, ki so takoj diskreditirani (ang. the discredited), ker je njihova drugačnost takoj prepoznana oziroma vidna, in druge, ki na videz ne izstopajo iz množice in jih zato drugi ne morejo takoj prepoznati (ang. the discreditable). Slednji imajo možnost, da se izognejo stigmi tako, da se pretvarjajo in svojo drugačnost zadržijo zase. Odločitev za to ni preprosta, saj so v vsakem primeru lahko prisotne negativne posledice. Na primer, če se oseba odloči razkriti in ne skriva drugačne spolne usmerjenosti, s tem ne tvega le negativnega odziva okolice, ki je lahko nepredvidljiv in lahko privede tudi do zelo nasilnega odziva, temveč tudi lastno varnost.
Po drugi strani pa, če oseba to zadrži zase z namenom, da bi se izognila takšni situaciji, ima lahko prikrivanje pomembnega dela lastne identitete negativen vpliv na kakovost življenja in duševno zdravje.
29 Življenje s stigmo je lahko zelo težavno, saj so raziskave pokazale, da stigma nosi različne fizične in socialne posledice. Prizadeti so na primer počutje, samopodoba, socialna identiteta, motivacija, opravljanje nalog, družbene interakcije itd. (Levin in Van Laar 2006, 2). Crocker in Garcia (po ibid., 289) poudarjata da imajo stigmatizirane osebe večje težave z vzpostavljanjem stikov in ohranjanjem odnosov, saj to dvoje z vidika psihologije temelji na deljenju skupne realnosti med dvema, kar pa je težko uskladiti z negativnimi stereotipi nekoga drugega in zato stigmatizirani težko vzdržujejo odnose z nestigmatiziranimi. Poleg tega stigma predstavlja velik pritisk, saj je posameznik vedno obravnavan tudi kot del celote, t. j. stigmatizirane skupine.
Njegova dejanja ali odločitve torej vplivajo na percepcijo celotne skupine, katere del je, in lahko spremenijo odnose njihove skupine z drugimi skupinami (ibid., 3).
Če se poglobimo v vpliv stigme ugotovimo, da ne gre le za diskriminacijo. Major in O'Brien (2005, 396) razlagata učinek stigme na stigmatizirane kot posledico štirih mehanizmov:
negativne obravnave in direktne diskriminacije, procesov potrditve pričakovanj, sprožitve vedenja s samodejnimi stereotipi in procesov grožnje identiteti. To pomeni, da se stigmatizirani v interakcijah z okoljem soočajo z diskriminacijo, ki vpliva na različne aspekte življenja, tudi na zdravstveno in sodno obravnavo ali šolanje, na medosebni ravni pa se zaradi t. i. procesov potrditve pričakovanj pogosto znajdejo ujeti v krogu, ko vedenje drugih (pod vplivom negativnih stereotipov) sproži močan odziv stigmatizirane osebe in se ta nezavedno odzove v skladu s pričakovanji. Podobno se lahko brez zunanjega sprožilca zgodi tudi znotraj stigmatizirane skupine, ko se zaradi splošno prepoznanih stereotipov v določeni družbi med pripadniki nezavedno aktivira vedenje, ki je v asociaciji s stereotipom. Stigmatizirana oseba stigmo doživlja tudi kot grožnjo lastni identiteti in sprašuje, ali so negativni odzivi posledica družbene identitete ali osebne, kar vpliva na njeno samopodobo.
Na takšno grožnjo identiteti se odzovemo z različnimi strategijami spoprijemanja. Major in O'Brien (ibid., 404) izpostavljata pripisovanje negativnih dogodkov diskriminaciji namesto sebi, odklop samozavesti in truda iz domen ogrožajočih za identiteto8 in povečanje identifikacije z lastno stigmatizirano skupino. Glavna dva psihološka modela poudarjata uporabo: a) kognitivnih strategij, s čimer ohranjajo že tako okrnjeno samopodobo, zaradi česar se slabša njihovo duševno zdravje in slabša funkcioniranje, ter b) (po modelu grožnje identiteti) neprostovoljne reakcije kot na primer anksioznost, ali pa kognitivne reakcije spoprijemanja za
8 Posamezniki razvrednotijo pomembnost domen (npr. višja izobrazba), ki negativno vplivajo na njihovo samozavest zaradi prisotnosti stigmatizacije in diskriminacije znotraj teh domen, tako da te ne vplivajo več na posameznikovo samozavest.
30
zmanjšanje grožnje, kar pripelje do slabše samopodobe, akademske zmogljivosti in zdravja (Yang et al. 2007, 979).
Pri obravnavi stigme duševnih bolezni se je uveljavila modificirana označevalna teorija (ang.
modified labelling theory), ki predpostavlja, da je v celotni družbi stigma duševnih bolezni že ponotranjena in se na podlagi tega sklepa, da bosta prisotni devaluacija in diskriminacija oseb z duševnimi boleznimi (ibid.). Oseba, ki je diagnosticirana z določeno duševno motnjo, se teh pogojev zaveda in tudi sama najverjetneje deli negativen odnos, zato stigmo ponotranji (Link et al. 1989, 419) in se z diagnozo sooči tako, da prikrije zdravljenje, se distancira od ljudi, ali pa poskuša poučiti ostale o stigmi duševnih motenj z namenom, da bi razbila stigmo (Yang et al. 2007, 979). Takšno označevanje ima negativne posledice, tako na psihološko sliko posameznika kot na njegovo funkcioniranje v družbi, kar pa stanje poslabša in lahko vodi v ponovitev krize duševnega stanja (ibid.). Posamezniki z duševnimi motnjami so – tako kot kdorkoli s stigmo, ki je direktno vezana na zdravstveno stanje – izpostavljeni velikemu stresu in imajo zaradi tega povečano tveganje za razvoj drugih bolezni, na katere vpliva stres. Stres je tudi dejavnik pri poslabšanju stigmatizirane bolezni, med drugim zato, ker poslabša kvaliteto življenja, ljudje pa odlašajo z iskanjem pomoči ali pa odstopijo od že vzpostavljenega zdravljenja, ker se želijo izogniti stigmi (Link in Phelan 2006, 529).
V številnih azijskih družbah je stigma še posebno zakoreninjena in to lahko pripišemo različnim dejavnikom, od religije, moralnih vrednot pa do družinske dinamike in drugih kulturnih vidikov. V primeru Kitajske lahko posebno izpostavimo vpliv konfucijanstva in koncepta obraza mianzi 面子, ki se jima bom posvetila v nadaljevanju. Konfucijanstvo je družbeno-etična filozofija, ki jo je utemeljil Konfucij oz. Kong Fuzi 孔夫子 (551–479 pr. n. št.), med njenimi osrednjimi nauki pa so sočlovečnost ren 仁, pravičnost yi 义, obrednost li 礼 in moralnost de 德. Konfucij se je v glavnem posvetil etičnim vprašanjem in družbeni dinamiki, s ciljem doseči družbeno harmonijo. Za njegovo uresničitev bi se morali vsi člani družbe držati pravil in se obnašati svojemu statusu primerno. To je za Konfucija pomenilo, da se ljudje vedejo moralno in sočutno (sočlovečno), pomembno je bilo da so pravični in da sledijo obredom, na katerih temelji družba. Za harmonično družbeno delovanje je bilo ključno, da je posameznikova vloga v družbi jasno začrtana in da se izpolnjuje pričakovane dolžnosti do drugih. Ta pogled na družbo je izrazito relacijski, saj je poudarjeno, da nihče ni odvisen le sam od sebe, temveč biva v socialni mreži in ima dolžnosti do vseh členov svoje mreže. Po vzoru takratne družbe je izpostavljenih pet vrst medčloveških odnosov: odnos vladar – podložnik, oče – sin, mož – žena,
31 starejši brat – mlajši brat in edini enakovreden odnos, odnos med prijateljema. Razen zadnjega so vsi odnosi hierarhični, a hkrati morajo temeljiti na vzajemnem spoštovanju. Torej posameznik obstaja v več vlogah hkrati; oče je istočasno tudi podložnik ter mož in vsaka od teh vlog nosi svoja pričakovanja.
Konfucijanstvo, še zlasti kasnejši konfucianizem9 in njegova pričakovanja o harmoniji in družbenem redu, odgovornosti ter družinski dolžnosti in nasledstvu, je temelj stigmatizacije duševnih bolezni na Kitajskem (Ramsay 2008, 36). Osebe z duševno boleznijo so bile v tem okviru stigmatizirane, ker so potencialno ogrožale družbeno harmonijo, saj niso vedno izvajale svojih vlog, ali so bile videne, kot da zanemarjajo svoje dolžnosti. Kot prvo, osebe z duševnimi boleznimi so zaradi narave svoje bolezni označene kot nepredvidljive in ne sledijo družbenim normam ter kršijo konfucijanski princip družbenega reda in harmonije (Yang et al. 2007, 982).
Ta "nepredvidljivost" bi lahko bila povezana z ljudsko razlago duševnih bolezni iz časa pred prihodom misijonarjev, ko so duševne bolezni povezovali z duhovi (Ramsay 2008, 20), ali pa le z bolj zapletenim zdravljenjem psihičnih stanj v primerjavi s fizičnimi. Mak in Cheung (2008, 533), ki sta raziskovala kako stigma prizadene ljudi povezane s stigmatizirano osebo (ang.
affiliate stigma) med negovalci ljudi z motnjami v duševnem razvoju in duševnimi boleznimi, sta poudarila, da raziskave kažejo, da Kitajci pogosto poudarjajo biološke vzroke za te vrste motenj ter nanje gledajo kot na produkt slabega mišljenja in pomanjkanje volje. Pri tistih, ki se jim psihično zdravstveno stanje ne izboljša, naj bi bil torej vzrok v njihovih osebnostnih pomanjkljivostih, kar vodi v dojemanje duševnih motenj kot bremena družbi, saj te osebe jemljejo za "can fei 残废", dobesedno invalidne oz. nesposobne, ter "fantong 饭桶", odvečne in lene (Yu 2018, 760). Uporabnik Heart高琦 na forumu Baidu tieba (2019) tako povzame odnos do depresije:
"Nekateri komentirajo, da je depresija bolezen bogatih, češ, namesto da se prenajedaš, pojdi raje za nekaj dni delat na gradbišče. Nekateri pod članke o samomoru ljudi z depresijo komentirajo: 'Kaj se je zgodilo z dandanašnjimi otroci? Zakaj so tako krhki, zakaj so tako hitro obupani? Tako so neizkušeni.' Pod članki o zdravljenju depresije pa se najdejo nekateri, ki napišejo: 'Zakaj so nesrečni? Kaj je nerešljivo? Bil sem reven in nikoli nisem
9 Konfucijanstvo je etična filozofija, katere začetnik je Konfucij in temelji na petih vrlinah – sočlovečnosti ren 仁, pravičnosti yi 义, zvestobi zhong 忠, strpnosti shu 恕 in poštenosti zhi 直, ter poskuša ustvariti sistem družbene etike in morale, ki bi omogočil družbeno blaginjo in harmonijo. Po učenju Konfucija naj bi družbena harmonija temeljila na poslušnosti in izpolnjevanju dolžnosti. Konfucianizem pa se je v dinastiji Han 汉(206 pr. n. št.–220) razvil kot državna doktrina za legalizacijo oblasti (njen utemeljitelj je Dong Zhongshu 董 仲舒, 179–104 pr. n. št.), ki je vključila elemente legalizma kot so absolutna oblast centralnega vladarja in strogi zakoni, uvedli so tudi državne izpite (Rošker 2011, 34–40).
32
slišal za depresijo, kako je je zdaj toliko? Če se mene vpraša se vsi pretvarjajo, da se izognejo odgovornosti, današnji mladi so tako šibki.'"
Pacienti zaradi tega poskušajo namerno pomanjšati simptome ali jih podcenjujejo, včasih tudi popolnoma prikrivajo svoje težave, ker nočejo biti v breme bližnjim in jim povzročati skrbi.
Nekdo je priznal, da bi očetu "zlomil srce", če bi ta vedel za njegovo depresijo (ibid.).
Poleg tega je, kot vidimo na podlagi zgoraj omenjenih konfucijanskih petih odnosov, v katerih je več kot polovica vlog znotraj družine, družina najpomembnejša celica družbe. To je eden od vzrokov za močno stigmatizacijo duševnih motenj v kitajski družbi, saj je tradicionalno tudi psihična motnja pomenila moralno hibo, dojemali so jo celo kot kazen za napake prednikov, zaradi česar je bila zaznamovana celotna družina (Yang et al. 2007, 982). Ker je bila tradicionalna konfucijanska družba patrilinearna, je, kakor razlaga Ramsay (2008, 19), imela velik poudarek na zagotovitvi družinskega nasledstva, ki pa je bilo seveda ogroženo. Če je imel moški potomec duševno bolezen, ki se je takrat smatrala za dedno, je zamajalo temelje družbene ureditve. To je pomenilo izgubo obraza (diumianzi 丢面子), ki je pomemben gradnik kitajske družbe, saj ta temelji na tesnih medsebojnih odnosih. Yang et al. (2007, 1530) pojasnjujejo izgubo obraza kot nezmožnost soočenja z drugimi, saj prizadeti doživljajo ponižanje, ki ga občutijo tudi fizično. Ljudje to opisujejo kot krušenje izraza na obrazu (diulian 丢脸). Takšno fizično občutenje stigme kot popolnoma utelešenega, hkrati telesnega in čustvenega procesa, v povezavi z sociokulturno domeno, je tipično za kitajsko okolje (ibid.).
Medsebojna povezanost v družbi pomeni, da je učinek pridružene stigme večji, saj je stigmatizirana celotna ožja družina. Zaradi ohranjanja družbene podobe ne upajo govoriti o duševni bolezni v družini in priznati, s čim se spopadajo, kar vpliva na zmanjšano socialno podporo in povečan stres (Mak in Cheung 2008, 542). Družina utrpi socialno diskriminacijo pri sklepanju porok, poslov in tudi izobrazbe, s čimer se najlažje spopadajo prek zanikanja težav ali somatizacije (Lauber in Rössler 2007, 171).
Ljudje z duševnimi boleznimi imajo (posebej pred zdravljenjem) težave tudi v vsakdanjem življenju in lahko zaradi bolezni zanemarijo svoje odgovornosti in dolžnosti, kar je v konfucijanskem pogledu nesprejemljivo, saj je ena najvišjih vrednot filialnost xiao 孝 in skrb za starše. Tako so lahko posamezniki z depresijo, ki kažejo znake utrujenosti, potrtosti, nezainteresiranosti in samoizolacije ter posledično niso pripravljeni opravljati vseh dolžnosti, označeni kot leni, sebični, mučeniki in podobno. O depresiji Yang et al. (2020, 3) poročajo, da je pogost odziv ljudi prepričanje, da se je depresije mogoče znebiti z zadostno voljo in da
33 strokovna pomoč ni potrebna, saj jo lahko posameznik obvlada sam. Pacienti depresijo večkrat prikrivajo zavoljo sebe in svoje družine, kar otežuje pomoč. Yu et al. (2018, 759) na primer izpostavljajo primer staršev, ki so dekletu po vrnitvi iz bolnišnice odtegnili zdravila zato, da prikrijejo njeno zdravstveno stanje pred potencialnimi partnerji. Tudi uporabniki na Weiboju (2021a) so na vprašanje, kakšna je bila reakcija staršev na diagnozo depresije, odgovarjali:
"Rekli so, da je na svetu toliko ubogih ljudi, a ti si tisti ki trpi?"
"Vsi imajo kdaj težave, misliš da si ti edini? Yang Yang, ti si še premlad."
"Večina jih reče, da preveč razmišljaš. Nekateri bodo rekli, da so oni preživeli težke čase in zdaj ne morejo jesti ali spati. Nekateri bodo poskušali dokazati, da je njim huje kot tebi, oni so pod velikim pritiskom, ti pa se le pritožuješ."
"Moji starši so se smejali, brat je rekel da smo vsi utrujeni, prijatelji so rekli, da obstaja veliko ljudi, ki so zaradi službe v stresu."
Tisti, ki se spopadajo z duševnimi motnjami, so torej ujeti med dvema ognjema, hkrati čutijo pritisk v lastni družini, od zunaj pa na njih pritiskajo pričakovanja družbe, kar jih postavlja v zelo stresen položaj. V nadaljevanju se bom osredotočila na to, kakšne so posledice teh pritiskov in kako stigma vpliva na iskanje pomoči.