Ranljivosti in neenakosti v zdravju smo v raziskavi projekta MoST razumeli kot družbene pojave, ki vplivajo na to, da ima posameznik ali družbena skupina otežen dostop do družbenih virov, s katerimi si zagotavljajo ohranjanje zdravja ali skrb zanj. Še več, izsledki raziskave projekta MoST kažejo, da se z neenakostmi v zdravju v veliki meri soočajo tisti, ki imajo otežen dostop tudi do drugih družbenih virov – to pa so pokazali tudi izsledki raziskave projekta Skupaj za zdravje (glej Lipovec Čebron in drugi 2016, 15). Zato je bil osrednji del raziskave osredotočen na ovire pri dostopu do zdravstvene ali tudi drugih oblik pomoči.
Izsledki raziskave projekta MoST so pokazali na številne zelo raznolike ovire, ki jih imajo posamezniki z ranljivostmi pri dostopu do zdravstvene in drugih oblik pomoči, storitev, različnih ustanov ter najrazličnejših virov. Tematika ovir v dostopu do zdravstva je bila ena
izmed treh ključnih raziskovalnih tem tudi že v raziskavi projekta Skupaj za zdravje, ko so izsledki le-te pokazali na podobne, ponekod identične, ovire v dostopu do zdravstva, kot so to pokazali izsledki raziskave projekta MoST. V obeh raziskavah ovir nismo želeli »izoli-rati« zgolj na dostop do zdravstva, saj, kot smo napisali v poglavju Neenakosti in ranljivosti v zdravju: izhodišča za raziskavo, zdravje, bolezen in zdravljenje razumemo kot družbene pojave, ki so odvisni od številnih dejavnikov in izsledki obeh raziskav kažejo prav to, da je dostop do zdravja v veliki meri pogojen z dostopom do različnih družbenih virov. Če pogledamo, katere ovire so bile identično zaznane v obeh raziskavah (v razmiku 5 let), vidimo, da so to: socialno-družbene ovire; ovire, ki izhajajo iz geografske oddaljenosti in neprilagojenosti ustanov za osebe z različnimi oblikami oviranosti; ovire v dostopu do zdravstvenega zavarovanja ter ovire, ki izhajajo iz delovanja zdravstvenega sistema, kot so dolge čakalne dobe, plačilo ali doplačilo zdravstvenih storitev in doplačila zdravil ter pomanjkanje strokovnega kadra. Izsledki obeh raziskav kažejo tudi na ovire v dostopu do preventivnih programov in obravnav. Sogovorniki v raziskavi projekta MoST so izpostavili ovire pri promociji zdravja v kontekstu revščine, premajhno prisotnost zdravstvenih delav-cev/programov/delavnic v lokalni skupnosti, poplavo zavajajočih vsebin glede zdravja in pomanjkanje ustreznih znanj in veščin za delo z »ranljivimi skupinami«.
Ovire lahko zaznamo v različnih permutacijah, ki se, na podlagi odgovorov sogovornikov, pojavljajo v več raziskovanih okoljih. Ker se z nekaterimi ovirami podrobneje ukvarjamo v drugem delu monografije, ki sledi temu poglavju, naj na tem mestu opozorimo le na ključne vidike, ki lahko bralcem pomagajo pri krmarjenju po nadaljnjih straneh.
Ovire niso lastnost posameznika ali družbenih skupin. Na terenu smo velikokrat slišali izjave, v katerih so sogovorniki ovire določenih družbenih skupin pripisovali domnevno intrinzičnim lastnostim teh skupin. Sogovornica se je na primer takole izrekla o neki sku-pini prebivalcev: »Mi opažamo, da zelo veliko sami pripomorejo, da so ranljivi, ves čas pričakujejo, da samo ena stran sprejema, dela, vse pričakujejo, da jim bo dano na dla-ni«. Velikokrat smo tudi slišali, da naj bi določene skupine prebivalcev ne znale skrbeti za lastno zdravje, naj ne bi upoštevale pravil sistema zdravstvenega varstva in podobno.
Take in podobne izjave so problematične tako z akcijskega vidika, saj morda potihoma sugerirajo, da v teh situacijah ni mogoče nič ukreniti, kot tudi z vidika stereotipnega in totalnega portretiranja – izrečeno naj bi veljalo za vse člane neke skupine – in to v navi-deznem družbenem vakuumu, brez družbenega konteksta. Še nevarnejša potencialna implikacija pa je želja po popravljalnih pristopih, ki bi imeli kot cilj zmanjševanja neena-kosti to, da različni strokovnjaki »spremenijo« lastnosti določene družbene skupine. Če nevzdržnost pripisovanja ovir določeni strani (uporabnikom ali izvajalcem zdravstvenih storitev) pojasnimo na primeru: dejstvo, da tujejezični uporabniki ne govorijo slovensko, zdravstveno obravnavo ovira ravno v tolikšni meri kot dejstvo, da zdravstveni delavci ne govorijo določenega tujega jezika oziroma da v Sloveniji zaenkrat nimamo sistemskega načina reševanja jezikovnih in kulturnih ovir (več o tem v poglavju Jezikovne in kulturne ovire v zdravstvenih ustanovah). Ovir pa ne gre razumeti nepristransko – neenakosti v zdravju in v dostopu do zdravstva terjajo opredelitev primernih načinov, kako naj jih zmanjšamo. Paradigma enakosti v zdravju, ki nam pomeni izhodišče za pristop k razisko-vanju, analizi in akcijskemu angažmaju, izhaja iz predpostavke, da pristop zagotavljanja
enake obravnave za vse ne pomeni enakosti v njeni dostopnosti. To pomeni, da mora biti ista zdravstvena storitev vsakokrat prilagojena glede na specifične potrebe speci-fičnega uporabnika.
Ovire so relacijska kategorija. Če ovir ne razumemo kot lastnosti določenih posameznikov ali družbenih skupin, jih lahko razumemo kot take, ki vznikajo v odnosu med temi posa-mezniki ali skupinami in določeno zdravstveno storitvijo ali čim drugim. Za primer lahko vzamemo jezikovne ovire. To, da tujejezični uporabnik ne govori slovensko, še ne pomeni ovire same po sebi. Težava lahko nastane pri dostopu do storitve, ki se ne zmore odzvati na to specifiko. Če ima, na primer, določena klinika urejeno klančino ali dvigala za gibalno ovirane, se slednji ne bodo srečevali s težavami, s katerimi bi se, če klančine ali dvigala ne bi bilo. To, ali bo določen fenomen postal ovira ali ne, je torej stvar odnosa med različnimi družbenimi akterji, v našem primeru večinoma med uporabniki zdravstvenega sistema in tem sistemom.
Ovire so kontekstualne. Ob precejšnji količini intervjujev, ki smo jih opravili v raziska-vi projekta MoST, se nam je najprej zdelo mikavno predstaraziska-viti oraziska-vire v kataloški obliki.
Naštevanje ovir pa ne bi bilo utemeljeno, kajti zgolj naštevanje brez umestitve v kontekst in razlage lahko privede do napačne interpretacije. Do podobnih ovir lahko namreč v različnih družbenih kontekstih prihaja iz različnih razlogov. Tako se lahko na primer dve različni osebi soočata z zdravstveno nezavarovanostjo, vendar prva zato, ker zaradi stečaja podjetja ne more odplačati svojih dolgov do zavarovalnice, druga pa morda zato, ker v zakonu, ki ureja to področje, ni predvidena kategorija, v katero bi spadala.
Definiranje ovir je odvisno od pozicije izrekanja. Sogovorniki so ovire izpostavili vsak na svoj način, skladno s svojimi nazori, strokovnimi stališči, svojo umeščenostjo v vzpostavlje-ne odnose z drugimi akterji v lokalvzpostavlje-nem okolju in podobnim. Pri analizi je treba biti senzibi-len za samo formulacijo ovire s strani sogovornikov. Nekateri bodo rekli, da je ključna ovira žensk v dostopu do zdravstva v določenem kraju pomanjkanje specialista ginekologa, spet drugi pa bodo lahko kot poglavitno težavo videli pomanjkanje bolj razvitih prome-tnih povezav do specialista v drugem kraju. To je eden izmed dodaprome-tnih razlogov, zakaj se nismo odločili za posploševanje ovir ali za njihovo nekritično kataloško navajanje.
Do ovir prihaja na različnih ravneh. Najprej naj opozorimo na ovire, ki izhajajo iz odnosa med posameznikom ali določeno družbeno skupino na eni strani in normativno državno ureditvijo na drugi strani. Na kratko bi te ovire lahko opisali predvsem kot posledico ne-umeščenosti posameznika v administrativne kategorije, ki bi mu podelile upravičenost do koriščenja določenega paketa storitev, do vrste storitve ali denarne transakcije. V prvem primeru je pogosta administrativna ovira ta, da določeni statusi niso predvideni v zakonski podlagi za vstop v sistem na primer obveznega zdravstvenega zavarovanja (za več o tem glej poglavje Izključujoča univerzalnost: nezavarovani v slovenskem zdravstvenem sistemu in vpliv ekonomske krize na zdravstveno zavarovanje). V drugem primeru se ovira pojavi takrat, ko posameznik ne ustreza vsem kriterijem, ki bi mu podeljevale upravičenost do dolo-čene posamične storitve, na primer patronažnega obiska. V tretjem primeru, prav tako pogostem kot sta oba prejšnja, pa gre za to, da na primer posameznik kljub dejanskemu pomanjkanju in revščini presega cenzus za prejemanje denarne socialne pomoči. Vse te
ovire druži dejstvo, da ovirajo dostop do določenih virov. V tem smislu jih lahko razume-mo kot bolj sistemske in zato nadredne vsem drugim oviram. Na podobni »makro« ravni prihaja tudi do drugih družbenih procesov, za katere lahko rečemo, da odločilno vplivajo na dostop do družbenih virov – tudi takih, ki so povezani s skrbjo za zdravje – na primer revščina oziroma materialno prikrajšanje, družbena marginalizacija in diskriminacija. Se-veda lahko poleg teh govorimo tudi o ovirah, ki so opaznejše na drugih ravneh (na pri-mer v medosebnih kontekstih vsakdanjega življenja ali na ravni fizičnih ali duševnih stanj posameznika), za katere lahko domnevamo, da naredijo človeka ranljivejšega za iskanje pomoči/podpore, vendar je tudi za te vedno moč najti višje, bolj strukturne dejavnike.
Na porajanje ovir lahko pogledamo z vidika »kronologije« dostopanja do določene zdravstvene storitve, torej glede na to, ali se ovira pojavi pred ali med dostopom nje.
Ovire, ki smo jih opisali v zgornjem odstavku, se zagotovo pojavljajo preden bi posame-znik lahko resnično dostopal do določene storitve, saj dostop blokirajo že na deklarativni ravni. Za razliko od njih se ljudje srečujejo s kopico drugih ovir, ki nastajajo, medtem, ko že dostopajo do zdravstvenih storitev. Nekateri uporabniki nedovoljenih drog recimo imajo dostop do zobozdravstvenih storitev, vendar je lahko njihova stigma dejavnik, ki zdravstvene delavce odvrne od zagotavljanja storitev. Do težav lahko prihaja tudi pri za-gotavljanju kontinuiranega dostopa do določene storitve, kar literatura marsikdaj ozna-čuje s pojmom »osip« – nekatere osebe s težavami v duševnem zdravju na primer ne dostopajo do psihiatričnih storitev zaradi preteklih izkušenj z njimi, ki jih dojemajo kot ne-gativne. Če govorimo o ovirah z vidika dostopanja do določene storitve, je še posebej pri primerih dela z ljudmi z več hkratnimi in kompleksnimi potrebami pomembna koordina-cija oziroma integrakoordina-cija teh storitev (več v poglavju Oskrba starejših prebivalcev in vprašanje integracije v zdravstvu, sociali in skupnosti), saj so lahko slednje nekoordinirane, kar lahko pomeni oviro z vidika uporabnika.
Ovire so pogosto medsebojno prepletene (podobno kot skupine z ranljivostmi), pri čemer so njihovi vzroki in posledice pogosto večplastni in ne enoznačni. Raznolikost in preplete-nost ovir je lahko prisotna tudi v enem samem primeru, kot to izhaja iz spodnjega citata. Po-samezniki imajo lahko v dostopu do storitev ali pomoči tako socialno-ekonomske ovire kot ovire, ki izhajajo iz zdravstvenega stanja, in ovire v dostopu do zdravstvenega zavarovanja:
»Bila sta mož in žena, ki sta oba izgubila denarno socialno pomoč, poleg tega sta bila kronična bolnika in leto, dve ali celo tri nista bila pri zdravniku, kar je njuno stanje zelo poslabšalo, moški je celo hitro po tem umrl. /…/ Problem je v tem, da ne morejo prodati tisto eno šestino, katero presegajo in niti je ne morejo dati v najem. 50 evrov je ogromno denarja za nekoga, ki ga nima.«
(zaposlen na nevladni organizaciji).