Biopsihosocialni model razvoj samomorilnosti – prikaz sovplivanja distalnih, proksimalnih in razvojnih dejavnikov

PAS – psihoaktivne snovi

(Prirejeno in ponatisnjeno z dovoljenjem Springer Nature Customer Service Centre GmbH; Turecki G, Brent DA, Gunnell D, O’Connor RC, Oquendo MA, Pirkis J idr. Suicide and suicide risk. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):članek 74. doi: 10.1038 /s41572-019-0121-0)

POGLAVJE 6

Sovplivanje genetskih in okoljskih dejavnikov tveganja za razvoj samomorilnosti Obstoj genetskega nagnjenja oz. ranljivosti za samomor ne izključuje dejavnikov okolja.

Genetski dejavniki namreč niso togi in določeni vnaprej, saj se nekateri izrazijo samo pod določenimi vplivi iz okolja (27). Tudi dejavniki okolja ne izključujejo genetskih.

Nasprotno, dejavniki okolja sooblikujejo vpliv genetskih dejavnikov na razvoj samomorilnega vedenja in bodisi sprožijo vpliv določenih genetskih dejavnikov bodisi ga umirijo (več o tem v poglavju 7 in 8).

V družinskih raziskavah so ugotovili, da je tveganje za samomor povečano, kadar je družinska anamneza obremenjena s samomorom (28, 29). Vendar zgolj na osnovi družinskih raziskav ni mogoče delati zaključkov o pomenu genetskih dejavnikov, saj si družinski člani delijo tako okolje kot genetsko osnovo. Študije dvojčkov in oseb, ki so bile posvojene, v marsičem presegajo to pomanjkljivost in kontrolirajo tudi učinke okolja, ki bi lahko vplivali na razvoj samomorilnega vedenja. Konkordanca samomorov (hkratno pojavljanje pri obeh dvojčkih) je večja pri enojajčnih kot dvojajčnih dvojčkih (30). Podatkov o osebah, ki so bile posvojene, je manj, a prav tako nakazujejo genetsko nagnjenost k samomoru. V raziskavi (31), v kateri so primerjali pogostost samomora pri bioloških starših posvojenih otrok, so ugotovili, da je bila večja pri tistih bioloških starših, katerih otroci so naredili samomor v rejništvu, kot pa pri bioloških starših otrok, ki so sicer živeli v rejništvu, vendar samomora niso naredili. Genetski dejavniki samomora povečajo posameznikovo ranljivost in povečajo verjetnost samomorilnega vedenja. Nagnjenost, ranljivost za samomorilno vedenje pa sestavljajo številni genetski dejavniki, ki se izrazijo kot samomorilno vedenje le takrat, kadar je presežen določen prag in kadar so pod vplivom določenih dejavnikov iz okolja. Vpliv genetskih dejavnikov na samomorilno vedenje je torej verjetnosten in ne determinističen (27).

Dejavniki okolja vključujejo celotno okolje, od nežive do žive narave, ožjega in širšega družbenega okolja posameznika, zajeti so vsi vplivi, dražljaji, ki v dani situaciji delujejo na posameznika. Nekaj dejavnikov okolja je prikazanih na sliki 6.1. Tako med dejavnike okolja spadajo tudi zunanji vplivi, ki se odražajo na biološki ravni, npr. stres, ki mu je bila izpostavljena mati med nosečnostjo, vpliva na razvoj možganskih struktur še nerojenega otroka, kar posledično vpliva na to, kako bo posameznik obvladoval stres v odrasli dobi (32). Tveganje za samomor povečajo tudi neugodni življenjski dogodki in prekomeren, dolgotrajen stres (21, 33).

Izražanje bioloških in psiholoških dejavnikov tveganja za razvoj samomorilnosti Genetski dejavniki, ki se povezujejo s samomorilnim vedenjem, se izražajo tudi v obliki bioloških dejavnikov. Slednji vplivajo na delovanje določenih možganskih struktur in sistemov, ki so vpleteni v razvoj samomorilnega vedenja. Govorimo o biologiji oziroma nevrobiologiji samomora (več o tem v poglavju 9). V povezavi s samomorilnim vedenjem se najpogosteje omenjajo trije nevrobiološki sistemi: serotonergični in noradrenergični nevrotransmiterski sistem ter os hipotalamus – hipofiza – nadledvična žleza (HPA) (34).

Serotonin (5-hidroksitriptamin; 5-HT) je eden od kemičnih prenašalcev v možganih, ki (med drugim) uravnava razpoloženje, impulzivnost in agresivnost. Spremenjeno delovanje serotonergičnega sistema pri ljudeh, ki so poskušali storiti samomor ali so zaradi samomora umrli, je eno najbolj konsistentnih nevrobioloških izsledkov v psihiatriji. Med prvimi, ki so poročali o spremenjenem delovanju serotonergičnega sistema pri osebah s samomorilnim vedenjem, so bili Asberg idr. (35). Od takrat so v številnih raziskavah poročali o znižani ravni serotonina in 5-hidroksiindolocetne kisline (5-HIAA; glavni

Mars Bitenc, Roškar in Videtič Paska Sovplivanje različnih dejavnikov

102

produkt razgradnje 5-HT) v cerebrospinalni tekočini (36, 37). Spremenjeno delovanje serotoninskega sistema je prisotno predvsem v prefrontalnem korteksu (38, 39). Znižana raven serotonina v tem predelu vpliva na kognitivne funkcije in dezinhibicijo¹ vedenja, kar vpliva na povečano tveganje za samomorilno vedenje. Pri razvoju samomorilnega vedenja je pomembno tudi sovplivanje serotonergičnega in noradrenergičnega sistema ter HPA in nekaterih hormonov. Med temi sta pomembna zlasti kortikotropin sproščujoči hormon in kortizol (40, 33). V povezavi s samomorilnim vedenjem se omenja še dopaminergični sistem, vendar je to področje preslabo raziskano, da bi lahko z gotovostjo govorili o pomenu dopamina pri razvoju samomorilnega vedenja (39). Znano je, da je znižana raven glavnega presnovnega produkta dopamina, homovanilne kisline, prisotna pri osebah z depresijo s preteklim samomorilnim vedenjem ter posameznikih z motnjami osebnosti in večkratnimi samomorilnimi poskusi (41, 42).

Samomorilno vedenje je torej neločljivo vpeto med genetske dejavnike in dejavnike okolja (tudi kulture), katerih sovplivanje se izrazi v obliki posameznikovih (nevro)bioloških in psiholoških dejavnikov. Za lažjo predstavljivost sicer zapletenega sovplivanja različnih dejavnikov, ki vplivajo na razvoj samomorilnosti je v nadaljevanju pojasnjena metafora Model balona na vroč zrak.

Teoretično ozadje nastajanja metafore Model balon na vroč zrak

Uporaba metafor na zdravstvenem, terapevtskem in raziskovalnem področju ni nova.

Metafore, uporabljene v določenem kulturnem in jezikovnem okolju, lahko zelo jasno in učinkovito osvetlijo dogajanje, bolezen ali postopek v medicinskem kontekstu (43), v strokovnem in raziskovalnem okolju pa lahko služijo kot orodje za lažjo predstavitev že znanih procesov (44)². Pojavljanje metafor so s kvalitativno analizo pisnih izdelkov preučevali v skupini za žalujoče po različnih oblikah smrti (46). Ugotovili so, da je figurativni jezik skupini pomagal, da se je povezala in soočila z intenzivnimi čustvi, povezanimi z izgubo. Metafore se uporabljajo tudi pri raziskovanju in preprečevanju samomorov. V raziskavi na slovenskem vzorcu je Poštuvan (47) preučevala proces žalovanja pri svojcih, ki so izgubili bližnjega zaradi samomora. Rezultate kvalitativne analize poglobljenih intervjujev je predstavila v Modelu rastoče rože, ki je ponazarjal reintegracijo žalujočih po samomoru bližnjih (več o tem v poglavju 32). V svoji raziskavi je raziskovalka uporabila metaforo, ki lahko svojcem in strokovnjakom na tem področju znane procese predstavi na nov način, za lažjo strukturo pridobljenih podatkov.

Osnova za oblikovanje metaforičnega Modela balona na vroč zrak je bila raziskava, v kateri so preko poglobljenih intervjujev s svojci umrlih zaradi samomora preučevali dejavnike tveganja za samomor (4). Pozornost v raziskavi je bila usmerjena na značilnosti 12 oseb, 3 žensk in 9 moških, ki so med letoma 2015 in 2017 umrli zaradi samomora. V raziskavi je sodelovalo 17 svojcev – informatorjev, ki so pokojnike dobro poznali in so bili v stiku z njimi v zadnjih dneh, tednih ali mesecih pred smrtjo. Polstrukturirani intervjuji so obsegali več raziskovalnih področij (npr. naravo odnosa med informatorjem in pokojnikom, osnovne

1 Dezinhibicija pomeni prekinitev ali slabitev zaviranja delovanja na sinaptični, nevronski, refleksni, vedenjski ali psihični ravni (povzeto po Slovenskem medicinskem slovarju).

2 Takšen primer iz slovenskega okolja je denimo metafora čolna na morju. Ta z različno obarvanimi utežmi, ki se na čoln spuščajo v različnih časovnih obdobjih, ponazarja dejavnike tveganja, vzdrževalne dejavnike in sprožilce pri depresiji.

Omenjena metafora je upodobljena je v knjižici Prepoznajmo in premagajmo depresijo, ki opisuje depresijo in z njo povezane dejavnike (45).

POGLAVJE 6

informacije o pokojniku, okoliščine smrti in predhodne samomorilne poskuse, zgodovino zdravstvenih težav in duševnih motenj, prisotnost socialne opore).

Izsledki raziskave kažejo, da so bili v času pred samomorom prisotni različni verbalni in neverbalni, vedenjski, čustveni in kognitivni opozorilni znaki. Med dogodki in okoliščinami pred samomorom so se pojavljali dogodki, povezani z delom, težave s policijo in zadeve, ki so bile v postopkih na sodišču, težave v odnosih, razne izgube, medijski dogodki, povezani s smrtjo ali samomori, ter druge neugodne situacije. Pet od dvanajstih pokojnikov je že poskusilo narediti samomor v preteklosti, informacije o prisotnosti duševnih motenj pri pokojnikih so ostale nejasne zaradi težav pri pridobivanju podatkov o duševnih motnjah od informatorjev. Kljub temu je bilo moč iz pogovorov s svojci razbrati, da se je večina pokojnikov soočala z določenimi težavami v duševnem zdravju oziroma duševnimi motnjami, vključujoč različne vrste odvisnosti.

Med ugotovljenimi dejavniki tveganja so se pojavljali nasilni, problematični in nesrečni romantični odnosi, nasilje, zanemarjanje in pomanjkanje podpore v času vzgoje ter različne travmatične izkušnje (kot so čustvena, fizična, spolna zloraba in različne izgube). Odgovori informatorjev so nakazovali tudi prejeto in dano socialno oporo ter problematično socialno oporo, pri kateri pokojniki bodisi niso znali ali želeli zaprositi za pomoč bodisi opora ni bila na voljo. Informatorji so navajali tako različne pozitivne osebnostne lastnosti pokojnikov kot tudi značilnosti pokojnikov, ki bi lahko imele neugoden vpliv na iskanje in prejemanje pomoči in opore. Med navedenimi neugodnimi osebnostnimi značilnostmi so bila agresivna vedenja, izkrivljena samopodoba, prekomerno razdajanje drugim in prevzemanje skrbi nase ter nekatere socialne in čustvene značilnosti, npr. držanje stvari zase, zaprtost, samotarskost in čustvena zavrtost. Opisani dejavniki tveganja ter uporaba metafor, podanih od informatorjev v intervjujih³, so bili podlaga za oblikovanje metaforičnega modela, imenovanega Model balona na vroč zrak, ki preko slikovnega prikaza in opisa posameznih elementov tvori prispodobo posameznika, ki je izpostavljen določenim dejavnikom tveganja za samomor (4).

Model balona na vroč zrak

Metaforični Model balona na vroč zrak je predstavljen na sliki 6.2. Glavni deli balona, ki so pomembni v modelu, so: platno, morebitne luknje in poškodbe v njem, vrvi, ki povezujejo platno in košaro, gorilnik, pilot, ki balon upravlja, košara, uteži, pritrjene na rob košare ali v košari, ter vremenske razmere⁴. Celoten balon na vroč zrak, vključujoč pilota, predstavlja posameznika.

3 Svojci, ki so bili vključeni v raziskavo, so med opisovanjem pokojnikov in njihovih življenj pred smrtjo uporabljali različne metafore, npr. »Vse se mu je sesuvalo.«, »Stvari so se ji nabirale.«, »Izgubila je iskrico.«, »Bila je brez življenjske energije.«,

»Potem pa ni bilo več poti nazaj.«

4 Posamezne značilnosti metafore lahko odstopajo od dejanskih značilnosti balonov na vroč zrak. Predstavljeni model kljub temu ponuja dovolj dober prikaz povezave med posameznimi dejavniki tveganja, ki so lahko prisotni v življenju posameznika.

Mars Bitenc, Roškar in Videtič Paska Sovplivanje različnih dejavnikov

104