Psihološki dejavniki samomorilnosti
Slika 10.4. Razlaga samomorilnega vedenja v skladu s teorijo treh korakov
(Prirejeno in ponatisnjeno z dovoljenjem Guilford Press; Klonsky ED, May AM. The three-step theory (3ST): a new theory of suicide rooted in the “ideation-to-action” framework. Int J Cogn Ther. 2015;8(2):114-29. doi: 10.1521/ijct.2015.8.2.114)
Avtorji so predpostavke teorije preverili v raziskavi z velikim vzorcem odraslih v ZDA (1).
Rezultati so potrdili predpostavko prvega koraka, da je sovplivanje bolečine in brezupa tesno povezano s samomorilnimi mislimi. Le malo samomorilnih misli se je pojavljalo v skupinah udeležencev z nizko stopnjo bolečine in brezupa ter med tistimi z visoko stopnjo zgolj bolečine ali brezupa. Nasprotno pa so o več samomorilnih mislih poročali udeleženci z visoko stopnjo obeh konstruktov prvega koraka, torej tako bolečine kot tudi brezupa. V skladu s predpostavko drugega koraka se je izkazalo, da ima povezanost pomembnejšo vlogo pri pojavu samomorilnih misli pri udeležencih z visoko stopnjo bolečine in brezupa kot drugih. Potrdila pa se je tudi predpostavka tretjega koraka. Udeleženci s samomorilnimi mislimi (a brez samomorilnega poskusa) so se namreč od tistih s samomorilnim poskusom razlikovali v vseh treh vidikih zmožnosti za samomor (dispozicijskih, pridobljenih in praktičnih). Vendar avtorji ugotavljajo, da je povezanost med zmožnostjo za samomor in preteklim samomorilnim poskusom relativno nizka, kar pomeni, da bo v prihodnosti treba stopnjevanje samomorilnih misli do samomorilnega vedenja še natančneje raziskati (1).
V primerjavi s predhodnimi teorijami ponuja teorija treh korakov preprosto in jasno strukturirano razlago samomorilnega vedenja. Njen doprinos je v tem, da izpostavlja predvsem ključne konstrukte, obenem pa ne spregleda vpliva dejavnikov v ozadju, ki pripomorejo k razvoju bolečine in brezupa, pomanjkanju povezanosti ter posameznikovi zmožnosti za samomor. Vsak od treh korakov predpostavlja povezanost posameznih konstruktov z določeno stopnjo v samomorilnem procesu, pri čemer je razmeroma veliko pozornosti namenjene razlikovanju med različnimi oblikami samomorilne ideacije ter v zadnjem koraku stopnjevanju do samomorilnega vedenja. Natančno razlikovanje med
Podlogar Psihološki dejavniki
178
posameznimi stopnjami samomorilnih misli pa povzroča določeno mero neusklajenosti med prvim in drugim korakom. V skladu s prvim korakom je namreč hkratna prisotnost bolečine in brezupa (zadosten) pogoj za pojavljanje samomorilnih misli; v drugem koraku pa je natančneje opredeljeno, da so te misli resne oz. aktivne le, če je bolečina močnejša od povezanosti. Neskladje, ki se pri tem pojavlja, je verjetno v veliki meri vezano na pomanjkanje enotnih opredelitev posameznih stopenj samomorilne ideacije, zaradi katerega je v suicidologiji tudi sicer raziskovanje še vedno precej oteženo (razlikovanje med pasivnimi in aktivnimi samomorilnimi mislimi se med drugim na teoretični ravni pojavlja tudi v okviru medosebne teorije samomorilnega vedenja, a je empirično manj raziskano).
Kljub vsemu lahko zaključimo, da so vsi navedeni konstrukti ključnega pomena za razvoj samomorilnih misli, vendar bo treba v prihodnosti tudi podrobnemu razlikovanju med posameznimi oblikami nameniti še več pozornosti.
Zaključek in usmeritve za naprej
V razvoju sodobnega razumevanja psiholoških dejavnikov samomorilnosti se pojavljajo trije raziskovalni fokusi. Shneidman je s svojim pionirskim delom opisal ključne značilnosti samomorilnega vedenja (npr. neznosno psihično bolečino, brezup, tunelski vid in ambivalentnost). Nato so raziskovalci preučevali predvsem prisotnost ali odsotnost številnih dejavnikov tveganja in varovalnih dejavnikov. Pri tem so najpogosteje empirično preverjali njihovo povezanost s samomorilnimi mislimi (ki pa ne vodijo nujno tudi v vedenje). Tako novejše raziskave kažejo, da tradicionalno prepoznani dejavniki tveganja (npr. duševne motnje) večinoma napovedujejo samomorilne misli, a ne razlikujejo med posamezniki s samomorilnim poskusom in brez njega (3). Avtorji sodobnih teorij pa so si zadali zahtevno nalogo, saj skušajo predvsem natančneje opredeliti vlogo posameznih dejavnikov ter bolje razlikovati med samomorilnimi mislimi in vedenjem oz. razumeti, kdaj in kako pride do tega prehoda.
Za novo generacijo psiholoških teorij samomorilnega vedenja je tako značilen ‘miselni okvir od misli k vedenju’ (1), iz katerega trenutno izhajajo tri ključne teorije. Razkorak med samomorilnimi mislimi in samomorilnim vedenjem razlagajo s pomočjo koncepta zmožnosti za samomor. Pri tem pa se med seboj razlikujejo po natančni opredelitvi tega konstrukta ter prisotnosti drugih dejavnikov, ki poleg zmožnosti za samomor pripomorejo k napredovanju od samomorilnih misli k vedenju. Tako medosebna teorija pripisuje osrednjo vlogo pridobljeni zmožnosti za samomor, ki se razvije na podlagi bolečih življenjskih izkušenj (21). Integrirani motivacijsko-voljni model predpostavlja, da se v vlogi moderatorjev voljnega delovanja pojavljajo tudi drugi dejavniki, npr. impulzivnost, dostop do sredstev za samomor, izpostavljenost samomorilnemu vedenju (kar pojasnjuje učinek posnemanja) (28). Teorija treh korakov pa stopnjevanje do samomorilnega vedenja v celoti razlaga s konstruktom zmožnosti, ki pa je širše razumljen kot rezultat tako pridobljenih kot tudi dispozicijskih in okoljskih dejavnikov (1–3). Do neke mere gre pri tem predvsem za različno konceptualizacijo enakih mehanizmov. Po drugi strani pa je na tem področju še veliko potenciala za nadaljnje raziskovanje in nadgradnjo teorij. Natančni mehanizmi delovanja in interaktivnega vplivanja različnih dejavnikov na povečanje tveganja za samomorilno vedenje namreč še vedno niso povsem razumljeni (34). Smiselno bi bilo še natančneje preučiti dejavnike na tej točki samomorilnega procesa in v teorije vključiti pridobljena spoznanja.
POGLAVJE 10
Reference
1. Klonsky ED, May AM. The three-step theory (3ST): a new theory of suicide rooted in the “ideation-to-action”
framework. Int J Cogn Ther. 2015;8(2):114–29. doi: 10.1521/ijct.2015.8.2.114
2. Klonsky ED, May AM, Saffer BY. Suicide, suicide attempts, and suicidal ideation. Annu Rev Clin Psychol.
2016;12(1):307–30. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-021815-093204
3. Klonsky ED, Qiu T, Saffer BY. Recent advances in differentiating suicide attempters from suicide ideators. Curr Opin Psychiatry. 2017;30(1):15–20. doi: 10.1097/YCO.0000000000000294
4. Shneidman ES. The suicidal mind. Oxford: Oxford University Press; 1996.
5. Leenaars AA. Edwin S. Shneidman on suicide. Suicidol Online. 2010;1(1):5–18.
6. Rudd MD, Brown GK. A cognitive theory of suicide: building hope in treatment and strengthening the therapeutic relationship. V: Michel K, Jobes DA, urednika. Building a therapeutic alliance with the suicidal patient. Washington (DC): American Psychological Association; 2011. str. 169–81. doi: 10.1037/12303-010
7. Beck AT. The current state of cognitive therapy: a 40-year retrospective. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(9):953–9. doi:
10.1001/archpsyc.62.9.953
8. Beck AT, Brown G, Berchick RJ, Stewart BL, Steer RA. Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. Am J Psychiatry. 1990;147(2):190–5. doi: 10.1176/ajp.147.2.190
9. Beck AT, Brown GK, Steer RA, Dahlsgaard KK, Grisham JR. Suicide ideation at its worst point: a predictor of eventual suicide in psychiatric outpatients. Suicide Life Threat Behav. 1999;29(1):1–9.
10. Brown GK, Steer RA, Henriques GR, Beck AT. The internal struggle between the wish to die and the wish to live: a risk factor for suicide. Am J Psychiatry. 2005;162(10):1977–9. doi: 10.1176/appi.ajp.162.10.1977
11. Henriques G, Wenzel A, Brown GK, Beck AT. Suicide attempters’ reaction to survival as a risk factor for eventual suicide. Am J Psychiatry. 2005;162(11):2180–2. doi: 10.1176/appi.ajp.162.11.2180
12. Wenzel A, Beck AT. A cognitive model of suicidal behavior: theory and treatment. Appl Prev Psychol. 2008;12(4):189–
201. doi: 10.1016/j.appsy.2008.05.001
13. Williams JM, Pollock LR. Psychological aspects of the suicidal process. V: van Heeringen K, urednik. Understanding suicidal behaviour: the suicidal process approach to research, treatment and prevention. Chichester: Wiley; 2001. str.
76–93.
14. Madge N, Hewitt A, Hawton K, de Wilde EJ, Corcoran P, Fekete S idr. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the child and adolescent self-harm in Europe (CASE) study. J Child Psychol Psychiatry. 2008;49(6):667–77. doi: 10.1111/j.1469-7610.2008.01879.x
15. Scoliers G, Portzky G, Madge N, Hewitt A, Hawton K, de Wilde EJ idr. Reasons for adolescent deliberate self-harm:
a cry of pain and/or a cry for help? Findings from the child and adolescent self-harm in Europe (CASE) study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2009;44:601–7. doi: 10.1007/s00127-008-0469-z
16. Schnyder U, Valach L, Bichsel K, Michel K. Attempted suicide: do we understand the patients’ reasons? Gen Hosp Psychiatry. 1999;21:62–9. doi: 10.1016/s0163-8343(98)00064-4
17. Slade K, Edelman R. Can theory predict the process of suicide on entry to prison? Predicting dynamic risk factors for suicide ideation in a high-risk prison population. Crisis. 2014;35(2):82–9. doi: 10.1027/0227-5910/a000236
18. Rasmussen SA, Fraser L, Gotz M, MacHale S, Mackie R, Masterton G idr. Elaborating the cry of pain model of suicidality: testing a psychological model in a sample of first-time and repeat self-harm patients. Br J Clin Psychol.
2010;49:15–30. doi: 10.1348/014466509X415735
19. O’Connor RC. Suicidal behavior as a cry of pain: test of a psychological model. Arch Suicide Res. 2003;7(4):297–308.
doi: 10.1080/713848941
20. Chu C, Buchman-Schmitt JM, Stanley IH, Hom MA, Tucker RP, Hagan CR idr. The interpersonal theory of suicide: a systematic review and meta-analysis of a decade of cross-national research. Psychol Bull. 2017;143(12):1313–45. doi:
10.1037/bul0000123
21. Van Orden KA, Witte TK, Cukrowicz KC, Braithwaite S, Selby EA, Joiner TE. The interpersonal theory of suicide.
Psychol Rev. 2010;117(2):575–600. doi: 10.1037/a0018697
22. Joiner TE. Why people die by suicide. Cambridge: Harvard University Press; 2005.
23. Van Orden KA. The interpersonal theory of suicide: a useful theory? V: Lamis DA, Kaslow NJ, urednika. Advancing the science of suicidal behavior: understanding and intervention. Hauppauge (NY): Nova Science Publishers; 2014.
str. 1–12.
24. Ribeiro JD, Joiner TE. Present status and future prospects take up the interpersonal-psychological theory of suicidal behaviour. V: O’Connor RC, Platt S, Gordon J, uredniki. International handbook of suicide prevention. Chichester:
Wiley; 2011. str. 169–79. doi: 10.1002/9781119998556.ch10
25. Van Orden KA, Witte TK, Gordon KH, Bender TW, Joiner TE. Suicidal desire and the capability for suicide: tests of the interpersonal-psychological theory of suicidal behavior among adults. J Consult Clin Psychol. 2008;76(1):72–83.
doi: 10.1037/0022-006X.76.1.72
Podlogar Psihološki dejavniki
180
26. Ma J, Batterham PJ, Calear AL, Han J. A systematic review of the predictions of the interpersonal-psychological theory of suicidal behavior. Clin Psychol Rev. 2016;46:34–45. doi: 10.1016/j.cpr.2016.04.008
27. O’Connor RC. Towards an integrated motivational-volitional model of suicidal behaviour. V: O’Connor RC, Platt S, Gordon J, uredniki. International handbook of suicide prevention. Chichester: Wiley; 2011. str. 181–98. doi:
10.1002/9781119998556.ch11
28. O’Connor RC, Kirtley OJ. The integrated motivational-volitional model of suicidal behaviour. Philos Trans R Soc B.
2018;373(1754). doi: 10.1098/rstb.2017.0268
29. O’Connor RC. The integrated motivational-volitional model of suicidal behavior. Crisis. 2011;32(6):295–8. doi:
10.1027/0227-5910/a000120
30. Owen R, Dempsey R, Jones S, Gooding P. Defeat and entrapment in bipolar disorder: exploring the relationship with suicidal ideation from a psychological theoretical perspective. Suicide Life Threat Behav. 2017;48(1):116–28. doi:
10.1111/sltb.12343
31. De Beurs D, Fried EI, Wetherall K, Cleare S, O’ Connor DB, Ferguson E idr. Exploring the psychology of suicidal ideation: a theory driven network analysis. Behav Res Ther. 2019;120:članek 103419. doi: 10.1016/j.brat.2019.103419 32. O’Connor RC, Rasmussen S, Hawton K. Distinguishing adolescents who think about self-harm from those who engage
in self-harm. Br J Psychiatry. 2012;200(4):330–5. doi: 10.1192/bjp.bp.111.097808
33. Melson AJ, O’Connor RC. Differentiating adults who think about self-harm from those who engage in self-harm: the role of volitional alcohol factors. BMC Psychiatry. 2019;19(1):članek 319. doi: 10.1186/s12888-019-2292-3
34. O’Connor RC, Nock MK. The psychology of suicidal behaviour. Lancet Psychiatry. 2014;1(1):73–85. doi: 10.1016/
S2215-0366(14)70222-6 POGLAVJE 10
POGLAVJE 11