Opredelitev samomora in z njim povezanih pojmov
Preglednica 1.1. Dimenzije za opredeljevanje samomorilnosti in s tem povezanih pojavnih oblik (8) Namen
izid. Samomorilni poskus poleg namena umreti vključuje tudi vedenje, usmerjeno k samopoškodovanju. Za opredelitev smrti kot samomora pa morajo obstajati vse tri dimenzije. Pravimo, da je posameznik storil samomor, ko je bilo njegovo vedenje usmerjeno k samopoškodovanju z namenom umreti, kar se je dejansko končalo s smrtjo. Evtanazija (več o tem v poglavju 33) se v skladu s to nomenklaturo od samomora razlikuje po odsotnosti vedenja, usmerjenega k samopoškodovanju, stanje namernega samopoškodovalnega vedenja s smrtnim izidom pa po odsotnosti namena umreti. V nomenklaturi, ki jo predlaga Marušič (8), ni izrecno opredeljeno, kaj pomeni vedenje, oziroma ali je poškodba del definicije ali ne (npr. če si oseba okrog vratu natakne zanko, ampak ni utrpela poškodb, ni jasno, ali gre za vedenje ali samo za samomorilni namen) (7).
Preglednica 1.1. Dimenzije za opredeljevanje samomorilnosti in s tem povezanih pojavnih oblik (8) Namen
(umreti) Vedenje (usmerjeno
k samopoškodovanju) Rezultat/izid (smrt)
Stanje brez prisotne samomorilnosti 0 0 0
Samomorilni namen 1 0 0
Namerno samopoškodovalno vedenje
(klic na pomoč) 0 1 0
Naključna, naravna smrt 0 0 1
Samomorilni poskus 1 1 0
Namerno samopoškodovalno vedenje
s smrtnim izidom 0 1 1
Evtanazija 1 0 1
Samomor 1 1 1
0 – ni prisotno, 1 – je prisotno
Najsodobnejši poskus oblikovanja nomenklature, ki se nanaša na različne pojme, povezane s samomorilnostjo, prihaja s strani De Lea idr. (9). Njihov pristop k oblikovanju nomenklature je drugačen, saj so v okviru raziskave preverjali uporabnost in razumevanje angleške terminologije (ker je mednarodno uveljavljena in uporabljana) ter nomenklature strokovnjakov. V raziskavo so vključili tako razvite države kot države v razvoju. Ugotovili so, da se glede definicije samomora v večini vključenih držav strinjajo, prihaja pa do razlik v razumevanju definicije in opredelitve samomorilnega namena, razlikovanju samopoškodovalnega vedenja brez namena umreti in z njim. Avtorji so razlike razlagali z različno razvitostjo raziskovalne in znanstvene dejavnosti v posamezni državi. Na podlagi rezultatov raziskave so De Leo idr. (9) predlagali nomenklaturo samomora in
Tančič Grum in Roškar Opredelitev in nomenklatura
26
samomorilnega vedenja, ki je prikazana v preglednici 1.2. Pri tem je treba opozoriti na omejitve raziskave, rezultati so bili namreč pridobljeni v nekaj manj kot tretjini držav članic SZO.
Preglednica 1.2. Predlagana nomenklatura samomorain samomorilnega vedenja (9)
Izraz/pojem Definicija
Samomor*
(angl. suicide) Dejanje, ki ima za posledico smrt in ki ga posameznik sproži in sam izvede do konca, ob zavedanju potencialno smrtnega izida, in pri katerem je namen lahko dvoumen ali nejasen.
Samomorilni poskus
(angl. suicide attempt) Dejanje, pri katerem posameznik poškoduje samega sebe z namenom, da bi umrl, in preživi.
Samopoškodovalno vedenje
(angl. self harm) Dejanje, ki ni smrtno in pri katerem se oseba namerno poškoduje z različnimi motivi, vključno z željo po smrti.
Samomorilna misel
(angl. suicidal ideation) Misel na samomor s samomorilnim namenom ali brez njega, ali upanje na smrt na način, da se posameznik sam ubije, ali izražanje samomorilnega namena brez vedenjske komponente.
Želja po smrti
(angl. death whishes) Upanje na smrt, ne da bi se posameznik sam ubil.
Samomorilni načrt
(angl. suicide plan) Odločitev o tem, kako in kdaj bo izveden samomor, a brez aktivnih priprav.
Pripravljalno samomorilno dejanje
(angl. preparatory suicidal behaviour) Priprave na samomorilno dejanje (npr. zbiranje tablet, nakup orožja, priprava vrvi, ogled mostu ipd.), ne da bi oseba začela dejanje in je posledično brez poškodb.
Ustavljen samomorilni poskus
(angl. aborted suicidal attempt) Dejanje, pri katerem oseba začne samomorilno dejanje (npr. stoji ali sedi na robu visokega mostu, si priveže vrv okoli vratu), vendar se sama ustavi, preden utrpi kakršno koli poškodbo.
Prekinjen samomorilni poskus
(angl. interrupted suicidal attempt) Dejanje, pri katerem oseba začne samomorilno dejanje (npr. stoji ali sedi na robu visokega mostu, si priveže vrv okoli vratu), vendar jo nekdo drug pri tem prekine, preden utrpi kakršne koli poškodbe.
* Definicija izraza samomor, kot se nahaja v preglednici 1.2, se v izvirniku glasi »An act resulting in death which is initiated and carried out by an individual through the end of the action, with the knowledge of a potentially fatal result, in which intent may be ambiguous or unclear, may involve the risk of dying, or may not involve explicit intent to die.«
Za razumevanje samomora in z njim povezanih pojavnih oblik je poleg nomenklature pomembna tudi razlaga medsebojne povezanosti in morebitnega sosledja različnih oblik samomorilnosti. Heeringen (10) samomorilnost izpostavlja kot krovni pojem, ki vključuje kognitivno in vedenjsko komponento, ki zajemata različne oblike in pojave, povezane s samomorom. Pri tem gre za razlago pojmov, ki omogoča njihovo boljše razumevanje kot tudi razumevanje samomorilnega procesa, ne pa za njihovo klasifikacijo oziroma znanstveno opredelitev.
POGLAVJE 1
V okvir kognitivne komponente se uvrščajo samomorilne misli, samomorilni namen in samomorilni načrt. Samomorilna misel je vsaka misel, ki se nanaša na končanje lastnega življenja, pojavlja pa se lahko v različnih oblikah. Samomorilne misli so lahko pasivne, ko si posameznik želi, da ne bi več živel, a ne deluje v smeri njihovega udejanjanja (npr.
»Bolje bi bilo, če me ne bi bilo.«). Lahko pa se misli pojavljajo tudi v aktivni obliki, ko posameznik razmišlja, da bi sam končal svoje življenje. Prav tako se lahko razlikujejo na dimenziji specifičnosti, ko imamo na eni strani zelo splošne misli o samomoru (npr. »Svoje življenje želim končati sam, ko bo čas za to.«), medtem ko so na drugi konkretne misli o samomoru in lahko govorimo že o samomorilnem namenu ali celo samomorilnem načrtu.
Samomorilni namen je aktivna in konkretna samomorilna misel v obliki odločitve, da bo posameznik storil samomor. Če je ta misel opredeljena podrobneje in vključuje odgovore na vprašanja, kdaj, in kako (ter kje) bo to storil, pa se to že nanaša na samomorilni načrt.
Vedenjska komponenta samomorilnosti oz. samomorilno vedenje se nanaša na materializacijo samomorilnih misli, natančneje samomorilnega načrta. Med vedenjske komponente Heeringen (10) vključuje spekter samouničevalnega vedenja s smrtnim izidom ali brez smrtnega izida, ki se kaže v obliki samomorilnih poskusov in samomora.
Izvrševanje samomorilnega načrta imenuje samomorilni poskus, ki se lahko različno odvije. Ko se posameznik vede samomorilno z namenom, da bi končal svoje življenje, a si premisli in dejanje predčasno ustavi, tako da ne pride do poškodb, govorimo o ustavljenem samomorilnem poskusu. Samomorilni poskus lahko posameznik tudi izvede in preživi, pri čemer lahko poškodbe utrpi ali ne. Lahko pa se samomorilni poskus konča s smrtjo, kar pomeni, da je posameznik umrl zaradi samomora.
Razlika med samomorilnim in samopoškodovalnim vedenjem
Ob različnih oblikah samomorilnosti je smiselno izpostaviti tudi pojav samopoškodovalnega vedenja. Tudi na tem področju ni pravega konsenza glede njegove opredelitve, predvsem pa glede njegove povezanosti s samomorilnim vedenjem. Veliko avtorjev sicer razlikuje oba pojava, med njimi nekateri celo poudarjajo, da samopoškodovalno vedenje ni samo drugačno, ampak celo nasprotno od samomorilnega (11, 12). Drugi avtorji (12, 13) pa ne razlikujejo med samopoškodovalnim in samomorilnim namenom in posledično uvrščajo oba pojava v eno kategorijo. Da so odnosi med pojavoma različno pojmovani, je razvidno tudi iz prej navedenih nomenklatur samomomorilnega vedenja. Delovna skupina WHO/
EURO (3) samopoškodovalno vedenje vključuje v skupno kategorijo samomorilnega vedenja brez smrtnega izida – skupaj s samomorilnimi poskusi in prekinjenimi samomorilnimi poskusi, ne glede na to, kaj je želela oseba s samopoškodovanjem doseči (namen umreti nima vloge kriterija pri umestitvi v skupino). Podobno tudi v najnovejši nomenklaturi, ki jo predlagajo De Leo idr. (9), samopoškodovalno vedenje razumejo širše. Nomenklatura, ki jo predlaga Marušič, pa namen umreti izpostavlja kot ključno komponento, ki samomor razlikuje od samopoškodovalnega vedenja, pri katerem je prišlo do smrtnega izida (8).
Ločevanje samopoškodovalnega vedenja brez namena smrti od samopoškodovalnega vedenja z namenom smrti (torej samomorilnega vedenja) ima z vidika preventive in kliničnega dela s posamezniki prednost, saj poudarja pomen drugačnega pristopa k posameznikom, ki se vedejo samomorilno, in tistim, ki se namerno samopoškodujejo (brez namena, da bi povzročili lastno smrt). Samopoškodovalno vedenje bi lahko opredelili kot namerno, neposredno poškodovanje lastnega telesa brez zavestnega samomorilnega namena (12).
Tančič Grum in Roškar Opredelitev in nomenklatura
28
Najpogostejše oblike takšnega vedenja so rezanje, žganje in praskanje kože, udarci po telesu, puljenje las oz. lasanje, udarci v steno z roko, nogo, ponovno poškodovanje starih ran ipd., pri čemer jih posameznik lahko izvaja epizodično ali pa ponavljajoče, kronično (12, 14).
Mnogi avtorji samopoškodovalno vedenje razlagajo kot neprilagojen mehanizem spoprijemanja s stiskami ali strategijo uravnavanja čustev, saj naj bi pomagalo zmanjševati napetosti in blažiti čustva, ki jih posameznik doživlja kot neobvladljiva (12).
Samomorilni proces
Samomor je dejanje, ki je redko impulzivno, čeprav je za posameznike, ki poskušajo storiti samomor, kot osebnostna lastnost v večji meri značilna impulzivnost (15). Običajno je samomor končna posledica oz. končni dogodek procesa, ki se razvija dlje časa in ga lahko primerjamo s postopnim razvojem bolezni. Kljub temu je treba poudariti, da samomorilne misli in samomorilno vedenje niso patološki, zato se ustrezni pristopi ne nanašajo na zdravljenje samomorilnosti, pač pa na njeno preprečevanje. Primerjava samomorilnega procesa z boleznijo je torej ustrezna le v povezavi z načinom razvoja procesa, ne pa tudi z naravo samomorilnosti. Napredovanje posameznika od blažjih do resnejših oblik samomorilnosti imenujemo samomorilni proces (15, 17). Nekateri avtorji menijo (18), da ideje o samomorilnem procesu ni mogoče posplošiti na vse osebe, ki so samomorilne, temveč je razvoj samomorilnega procesa značilen le za osebe, pri katerih je v ozadju razvoj duševne bolezni (npr. depresije).
Samomorilni proces predpostavlja obstoj osnovne in trajne ranljivosti za samomorilno vedenje (angl. vulnerability). Gre za preplet genetskih, bioloških in psiholoških potez posameznika, ki se lahko izrazijo pod vplivom določenih stresorjev (19). Marušič in Farmer (20) tako izpostavljata, da se razvoj samomorilnega procesa začne zaradi prepletanja vplivov okolja (npr. ogrožajoči življenjski dogodek, dostopnost sredstev za samomor) in genetske nagnjenosti (npr. emocionalne labilnosti, depresivne motnje). Stopnja posameznikove ranljivosti se spreminja, odvisna je od življenjskih dogodkov in ravni njegove tolerance za frustracije. Posameznikova toleranca za frustracije je opredeljena kot subjektivni standard življenja, določen z zapletenim skupkom psihosocialnega okolja, medosebnih odnosov, ambicij, vrednot in naključnih dejavnikov, ki lahko varovalno delujejo na razvoj samomorilnega procesa (21).
V nadaljevanju so opisane posamezne stopnje samomorilnega procesa. Ob tem je treba poudariti, da se navedeni opis, prikaz, nanaša na razvoj samomorilnega procesa, v ozadju katerega je posameznikov motiv po prekinitvi duševne stiske oz. umiku iz življenjske situacije, ki jo doživlja kot nevzdržno (19). Na samomorilno vedenje, ki služi drugemu namenu (npr. samomorilski napadi), predstavljeni proces in njegove stopnje niso prenosljive.
Stopnje samomorilnega procesa
Marušič in Farmer (20) kot najblažjo obliko samomorilnosti znotraj samomorilnega procesa navajata negativne misli. Posameznik se znajde v resni problemski situaciji, iz katere ne vidi izhoda, zato se lahko začne srečevati z občutki nemoči, obupa, ki jih spremljajo negativne ali celo depresivne misli. Prisotnost in pogosto ponavljanje depresivnih misli, ki so lahko vezane na posameznika (npr. »Nič nisem vreden.«), na svet (»Ljudje so zlobni.«) in/
ali na prihodnost (»Nikoli ne bo bolje.«), še poglobi posameznikovo stisko (22).
POGLAVJE 1
V posameznikovo razmišljanje se lahko nadalje začnejo vrivati tudi (občasne) misli na smrt kot rešitev iz stiske. Misli lahko ostanejo v pasivni obliki, ko si posameznik želi, da ga ne bi bilo več, a da bi se smrt zgodila brez njegovega vpliva (npr. »Najraje se zjutraj ne bi več zbudila.«). Lahko pa se začnejo samomorilne misli stopnjevati v aktivno obliko, ko začne posameznik razmišljati o tem, da bi končal svoje življenje (npr. »Tega ne zdržim več, ubil se bom.«).
Naslednjo stopnjo predstavlja posameznikova odločitev za samomor oz. samomorilna namera. Posameznik se odloči, da bo stisko, ki jo doživlja, prekinil tako, da si bo vzel življenje. Pri tem je treba poudariti, kot že prej pri opredeljevanju samomorilnosti, da je samomorilni namen komponenta, ki je spreminjajoča in težko merljiva. Posameznikovo odločitev za samomor običajno spremlja visoka stopnja ambivalentnosti – želja po življenju na eni in želja po izhodu iz zanj nevzdržne situacije na drugi strani. Nekateri avtorji izpostavljajo, da se za posameznikovo samomorilno namero redko skriva želja po smrti, saj nihče ne ve, kaj pomeni biti mrtev. Gre prej za to, da je v posameznikovi perspektivi v določenem trenutku smrt lažja, privlačnejša možnost kot življenje (23) oz. si posameznik želi končati svoje trpljenje, pri čemer je smrt zgolj sredstvo za to (3, 24).
Največje tveganje, da bo posameznik udejanjil svoje misli v smeri samomora, pa je na najvišji stopnji samomorilnega procesa, ko posameznik izdela samomorilni načrt. To pomeni, da aktivno razmišlja o tem, na kakšen način, kje in kdaj bo izvedel samomor.
Izbira samomorilne metode ter čas in kraj, kjer bo izpeljano samomorilno dejanje, so pogojeni z mnogimi dejavniki, ki vključujejo kulturo, starost, spol, dostopnost (sredstev/
lokacije), opremljenost z informacijami, družinski kontekst (25).
Izdelavi samomorilnega načrta lahko sledi njegova izpeljava oz. samomorilni poskus. Če ta ni predčasno ustavljen ali prekinjen, se lahko konča s smrtnim izidom ali brez smrtnega izida. Marušič in Farmer (20) razlagata, da je izid samomorilnega poskusa odvisen od intenzivnosti samomorilnega namena ter posameznikovih osebnostnih lastnosti (npr.
stopnje impulzivnosti in agresivnosti). Močan samomorilni namen bo ob izraženi agresivni in impulzivni komponenti zelo verjetno pripeljal do samomora, medtem ko bo v odsotnosti agresivne komponente rezultat verjetno samomorilni poskus (slika 1.2). Za nekatere posameznike, ki preživijo samomorilni poskus, je to le enkratno dejanje, ki ga nikoli več ne ponovijo. Nekateri pa se po poskusu kmalu ali pozneje v življenju ponovno vrnejo v samomorilni proces, pri čemer vstopna točka niso nujno samomorilne misli, ampak katera od bolj napredujočih stopenj samomorilnosti. Ocenjuje se, da 10–15 % posameznikov, ki preživijo samomorilni poskus, nekoč dejansko umre zaradi samomora, največje tveganje je v prvem letu po poskusu (23).
Končno točko v samomorilnem procesu predstavlja samomorilni poskus s smrtnim izidom oz. samomor. V izogib vrednotenju dejanja oz. njegovih posledic je pomembno, da ne uporabljamo besednih zvez, kot so ‘neuspel/uspel samomor’. Razlika v primerjavi s samomorilnim poskusom brez smrtnega izida je dovolj poudarjena z izrazom samomor.
Samomorilni poskusi so v primerjavi s samomori 10- do 20-krat pogostejši v splošni populaciji, medtem ko se to razmerje spreminja v različnih ciljnih skupinah (npr. razmerje se spreminja s starostjo) (26, 27).
Tančič Grum in Roškar Opredelitev in nomenklatura
30 snovi, kot sta alkohol ali kokain)
Samomorilni poskus
(npr. izpostavljenost držljajem, ki lahko vplivajo na pojav samomorilnih misli)
Slika 1.2. Model razvoja samomorilnega vedenja preko interakcij med genetskimi in okoljskimi