Različne ravni dejavnikov tveganja za razvoj samomorilnosti

Raven Dejavniki

Individualna raven Genetski in biološki dejavniki (starost, spol), osebnostne lastnosti (impulzivnost, agresivnost, perfekcionizem ipd.), predhodni samomorilni poskus, duševna motnja, prekomerno pitje alkohola, izguba službe, slabši socialno-ekonomski status, občutek brezupa, kronične bolezni in bolečina, prisotnost samomorilnega vedenja v družini.

Raven medosebnih

odnosov Izguba medosebnega odnosa, konfliktnost v odnosu, občutek izolacije oziroma osamljenosti, občutek pomanjkanja socialne opore.

Raven skupnosti Diskriminacija, konfliktnost okolja, nesreče, vojne.

Raven družbe/okolja Značilnosti zdravstvenega sistema (nedostopnost pomoči), družbena atomizacija (individualizacija odgovornosti, tekmovalnost), značilnosti sistema, v katerega je posameznik vpet (pomanjkanje socialne varnosti), dostopnost sredstev za samomor, neustrezno poročanje medijev, stigmatizirajoča stališča v družbi do iskanja pomoči.

Samomorilno vedenje se lahko razvije pri osebi, ki ima zelo malo navedenih dejavnikov tveganja, hkrati pa prisotnost enega ali več dejavnikov tveganja nujno ne pomeni, da bo posameznik razvil samomorilno vedenje. Tveganje za samomorilno vedenje se poveča, kadar se več dejavnikov pojavlja hkrati, saj se njihov vpliv medsebojno ojačuje, s tem pa se povečuje tudi posameznikova ranljivost za samomorilno vedenje (3). Poznavanje dejavnikov tveganja je izjemno pomembno tako za razvoj in oblikovanje preventivnih programov kot tudi za oceno tveganja pri posamezniku. Večina tega, kar danes vemo o dejavnikih tveganja, izhaja iz epidemioloških raziskav (8). Manj izpostavljeni ob tem so dejavniki konteksta oziroma okoliščin, v katerih se je samomor zgodil. Po navedbah nekaterih avtorjev je umeščanje dejavnikov v kontekst edina pot k podrobnejšemu razumevanju motivacije za samomorilno vedenje in pomena, ki ga ima ta za posameznika (9). Kar je za nekoga dejavnik tveganja (npr. zaključek medosebnega odnosa, ločitev), je namreč lahko za nekoga drugega varovalni dejavnik (končanje odnosa, v katerem ni bil zadovoljen ali je bil celo žrtev nasilja, zlorabe) in obratno. Pojem varovalni dejavnik zajema, opredeljuje značilnosti (posameznikove in okoljske), ki zmanjšujejo tveganje za razvoj samomorilnega vedenja. Podobno kot dejavniki tveganja se tudi varovalni dejavniki uvrščajo in prepletajo preko različnih ravni (več o tem v poglavju 21).

Mars Bitenc, Roškar in Videtič Paska Sovplivanje različnih dejavnikov

98

Med najpogosteje navedenimi v literaturi so zagotavljanje primernih življenjskih razmer, zmanjševanje revščine, dostopnost pomoči, podporna socialna mreža, podporno družinsko okolje, dobre veščine spoprijemanja z življenjskimi izzivi (10).

Klasične in sodobne delitve dejavnikov tveganja samomorilnosti

V klasični delitvi dejavnikov tveganja za samomor je naštetih več med seboj ločenih kategorij dejavnikov: biološki (motnje v delovanju serotonergičnega nevrotransmiterskega sistema), medicinski (kronična bolečina in depresija), psihološki (brezup in agresivnost), psihosocialni (socialna izolacija), socialni (odsotnost tesnejših družinskih stikov, stigmatizacija), kulturološki (veroizpoved) ter socialno-ekonomski (brezposelnost) (11). Ena od glavnih pomanjkljivosti klasičnih delitev dejavnikov tveganja je bila, da niso upoštevale, da se kategorije posameznih dejavnikov med seboj lahko prekrivajo, npr. duševna motnja (medicinski dejavnik tveganja) lahko pripelje v socialno izolacijo (psihosocialni dejavnik), težave v družini (socialni dejavnik) in brezposelnost (socialno-ekonomski dejavnik) (11). Novejše, sodobne teorije zato upoštevajo sovplivanje več dejavnikov tveganja.

Levy, Jurkovic in Spirito (12) so dejavnike, ki vplivajo na povečano tveganje za samomorilno vedenje, razdelili v tri kategorije: individualno, medosebno in socialno-kulturno. Individualna kategorija se nanaša na trajne osebnostne poteze in aktualno, začasno duševno stanje posameznika. Tveganje za samomorilno vedenje se povečuje z negativnim razpoloženjem (obup, brezup), ravnanjem po trenutnem vzgibu (impulzivnost) in pretiranimi dejanji (agresivnost). Avtorji navajajo, da sta med psihiatričnimi obolenji za povečano tveganje za samomorilno vedenje najpomembnejša depresivna motnja in zloraba psihoaktivnih snovi. Medosebna raven se nanaša na socialno izolacijo, neurejene družinske razmere, samski stan, ločitev, ovdovelost ter izgubo zaposlitve. Tveganje za samomorilno vedenje se poveča z nesposobnostjo vzpostavljanja ali ohranjanja vzajemnega odnosa, kroničnim občutkom pomanjkanja pripadnosti družbi ali nenadno družbeno osamitvijo. Socialno-kulturno raven zaznamujejo družbene značilnosti okolja (dohodek na prebivalca, stopnja brezposelnosti, pogostost ločitev ipd.), v katerem posameznik živi. Kadar je družbeno okolje neugodno (izzove neugodno duševno stanje ali spodbuja neugodne medosebne odnose), to povečuje tveganje za samomorilno vedenje. Skladni z razdelitvijo dejavnikov tveganja za samomor, kot jih navajajo Levy in drugi (12), so tudi socialno-demografski dejavniki tveganja za samomor. Med pomembnejše se uvrščajo: spol – večje tveganje med moškimi (13); starost – tveganje za samomor narašča s starostjo (14);

izobrazba – večje tveganje predstavlja nizka stopnja izobrazbe (13, 15); ekonomski status in revščina (16, 17), zakonski stan – višji samomorilni količnik imajo ovdoveli, razvezani in samski ljudje (18, 19); različni življenjski dogodki ali različne vrste izgub (20).

Med drugimi dejavniki tveganja za razvoj samomorilnega vedenja so pomembni še prisotnost samomora v družinski anamnezi, antisocialno vedenje, težave v družini, različne oblike zlorab (fizična, spolna), neugodni stresni dogodki, zloraba alkohola, manj oporna socialna mreža (21), določene osebnostne lastnosti, predvsem impulzivnost in agresivnost (22), nevroticizem in ekstravertnost (23), psihoticizem, nekonformizem, slabša socializacija (24). Tveganje povečuje tudi prisotnost kroničnih telesnih bolezni, kot so AIDS, multipla skleroza, kronične telesne bolečine, epilepsija, rak (25, 26).

V sodobnih teorijah delitve dejavnikov tveganja je izpostavljeno predvsem sovplivanje posameznih kategorij dejavnikov tveganja za samomorilnost.

POGLAVJE 6

V večini sodobnih teorij izpostavljajo:

– dejavnike predispozicije (poznane tudi pod imenom distalni dejavniki),

– sprožilne dejavnike (poznani tudi pod imenom proksimalni dejavniki) in, kot omenjajo v nekaterih modelih,

– razvojne dejavnike (1, 3).

Takšno razumevanje dejavnikov tveganja za samomor ima to prednost, da upošteva sovplivanje različnih dejavnikov in hkrati tudi časovno komponento, kdaj v razvoju samomorilnega vedenja se posamezni dejavnik pojavi. Za distalne dejavnike je značilno, da so pri posamezniku prisotni preden se morebitno samomorilno vedenje prične razvijati ali se izrazi (npr. družinska anamneza samomorilnega vedenja ali duševne motnje). Večina dejavnikov, ki se navezujejo na psihiatrične, biološke in družinske dejavnike, spada v kategorijo distalnih (3). Za proksimalne dejavnike je značilno, da nastopijo časovno blizu samomorilnega vedenja, so časovno bolj neposredno povezani s samomorilnim vedenjem in pospešijo njegov razvoj (npr. poslabšanje aktivne epizode duševne motnje, kakršnakoli izguba, akutni stres). Proksimalni dejavniki se lahko razlikujejo po starosti, spolu, etničnih skupinah in drugih socialno-demografskih značilnostih (3). Za razvojne dejavnike, ki povečujejo ranljivost, pa je značilno, da nastopijo nenadno ali se počasi razvijajo (npr. težave z uravnavanjem jeze, impulzivnost, težave v medosebnih odnosih).

Distalni in proksimalni dejavniki se lahko v grobem kategorizirajo v psihiatrične, biološke, družinske in situacijske, pri čemer kategorije med seboj niso izključujoče. Tako distalni kot tudi proksimalni dejavniki se lahko pojavljajo na ravni posameznika, družine ali okolja in tveganje za samomorilno vedenje se izrazito poveča, kadar se pojavljajo hkrati. Ob tem pa ne gre spregledati tudi vpliva kulturnih in širših družbenih značilnosti.

Eden od modelov, v katerem avtorji predvidevajo, da je samomorilno vedenje posledica sovplivanja več različnih dejavnikov tveganja, je biopsihosocialni model, ki je prikazan na sliki 6.1 (1). Razvoj samomorilnega vedenja je po tem modelu rezultat sovplivanja genetskih, izkustvenih, psiholoških, kliničnih, socioloških in okoljskih dejavnikov.

Vsaka skupina omenjenih dejavnikov glede na prisotnost oziroma odsotnost drugih značilnosti in dejavnikov (npr. impulzivnosti, kakovosti medosebnih odnosov) na razvoj samomorilnega vedenja pri posamezniku različno vpliva. Različne skupine dejavnikov tudi različno vplivajo glede na starost in spol posameznika. V predstavljenem modelu (slika 6.1) distalni dejavniki predstavljajo izhodišče, prag, ki poviša posameznikovo tveganje za poznejšo občutljivost na proksimalne dejavnike. Povezava distalnih dejavnikov s samomorilnostjo ni neposredna – distalni dejavniki so začetni, izhodiščni element, kar pa ne pomeni nujno, da se bo pri posamezniku razvilo samomorilno vedenje. Vpliv distalnih dejavnikov tveganja ni omejen le na samomorilnost, temveč lahko vodijo tudi v različne druge neželene telesne in duševne spremembe. Na razvojne dejavnike (osebnostne lastnosti, kognitivne sposobnosti, kronično zlorabo psihoaktivnih snovi) vplivajo distalni dejavniki, ki lahko povečajo občutljivost posameznika na proksimalne dejavnike in preko tega povečajo tveganje za samomorilno vedenje. Proksimalni dejavniki (življenjski dogodki, psihopatologija, zloraba psihoaktivnih snovi) sami po sebi ne sprožijo razvoja samomorilnosti. Prisotnost in sovplivanje močnih distalnih dejavnikov z nedavnimi dogodki (proksimalni dejavniki) pa lahko vodi v okoliščine in stanja, ki pri posamezniku sprožijo razvoj samomorilnosti.

Mars Bitenc, Roškar in Videtič Paska Sovplivanje različnih dejavnikov

100

Distalni dejavniki

Družbeni okvir: pomanjkanje družbene kohezije in okoljski dejavniki

• Geografska lokacija

• Socio-kulturne norme

• Motnje v družbenih strukturah in vrednotah

• Ekonomske nestabilnosti

• Socialna izolacija

• Medijsko poročanje

• Dostop do sredstev za samomor

• Slabši dostop do strokovnjakov za duševno zdravje

Zgodnje neugodne/

travmatične izkušnje Epigenetski

dejavniki Genetika Družinska

zgodovina

Trajne spremembe v izražanju genov

Razvojni dejavniki

Genetski in epigenetski

dejavniki

Kronična

raba PAS Impulzivnost,

agresivnosti Negativnost Kognitivni

primanjkljaji Osebnostne lastnosti

Večja ranljivost za stres Proksimalni dejavniki

Življenjski dogodki Psihopatologija Biološki, psihološki,

genetski in epigenetski dejavniki

Depresivno in neuravnavano razpoloženje Obupanost in ujetost

Akutna raba PAS

Vedenjska dezinhibicija

Misli o samomoru Samopoškodovalno vedenje

z namenom umreti Smrt

Samomorilna ideacija

(2,0 – 2,1 %) Samomorilni poskus

(0,3-0,4 %) Samomor

(10,6/100 000 prebivalcev)

Slika 6.1. Biopsihosocialni model razvoj samomorilnosti – prikaz sovplivanja distalnih,