Integrirani motivacijsko-voljni model samomorilnega vedenja

(Prirejeno in ponatisnjeno z dovoljenjem Hogrefe Publishing www.hogrefe.com; O’Connor RC. The integrated motivational-volitional model of suicidal behavior. Crisis. 2011;32(6):295-8. doi: 10.1027/0227-5910/a000120)

Predmotivacijska stopnja predstavlja biopsihosocialno perspektivo in vključuje dejavnike v ozadju ter sprožilne dogodke, ki pri ljudeh vplivajo na ranljivost za samomorilne misli in vedenje. Na ravni ranljivosti imajo pomembno vlogo tri skupine dejavnikov, in sicer genetske oz. biološke dispozicije, okolje ter življenjski (zgodnji, negativni) dogodki (27, 28). Motivacijska stopnja in stopnja voljnega delovanja opisujeta razvoj od samomorilnih misli in namena do samomorilnega vedenja (27, 28). Kot dejavniki samomorilnih misli in vedenja se na teh stopnjah pojavljajo konstrukti teorije krika bolečine, medosebne teorije samomorilnega vedenja in drugi dejavniki, ki se v raziskavah izkazujejo za relevantne.

Integrirani motivacijsko-voljni model umešča posamezne dejavnike na različne točke v procesu, ne vključuje pa predpostavk o tem, ali določene kombinacije spremenljivk pomenijo višje tveganje za samomorilno vedenje (28).

V integriranem motivacijsko-voljnem modelu je začetna točka samomorilnega procesa situacija, v kateri oseba doživi poraz in ponižanje (27, 28), npr. socialna zavrnitev ali izguba. Čeprav so tovrstne situacije navadno boleče, se ljudje razlikujemo po tem, kako jih doživljamo in kako se nanje odzivamo. Poleg objektivnih lastnosti situacije na posameznikovo doživljanje situacije namreč vplivajo številni dejavniki v ozadju (dejavniki predmotivacijske stopnje). Obenem na posameznikov način odzivanja na problemsko situacijo vplivajo različne psihološke lastnosti (moderatorji ogroženosti samopodobe), ki oslabijo ali okrepijo odnos med porazom/ponižanjem in občutkom ujetosti.

POGLAVJE 10

Moderatorji ogroženosti samopodobe so torej vsi dejavniki, ki vplivajo na verjetnost, da bo stresna situacija vodila v doživljanje ujetosti, npr. načini reševanja problemov in soočanja s stresnimi situacijami, pristranskosti v spominu, ruminacija¹⁰ (27, 28).

Občutek ujetosti, še zlasti notranje¹¹ (18, 30, 31), lahko vodi v oblikovanje samomorilnih misli in namena. Pri tem imajo pomembno vlogo specifični dejavniki (moderatorji motivacije), ki oslabijo ali okrepijo vpliv občutka ujetosti na tej točki samomorilnega procesa. Moderatorji motivacije so torej vsi dejavniki, ki vplivajo na verjetnost, da bo občutek ujetosti vodil v samomorilne misli in namen, npr. pomanjkanje pripadnosti, občutek biti v breme, razlogi za življenje, pričakovanje pozitivnih dogodkov v prihodnosti, socialna podpora, psihološka odpornost¹², stališča do samomora (27, 28). Dodati velja še to, da sta samomorilna ideacija in namen sicer različna konstrukta, vendar ju teorija obravnava v okviru skupne stopnje, saj trenutno še ni dovolj dokazov, ki bi upravičevali teoretično razlikovanje oz. obravnavo vsakega od njiju na ločeni stopnji (28).

Za stopnjevanje samomorilnih misli v vedenje so pomembni moderatorji voljnega delovanja. To so dejavniki, ki prispevajo k posameznikovi neposredni ogroženosti za samomorilno vedenje, torej vsi tisti, ki pripomorejo k temu, da posameznik preide od misli k samemu vedenju. Na tej ravni ima pomembno vlogo zmožnost za samomor (povišana toleranca do fizične bolečine, odsotnost strahu pred smrtjo) in drugi dejavniki, kot so različne psihološke lastnosti posameznika (npr. impulzivnost) ter okoljski oz. družbeni dejavniki (npr. samomor znane osebe, dostop do sredstva za samomor) (27, 28). Med samomorilnimi mislimi in vedenjem (ponavljajočimi se samomorilnimi poskusi) je dinamičen in za nekatere posameznike cikličen odnos (28). Na sliki 10.3 je to ponazorjeno s črtkastima obojestranskima puščicama med konstruktoma.

Rezultati raziskav potrjujejo različne vloge posameznih dejavnikov. Mladostniki (32) z zgodovino samomorilnega vedenja so tako izražali višjo stopnjo vseh opazovanih moderatorjev voljnega delovanja (samopoškodovanje v družini, samopoškodovanje prijateljev, prepričanja o samopoškodovanju vrstnikov in prijateljev, impulzivnost) in stresnih življenjskih dogodkov od tistih z zgodovino samomorilnih misli. Skupini se med seboj nista razlikovali v opazovanih dejavnikih predmotivacijske in motivacijske stopnje (perfekcionizem, ruminacija, samopodoba, optimizem). Sta se pa glede teh dejavnikov razlikovali od kontrolne skupine mladostnikov brez zgodovine samomorilnih misli ali vedenja v pričakovani smeri: mladostniki z zgodovino samomorilnih misli ali vedenja so izražali višjo stopnjo perfekcionizma in ruminacije ter slabšo samopodobo in manj optimizma od kontrolne skupine (32). Tudi odrasli z zgodovino samomorilnega vedenja so poročali o višji stopnji opazovanih moderatorjev voljnega delovanja (pogostost pitja alkohola in s tem povezana nepremišljena dejanja za sproščanje čustvene napetosti) od tistih z zgodovino samomorilnih misli (33). Med skupinama ni bilo razlik v dejavnikih predmotivacijske in motivacijske stopnje.

10 Ruminacija (angl. rumination) je premlevanje oz. dalj časa trajajoče in ponavljajoče se premišljevanje, za katerega je značilno nekonstruktivno usmerjanje pozornosti nase, simptome stresa oz. slabega razpoloženja, možne vzroke in posledice ipd., v nasprotju z usmerjanjem pozornosti na iskanje rešitev.

11 ‘Notranja ujetost’ se nanaša na doživljanje ujetosti v psihološkem smislu, torej ujetost v bolečino, ki jo povzročajo posameznikove misli in čustva, v nasprotju z ‘zunanjo ujetostjo’, ki je vezana na objektivne situacije, tj. dogodke in izkušnje v zunanjem svetu.

12 Psihološka odpornost (angl. resilience) je zmožnost in proces ohranjanja duševnega zdravja ali celo osebnostne rasti ob stresnih življenjskih situacijah in travmatičnih dogodkih.

Podlogar Psihološki dejavniki

176

Odrasli z zgodovino samomorilnih misli ali vedenja pa so poročali o višji stopnji stresa, nižji stopnji prejete socialne podpore in bolj omejenih prepričanjih o lastni sposobnosti za soočanje s težkimi čustvenimi stanji od kontrolne skupine odraslih brez zgodovine samomorilnih misli ali vedenja (33). Dejavniki predmotivacijske in motivacijske stopnje so torej povezani s pojavnostjo samomorilnosti v širšem smislu, vendar ne pripomorejo k razlikovanju med samomorilnimi mislimi in vedenjem. Po drugi strani pa se dejavniki stopnje voljnega delovanja izkazujejo za specifično povezane s samomorilnim vedenjem.

Teorija treh korakov

Teorija treh korakov (angl. three-step theory) predstavlja aktualen poskus parsimonične¹³ razlage samomorilnosti s pomočjo štirih ključnih konstruktov: bolečine, brezupa, povezanosti in zmožnosti za samomor. Gre torej za dejavnike, ki so že bili prepoznani kot pomembni, teorija treh korakov pa jih predstavlja kot ključne elemente napredovanja samomorilnega procesa, pri čemer nekatere od njih nekoliko drugače operacionalizira in/

ali jim pripisuje nekoliko drugačne vloge od predhodnih teorij.

Teorija razlaga samomorilno vedenje kot proces, ki se odvije na treh ravneh oz. v treh korakih (slika 10. 4). V prvem koraku se kot rezultat hkratne prisotnosti bolečine in brezupa pojavi samomorilna ideacija. Bolečina je navadno psihična oz. čustvena, vendar lahko prispevajo k zmanjšanju želje po življenju tudi različne druge oblike bolečine. Pri tem se samomorilne misli ne bodo pojavile, če ima posameznik upanje, da se bo situacija v prihodnosti izboljšala. Nasprotno pa bo o samomoru začel razmišljati, če glede zaznane bolečine čuti brezup. Ključnega pomena je torej interakcija oz. hkratna prisotnost obeh dejavnikov (1–3).

V drugem koraku se zmerna oz. pasivna samomorilna ideacija (tj. misli o smrti, kot npr.

»Včasih mislim, da bi bilo bolje, če bi bil mrtev.«) stopnjuje v resno oz. aktivno samomorilno ideacijo (npr. »Če bi imel priložnost, bi se ubil.«). Med tistimi, ki doživljajo bolečino in brezup, je ključni varovalni dejavnik pred stopnjevanjem samomorilnih misli povezanost.

Pomen tega dejavnika je poudarjen že v medosebni teoriji samomorilnega vedenja, vendar je v teoriji treh korakov povezanost pojmovana širše. Čeprav se najpogosteje nanaša na povezanost z drugimi ljudmi, gre lahko tudi za kakršnokoli drugo povezanost, ki življenju daje smisel, npr. navezanost na službo, projekt, vlogo, interes. Poleg tega ima povezanost v teoriji treh korakov tudi drugačno vlogo, saj je razumljena kot varovalni mehanizem pred resnimi samomorilnimi mislimi (in ne glavni dejavnik tveganja za razvoj samomorilnih misli). Pomembno je še poudariti, da teorija prepoznava tudi vlogo drugih (tradicionalnih) dejavnikov tveganja na področju duševnih motenj, kognitivno-čustvenih stanj, osebnostnih lastnosti, življenjskih izkušenj ipd. Ti dejavniki vplivajo na pojav (resnih) samomorilnih misli na način, da povzročajo bolečino, brezup in pomanjkanje povezanosti (1–3).

V tretjem koraku nato samomorilna ideacija preide v samomorilni poskus oz. samomor.

Napredovanje od resnih samomorilnih misli k vedenju je odvisno od dispozicijskih, pridobljenih in praktičnih dejavnikov, ki prispevajo k zmožnosti za samomorilni poskus.

Tudi v tretjem koraku ima torej osrednjo vlogo konstrukt, ki je kot ključen prepoznan že v medosebni teoriji samomorilnega vedenja, a je v teoriji treh korakov opredeljen nekoliko širše. Medtem ko medosebna teorija izpostavlja le pridobljeno zmožnost, sta v teoriji treh korakov predvideni še dve drugi skupini dejavnikov, dispozicijski in praktični.

13 Parsimonična je razlaga, ki na razmeroma preprost način zadovoljivo opiše preučevano problematiko oz. upošteva vsa razpoložljiva spoznanja o njej.

POGLAVJE 10

Dispozicijski so v veliki meri odvisni od genetike (npr. prirojene občutljivosti za bolečino, strahu pred krvjo). Pridobljeni dejavniki se enako kot v medosebni teoriji nanašajo na to, da se posameznik navadi na boleče izkušnje (npr. telesne bolečine, poškodbe, strah, smrti).

Praktični dejavniki pa se nanašajo na neposredne okoliščine oz. konkretne dejavnike, npr. poznavanje in dostopnost sredstev za samomor, ki prispevajo k izvedbi samomorilnega vedenja (1–3).

3. Ali je prisotna zmožnost za poskus samomora?

Poskus samomora Samo ideacija

Da Ne

2. Ali je bolečina močnejša od povezanosti?

Resna (aktivna) ideacija Zmerna (pasivna) ideacija Da Ne

1. Prisotnost bolečineinbrezupa?

Samomorilna ideacija Brez ideacije

Ne Da