II. TEORETIČNI DEL
1.1 OPREDELITEV TELEREHABILITACIJE (TLR)
»TLR je zagotavljanje rehabilitacijskih storitev na daljavo z uporabo informacijskih in telekomunikacijskih tehnologij, pri čemer sta ponudnik storitve in njen uporabnik med seboj krajevno in/ali časovno ločena.« (Burger in Rudel, 2013).
Cherney in van Vuuren (2012) definirata TLR kot zagotavljanje rehabilitacijskih in habilitacijskih storitev na daljavo preko IKT, ki vključuje ocenjevanje, spremljanje, preventivo, intervencijo, supervizijo, izobraževanje, posvet in svetovanje.
Uporablja se za ocenjevanje in zdravljenje različnih komunikacijskih motenj (artikulacijskih, jezikovnih, glasovnih, kognitivnih, motenj fluentnosti, avtističnega spektra, požiranja in dizartrij) ter nudenje surdopedagoških storitev (avdiometrijo, testiranje govora v hrupu, video otoskopija, slušne presejalne teste, slušno rehabilitacijo ipd.) (ASHA, 2019).
V literaturi zaradi nepoenotene uporabe terminov najdemo različna poimenovanja, kot so telepraksa (ang. telepractice), teleterapija (ang. teletherapy), telemedicina (ang. telemedicine) itd. V Sloveniji pogosteje uporabljamo termina telemedicina oz. telezdravje (Burger in Rudel, 2013).
Telezdravje (ang. telehealth) je opredeljeno kot »uporaba elektronskih informacij in telekomunikacijskih tehnologij za podporo klinične zdravstvene oskrbe na daljavo, izobraževanje strokovnjakov in bolnikov v zvezi z zdravjem ter vodenje javnega zdravstvenega sistema«. Tako, kot so različna področja uporabe storitev med seboj ločena, tako se tudi na nekaterih mestih prekrivajo. Ker je rehabilitacija medicinska stroka, je TLR del telemedicine, v katero spadajo tudi teleradiologija, teledermatologija, telekirurgija, telepsihiatrija idr. Storitve telemedicine so del storitev zdravja na daljavo (ang. telehealth) in se delno tudi prekrivajo s storitvami oskrbe na daljavo (ang. telecare). Vse opisane storitve so del eZdravja (ang.
mHealth), med katere uvrščamo tudi mobilne storitve za zdravje in storitve zdravstvene nege na daljavo (ang. telenursing) (Burger in Rudel, 2013).
Da bi se izognili napačnim interpretacijam, da se te storitve uporabljajo le na področju skrbi za zdravje, je ASHA (2019) v uporabo sprejela termin telepraksa (ang. telepractice) (ASHA, 2019). Telepraksa (ang. telepractice) je izraz, ki se uporablja za opis uporabe IKT kot sredstva za izvajanje logopedskih storitev na daljavo, vendar vključuje tudi nezdravstvene ustanove, kot so vrtci, šola ali socialna okolja (Vukovac idr., 2015). Omogoča nudenje in izmenjavo profesionalnih storitev na daljavo (povezave strokovnjak–klient ali strokovnjak–strokovnjak z namenom ocenjevanja, intervence in/ali svetovanja) (ASHA, 2019).
Sodelovanje preko TLR lahko potekajo na ravni bolnišnica–bolnišnica, bolnišnica–zdravstveni dom, zdravstveni dom–pacientov dom, zdravstveni dom–šola, šola–pacientov dom, terapevtova pisarna–pacientov dom (ASHA, 2005c, v Edwards, Stredler-Brown in Houston, 2012).
Storitve lahko nudijo strokovnjaki s širokega področja rehabilitacije (npr. zdravniki, specialisti za fizikalno in rehabilitacijsko medicino, fizioterapevti, delovni terapevti, rehabilitacijski inženirji, diplomirani inženirji ortotike in protetike, specialni pedagogi, psihiatri itd.) (Burger in Rudel, 2013).
Narašča število držav, ki ima zakonsko in pravno določene zahteve v zvezi z izvajanjem storitev na daljavo. Pred začetkom izvajanja TLR se mora strokovnjak seznaniti z vsemi zakoni
3
(registracija, pridobitev licence, finančni načrt, zakonske specifikacije ipd.) Zakoni se med državami zelo razlikujejo (Ben-Aharon, 2019).
TLR izvajajo številna podjetja v zasebni lasti, ki zaposlujejo logopede-surdopedagoge. Tudi ti bi morali imeti državno licenco za opravljanje storitev. Logopedi-surdopedagogi, ki so certificirani po ASHA standardih in izvajajo storitve na daljavo v drugih državah, zavezujejo Kodeks etike in drugi dokumenti, npr. Področje prakse v avdiologiji (ang. Scope of Practice in Avdiology), Področje prakse v logopediji (ang. Scope of Practice in Speech-Language Pathology) in drugi (ASHA, 2019).
Prav tako je pomembna informacija o lokaciji osebe z govorno-jezikovnimi motnjami ( v nadaljevanju: klient), ki potrebuje pomoč logopeda-surdopedagoga. V Združenih državah Amerike lahko na spletni strani ASHE (2019) poiščemo seznam držav in njihove zahteve za izvajanje TLR. Terapevt ima za izvajanje TLR storitev licenco za delo v državi, kjer izvaja storitve. Če se klient nahaja v drugi državi, mora imeti isti terapevt licenco za izvajanje storitev v državi, v kateri se nahaja klient. Številne zdravstvene organizacije si prizadevajo za odpravljanje tega problema. Radi bi razvili univerzalno licenco, ki bi omogočila izvajanje TLR ne le v državi, v kateri prebiva terapevt. Podobno želi doseči tudi ASHA (ASHA, 2019).
V Sloveniji ni podatkov o strokovnih usposabljanjih in pridobivanju licence za izvajanje TLR v logopediji in surdopedagogiki.
Številnim bolnikom v Sloveniji ni omogočena pravočasna in zadostna rehabilitacijska obravnava, posledično pa se zaradi zdravstvenih težav podaljšuje njihov bolniški stalež.
Rehabilitacija v ustreznem času bi omogočila povečanje delovne zmožnosti in zmanjšanje stroškov zdravstvene blagajne. Za celostno rehabilitacijo primanjkuje strokovnjakov in finančnih sredstev, tako pa dostopnost rehabilitacijskih storitev ostaja omejena. Rudel in Burger (2013) predlagata TLR kot primeren in moderen odgovor na rešitev teh težav.
Pobude za vzpostavitev storitev zdravja na daljavo v Sloveniji obstajajo že dlje, vendar pa je v uporabi le svetovanje na daljavo (telekonzultacije) v transfuzijski medicini ter storitev oskrbe na daljavo »rdeči gumb«. TLR storitev še nimamo (Burger in Rudel, 2013).
URI Soča je v okviru aplikativnega raziskovalnega projekta Telerehabilitacija (ARRS L#-5513), ki ga financira Agencija za raziskovalno dejavnost Republike Slovenije, testiral model TLR storitve za osebe po amputaciji spodnjega uda in po možganski kapi. Prvi so bili vključeni v TLR program v času pred sprejemom na rehabilitacijo, slednji pa bodo deležni storitev na daljavo tri mesece po odpustu z rehabilitacije (Burger idr., 2015).
V programih Podpora v uporabnikovem življenjskem okolju (Ambient Assisted Living Joint Programme, 2012, v Burger in Rudel, 2013) so v skladu z definicijo EU predvidevali, da bodo primarni uporabniki TLR storitev osebe z različnimi okvarami in poškodbami (npr. bolniki z okvaro hrbtenjače, nezgodnimi poškodbami glave ali okvaro možganov – predvsem otroci in mladostniki, cerebralno paralizo in drugimi nevrološkimi boleznimi ipd.). Prvi so preizkusili TLR bolniki po amputaciji spodnjega uda (Burger in Rudel, 2013).
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS) do nedavnega ni omogočal TLR (ZZZS, 2020). Zaradi preprečevanja širjenja nalezljive bolezni (covid-19) so številne zdravstvene storitve v živo onemogočene. ZZZS z okrožnico, ki jo izda 14. oktobra 2020, posreduje seznam novih storitev za obračun dela logopedov na daljavo: »Specialistična logopedska diagnostika na daljavo«, »Specialistična logopedska terapija na daljavo«,
»Logopedska diagnostika na daljavo« in »Logopedska terapija na daljavo«.
4
Specialist logopedije lahko izvede in obračuna prvi dve storitvi, logoped pa zadnji dve. Izvajalci morajo v zdravstveni dokumentaciji navesti razlog za izvedbo storitve na daljavo, datum in vsebino storitve, trajanje storitve ter zaključke in usmeritve pacientu. Spremembe veljajo za storitve, opravljene od 1. decembra 2020 dalje (ZZZS, 2020).
Logopedi-surdopedagogi, zaposleni kot učitelji za dodatno strokovno pomoč, so že v prvi polovici leta 2020 v času zaprtja vzgojno-izobraževalnih ustanov izvajali ure dodatne strokovne pomoči na daljavo, pretežno z osnovnošolci.
Sodobne telekomunikacije omogočajo razvoj TLR oz. izvajanje terapije na daljavo. Tako lahko pacient pod nadzorom terapevta preko interneta s pomočjo slikovnih in zvočnih informacij, ki so dvosmerne, izvaja določene terapevtske postopke tudi doma, po odpustu iz rehabilitacijske ustanove (Goljar, 2009).
TLR se lahko izvaja na različne načine. Glede na razpoložljivo IKT, tehnološko pismenost in zmožnosti tako izvajalca kot uporabnika lahko poteka v živo, s časovnim zamikom oziroma na način, ki združuje lastnosti obojega.
Sinhrono (prenos v živo)
Izvajanje storitev poteka preko interaktivne avdio in/ali avdio-video povezave v realnem času z namenom zagotovitve čim bolj osebne izkušnje in primerljivosti s tradicionalnimi storitvami.
V sinhrone storitve je lahko vključen klient ali skupina klientov in terapevt ali pa storitve potekajo med terapevtom in specialistom. Za izvajanje sinhrone TLR se uporabljajo videokonferenčni sistemi in telefon (ASHA, 2019).
Asinhrono (preko posnetkov)
Vsebine so shranjene na videoposnetkih, ki si jih klienti lahko ogledajo preko tabličnega računalnika (npr. iPad), pametnega telefona (npr. iPhone) ali osebnega računalnika.
Strokovnjak po lastni presoji izbira primerne vaje, ki jih nato pošlje klientu. Klient se lahko med izvajanjem vaj tudi snema. Fotografije, videoposnetke in ostale datoteke pošlje strokovnjaku na pregled in analizo. Tako lahko strokovnjak klienta spremlja na daljavo in na podlagi posnetkov, rezultatov avdioloških testiranj, izvajanja vaj, spremlja in usmerja napredek (ASHA, 2019).
Hibridno ali kombinirano
Storitve, ki vključujejo kombinacije sinhronih, asinhronih storitev in/ali storitev v živo (ASHA, 2019). Oblike se razlikujejo glede na stroke (Burger in Rudel, 2013).
Rehabilitacijske vsebine so preko varne internetne povezave na oddaljenem multimedijskem strežniku skrbno nadzorovane. Posnete so na videofilmih, do teh pa dostopajo preko tabličnega računalnika, pametnega telefona ali osebnega računalnika. Terapevt iz zbirke videoposnetkov izbere samo tiste, ki so primerni za pacienta in mu omogoči dostop do vsebin, ki pridejo zanj v poštev. Tako pacienti v skladu z navodili terapevta vaje izvajajo doma, pred ali po odpustu iz rehabilitacijske ustanove. Občasno bolnika obišče terapevt preko videokonference in nadzoruje vadbo (Burger in Rudel, 2013).
TLR storitve lahko izvajamo v času zdravljenja, pred rehabilitacijo, med njo, po njej ali skozi celotno življenje (Burger in Rudel, 2013).
Zdravnik ali terapevt tako lahko ocenjuje, preverja in spreminja rehabilitacijski proces na daljavo, vendar pa tudi pacient potrebuje ustrezno tehnologijo za prenos zvoka in slike (Burger idr., 2015).
5
TLR se lahko izvaja v sobi za rehabilitacijo, fizioterapevtski dvorani, na domu, v šoli, posebni bivanjski skupnosti ali v javnih ustanovah ipd. (Burger in Rudel, 2013).
ASHA (2019) navaja, da je šola najpogostejše okolje, kjer se izvaja TLR in daje številne dokaze o učinkovitosti in zadovoljstvu z njo. V ZDA se trenutno TLR storitve v največji meri izvajajo v šoli, razlog za to pa je pomanjkanje strokovnjakov v določenem šolskem okrožju in oddaljenost šol (ASHA, 2019).
Tehnologija omogoča terapijo z otrokom ali odraslim, ki se nahajajo v svojem okolju (npr. na domu, v lokalni skupnosti, šoli ali na delovnem mestu). Veliko dokazov podpira prednosti obravnave v otrokovem naravnem okolju (Theodoros, 2011, v Coufal idr., 2018). Številni raziskovalci poročajo o tem, da so obravnave v bolnikovem naravnem okolju ali v posebnem kontekstu, kot je šola ali služba, učinkovitejše od obravnav v kliničnem okolju (McCue, Fairmn in Pramuka, 2010, v Theodoros, 2014). Tudi Svetovna zdravstvena organizacija (WHO, 2001, v Theodoros, 2014) potrjuje prednosti in spodbuja delovanje posameznika znotraj njegovega okolja.