Mojca Kotnik, prof. zdr. vzg., strok. sod.
Miladinka Matković, viš. med. ses., univ. dipl. kult., strok. sod.
Katarina Lokar, prof. zdr. vzg.
Onkološki inštitut Ljubljana
Sedina Kalender Smajlović, dipl. m. s., strok. sod.
Visoka šola za zdravstveno nego Jesenice mkotnik@onko-i.si
Ključne besede:onkološka zdravstvena nega, pripovedi, kvalitativna raziskava
IZVLEČEK
Izhodišča: Pacientovo doživljanje bolezni je dragocen vir podatkov za zdravstvene delavce. Z namenom približati študentom zdravstvene nege intimno izkušnjo pacientov ob bolezni, je bila uvedena nova oblika individualnega dela študenta v onkološki zdravstveni negi – branje zgodb, ki so jih napisali onkološki pacienti.
Metode: Od marca do junija 2012 je bilo analiziranih 105 refleksij študentov 2. letnika zdravstvene nege Visoke šole za zdravstveno nego Jesenice. Uporabljen je bil kvalitativni raziskovalni pristop. Za analizo podatkov je bila uporabljena metoda vsebinske analize, s katero so bile analizirane štiri vsebinske kategorije in frekvence pojavnosti.
Rezultati:Pri kategoriji »Pacientovi pogledi na bolezen» je bilo najbolj izpostavljeno čustveno področje (57
%), pri »Komunikaciji« negativne izkušnje med zdravstvenimi delavci in pacienti (53 %), pri
»komplementarnem zdravljenju« sprememba načina življenja (50 %) in v 52 % so študenti doživljali pozitivna čustva ob prebiranju knjig.
Diskusija in zaključki:Takšen pristop v klinični praksi bi lahko prinesel v študijski proces novo dimenzijo kakovosti.
Key words:oncological nursing care, narratives, qualitative research
ABSTRACT
Purpose: Patients’ perceptions of their disease are useful sources of information for health care professionals who interact daily with cancer patients. In the academic year 2011/2012 each of the students of the College of Nursing Jesenice during clinical practice at the Institute of Oncology Ljubljana was
-213
-»Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
individualnega dela za prakso iz onkološke zdravstvene nege. Študente smo želeli pritegniti k pacientovim osebnim izkušnjam, povezanimi z njegovo boleznijo, zdravstveno oskrbo in sistemom zdravstvenega varstva. Želeli smo, da bi študenti spoznali, kakšno je življenje s pacientove perspektive. S tem pristopom smo želeli usmeriti pozornost študenta v različnost doživljanja bolezni in situacij in jim pomagati, da se osredotočijo na pacienta kot posameznika ter jih tako usmerjati v k pacientom orientirano zdravstveno nego. Doživljanje in izkušnje pacientov so dragoceni viri za študente zdravstvene nege, ker odgovarjajo na vprašanja, kot so: Kako je, ko zboliš za rakom? Kako je, ko si hospitaliziran? Kako je, ko si zdravljen s kemoterapijo? ipd.
Z empirično raziskavo smo želeli analizirati refleksije individualnega dela, ki so jih napisali študenti 2.
letnika rednega in izrednega študija zdravstvene nege na VŠZNJ. V refleksijah so nas zanimali pacientovi pogledi na bolezen, doživljanje odnosa med njimi in zdravstvenimi delavci, s katerimi so se srečevali med samo boleznijo, ali so se med svojim zdravljenjem posluževali komplementarnih metod zdravljenja ter predvsem odziv študentov na prebrano knjigo.
Raziskovalna vprašanja, na katera smo si želeli odgovoriti, so bila:
• S katerimi težavami, problemi so se srečevali pacienti med svojo boleznijo?
• Kakšno vlogo so imeli zdravstveni delavci med njihovim zdravljenjem oz. kako so jih pacienti doživljali?
• Ali so uporabljali alternativne metode zdravljenja in katere?
• Kako so študenti doživljali prebrano knjigo?
METODE
Raziskava temelji na kvalitativnem raziskovalnem pristopu. V vzorec je bilo vključenih 38 študentov 2.
letnika rednega študija in 29 študentov izrednega študija 2. letnika zdravstvene nege na VŠZNJ v študijskem letu 2011/2012. Študenti rednega študija so prebrali dve knjigi in napisali dve refleksiji, izrednega eno knjigo in napisali eno refleksijo, izmed sklopa šestih knjig, ki so jih napisali pacienti, ki so zboleli za različnimi vrstami raka. Vse knjige so bile slovenske in napisali so jih pacienti, ki so se zdravili v Sloveniji. Kot raziskovalni inštrument za zbiranje podatkov smo uporabili refleksije študentov na prebrane knjige.
Zbiranje podatkov je potekalo v času od marca do junija 2012.
Obdobje pregleda literature je potekalo od decembra 2012 do januarju 2013. Uporabili smo naslednje baze podatkov: COBIB. SI, CINAHL in PubMed. Omejitve pri iskanju literature so bile: članki v slovenskem in angleškem jeziku, obdobje od leta 2005 do leta 2013. Ključne besede, ki smo jih uporabili: študenti zdravstvene nege, rak, pripovedovanje zgodb, nursing students, cancer, storytelling, analysis narrative.
Vključili smo samo članke s celotnim besedilom.
Za analizo zbranih podatkov je bila uporabljena metoda vsebinske analize, s katero so bile identificirane vsebinske kategorije in frekvence pojavnosti (Vogrinc, 2008). Na podlagi analize besedila smo določili kode, ki smo jih razvrstili v podkategorije in le-te v štiri kategorije in eno temo (Graneheim, Lundman, 2004).
Navedli smo tudi posamezne primere študentov, na podlagi katerih smo določali kode. Glavno kategorijo/temo smo poimenovali »Refleksija zgodb pacientov z rakom«, ki smo jo proučevali z vidika štirih kategorij: pacientovi pogledi na bolezen, komunikacija, komplementarno zdravljenje, doživljanje študentov.
REZULTATI
V kategorijo »Pacientovi pogledi na bolezen« smo vključili naslednje podkategorije: čustva, telo in odnosi, poimenovali kode ter določili frekvence pojavnosti.
-215
-»Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
assigned to read a book written by a cancer patient and to write a reflection on its content. The aim of this assignment was to bring patients’ intimate cancer experiences closer to students. Introduced was a new form of individual student work in the oncological nursing care.
Methods: From March to June 2012 were analyzed 105 students’ reflections by full-time and part-time second year students of the College of Nursing Jesenice. A descriptive qualitative approach was used for the study. The data analysis was based on the content analysis method with which the four categories of content and the frequency of occurrence were analyzed.
Results: With a frequency of occurrence of 57% the most common result in the category “The patient’s perception of the illness” was the emotional field; with a frequency of occurrence of 53% the most common result in the category “Communication” were the negative experiences between health care professionals and patients; with a frequency of occurrence of 50% the most common result in the category
“Complementary therapies” was the change of lifestyle; and, finally, with a frequency of occurrence of 52%
students experienced positive emotions while reading cancer patients’ books in the category “Students’
experiences”.
Discussion and conclusions:This approach of clinical learning could introduce new quality dimensions into the nursing student program.
UVOD
Mnoge kulture in tudi številne znanstvene discipline priznavajo, da pripovedovanje zgodb o lastni bolezni dobrodelno vpliva na paciente. Pripovedovanje zgodb je oblika komunikacije, ki pomaga osebam, da se uspešno soočijo z boleznijo in jo tudi predelajo (Ramšak, 2007). Avtobiografske in biografske pripovedi o bolezni, smrti, zdravljenju, ki jih pripovedujejo ali napišejo pacienti, se imenujejo patografije. Pomembno je tudi poslušanje teh zgodb, ker se na ta način oseba odmakne od lastne bolečine, strahu, ob zgodbah drugih vidijo prihodnost, doživljajo močno empatijo in spoznajo kako je možno preživeti raka (Ramšak, 2009).
Pripovedovanje zgodb je tudi oblika poučevanja in spoznavanja/učenja. Koristi tako pacientom, medicinskim sestram kot študentom. Pacienti lahko izrazijo sebe, svoje notranje napetosti in rešijo konflikte. Hkrati se lahko prepustijo spominom in premišljujejo, kar utegne delovati terapevtsko pri soočanju z boleznijo. Pacienti lahko tako razvijejo večji občutek lastne vrednosti in samozavedanje.
Medicinske sestre pa ob pacientovem pripovedovanju zgodb lahko izluščijo informacije, ki morda niso zabeležene v osnovni zdravstveni dokumentaciji, a so za zdravljenje vseeno ključnega pomena. Dodatna pozitivna plat je lažje načrtovanje procesa zdravstvene nege in izboljšanje komunikacije (McAllister, 2009;
Schwartz, Abbott, 2007). Poleg tega je način pripovedovanja zgodb lahko metoda za izobraževanje in izpopolnjevanje osebja. Kot sama oblika je pripovedovanje zgodb pripomoček, ki študentom omogoča boljše razumevanje in spoštovanje posameznikovih preživetih izkušenj ter pripomore k boljšemu končnemu izidu zdravljenja. Je oblika učenja, ki spodbudi razmišljanje in refleksijo ter širi obzorje. Hkrati poveča samopodobo, razvije kritično in analitično mišljenje, uči etičnosti in kulturne taktnosti, izboljša komunikacijske tehnike ter poveča moč in upanje (Kelly, Howie, 2007; Schwartz, Abbott, 2007). Je pomembno orodje za poučevanje študentov, posredovanje znanja in reševanje težav. Razvijanje kritičnega mišljenja je študentom v pomoč pri boljšem reševanju težav (Schwartz, Abbott, 2007).
Študenti Visoke šole za zdravstveno nego Jesenice (VŠZNJ) so imeli v okviru klinične prakse določen čas namenjen individualnemu delu. V okviru individualnega dela študent povezuje praktične veščine in znanje, znanje utrjuje in nadgrajuje, vključuje svojo kreativnost in sposobnost kritičnega mišljenja. Individualno delo spodbuja študenta k intenzivnejšemu razmišljanju o bolj kakovostnem delu s pacienti, sprejemanju odgovornosti za delo, k razvoju profesionalne odličnosti in širjenju znanja v času izobraževanja (Pivač, 2010). Na Onkološkem inštitutu Ljubljana smo za študijsko leto 2011/2012 predlagali drugačno obliko
-214 -9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije
Študenti so navedli naslednje primere:
»Dva tedna po zadnji kemoterapiji je začela z intenzivnim čiščenjem telesa. Med samim zdravljenjem ni uporabljala nikakršnih dodatkov ali zelišč, saj je bila mnenja, da morajo zdravila narediti svoje.« (R13 – študent rednega študija)
»Ne pusti, da bi rak spremenil njeno življenje...živi življenje, hodi na sprehode, druži se s sprijateljicami, aktivna povsod in s tem pozabi na vse kar se skriva za besedo rak.« (R24 – študent rednega študija)
V kategorijo »Doživljanja študentov« smo vključili naslednje podkategorije: pozitivna doživljanja, sprememba vrednot, negativna doživljanja, poimenovali kode ter določili frekvence pojavnosti.
Razpredelnica 4: Odziv študentov do prebrane knjige
Študenti so navedli naslednje primere:
»Priznam, da mi je bila naloga sprva odveč, zdaj pa lahko rečem, da je bil to dobro izkoriščen čas.« (IZR22 – študent izrednega študija)
»Glavna oseba se kot slehernik moderne družbe ne zaveda, da ogrodje trpljenja ob hudi bolezni, ki lahko pomeni tudi konec življenja, predstavlja družbeno potlačitev in s tem nezmožnost simbolizacije smrti kot take.« (IZR19 – študent izrednega študija)
»Velikokrat se mi je zazdelo, da se s to knjigo poslavlja na žalostno veseli način.« (IZR16 – študent izrednega študija)
RAZPRAVA
Na podlagi analize rezultatov smo ugotovili, da so se študenti v svojih refleksijah najbolj osredotočali na pacientove probleme, ki so se pojavili tekom bolezni. Študenti zdravstvene nege morajo imeti široko razumevanje o bolezni raka, da lahko zagotavljajo varno in učinkovito zdravstveno nego v kliničnem okolju. Pomembno je, da se naučijo prepoznavati svoje izkušnje pri zdravstveni oskrbi pacientov, prepoznati morajo lastne vrednote, strah, negotovost in predsodke v zvezi s samo diagnozo. To so pokazale tudi kvalitativne raziskave tujih avtorjev, kjer so se uporabljali intervjuji pacientov (Gidman, 2012; Sanford, et al., 2011; Doumit, et al., 2010). Missel, Birkelund (2011) ugotavljata kako pacienti potrebujejo podporo in ljubezen družine ter prijateljev, kar je bilo izpostavljeno tudi pri refleksijah študentov VŠZNJ. Kar v 57 % je izpostavljen čustveni vidik, ki zajema zgoraj našteto, telesne težave pa le v 26 %.
Študenti so se manj osredotočili na komunikacijo med pacienti in zdravstvenim osebjem. To si lahko razlagamo s tem, da so knjige prebrali in niso imeli osebnega stika s pacienti iz knjig. Ko pa izpostavijo komunikacijo, izpostavijo predvsem negativna čustva (53 %) pri komunikaciji pacient zdravstveni delavec.
Vendar, če ta rezultat razložimo v povezavi z naslednjim (»doživljanje študentov«), ugotovimo, da jih je 52
% izrazilo pozitivna doživljanja do prebrane vsebine, lahko razumemo, da so se študenti močno identificirali s pacienti in izpostavljali v svojih zapiskih predvsem negativna čustva pacientov ob komunikaciji z zdravstvenimi delavci. Tudi v literaturi je zaslediti vidik komunikacije med pacienti in zdravstvenim osebjem (Kav, et al., 2013; Gidman, 2012). Ramšakova (2009) meni, da so pacientke z rakom dojk navajale, da je bilo za motnje komunicikacije med njimi in zdravstvenimi delavci krivo pomanjkanje Razpredelnica 1: Pojavnost težav, problemov s katerimi so se srečevali pacienti med svojo boleznijo
Študenti so navedli naslednje primere:
»Rak se je pojavil tudi v njegovi družini, vendar ga te izkušnje niso pripravile na soočenje z zverjo.« (IZR9 – študent izrednega študija)
»Rak v življenje vstopi nenadoma in podre vsakodnevni ustaljeni red.« (IZR13 – študent izrednega študija)
»In ravno rak, ki mu pravi sovražnik in učitelj, ji je pokazal kako lepo je živeti.« (IZR22 – študent izrednega študija)
V kategorijo »Komunikacija« smo vključili naslednjo podkategorijo: komunikacija pacient -zdravstveni delavec, poimenovali kodo ter določili frekvence pojavnosti.
Razpredelnica 2: Vloga zdravstvenih delavcev in komunikacija s pacienti
Študenti so navedli naslednje primere:
»Medicinska sestra je tisti košček v mozaiku boja proti raku, ki jim prinese zmago nad kruto boleznijo.« (IZR23 – študent izrednega študija)
»V zgodbi moteča prisotna uporaba nekonvencionalnih poti pristopa do zdravljenja, zdravstvenega osebja in postopkov zdravljenja.« (IZR19 – študent izrednega študija)
V kategorijo »Komplementarno zdravljenje« smo vključili naslednje podkategorije: meditacija in druge oblike sproščanja, komplementarne metode zdravljenja in sprememba načina življenja, poimenovali kode ter določili frekvence pojavnosti.
Razpredelnica 3: Uporaba komplementarnih metod zdravljenja
-217 --216
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
PODKATEGORIJE FREKVENCE ODSTOTKI KODE
Čustva 92 57 % Žalost, občutki, strah, dvom, pogum, depresija, dobra volja, pozitivizem, vzrok bolezni, šok, jeza, osamljenost, preizkušnja.
Telo 42 26 % Slabost, telesna temperatura, izpadanje las, porušenje imunskega sistema, zunanji videz.
Meditacija in druge oblike sproščanja 17 27 % Meditacija, vizualizacija, joga, glasba, sproščanje.
Komplementarne metode zdravljenja 14 23 % Bioenergija, zdravilstvo.
Sprememba načina življenja 31 50 % Potovanja, druženje, izpovedi, sprememba prehrane, selitev.
SKUPAJ 62 100 %
Kav S, Citak EA, Akman A, Erdemir F: Nursing students’ perceptions towards cancer and caring for cancer patients in Turkey. Nurse Educ Pract. 2013; 13(1): 4-10.
Kelly T, Howie L. Working with stories in nursing research:procedures used in narrative analysis. Int J Ment Health Nurs. 2007; 16(2): 136-44.
McAllister M, John T, Gray M, Williams L, Barnes M, Allan J, et al. Adopting narrative pedagogy to improve the student learning experience in a regional Australian university. Contemp Nurse. 2009; 32(1-2): 156-65.
Missel M, Birkelund R. Living with incurable oesophageal cancer. A phenomenological hermeneutical interpretation of patient stories. Eur J Oncol Nurs. 2011; 15(4): 296-301.
Pivač S. Individualno delo študenta na klinični praksi. In: Skela Savič B, (ur.), Hvalič Touzery S, (ur.), Kavčič BM (ur.). Kako izboljšati odnos zdravstvenih delavcev v kliničnem okolju in študentov zdravstvene nege do gerontologije ter dvigniti strokovni ugled do dela s starejšimi : interaktivna konferenca z učnimi delavnicami, Jesenice, 9. in 10. september, 2010 : zbornik prispevkov z recenzijo. Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego; 2010: 35-8.
Ramšak M. Družbeno-kulturne podobe raka dojk v Sloveniji. Ljubljana: Delo revije; 2007.
Ramšak M. Avtopatografije med etiko in poetiko. ČKZ. 2009; 37(235-236): 215-31.
Sanford J, Townsend-Rocchiccioli J, Quiett K, Trimm D.«I see my mother’s face«: student nurse experiences caring for cancer patients. Eur J Oncol Nurs. 2011; 15(1): 46-52.
Schwartz M, Abbott A. Storytelling: a clinical application for undergraduate nursing students. Nurse Educ Pract. 2007; 7(3): 181-6.
Vogrinc J. Kvalitativno raziskovanje na pedagoškem področju. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Pedagoška fakulteta; 2008: 143-90.
empatije dela zdravstvenega osebja. Največja krivda temu je bila na strani organizacije dela v zdravstvu.
Zanimivo je tudi, da so se vsi pacienti iz različnih knjig srečali s komplementarnimi metodami zdravljenja.
Poleg meditacij, obiskov pri zdravilcih, spremembe prehrane so vsi spremenili način življenja (to se pojavi v 50 % primerov) in nekateri med njimi iskali uteho v potovanjih, delom v različnih organizacijah oz. s pisanjem knjige, v katero so izlili svojo dušo. Rezultati glede doživljanja prebrane knjige so razmeroma pozitivni. Različna doživljanja ob branju knjige (jok, žalost, spremembe vrednot oseb, ki so napisale knjigo…) se izražajo tudi pri intervjujih, ki so jih naredili tuji avtorji (Kav, et al., 2013; Gidman, 2012).
Študenti so svoje refleksije napisali zelo različno. Eden izmed razlogov je lahko ta, da s takšnim načinom dela/učenja nimajo veliko izkušenj, saj se je pisanje refleksij uveljavilo v zadnjih letih študija, še manj je izkušenj s področja refleksije prebranih knjig, ki jih napišejo pacienti z rakom.
Pri pregledu literature smo zasledili, da so se z analizami zgodb pacientov z rakom ukvarjali tudi nekateri avtorji. Ramšak (2007, 2009) je izvedla anketo s pacientkami, zbolelimi za rakom dojk, kjer jo je zanimalo doživljanje in prestajanje te bolezni z vidika pacienta. Podatke je pridobila s pomočjo anketnih vprašalnikov, ki so jih izpolnile pacientke z rakom dojke. Podobno kot so zaznali študenti (Razpr. 1), so se tudi one soočale s smrtjo, žalostjo in občutkom sramu. Nekaj tujih avtorjev je naredilo tudi kvalitativne raziskave z intervjuji s tega področja (Sanford, et al., 2011), vendar drugih primerljivih raziskav, kjer so bile analizirane objavljene zgodbe z vidika študentov, nismo zasledile. Nekateri raziskovalci, ki so se ukvarjali s podobnimi raziskavami (mi smo uporabili pisano besedo, oni izgovorjeno) so prišli do zaključkov, da študenti s poslušanjem oz. branjem pacientovih zgodb premaknejo svoj pogled iz nekega tradicionalno sprejetega v zdravstveni negi v drugo žarišče in postavijo pacienta in njegova doživljanja v središče. To je razlog, da ti raziskovalci predlagajo vpeljavo takšnega učenja v študijske programe zdravstvene nege (Kav et al., 2013; Sanford et al., 2011; Gidman, 2012; Missel, Birkelund, 2011).
ZAKLJUČEK
Avtorice smo se s takšno obliko učenja prvič srečale, tako praktično kot teoretično. Pričakovanja so bila visoka, vendar smo po analizi študentskih zapisov ugotovile, da bi bilo potrebno spremeniti način pridobivanja informacij od študentov. Preiti bi bilo potrebno od esejskega zapisa do zapisa, vodenega s ciljno usmerjenimi vprašanji. V prihodnosti bomo s takšnim pristopom v klinični praksi nadaljevali, vendar nameravamo oblikovati raziskovalni instrumen,t za katerega upamo, da bo ponudil bolj ustrezne rezultate.
Tudi za študente je bil takšen način dela novost, po drugi strani pa zapišejo, da je v klinično usposabljanje prinesel neko svežino in po mnenju avtoric tudi dvig nivoja kakovosti. Menimo, da je to prvi korak proti opolnomočenju študentov za razmišljanje o pacientovih pogledih in perspektivah ter o intimnih izkušnjah pacientov, ki imajo kronično bolezen. A seveda tudi o lastnih intimnih občutkih do bolezni in do vsega tistega, kar je onkraj bolezni. Za trenutek so študenti stopili v »čevlje pacientov«. Mogoče so se ti izkazali za premajhne, prevelike ali pravšnje. Pa to niti ni tako pomembno. Pomembno je, da so jih imeli za trenutek na svojih nogah. In to izkušnjo si bodo lahko vedno priklicali v spomin. To je tisti presežek, ki je tako neprecenljiv. In s tem je namen nas avtoric tega prispevka in mentoric študentom dosežen.
LITERATURA
Doumit MAA, Saghir NE, Huijer HA, Kelley JH, Nassar N. Living with breast cancer, a Lebanese experience. Eur J Oncol Nurs. 2010; 14(1): 42-8.
Gidman J. Listening to stories: valuing knowledge from patient experience. Nurse Educ Pract. 2012, http://dx.doi.org/10.1016/j.nepr.2012.09.006 (15.1.2013).
Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today. 2004; 24(2): 105-12.
-219 --218
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
a representative sample of 570 full-time students of nursing and a sample of 318 clinical mentors. The measurement was used instument IPUKO-N constructed for the purpose of research.
Results:We found that organizational characteristics in work environments affect the implementation of the clinical training of nursing and what are the differences in perception between students and clinical mentors. This paper is presented a partial analysis of the data of one of the studied variables. We have found the connection between the approaches to teaching and learning and organisational factors that have a significant impact on the performance of experiential learning product.
Discussion and conclusion:In work and clinical environments is among the most important coaching strategies of teaching and learning, allowing the development of competences in the health care. The findings of the research attention to deficiencies in clinical practice, the conceptual model of the teaching and learning of nursing care in a clinical setting, however, gives an opportunity to increase the quality of
Discussion and conclusion:In work and clinical environments is among the most important coaching strategies of teaching and learning, allowing the development of competences in the health care. The findings of the research attention to deficiencies in clinical practice, the conceptual model of the teaching and learning of nursing care in a clinical setting, however, gives an opportunity to increase the quality of