Lojzka Prestor, dipl. m. s.
Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo Golnik lojzka.prestor@klinika-golnik.si
Ključne besede: zdravstvena nega, neinvazivna mehanična ventilacija, zdravstvena vzgoja
IZVLEČEK
Izhodišča: V prispevku je prikazana kakovost zdravstveno vzgojnega dela v okviru Šole za neinvazivno mehanično ventilacijo (NIMV) pri pacientih, ki imajo kronično NIMV na domu. Raziskovali so poučenost pacientov o vzdrževanju ventilacijske maske, pritrdilnih trakov, menjavo filtrov in cevnega sistema na aparatu in razumljivost podajanja informacij. Cilj raziskave je ugotoviti uspešnost sistematiziranega zdravstveno vzgojnega dela v okviru šole pacientov s kronično NIMV na domu in podatke primerjati s študijo, izvedeno v letu 2011 pred uvedbo Šole za NIMV.
Metode:Uporabljen je bil voden intervju s pacienti v okviru redne kontrole na oddelku, pri katerih je bila uvedena kronična NIMV. Podatke so zbirali na podlagi strukturiranega anketnega vprašalnika. Vprašalnik je vseboval 15 vprašanj, ki so bila pretežno zaprtega tipa. Podatki so bili obdelani s programom Microsoft Excel. Raziskava je bila opravljena od januarju do decembra 2012. V raziskavo je bilo vključenih 24 pacientov.
Rezultati: V raziskavi je sodelovalo 9 žensk in 16 moških. Njihova povprečna starost je bila 61,8 let. 71%
pacientov je pravilno čistila masko za ventilacijo. 67% pacientov ve, da je potrebno čistiti trakove ventilacijske maske in jih večina čisti po potrebi. Vsi pacienti pravilno menjajo dihalni sistem in baktericidni filter. Nekateri pri tem potrebujejo pomoč svojcev. 88% pacientov je prejelo razumljive informacije. Posredovali so jih medicinske sestre, zdravnik in tehnični sodelavec. 21% pacientov ne potrebuje zaščite kože na obrazu.
Diskusija in zaključki: Pri pacientih, pri katerih se predvideva, da potrebujejo kronično NIMV na domu, takoj pričnejo z zdravstveno vzgojnim delom. Poučijo jih o nameščanju in čiščenju ventilacijske maske, zaščiti kože, nameščanju in čiščenju pritrdilnih trakov ter o ravnanju z ventilatorjem. Zdravstveno vzgojo pacientov izvajajo individualno. Vsa dosežena znanja vpisujejo v protokol Šole o NIMV za paciente in svojce. Za dosego boljših rezultatov bi potrebovali tudi pisna navodila za bolnike in njihove svojce. Pacienti ocenjujejo, da se je njihova kvaliteta življenja izboljšala.
Marentič Požarnik B. Pomen operativnega oblikovanja vzgojno-izobraževalnih smotrov za uspešnejši pouk. V: Blažič M. (ur.). Izbrana poglavja iz didaktike. Novo mesto: Pedagoška obzorja, 1995: 5-80.
Orsted H. The Art and Science of Wound care: The fundamentals of wound management Mlnlycke Health Care. 2006.
Tomasellini NL. Teaching the patient with a cronic wound. Advances in Skin & Wound Care, 2005; 18 (7): 379-90.
Tough A. How adults learn and change. Diabetes Educ 1985;11: 21-5.
Triler C. Kronična rana V: Smrke D (ur.). Simpozij o ranah z mednarodno udeležbo. Sodobni pristopi k zdravljenju akutne in kronične rane.
Ljubljana 2006; 23- 27.
Willy C.Indications and contraindications. V: Willy C. The Theory and Practice of Vaccuum Therapy, Scientific Basis, Indications for Use, Case Reports, Practical Advice Ulm 2006: 17- 20.
Wound care: home instructions. Dostopno na: http://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt? ncid=520684503 (9.1.2013) Wound care discharge instructions. Dostopno na: http://www.patienteducationconnect.com /files/ Wound_Care.pdf (20.12.2012)
-97 --96
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
Ko se ugotovi potreba po zdravljenju z NIMV na domu, se prične na bolniškem oddelku s poučevanjem pacienta o uporabi ventilacijske maske in ravnanju z ventilatorjem. Pri izobraževanju sodeluje zdravnik, medicinska sestra in serviser. K izobraževanju povabimo njihove svojce in pri delno odvisnih pacientih tudi patronažno medicinsko sestro (Prestor 2011). Pacienti prihajajo na bolnišnične kontrole z ventilatorjem na 3-6 mesecev. Paciente doma obiskuje serviser, ki preverja tehnično brezhibnost aparata. V primeru nejasnosti ali poslabšanja zdravstvenega stanja se pacienti obrnejo na osebje KOPA Golnik (Prestor 2009).
Namen raziskave je ugotoviti, koliko znanja so osvojili pacienti, ki so bili vključeni v Šolo za NIMV pacientov na domu, in kako to znanje uporabljajo pri vsakodnevni ventilaciji. Na osnovi raziskave so skušali ugotoviti, kako poučeni so pacienti o vzdrževanju ventilacijske maske, čiščenju pritrdilnih trakov, menjavi filtrov in cevnega sistema na aparatu, namestitve zaščitnih oblog, kako razumljive so bile informacije in kdo rokuje z aparatom. Za konec so imeli možnost opredelitve, kako jim je NIMV na domu izboljšala kvaliteto življenja. Cilj raziskave je ugotoviti uspešnost sistematiziranega zdravstveno vzgojnega dela v okviru šole NIMV pri pacientih s kronično NIMV na domu in podatke primerjati s študijo, izvedeno pred uvedbo Šole za NIMV v letu 2011.
METODE
Za evalvacijo programa za učenje pacientov s kronično NIMV je bil uporabljen voden intervju. Izveden je bil v okviru redne kontrole na oddelku na podlagi strukturiranega anketnega vprašalnika. Vprašalnik je vseboval 15 vprašanj, ki so bila pretežno zaprtega tipa. Podatki so bili obdelani s programom Microsoft Excel. Raziskava je bila opravljena od januarju do decembra 2012. V raziskavo je bilo vključenih 24 pacientov, ki so imeli med odpustnimi diagnozami v letu 2012 navedeno uvedbo kronične NIMV. Obdelava podatkov je bila anonimna.
REZULTATI
V raziskavi je sodelovalo 9 žensk in 15 moških. Njihova povprečna starost je bila 61,8 let, moški so bili nekoliko mlajši (40) kot ženske (43). Najmlajši anketiranec je bil star 40 let, najstarejši pa 77 let (Razpredelnica 1).
Razpredelnica 1: Spol in starost anketiranih pacientov Key words:health care, non-invasive mechanical ventilation, health education
ABSTRACT
Introduction: In the article we tried to present the quality of health education work in a School for non-invasive mechanic ventilation (NIMV) with patient who had chronic NIMV at home. We studied the awareness of patients about maintaining of the ventilation mask, ribbons, how to properly change filters, how to check pipe system on the ventilator and the understanding of given information. Conclusion of the study showed the success rate of systematical health education work in school for patients with NIMV at home and comparing them to the study we made in the year 2011, before introducing the School for NIMV.
Methods: For research we used guided interview with patients during regular controls. The data was gathered together on the base of structured survey. Survey contained 15 questions, more or less closed type.
The results were processed by Microsoft Excel program. Research took place from January to December 2012. 24 patients took a place in it.
Results: 9 women and 16 men took place in a research. The average age was 61.8 years. 71% of patients were correctly cleaning the ventilation mask. 67% of patients know that it is necessary to clean ribbons and most of the clean them if needed. All of the patients were properly replacing the breathing system. Some of them needed help from family members. 88% of patients were given understandable information. 21% of patients didn’t need to protect the skin on their face.
Discussion and conclusions: Patients that are predicted to have the NIMV at home immediately start with health educational work. They are taught about installing of ventilation and cleaning the ventilation mask, protection of skin, placing and cleaning the ribbons and how to deal with ventilator. Health education of patients is performed individually. All of gained knowledge is put down in the protocol of the School if NIMV for patients and their family members. Patients say that it helps them improve the quality of life.
UVOD
Neinvazivna mehanična ventilacija (NIMV) pomeni nudenje dihalne podpore pacientu pri dihanju brez endotrahealne intubacije. Uporaba NIMV se je v zadnjem času zelo povečala tako v domačem okolju, v enotah intenzivne terapije kot tudi na bolniških oddelkih. Postala je sestavni del zdravljenja akutnih in kroničnih dihalnih zapletov (Škrgat 2010, Šifrer 2008). Njena uporaba je odvisna od prakse v bolnišnicah, znanja in izkušenj osebja, primerne opreme in zadostnega števila zdravstvenega osebja. Vloga medicinske sestre je v prvih urah uvajanju NIMV in nadzora pacienta izredno pomembna (Škrgat 2007, Trinkaus 2009, Oberauner 2010).
NIMV uporabljamo pri akutni in kronični hiperkapnični respiracijski insuficienci. Uvajamo jo pri pacientih s kronično respiracijsko insuficienco zaradi deformacije prsnega koša (skolioza), nevrološkimi boleznimi brez bulbarne simptomatike, cistično fibrozo, debelostjo s pridruženo obstruktivno sleep apnejo in kronični obstruktivni pljučni bolezni (Škrgat 2009, Trinkaus 2009, Gabrijelčič 2010).
Pacienti so pri NIMV budni, dihajo spontano, imajo proste dihalne poti, lahko govorijo, se izkašljujejo in prehranjujejo. Obrambni mehanizmi dihal so neokrnjeni, vdihani zrak se v nosu navlaži in ogreje. Postopek je možen tudi s prekinitvami, vmes lahko bolnik izkašljuje, inhalira zdravila in izvaja ostalo respiracijsko fizioterapijo ( Oberauner 2010).
NIMV se izvaja preko nosne ali obrazne maske. Ta način ventilacije se je v zadnjih dveh desetletjih uspešno uveljavil za zdravljenje akutnih in kroničnih motenj dihanja na bolnišničnih oddelkih in v domačem okolju.
Enota za neinvazivno ventilacijo v Bolnišnici Golnik – Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo (UKPA) deluje od leta 2005. Takrat se je izvajala NIMV pri 3 pacientih, v letu 2006 pri 9 pacientih v letu 2010 pri 88 pacientih (Škrgat 2010). V letu 2012 se je izvajala pri 94 pacientih.
-99 --98
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
moški ženske N
n 15 9 24
mediana 63,1 59,7 61,8
modus 65 58 65
razpon 40; 77 43; 76 40; 77
Vsi pacienti pritrdijo ventilacijsko masko tako močno, da ob maski izhaja le malo zraka. Če pacienti opazijo rdečino na korenu nosu ali ličnicah, jih 5 namesti koloidno oblogo, 7 jih namaže kožo z zaščitno kremo in 1 prekine ventilacijo za krajši čas. 6 pacientov uporablja koloidno oblogo in zaščitno kremo in 5 pacientov meni, da nima nobenih težav s kožo na obrazu (Slika 4).
Na vprašanje, na kakšen način so jim bile posredovane informacije o ventilaciji na domu, je 21 pacientov menilo, da so razumeli vse, kar so jim razlagali, le 3 pacienti so razumeli del tega kar, so jim razlagali. Nihče se ni opredelil, da ni razumel, kar so mu razlagali (Slika 5).
Slika 4: Zaščita kože na obrazu
Slika 5: Način posredovanja informacij
Informacije o NIMV na domu so pacienti pridobivali od zdravnika, medicinske sestre in tehničnega sodelavca.
V domačem okolju 17 pacientov samostojno rokuje z aparatom, 7 pacientov potrebujejo delno pomoč svojcev in 1 pacient potrebuje popolno pomoč svojcev (Slika 6).
Slika 1: Čiščenje maske za ventilacijo
Na vprašanje, kako pogosto čistijo masko za ventilacijo, je 17 pacientov odgovorilo, da jo čistijo enkrat dnevno, 2 pacienta enkrat tedensko in 5 pacientov jo čisti po potrebi. (Slika 1).
17 pacientov je čistilo pritrdilne trakove maske enkrat dnevno, 2 pacienta enkrat tedensko in 5 pacientov jih čistiti po potrebi (Slika 2).
Slika 2: Čiščenje pritrdilnih trakov
Baktericidni filter na aparatu so vsi pacienti menjali mesečno. Dihalni cevni sistem menja 20 pacientov mesečno in 4 pacienti na štirinajst dni. Enako menjajo tudi baktericidni filter na dihalnem sistemu (Slika 3).
Slika 3: Menjava baktericidnih filtrov in dihalnega sistema
-101 --100
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
Navodila glede vzdrževanja ventilacijskega aparata, dihalnega sistema in baktericidnih filtrov poda medicinska sestra in tehnični sodelavec, ki dobavi aparat pacientu. Izobraževanje se izvede že na oddelku pred odpustom. Na izobraževanje se povabi njihove svojce in po potrebi tudi patronažno medicinsko sestro.
Za dodatne informacije jim je serviser na voljo 24 ur dnevno po telefonu. Baktericidni filter se nahaja na zadnji strani aparata in se menja enkrat mesečno. V letu 2012 so vsi pacienti pravilno zamenjali filter.
Pri menjavi dihalnega sistema morajo biti pozorni, da je ventil dobro nameščen, da so zaprti vsi čepi in da cev ni poškodovana. Po novih pravilih zavarovalnice se dihalni sistem ventilatorja in baktericidni filter na dihalnem sistemu menja enkrat mesečno. 83% vseh anketirancev je v letu 2012 zamenjalo dihalni sistem ventilatorja in baktericidni filter na dihalnem sistemu enkrat mesečno, le 13% vsakih štirinajst dni.
Vsi pacienti so menili, da mora biti ventilacijska maska pričvrščena na obraz tako močno, da ne čutijo bolečine in lahko ob maski izhaja malo zraka. Tesnjenje maske na korenu nosu in ličnicah lahko povzroči pojav rahle rdečina in tudi rano zaradi pritiska. Pacientom svetujemo, da naj kožo preventivno zaščitijo s hidrokoloidno oblogo in rdečino namažejo s kremo. V letu 2012 je več pacientov uporabljalo zaščitno oblogo in zaščitno kremo kot v letu 2011. Manj pacientov je bilo mnenja, da nimajo problemov s kožo. V obeh letih je le en pacient za krajši čas prekinil ventilacijo zaradi težav s kožo. Noben pacient ni dobil rane zaradi pritiska pri ventilaciji v domačem okolju.
Razlago bolezni in napotke za rokovanje z ventilacijsko masko in aparatom poda pacientu zdravnik, diplomirana medicinska sestra in tehnični sodelavec. V letu 2012 so pričeli s sistematiziranim poučevanjem pacientov, ki bodo imeli ventilacijo na domu. Poteka individualno vsaj teden dni pred odpustom.
Informacije pacientu morajo biti podane v razumljivem jeziku. Diplomirana medicinska sestra pacienta nauči predvsem ravnanja z ventilacijsko masko in njenim vzdrževanjem. V 83% so po mnenju pacientov prejeli razumljive informacije, le 13% je delno razumela informacije. V letu 2012 se nihče ni opredelil, da ni razumel podanih informacij.
V letu 2012 je 10% manj pacientov, ki so sposobni doma rokovati z aparatom kot leta 2011. 20% več jih potrebuje delno pomoč svojcev. En pacient pa je popolnoma odvisen od pomoči svojcev. Pomoč potrebujejo pri nameščanju ventilacijske maske in menjavi dihalne cevi.
S statistično metodo χ2 smo preverjali, ali obstaja statistična značilna razlika med moškimi in ženskami, kar se tiče vzdrževanja ventilatorja na pacientovim domu. Kot spremenljivko smo spremljali čiščenje maske in menjavo dihalnega sistema. Ugotovili smo, da je pri čiščenju maske dokazana statistično značilna razlika med spoloma, medtem ko pri menjavi cevnega dihalnega sistema nične hipoteze ne moremo zavrniti. O pravilnem ravnanju so bili vsi anketirani pacienti v okviru zdravstvene vzgoje dobro obveščeni in so prejeli tudi pisno navodilo.
Na koncu intervjuja so imeli pacienti možnost opisati spremembo v njihovem življenju, ki jo je povzročila NIMV. Pacienti so bili v 71% mnenja, da je kvaliteta njihovega življenja boljša, kar so podkrepili s trditvami zjutraj sem bolj spočit, ponoči boljše spim, ponoči se manjkrat zbujam za opravljanje potrebe, ali zjutraj nimam glavobolov, podnevi ne spim za mizo, preko dneva lažje prenašam fizične napore, sem spočit in tudi sem manj utrujen in se lažje gibljem.
SKLEP
Diplomirana medicinska sestra (DMS) v času priprave na ventilacijo na domu izvaja sistematizirano zdravstveno vzgojno delo. Pacientom poda informacije o rokovanju z ventilacijsko masko, dihalnim sistemom in zaščito kože pred nevarnostjo nastanka rane zaradi pritiska. Rana namreč predstavlja kontraindikacijo za ventilacijo. Pacienti si težko zapomnijo vse informacije. K sodelovanju povabijo tudi njihove svojce in po potrebi patronažno medicinsko sestro. Podane vsebine in njihovo razumevanje vodi DMS tudi v računalniški obliki med pacientovimi izvidi. Za še boljše doseganje rezultatov bi pacienti potrebovali pisna navodila. Izvid Šole o NIMV posredujejo patronažni medicinski sestri, ki naj bi pacienta na NIMV obiskala v domačem okolju. Pacienti ocenjujejo, da se je njihova kvaliteta življenja izboljšala.
Slika 6: Rokovanje z aparatom
Statistično smo s pomočjo χ2 testa izračunali povezanost med spolom, čiščenjem maske ter menjavo dihalnega sistema (Razpredelnica 2). Izračunana verjetnost za povezavo med spolom in pravilnim čiščenjem maske je bila manjša od 5% (p=0,014). Med spolom in pravilno menjavo dihalnega sistema je bila izračunana verjetnost p=0,572.
Razpredelnica 2: Spol in pravilno vzdrževanje ventilatorja
RAZPRAVA
V raziskavi leta 2011 in 2012, ki je bila izvedena na bolniškem oddelku UKPA Golnik, je sodelovalo več moških kot žensk. Njihova povprečna starost je bila 61.8 let.
Maska za ventilacijo naj bi se čistila na dan z blagim milom in tekočo mlačno vodo. Masko nato pustimo na zraku, da se posuši. Občasno se lahko prebriše z razkužilnimi robčki z blago vsebnostjo alkohola. Če opazimo, da je maska poškodovana, napako javimo serviserju. Tesnjenje poškodovane maske je neučinkovito. Po ugotovitvi raziskave je več kot polovica pacientov pravilno čistila masko za ventilacijo. V primerjavi z letom 2011 več pacientov čisti masko enkrat dnevno in po potrebi ter manj enkrat tedensko.
Pritrdilne trakove ventilacijske maske je potrebno po uporabi obrisati z vlažno krpo in jih enkrat tedensko ročno oprati v blagem detergentu. Iz rezultatov je razvidno, da jih 67% (približno enako kot leta 2011) ve, da je potrebno trakove ventilacijske maske čistiti. Enak procent jih čisti masko enkrat dnevno kot leta 2011.
Glede na rezultate iz leta 2011 jih 12% manj čisti trakove enkrat tedensko in po potrebi. Kar 28% več kot leta 2011 jih meni, da ni potrebno čistiti pritrdilnih trakov. Menijo, da s povečanim pranjem ježki na trakovih popuščajo. Rezervni trakovi so na tržišču, vendar so cenovno težje dostopni. Pacient jih dobi skupaj z masko.
-103 --102
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
čiščenje maske statistika menjava dihalnega cevnega
sistema statistika
pravilno nepravilno pravilno nepravilno
moški 8 7 df = 1 13 2 df = 1
ženske 9 0 p = 0,014 7 2 p = 0,572