Cvetka Krel, dipl. m. s
Jožefa Tomažič, viš. med. ses., univ. dipl. org
Univerzitetni klinični center Maribor, Klinika za interno medicino zasl. prof. dr. Vladislav Rajkovič
Fakulteta za organizacijske vede doc. dr. Ana Habjanič, univ. dipl. org.
Fakulteta za zdravstvene vede Peter Benedik, univ. dipl. org. inf.
SRC Infonet d.o.o.
cvetka.krel@ukc-mb.si
Ključne besede: dokumentiranje ZN, elektronski zapis ZN, informatika
IZVLEČEK
Izhodišča: Pacient predstavlja središče obravnave medicinskih sester. Zdravstvena nega (ZN) pri pacientu mora biti strokovno izvedena ter ustrezno dokumentirana, da zagotovimo varnost pacientom in varstvo pacientovih podatkov. Ustrezno dokumentiranje zagotavlja zaščito dela izvajalcev zdravstvenih storitev.
Temelj elektronskega zapisa ZN je enotna terminologija, standardi ZN, dosegljiva informacijska tehnologija in obstoječa zakonodaja. Zaradi pomanjkljivosti na omenjenih področjih v Sloveniji še vedno nimamo elektronskega zapisa ZN. Namen prispevka je analizirati dokumentiranje ZN v papirni in elektronski obliki.
Analiziran bo oblikovan model elektronskega zapisa ZN in podane ugotovitve po testiranju v kliničnem okolju. Ustrezno oblikovan model elektronskega zapisa bi v praksi omogočal ustrezno zbiranje in obdelavo podatkov ZN in obravnavo pacienta po procesni metodi dela.
Metode:Raziskava temelji na analizi obstoječe dokumentacije ZN v papirni obliki in oblikovanega modela elektronskega zapisa ZN. Testiranje modela elektronskega zapisa ZN smo izvajali maja 2012. Raziskava je vključevala 20 pacientov z Oddelka za nefrologijo v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor. Prototipna rešitev informacijskega sistema je bila nameščena na dva stacionarna računalnika (v delovnem prostoru) in na tablični računalnik. Šest diplomiranih medicinskih sester je vnašalo podatke neposredno pri pacientu ali pa kasneje v delovnem prostoru. Primerjale so prednosti in slabosti obeh načinov zbiranja in vnašanja podatkov.
Rezultati: Prototipna rešitev modela elektronskega zapisa ZN zagotavlja obravnavo pacienta po vseh fazah procesa ZN, vključuje tudi dokumentiranje venskih dostopov, punkcij in vitalnih znakov na eni vstopni točki - na zaslonskem oknu mobilne naprave, kar omogoča hiter dostop do informacij, kar pa je v papirni dokumentaciji razdrobljeno na različnih obrazcih (spremljanje intravenoznih kanalov, profil krvnega tlaka, temperaturni list...). Z analizo izdelanega modela elektronskega zapisa ZN in obstoječe dokumentacije v informacijskih sistemov v zdravstvu. Pri snovanju kakovostnega zdravstvenega informacijskega sistema je
potrebno upoštevati tudi podatke za dokumentiranje zdravstvene nege in zahteve medicinskih sester pri razvoju elektronskih zdravstvenih zapisov, ker večino dokumentacije o pacientu (v Specialistični ambulanti za diabetike) dokumentira medicinska sestra - edukatorka.
Evalvacija prototipa informacijskega sistema je pokazala, da je primerno zasnovan in kot tak tudi uporaben.
Glede na zapisano je faza opredelitev poslovnih zahtev kot ključna aktivnost razvoja informacijskega sistema končana. Sledi še razvoj informacijskega sistema, ki temelji na testiranju v specialistični ambulanti za diabetike, dopolnitvah s strani avtorja in plasiranju.
LITERATURA
Axaris software & systeme gmbh. [DPV2] DIAMAX: Diabetes dokumentation.
http://axaris.de/joomla/index.php/software-fuer-das-gesundheitswesen/diamax<7.7.2012>.
Brdar A, Žvanut B, Štemberger Kolnik T. Elektronski zdravstveni zapis pacienta s sladkorno boleznijo: razvoj prototipa informacijskega sistema. Magistrska naloga. Izola: Fakulteta za vede o zdravju, 2013: 31–34.
Battelino T, Blinc A, Globočnik Petrovič M, Janež A, Lejko Zupanc T, Medvešček M, in sod. Slovenske smernice za zdravstveno oskrbo Bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Ljubljana: Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2008: 7–10.
Fogelberg DM, Wadensten B. Nurses’ experience sof and opinions about using standardised care plans in electronic health records: a questionnaire study. JCN 2008; 17(16): 2137–45.
Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Peyrot M, Brancati FL. Meta-analysis of randomized educational and behavioal interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educator 2003; 29(3): 488–501.
International Diabetes Federation (2011). IDF Diabetes Atlas.
http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/foreword<4.6.2012>.
Kadivec S, Bregar B, Buček Hajdarević I, Černivec J, Horvat M, Klemenc D, in sod. Strategija razvoja zdravstvene nege in oskrbe v sistemu zdravstvenega varstva v republiki Sloveniji za obdobje od 2011 do 2020. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2011: 27–9.
Kerstin Petrič V, Zaletel Vrtovec J, Medvešček M, Piletič M, Tomažič M, Bulc M in sod. Nacionalni program za obvladovanje sladkorne bolezni:
strategija razvoja 2010-2020. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2010: 21–60.
Medvešček M, Pavčič M. Sladkorna bolezen tipa 2: kako jo obvladovati in živeti z njo: sto receptov za zdravo prehrano. Ljubljana:
Litterapicta, 2009: 79–82.
Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis on the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002; 25(7): 1159–71.
Peric HK. Dokumentiranje v zdravstveni negi - ali je res potrebno. Obzor Zdr N 1995; 29(5): 167-70.
Prijatelj V. Priložnosti in ovire pri elektronskem zbiranju podatkov zdravstvene nege. Obzor Zdr N 2005; 39 (3): 175–9.
Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk J, Assendelft W. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24(10): 1821–33.
Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac. Cro Diab Net. http://www.idb.hr/crodiabnet.htm<7.7.2012>.
-275 --274
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
UVOD
Analiza raziskav elektronskega dokumentiranja zdravstvene nege (ZN) potrjuje, da je elektronski zapis dokumentiranja zdravstvene obravnave pacienta ustreznejši od papirne oblike dokumentiranja (Choi et al., 2004; Kim et al., 2011). Papirna oblika dokumentacije se lahko izgubi ali uniči in lahko vsebuje veliko človeških napak zaradi pomanjkljivega dokumentiranja ter nečitljivosti. Elektronski zdravstveni zapisi so stroškovno učinkoviti, ker so manjši stroški tiskanja. Pomanjkljivost pri elektronskem dokumentiranju nastaja zaradi tehničnih težav in je takrat onemogočen vpogled v elektronsko zdravstveno dokumentacijo.
Težava je tudi pri uporabi računalnikov, ker se starejši zaposleni težje prilagajajo računalniški tehnologiji, v primerjavi z mlajšimi sodelavci. Dokumentacija v papirni obliki je običajno enostavnejša za zaposlene, v primerjavi z elektronskimi zapisi, za katera so potrebna dodatna znanja iz računalništva (Ammenwerth et al., 2011).
Večina slovenskih zdravstvenih institucij še nima ustreznega elektronskega zapisa ZN, kateri bi zagotavljal dokumentiranje ZN po procesni metodi dela (Prijatelj, 2012). Podatki, ki se elektronsko zbirajo pri obravnavi v zdravstvenih institucijah, se nanašajo na medicinske diagnoze in posege oziroma postopke, ne pa tudi udeležbo drugih zdravstvenih profilov. Storitve medicinskih sester se le delno evidentirajo in zato niso ustrezno ovrednotene. Podatki o zdravstveni negi se večinoma beležijo v papirni in ne v elektronski obliki (Prijatelj, 2005). V zadnjem desetletju se veliko piše o elektronskem zapisu zdravstvenih podatkov, o elektronskem zdravstvenem kartonu, o enotnem elektronskem zapisu zdravljenja. To je tudi eden od ciljev zdravstvene reforme, ki poteka v Sloveniji (Kelc, Dinevski, 2010). Dosedanje izkušnje v drugih evropskih državah ali v svetu in dogajanje na področju zdravstvene reforme v Sloveniji kažejo, da je to težko dosegljiv cilj, predvsem zaradi pomanjkanja enotne dokumentacije, standardov, nepripravljenosti na sprejem nove tehnologije in deficita v finančnih resursih (Prijatelj et al., 2011).
Namen
Namen raziskave je bil oblikovanje modela elektronskega zapisa ZN, ga testirati v klinični praksi ter ugotoviti prednosti in slabosti dokumentiranja ZN v papirni in elektronski obliki. Raziskovalno vprašanje in hipoteza sta postavljena skladno z namenom raziskave.
Raziskovalno vprašanje: Kakšne prednost in slabosti se pojavljajo pri uporabi modela elektronskega zapisa v zdravstveni negi?
Hipoteza: Medicinske sestre bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego z elektronskim zapisom kot medicinske sestre, ki uporabljajo način dokumentiranja v papirni obliki.
METODE
Izdelali smo model elektronskega zapisa ZN. V prvi fazi smo zbrali in oblikovali podatke za izdelavo modela elektronskega zapisa, potem smo izdelali prototipno rešitev in jo preizkusili v praksi. Raziskava je vključevala 20 pacientov iz Oddelka za nefrologijo, ki so bili seznanjeni z namenom raziskave. Testiranje modela elektronskega zapisa ZN je bilo izvedeno maja 2012, skladno s pridobljenim dovoljenjem v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor, kjer se je izvajala raziskava. Za oblikovanje podatkov elektronskega zapisa ZN nam je bila v pomoč obstoječa literatura ZN (Diers, 2001; Gordon, 2006;
Hajdinjak, Meglič, 2006; Malovrh, 2004; Ogorevc, 2011; Skinder Savić, Kalender Smajlovič, Selan, 2010).
Prototipna rešitev elektronskega zapisa je bila nameščena na dva stacionarna računalnika (v delovnem prostoru) in na enem tabličnem računalniku. Medicinske sestre so vnašale podatke neposredno pri pacientu ali pa kasneje v delovnem prostoru in tako primerjale prednosti in slabosti obeh načinov zbiranja in vnašanja podatkov. Diplomirane medicinske sestre so vnašale naslednje podatke: ob sprejemu pacienta – negovalno anamnezo, vsak dan so spremljale in dokumentirale psihofizično stanje pacienta in podatke papirni obliki smo ugotovili, da so medicinske sestre v elektronskem zapisu bolj celostno dokumentirajo
zdravstveno nego. Rezultati testiranja so povzeti v obliki zapaženih prednosti, pomanjkljivosti, priložnosti in nevarnosti, tj. v obliki analizeSWOT(ang. Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats).
Diskusija in zaključki: Raziskava pripomore k lastni oceni obstoječega dokumentiranja ZN in oceni oblikovanega modela elektronskega zapisa ZN ter oceni testiranja v klinični praksi. Vsekakor je namen elektronskega zapisa ZN strokovno ustrezno dokumentiranje ZN, ki zagotavlja varnost pacientom, varstvo pacientovih podatkov in zaščito opravljenega dela izvajalcev zdravstvenih storitev. Z dokumentiranjem in finančnim ovrednotenjem vseh posegov in postopkov ZN bi tako lahko tudi prikazali finančni delež opravljenega dela izvajalcev negovalnega tima v obravnavi pacienta.
Key words: nursing care documentation, nursing care electronic record, informatics
ABSTRACT
Background: The patient represents the central subject of treatment performed by a nurse. Nursing care of a patient must be performed professionally and suitably documented to ensure patient security and safety of patient’s data. Suitable documentation ensures protection of work performed by the health care service providers. The basis of a nursing care electronic record lies in a unified terminology, standards of nursing care, accessible information technology and existing legislation. Due to deficiencies in aforementioned areas we still do not have the nursing care electronic record established in Slovenia. The purpose of the article is to analyze the documentation of nursing care in paper and electronic form. The model of nursing care electronic record will be analyzed, and later on the results of testing in clinical environment will be presented. Suitably shaped model of electronic record could in practice enable suitable collection and processing of nursing care data, as well as patient’s treatment according to a process method of work.
Methods:The research is based on the analysis of the existing documentation of nursing care in paper form and the proportioned model of a nursing care electronic record. Testing of the electronic nursing care record model was performed in May 2012. Twenty patients in the Department of Nephrology at University Medical Centre Maribor were involved in the research. The prototype solution of the information system was installed on two stationary computers (in the work area) and on a tablet computer. Six nurses were entering the data on the spot or later in their work space. They have compared advantages and disadvantages of both types of data collection and entering of data.
Results: The prototype solution of the electronic nursing care record ensures treatment of a patient according to all process phases of nursing care, it includes documentation of venous access, punctures and vital signs at a single access point – in a window of a program on mobile device, which enables quick access to information, that can be in paper documentation found on different paper forms (monitoring of intravenous drips, blood pressure profile, temperature sheet,...). With the analysis of the proportioned model of electronic nursing care record and existing documentation in paper form, we came to a conclusion, that nurses document the nursing care more comprehensively. The results of testing are given in the form of observed strengths, weaknesses, opportunities and threats, i.e. in the form of SWOT analysis.
Discussion and Conclusions: The research contributes to self-evaluation of the existing nursing care documentation, and helps at evaluation of both the proportioned model of electronic record of nursing care and its testing in clinical practice. The aim of the nursing care electronic record is a professional and suitable documentation of nursing care that ensures patient security and safety of patient’s data and protection of work done by the health care service providers. By documentation and financial evaluation of all the procedures in nursing care, we could present the financial share of the work done by the members of nursing care team involved in patient’s treatment.
-277 --276
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
V tem oknu imamo možnost, da na pacientu označimo mesta, kjer ima vstavljen dializni kateter, periferne intravenozne kanale, arteriovensko fistulo in druge centralne venske kanale.
Slika 3: Negovalne diagnoze (Vir: Krel, 2013)
Model elektronskega zapisa ZN nam je omogočal dokumentiranje ZN po procesni metodi dela. Oblikovali smo tri negovalne diagnoze in jih testirali v kliničnem okolju:
• nneučinkovito delovanje arteriovenske fistule,
• pomanjkanje znanja o obolenju, zdravilih, zdravstvenem stanju in nadaljnjem zdravljenju,
• zvišana možnost poškodbe tkiva/infekcije ob mestu izstopišča dializnega katetra in nastanka katetrske sepse.
Slika 4: Vzroki in dejavniki tveganja (Vir: Krel, 2013)
Slika prikazuje možne vzroke in dejavnike tveganja pri negovalni diagnozi - Neučinkovito delovanje arteriovenske fistule.
-279
-»Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
povezale z načrtom ZN. Elektronski zapis ZN je medicinski sestri omogočal tudi vnos in spremljanje venskih dostopov, vitalnih funkcij, bolečine, laboratorijskih preiskav, punkcij ter razne druge podatke. V zaključnem delu je sledilo ovrednotenje in kritična analiza modela elektronskega zapisa ZN, katerega smo primerjali z obstoječim dokumentiranjem ZN v papirni obliki. Podali smo končne ugotovitve ter predloge za izboljšave in morebitne izzive.
REZULTATI
Oblikovali smo zaslonska okna za prenosne mobilne naprave (tablične računalnike).
Slika 1: Osnovni meni zaslonskega okna (Vir: Krel, 2013)
Osnovni meni je razdeljen na levi in desni del. Na levi strani imamo podatke o sprejemu pacienta, na sredini so naslednji meniji: psihofizično stanje pacienta-sprejem, psihofizično stanje-bolnišnična dnevna obravnava, načrt ZN, vitalne funkcije, venski dostopi, punkcije in razno. Iz predstavljenih menijev s klikom odpiramo naslednja okna, ki nam omogočajo vnos podatkov pri obravnavi pacienta.
Slika 2: Venski dostopi (Vir: Krel, 2013)
-278 -9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije
ZAKLJUČEK
V Sloveniji zdravstvene ustanove nimajo enotne dokumentacije ZN, kar predstavlja temelj za oblikovanje elektronskega zapisa in mora biti v kratkem cilj realizacije medicinskim sestram in zdravstvenim ustanovam. Potrebno je oblikovati enotni elektronski zdravstveni zapis celotne obravnave pacienta, vseh izvajalcev v procesu zdravljenja, od sprejema do odpusta in se povezati z ostalimi zdravstvenimi ustanovami, ki obravnavajo pacienta po končanem zdravljenju v bolnišnici. Za ovrednotenje dela medicinskih sester je pomembno, da je dokumentiran vsak poseg in postopek ZN. Z ustreznim elektronskim dokumentiranjem dela je mogoče zagotoviti varnost pacientom ter varstvo njihovih podatkov.
Izvajalcem zdravstvenih storitev pa zagotavlja zaščito opravljenega dela in omogoča, da se posege in postopke finančno ovrednoti ter opredeli tudi finančni delež pri obravnavi pacienta, ki je bil izveden s strani negovalnega tima.
LITERATURA
Ammenwerth E, Rauchegger F, Ehlers F, Hirsch B, & Schaubmayr C. Effect of a nursing information system on the quality of information processing in nursing: An evaluation study. International Journal of Medical Informatics. 2011;80 (1): 25-38.
Choi J, Chun J, Lee K, Lee S, Shin D, Sookyung H, et al. MobileNurse: hand-held information system for point of nursing care, South Korea.
Comput Methods Programs Biomed. 2004;74(3):245-54.
Diers D. What Is Nursing? In: McCloskey Dochterman J, Keeedy GH, eds. Current Issues in Nursing. Missouri: Mosby; 2001: 5-13.
Gordon M. Negovalne diagnoze - priročnik. Maribor: Zdravstveni dom dr.Adolfa Drolca, Kolaborativni center SZO za primarno zdravstveno nego; 2006: 201-02.
Hajdinjak G, Meglič R. Sodobna ZN. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo; 2006: 61-141.
Kelc R, Dinevski D. Koncept digitalizacije temperaturnega lista v informatizirani bolnišnici Informatica Medica Slovenica 2010; 15: 31-2.
Kim H, Dykes PC, Thomas D, Winfield LA, Rocha RA. A closer look at nursing documentation on paper forms: preparation for computerizing a nursing documentation system. Computers in Biology and Medicine. 2011:51(4):182-9.
Krel C. Modeliranje znanja zdravstvene nege za potrebe e-dokumentacije: magistrsko delo. Maribor: Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede; 2013: 70-9.
Malovrh M. Kronična ledvična odpoved. In: Buturović Ponikvar J, Ponikvar R, eds. Dializno zdravljenje. Ljubljana: Klinični center, Interna klinika, Klinični oddelek za nefrologijo; 2004:23-35.
Ogorevc D. ZN pacienta z akutno ledvično odpovedjo. In: Rep M, Rabuza B, eds. Zbornik ZN v nefrologiji, dializi in transplantaciji, Rogaška Slatina, 1.-2. april 2011. Celje: Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov:2011: 63-71
Prijatelj V. Organizacijsko informacijski model preprečevanja napak v procesu ZN:doktorska disertacija Kranj:Univerza v Mariboru, Fakulteta za organizacijske vede; 2012: 55-78.
Prijatelj V. Priložnosti in ovire pri elektronskem zbiranju podatkov ZN. Obzor Zdr N. 2005;39 (3): 175-179. Dostopno na:
http://www.obzornikzdravstvenenege.si/Celoten_clanek.aspx?ID=ae82d7e2-5738-40f0-b36b-b5f3c1df6a69 (22. 2. 2013).
Prijatelj V, Dornik E, Rajkovič U, Žvanut B. Razvoj informatike v zdravstveni negi v Sloveniji. In: Dornik E, Prijatelj V, eds. Zbornik predavanj ob deseti obletnici delovanja Sekcije za informatiko v zdravstveni negi. Podčetrtek, 17.-18. November 2011. Ljubljana: Slovensko društvo za medicinsko informatiko, Sekcija za informatiko v zdravstveni negi; 2011: 10-23.
Skinder Savić K, Kalender Smajlovič S, Selan N. Merjenje, nadzor, dokumentiranje vitalnih in drugih pomembnih znakov za oceno
pacientovega stanja. In: Skela Savič B, Kaučič M, Filej B, K. Skinder Savič K, Mežik Veber M, Romih K, eds. Teoretične in praktične osnove ZN.
Jesenice: Visoka šola za zdravstveno nego; 2010: 132-178.
RAZPRAVA
Z analizo obstoječe dokumentacije v papirni obliki smo ugotovili, da le ta omogoča dokumentiranje izvedenih posegov in postopkov ZN z načinom potrjevanja v že oblikovani mreži. Medicinske sestre ne dokumentirajo ZN po procesni metodi dela, ker obrazec ni ustrezno oblikovan in ni dovolj prostora za zapis posebnosti pri obravnavi pacienta. Vse posebnosti glede izvedenih posegov in postopkov ZN ponovno dokumentirajo na obrazec Negovalno poročilo ZN, kar predstavlja podvajanje dokumentiranja in kjer je zajeta velikokrat le subjektivna ocena medicinske sestre, niso pa zapisani pomembni podatki o pacientovi obravnavi. Model elektronskega zapisa ZN zagotavlja obravnavo pacienta v vseh fazah procesa ZN, vključuje tudi dokumentiranje venskih dostopov, punkcij in vitalnih znakov na eni vstopni točki - na zaslonskem oknu mobilne naprave, kar omogoča hiter dostop do informacij, kar pa je v papirni dokumentaciji razdrobljeno na različnih obrazcih (spremljanje intravenoznih kanalov, profil krvnega tlaka, temperaturni list...). Z analizo obeh načinov dokumentiranja smo ugotovili, da medicinske sestre bolj celostno dokumentirajo zdravstveno nego. Rezultati testiranja so povzeti v obliki zapaženih prednosti, pomanjkljivosti, priložnosti in nevarnosti, tj. v obliki analize SWOT (ang. Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats).
Prednosti:
• vnos podatkov neposredno ob pacientovi postelji,
• enostaven in hiter dostop do informacij o pacientu, analiza in podpora pri odločanju,
• obravnava pacienta po procesni metodi dela,
• racionalizacija dela,
• preprečujemo izgubo podatkov med zdravstveno oskrbo,
• povezovanje razpršenih podatkov iz različnih obstoječih obrazcev,
• ni podvajanja dokumentiranja ZN,
• pri ponovni hospitalizaciji ne bi bilo potrebno iskati dokumentacije v centralnem arhivu.
Slabosti:
• rešitev zajema ozek nabor podatkov glede na značilnost obravnave nefrološkega pacienta in poskusno zajema le oblikovanje in testiranje treh negovalnih diagnoz,
• zajema le podatke, ki se nanašajo na zdravstveno nego in ne zajema obravnav ostalih izvajalcev zdravstvenega tima,
• aplikacija ne omogoča, da bi podatke natisnili na papir,
• ni povezave z bolnišničnim informacijskim sistemom.
Priložnosti:
• rešitev je dobra osnova za nadaljnji razvoj e – dokumentiranja ZN.
Nevarnosti:
• previsoki stroški za uvedbo programske rešitve (informacijsko komunikacijske tehnologije),
• preveč posvečanja dela računalniku namesto pacientu,
• odpor izvajalcev ZN, predvsem starejših medicinskih sester, ki nimajo računalniškega znanja,
• zmanjšanje strokovne pozornosti in kritičnega razmišljanja.
-281 --280
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
-282 -9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije