Helena Kristina Halbwachs, viš. med. ses., univ. dipl. org.
Sinnergy e.U. , Mühlgasse 2, 2540 Bad Vöslau, Avstrija
Ključne besede:nezadovoljstvo, izgorelost, zdravstvena nega, posledice, kakovost zdravstvene nege
IZVLEČEK
Sindrom izgorelosti v zdravstveni negi je pojav, na katerega moramo biti pozorni, saj spada poklic medicinske sestre med poklice z visoko stopnjo ogroženosti za nastanek tega pojava. Namen članka je opozoriti na izgorelost, na njene vzroke ter pogostnost, in ugotoviti, kakšne posledice ima ta pojav predvsem na kakovost zdravstvene nege. Pregled literature na tem področju nedvomno kaže, da so posledice izgorelosti mnogoplastne, saj prizadanejo tako posameznika, njegovo družino, njegovo delovno in socialno okolje ter kakovost zdravstvene nege. Članek navaja številne posledice, ki jih občuti pacient, od manj resnih, kot so npr. nezadovoljstvo pacienta, do najhujših posledic, ki zajemajo celo povečano umrljivost pacientov. Pomembno je, da se teh posledic zavedamo in ukrepamo v smislu lajšanja stresa in preprečevanja izgorelosti.
Key words: dissastisfaction, burnout, nursing, consequences, quality of nursing ABSTRACT
Nursing profession belongs to professions with high risk of developing burnout syndrome, therefore we need to pay close attention to this phenomenon. The purpose of this article is to focus attention on burnout, its causes and frequency and to list its consequences, especially the impact on the quality of nursing, by reviewing the relevant literature. The results show that the burnout impacts not only the person itself, but also his/her family, work and social environment as well as the quality of nursing. The article lists many consequences, felt by the patient, from less serious, like patient dissatisfaction, to most serious consequences, including even the increased mortality. It is very important to be aware of these consequences and to act in the direction of stress management and burnout prevention.
UVOD
Medicinske sestre se v svojem poklicu nenehno srečujejo s specifičnimi čustvenimi, psihičnimi in fizičnimi napori, saj praktično vsak dan preživijo med ljudmi, ki potrebujejo njihovo pomoč - med bolnimi, trpečimi, zaskrbljenimi.., ter med sodelavci in sodelavkami v več ali manj strogem hierarhičnem sistemu. Menzies je že leta 1960 identificiral osnovne vire stresa v zdravstveni negi: skrb za bolnike, odločanje, odgovornost in spremembe (Menzies, 1960). To znanje se je tekom let poglobilo ter vodilo do spoznanja, da spada poklic medicinske sestre med poklice z visoko stopnjo ogroženosti za nastanek sindroma izgorelosti ter da je v tej poklicni skupini prevalenca sindroma izgorelosti tudi do 4x višja kot pri normalni populaciji (Business Doctors, 2006) ter tudi višja kot pri mnogih ostalih poklicih v zdravstvu (Aiken et al, 2001).
-285
-»Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
medicinske sestre predstavlja dejstvo, da profili izven zdravstvene nege odločajo o delu medicinske sestre (Lapagne, Hughes, 2007).
• Nezadostno priznanje: Priznanje pomeni priznavanje deleža pri rezultatih, primerno plačilo in možnost napredovanja. Aiken et al (2002) ugotavljajo, da je pri medicinskih sestrah nezadovoljstvo s plačilom in občutek, da njihov delež pri oskrbi pacienta ni zadostno priznan, nižji kot pri ostalih poklicih v zdravstvu.
48% medicinskih sester je v tej raziskavi poročalo o nezadovoljstvu zaradi premajhnega priznanja in več kot dve tretjini o nezadovoljstvu zaradi nezmožnosti napredovanja.
• Nespoštljiv odnos, krivice, slaba kolegialnost: V slovenskem prostoru je bila zelo odmevna raziskava o nasilju na delovnih mestih medicinskih sester iz leta 1999. Prikazala je, da je dobrih 72% medicinskih sester že doživelo nasilje na delovnem mest, bodisi verbalno, fizično, psihično, telesno, ekonomsko ali spolno (Klemenc, Pahor et al, 1999). Ameriška raziskava, ki se je ukvarjala le z neprimernim vedenjem zdravnikov do medicinskih sester, je jasno pokazala, da tovrstne izkušnje močno načnejo delovno moralo medicinskih sester, vodijo v povečano nezadovoljstvo v službi ter v izgorelost. Po njihovih podatkih je bilo že 92,3 % medicinskih sester priča neprimernemu vedenju zdravnikov, kljub temu, da so ocenile, da se le okoli 3% zdravnikov obnaša neprimerno oz. je verbalno, psihično, fizično ali spolno nasilnih. (Rosenstein, 2002). Slovenska raziskava na področju psihiatrične zdravstvene nege je prav tako prikazala, da so odnosi najpomembnejši dejavnik stresa (Peterka Novak et al, 2010).
V obsežni avstrijski raziskavi (Business Doctors, 2006) je bilo ugotovljeno, da je največji faktor za povišano ogroženost nastanka sindroma izgorelosti delovni čas medicinskih sester. Ogroženost je namreč precej večja pri polno zaposlenih medcinskih sestrah, kot pri medicinskih sestrah, ki so zaposlene za manj kot 38 ur tedensko. Nekaj drugih raziskav prav tako navaja delovni čas kot pomemben faktor; 12-urni delovniki ogrožajo signifikatno bolj kot 8-urni delovniki. Tudi starost vpliva na tveganje za izgorelost - tako je bilo ugotovljeno, da imajo nekoliko povečano tveganje mlajše, neizkušene medicinske sestre pod 30 let, verjetno zaradi soočanja s paleto negativnih čustev, ki naj bi v tem obdobju prevladovala nad pozitivnimi (Erickson, Grove, 2007).
Stopnja ogroženosti in prevalenca sindroma izgorelosti
Stopnja ogroženosti medicinskih sester za sindrom izgorelosti kot tudi sama prevalenca izgorelosti je že mnogokrat raziskana tema. Raziskave so med seboj pogosto težko primerljive zavoljo uporabe različne metodologije, vendar kljub temu rezultati kažejo, da je verjetnost nastanka izgorelosti pri medicinskih sestrah signifikantno višja kot pri splošni populaciji in tudi pogosto višja kot pri ostalih poklicih v zdravstvu (Business Doctors, 2006). V obsežni mednarodni raziskavi, v kateri je sodelovalo 43000 medicinskih sester iz 700 bolnišnic petih držav, je avtorica Aiken s sodelavci prikazala, da je do 43% medicinskih sester v kategoriji čustvene izčrpanosti doseglo visoko število točk, kar kaže na visoko stopnjo izgorelosti (Aiken et al, 2001). Do podobnih zaključkov je prišla ameriška raziskava, izvedena med medicinskimi sestrami v pediatrični zdravstveni negi, ki je sicer raziskovala razlike v prevalenci izgorelosti in doživljanju stresa glede na etnično poreklo medicinskih sester (Garret et al, 2004).
Podobno je tudi avstrijska raziskava pokazala, da ima več kot 60% zaposlenih v zdravstveni negi srednje do visoko tveganje za nastanek sindroma izgorelosti, za razliko od splošne populacije, kjer je tveganje okoli 18% (Business Doctors, 2006).
Na drugem koncu sveta je bilo v japonski raziskavi ugotovljeno, da je prevalenca sindroma izgorelosti v skupini medicinskih sester, zaposlenih v psihiatrični zdravstveni negi, med 51 do 59 odstotki (Imai et al, 2004).
Slovenska raziskava, izvedena v socialnem zavodu - domu za ostarele občane, je pokazala, da je tveganje za sindrom izgorelosti največje med bolničarji - negovalci (81% s srednjim do visokim tveganjem za Posledice sindroma izgorelosti so večplastne in prizadanejo tako dotično osebo in njeno družino, kot tudi
sodelavce, stranke (v primeru medicinskih sester paciente), in nenazadnje celotno družbo (Maslach, Leiter, 1997).
Pričujoči članek želi s pregledom literature podati odgovor na vprašanje, ali je izgorelost resen problem v zdravstveni negi, kakšne so posledice tega pojava oz. kako vpliva izgorelost na kakovost zdravstvene nege, in s tem prispevati k izboljšanju ozaveščenosti te zelo aktualne problematike. Literatura je bila pridobljena z večletnim zbiranjem člankov in drugih del s področja stresa in izgorelosti v zdravstveni negi, pa tudi med splošno populacijo. Nekateri navedeni viri so del študijskega gradiva dvosemestrskega študija preprečevanja stresa in managementa izgorelosti na dunajskem BF Institutu (Berufsförderung Insitut), večina pa je bila pridobljena bodisi preko knjižnične izposoje, bodisi preko spleta, predvsem preko podatkovne baze Pub Med (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) s ključnimi besedami: zdravstvena nega, izgorelost, posledice.
TEORETIČNA IZHODIŠČA
Primarni viri stresa in nezadovoljstva v zdravstveni negi
Poklic medicinske sestre je po mnenju avtorice tega članka eden najlepših poklicev, kar jih obstaja. Kljub temu, da prinaša s seboj veliko lepega in pozitivnega, pa se je pri vsakdanjem delu potrebno soočiti z mnogimi negativnimi občutki.
Izjemno obsežna raziskava Ameriške zveze medicinskih sester je pokazala, da so najpogostejši občutki medicinskih sester ob zaključku delovnega dne sledeči:
splošna izčrpanost in nemoč (50%), žalost, ker se bolnikom ne da še bolj pomagati (44%), nemoč vpliva na spremembe, ki bi bile potrebne za bolj varno, kakovostno zdravstveno nego (40%), strah, kaj bo z bolniki (26%) (American Nurses Association, 2002).
Po teoriji in izsledkih Maslachove in Leiterja (1997) sta stres na delovnem mestu in sindrom izgorelosti neposredna posledica nezadovoljstva v službi. Kot primarne vire nezadovoljstva v službi navajata naslednje faktorje:
• preveliko delovno obremenitev oz. previsoko zahtevnost dela (npr. zaradi premalo osebja, neadekvatne razporeditve osebja),
• pomanjkljivo kontrolo nad situacijo (premajhna možnost odločanja oz. vpliva na odločitve, ki se tičejo zdravstvene nege, profili drugih poklicev odločajo o zdravstveni negi),
• nezadostno priznanje (nezadostno denarno nadomestilo, nezadostno priznanje ob uspehih zdravljenja, premajhne možnosti napredovanja, premalo pozitivnih povratnih informacij),
• pomanjkanje podpore iz delovnega okolja (nerazumevanje nadrejenih za težave zdravstvene nege, pomanjkanje kolegialne podpore, stroga hierarhija),
• občutek, da se dogajajo krivice, nepoštenosti, nespoštovanje,
• konflikt osnovnih vrednot (npr. bolnik bi moral biti po vrednotah zaposlenega na prvem mestu, vendar v praksi ni tako).
Številne raziskave potrjujejo izsledke Maslachove in Leiterja (1997), kot npr.:
• Preveliko delovno obremenitev zaradi premalo osebja navajata kot najbolj pogost vir stresa in izgorelosti dve obsežni raziskavi (Lapagne, Hughes, 2007, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations, 2002).
• Pomanjkanje kontrole nad situacijo: Raziskava, opravljena med 1200 medicinskimi sestrami, je pokazala tudi, da se 40% medicinskih sester počuti nemočno vplivati na spremembe, ki bi bile potrebne za zagotavljanje bolj varne in bolj kakovostne zdravstvene nege. Eden najpomembnejših virov stresa za te
-287 --286
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
2012). Do podobnih rezultatov so prišli v Švici, kjer so ugotovili, da ima premalo osebja v zdravstveni negi kot posledico več kot 30% zvišanje tveganja za nastanek bolnišničnih okužb (Hugonet et al, 2007).
Zaključki teh dveh raziskav sovpadajo z zaključki raziskave, ki je že mnogo pred tem dokazala, da vpliva prisotnost sindroma izgorelosti na številčno razmerje med medicinskimi sestrami in pacienti - več pacientov na medicinsko sestro pa pomeni povečano tveganje za smrtnost pacienta ter močno povišano tveganje za nastanek izgorelosti pri medicinskih sestrah (Aiken et al, 2002).
Sistematičen pregled 28-ih raziskav, ki preučujejo številčna razmerja med medicinskimi sestrami in pacienti ter vpliv na izzide zdravljenja, je pokazal, da je vsako povečanje osebja v zdravstveni negi povezano z zmanjšanim tveganjem za bolnišnične okužbe ter s krajšo hospitalizacijo na intenzivnih oddelkih oz. na splošno v bolnišnicah (Kane et al, 2007).
Vsak izpad medicinske sestre povzroči tudi povečano tveganje za napake pri dajanju zdravil ter za razne druge incidente. Tako je 63% medicinskih sester, ki so naredile napako pri dajanju zdravil, v neki anketi menilo, da je bila napaka posledica nezadostnega števila osebja in prevelike obremenjenosti (Ludvik, Silva, 2003).
DISKUSIJA
Poklic medicinske sestre je nedvomno poklic, v katerem je tveganje za nastanek sindroma izgorelosti višje kot pri splošni populaciji. Raziskave jasno kažejo, da je v poklicu prisotnih mnogo različnih virov stresa, ki povečujejo to tveganje, ne glede na dejstvo, da tudi individualni in socialni faktorji vplivajo na stres in izgorelost (Maslach, Leiter, 1997). Poleg raziskanih virov stresa, kot so prevelika delovna obremenitev, velike psihične in fizične obremenitve, strog hierarhični sistem, ki mnogokrat ovira učinkovito in spoštljivo komunikacijo, pomanjkanje moči za odločanje, pomanjkanje pozitivnih povratnih informacij in priznanj, nesorazmerno plačilo pomembnosti in zahtevam dela, naporen delovni čas in drugo, obstaja po hipotezi avtorice tega članka še nekaj faktorjev, ki verjetno pripomorejo k povečanemu tveganju in bi jih bilo vredno raziskati:
• Osebe, ki se odločijo za poklic medicinske sestre, imajo močno željo pomagati sočloveku in mnogokrat že apriori postavijo potrebe sočloveka pred lastne potrebe, zato so že “po naravi” bolj izpostavljene sindromu izgorelosti - k temu pripomore še dejstvo, da v zdravstveni negi močno prevladuje ženska populacija, zaradi materinskega čuta in tradicionalne vzgoje nagnjena k temu, da postavlja lastne potrebe v ozadje.
• V zdravstveni negi obstaja stalen časovni pritisk, ki onemogoča, da se oseba nekoliko umakne, kadar je izpostavljena močnim stresnim faktorjem. Zelo pogoste so prekinitve, na delovnem mestu pogosto ni veliko možnosti za miren pogovor ter refleksijo.
• Zdravstvena nega je, tako kot zdravstvo nasploh, nenehno izpostavljena ekonomskim pritiskom, ki terjajo varčevanje ter omejitve. To predstavlja stres za medicinsko sestro tako zaradi skrbi, kako bo to vplivalo na pacienta kot tudi na samo delovno mesto (plačilo, varnost delovnega mesta). Poleg tega lahko zavoljo teh pritiskov pride do hudih konfliktov moralnih in etičnih vrednot, npr. ko medicinska sestra zaradi finančnih pritiskov ne more zadovoljiti pacientovih potreb, tako kot meni, da bi bilo strokovno najbolje, oz. ko je pri odločitvah prisiljena pred strokovno upoštevati finančno komponento.
• Pomanjkanje znanja in veščin o soočanju s stresom in o preventivnih ukrepih proti izgorelosti.
Strokovnjaki na področju zdravstvene nege, na področju medicine in mnogih drugih znanosti v zdravstvu imajo v času formalnega izobraževanja ter kasneje na delovnem mestu večinoma le malo možnosti, da spoznajo veščine uspešnega spopadanja s stresom in s preventivnimi ukrepi za preprečevanje izgorelosti.
Cochranova analiza raziskav na tem področju, ki jo je izvedla Petersonova (2008), kaže, da sta redna supervizija ter dolgoročni projekti, usmerjeni predvsem v učenje določenih tehnik spopadanja s stresom (npr. Mindfulness-Based Stress Reduction- trening čuječnosti), najučinkovitejša ukrepa preprečevanja izgorelost), sledijo medicinske sestre s srednješolsko izobrazbo (63,6%), med diplomiranimi medicinskimi
sestrami pa je bilo tveganje v 50% zmerno. Avtorica predvideva, da je visoko tveganje pri bolničarjih, ki v socialnih zavodih preživijo 24 ur na dan ob pacientu, imajo največ kontakta z njim ter s svojci, po eni strani posledica prevelike zahtevnosti dela za ta profil, po drugi strani pa precej nizke pozicije v hierarhiji zdravstvenih poklicev in s tem tudi nizkega priznanja za svoje delo ter majhnih možnosti za odločanje (Halbwachs, 2011).
Glede na razpoložljive podatke je moč sklepati, da delo na različnih strokovnih področjih zdravstvene nege nima signifikantnega vpliva na stopnjo ogroženosti ter da so prej našteti faktorji v delovnem okolju, ki povzročajo nezadovoljstvo v službi, večjega pomena. Primerjalna raziskava med medicinskimi sestrami v gerontološki zdravtveni negi in v akutni bolnišnični zdravstveni negi ni prikazala nobenih razlik (Hare, Prat, 1988). Podobno je ugotovila tudi švedska raziskava, ki kot zaključek navaja, da na stopnjo izgorelosti mnogo bolj vplivajo razpoložljivi podporni resursi na delovnem mestu kot sama zahteve dela (Peterson, 2008). Ameriška anketa, opravljena med različnimi profili medicinskih sester, je pokazala, da so v službi najbolj nezadovoljne medicinske sestre na bolnišničnih oddelkih, ne glede na patologijo, ki jo oddelek obravnava, nato sledijo njihove nadrejene medicinske sestre, nato medicinske sestre v patronažni zdravstveni negi, najmanj nezadovoljne pa so medicinske sestre v anesteziji ter babice. Izsledke te ankete je zopet moč razložiti s prej navedenimi faktorji - profili z večjo avtonomijo ter možnostjo odločanja kažejo manj nezadovoljstva pri delu (Health Resources and Services Administration, Bureau of Health Professions, 2004).
Posledice sindroma izgorelosti v zdravstveni negi
Posledice izgorelosti so vedno večplastne in prizadanejo tako žrtev izgorelosti in njene bližnje, kot tudi sodelavce, delodajalce, družbeno blaginjo in s tem celotno družbo (Maslach, 1997).
Na osebnostnem nivoju se običajno kažejo kot psihični simptomi (anksioznost, otožnost, sarkazem...) in somatski simptomi (glavoboli, bolečine lokomotornega parata, alergije, ....), lahko pa kot bolezni, kot so bolezni odvisnosti ter depresija. Ti simptomi lahko vodijo do težav v družini oz. v poglobitev že obstoječih.
Na delovnem mestu pride do pojavov, kot so absentizem (odsotnost z dela), prezenteizem (fizična prisotnost na delovnem mestu, vendar odsotnost z mislimi), visoka fluktuacija, kar vse povzroča delodajalcem in s tem celotni družbi znatno finančno škodo (Maslach, Leiter, 1997).
Pri pojavu izgorelosti v zdravstveni negi pride še do drugačnih vrst posledic, in sicer do posledic za varnosti in zdravje pacientov. Dimenzije izgorelosti, kot sta čustvena izčrpanost ter depresonalizacija, namreč povzročita, da ustvari prizadeta oseba distanco med seboj in pacientom, prav tako kot distanco do kolegov in kolegic, kar vodi v poslabšanje medsebojnih odnosov ter v ogrožanje kakovosti zdravstvene nege (Lyckholm, 2001).
Absentizem in/ali zmanjšana delovna storilnost prizadete osebe povzroči večjo delovno obremenitev za preostale medicinske sestre, s čimer pride do začaranega kroga, saj se s tem zviša tveganje za nastanek sindroma izgorelosti tudi pri le-teh. Poleg tega se pojavijo posledice za pacienta, ki se lahko kažejo kot povečano nezadovoljstvo pacientov z zdravstveno nego. Tako je raziskava avtorjev Vahey et al (2004) pokazala, da je bilo zadovoljstvo pacientov z oskrbo dvakrat večje na oddelkih, kjer je za njih skrbelo zadostno število medicinskih sester, kjer so nadrejeni izkazovali podporo zdravstveni negi in kjer so med medicinskimi sestrami in zdravniki vladali dobri odnosi. Na takšnih oddelkih je bilo tudi tveganje za nastanek izgorelosti pri medicinskih sestrah signifikantno manjše.
Posledice za pacienta pa so lahko mnogo hujše kot le zmanjšano zadovoljstvo z oskrbo. Pred nedavnim je obsežna raziskava, ki je zajela 7000 medicinskih sester v 161 bolnišnicah, pokazala, da obstaja signifikantna povezava med izgorelostjo medicinskih sester in številom bolnišničnih okužb pacientov (Cimiotti et al,
-289 --288
-9. kongres zdravstvene in babiške nege Slovenije »Moč za spremembe - medicinske sestre in babice smo v prvih vrstah zdravstvenega sistema«
Garret D, Evanset N. Ethnic Differences in Burnout, Coping, and Intervention Acceptability Among Childcare Professionals, University of Florida. Dostopno na: http://www.ualberta.ca/~jennyy/Burnout_ChildcareProfessionals.pdf, 29.11.2011
Halbwachs HK. Übersicht von Burnout in der Kranken- und Gesundheitspflege inklusive Beurteilung des Burnout Risikos in einem slowenischen Altersheim. Diplomarbeit. BFI Wien, 2011:19-21
Hare J, Pratt C. Burnout: differences between professional and paraprofessional nursing staff in acute care and long-term care health facilities. J Appl Gerontol 1988; 7(1):60-72
Health Resources and Services Administration, Bureau of Health Professions. The Registered Nurse Population: Findings from the March 2004 National Sample Survey of Registered Nurses. Rockville, US Department of Health and Human Services. Dostopno na:
bhpr.hrsa.gov/healthworkforce/rnsurvey/rnsurvey2004.pdf. 20.1.2013
Hoffman AJ, Scott LD. Role stress and career satisfaction among registered nurses by work shift patterns. J Nurs Adm 2003;33(6):337-42.
Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med. 2007;35(1):76-81 Imai H et al. Burnout and work environments of public health nurses involved in mental health care. Occup Environ Med 2004; 61(9):764-768
Iskra-Golec I, Folkard S, Marek T, et al. Health, well-being and burnout of ICU nurses on 12- and 8-h shifts. Work Stress 1996;10(3):251-6.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Health Care at the Crossroads: Strategies for Addressing the Evolving Nursing Crisis. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations; 2002. Dostopno na:
http://www.jointcommission.org/assests/1/18/health_care_at_the_crossroads.pdf, 30.1.2013
Kane RL, Shamliyan TA, Mueller C, Duval S, Wilt TJ. The association of registered nurse staffing levels and patient outcomes: systematic review and meta-analysis. Med Care. 2007;45(12):1195-1204.
Klemenc D, Pahor M. Nasilje na delovnih mestih medicinskih sester v Sloveniji. V: Klemenc D,
Pahor M, ur. Nasilje in spolno nadlegovanje na delovnih mestih medicinskih sester v Sloveniji: zbornik člankov s strokovnega srečanja mednarodno udeležbo Društva medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov. Ljubljana: Društvo medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov.
2000;12-35.
Lapane KL, Hughes CM. Considering the employee point of view: perceptions of job satisfaction and stress among nursing staff in nursing homes. J Am Med Dir Assoc. 2007; 8(1): 8-13
Lyckholm L. Dealing with stress, burnout and grief in the practice of oncology. Lancet Oncol 2001; 2(12): 750-5 Ludwick R, Silva MC. Errors, the nursing shortage and ethics: survey results. Online J Issues Nursing. 2003; 8(3): 9.
Maslach C, Leiter MP. The Truth about Burnout: How Organizations Cause Personal Stress and What to Do About it. San Francisco, CA:
Maslach C, Leiter MP. The Truth about Burnout: How Organizations Cause Personal Stress and What to Do About it. San Francisco, CA: