Po operaciji so ortopedski pacienti običajno nameščeni v enoto polintenzivne zdravstvene nege, ki vključuje monitoring 24 ur po operaciji. Kurtz in sodelavci (2010) navajajo, da objektivni hospitalni faktorji (vrsta bolnišnice, organiziranost oddelka…) niso neposreden dejavnik za nastanek zapletov, ves čas obravnave je namreč pomembna kakovostna oskrba. Skrb za orto-pedskega pacienta je naloga multidisciplinarnega tima: ortopeda, anesteziologa, medicinskih sester (oddelčnih in aneste-zijskih) ter fizioterapevtov. Po operaciji glede na načrt obravnave pacienta medicinska sestra skrbi za spremljanje bolečine, monitoring in opazovanje zapletov (krvavitev, hemodinamska nestabilnost, slabost in bruhanje) ter preprečevanje venske tromboze, zgodnjo mobilizacijo ter pomoč pri temeljnih življenjskih aktivnostih (Esoga & Seidl, 2012).
Spremljanje pacienta po operaciji
Spremljanje osnovnih vitalnih funkcij (srčne frekvence, neinvazivno merjenega krvnega tlaka in nasičenosti krvi s kisikom) v enotah polintenzivne terapije lahko postane precej rutinsko. O pacientovem stanju se poroča in ukrepa ob večjih odsto-panjih od normalnih vrednostih, zato so lahko občasna in manjša poslabšanja stanja pacienta, kar potencialno nakazuje na patološko dogajanje, lahko spregledana. Glede na število osebja zdravstvene nege na oddelkih in čas, ki ga lahko namenijo posameznemu pacientu, je to namreč povsem mogoče (Aiken, et al., 2010).
44 -Uvajanje standardizirane zdravstvene obravnave
Glede na trende in težnje k optimizaciji obravnave pacienta po principu programa kirurgije s pospešenim okrevanjem (angl.
ERAS), se v svetu uveljavljajo standardizirani protokoli multidisciplinarne obravnave. To so z dokazi podprti protokoli, namen-jeni standardizaciji in optimizaciji predoperativne, intraoperativne in postoperativne zdravstvene obravnave, za zmanjšanje kirurške travme in perioperativnega stresa ter organske disfunkcije. Prednost metode pospešenega okrevanja je optimalno varovanje pacientovega zdravja ob hkratni visoki stopnji zadovoljstva pacienta s celotnim potekom obravnave (Varadhan, et al., 2010). Tudi v naši bolnišnici uporabljamo klinične poti za totalno endoprotezo kolena oz. kolka. Ta dokument spremlja bolnika od sprejema do odpusta. V njem je zabeleženo vse dogajanje v povezavi z bolnikom v času hospitalizacije. Namen uporabe je sledenje odstopanj od standardnih vrednosti oz. postopkov, ob tem pa ohranja utemeljene odločitve, poenoti klinično obravnavo in izboljšuje njeno kakovost ter povečuje učinkovitost timskega dela (Zaletel, 2014).
Navajamo vzorčen primer uvajanja izboljšav na ortopedskem oddelku v ZDA (University of Maryland Medical Center) in sprememb, ki so jih le-te prinesle za paciente ter zaposlene.
Predoperativna šola za paciente in svojce:
• seznanitev pacienta in svojcev s pred, med in pooperativnim dogajanjem,
• prikaz fizioterapevtskih vaj za pred in pooperativno obdobje,
• razlaga obravnave bolečine,
• pogovor in individualni plan okvirno planiranega odpusta z medicinsko sestro koordinatorico sprejema in odpusta,
• podajanje informacij glede življenja po odpustu iz bolnišnice.
Optimizacija organiziranja in dela na oddelku:
• manjše število pacientov na eno medicinsko sestro,
• zadostno število fizioterapevtov in prostor za skupno izvajanje terapij,
• medicinske sestre s specialnimi znanji - koordinatorice primera ter oddelčne ortopedske medicinske sestre,
• spodbujanje medicinskih sester k pridobivanju specifičnih ortopedskih znanj.
Defenzivni monitoring:
• uporaba najnovejše monitoring tehnologije za neprestano spremljanje pacientov,
• možnost neprestanega wi-fi transferja in spremljanja podatkov o monitoringu za posameznega pacienta,
• avtomatsko beleženje vitalnih funkcij in možnost ogleda trendov dogajanja za nazaj,
• prepoznava pacientov z visokim tveganjem za pooperativne zaplete in avtomatsko poostreno spremljanje le-teh (pov-zeto po Esoga & Seidl, 2012).
DISKUSIJA
Starostnikov ne moremo obravnavati enako kot odraslih pacientov v srednjih letih (Serra-Rexach, et al., 2012). Medicinska sestra mora biti pri obravnavi starostnika zaradi pogosto pridruženih bolezni po operaciji velikih sklepov še posebno pozorna na odstopanja pri vitalnih funkcijah in pacientu pomagati pri opravljanju temeljenjih življenjskih aktivnostih. Izvedeni morajo biti vsi ukrepi, ki ob zapletih po operaciji preprečujejo premestitev pacienta z ortopedskega oddelka v intenzivno nego, kjer medicinske sestre niso nujno vajene obravnave in oskrbe ortopedskega pacienta. Ob tem je obravnava osredotočena na druge cilje zdravljenja, sicer planiran ortopedski načrt pa se zakasni ali do njegove realizacije sploh ne pride. Kot pravita tudi Esoga in Seidl (2012), vse to vodi do podaljšanja ležalne dobe in kasnejših ponovnih sprejemov v bolnišnico.
Premajhno število zaposlenih medicinskih sester na pogosto prenapolnjenih ortopedskih oddelkih omejuje čas, ki ga medi-cinska sestra lahko nameni pacientu in s tem onemogoča varno in učinkovito spremljanje pacientov po operaciji.
Vzorčen model uvajanja sprememb na ortopedskem oddelku navaja področja, kjer tudi v našem okolju obravnavo pacien-ta lahko še zelo optimiziramo. Zametki tovrstnega sistema se kažejo tudi v naši in še nekaterih bolnišnicah po Sloveniji.
Predoperativna edukacija se zaenkrat izvaja v Splošni bolnišnici Jesenice, Splošni bolnišnici Novo mesto ter prek kratkim tudi v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor. Predoperativna edukacija pacienta skupaj s svojci namreč zelo pripomo-re k njegovi seznanjenosti s posameznimi fazami hospitalizacije, zmanjša strah pacientov ppripomo-red prihodom v bolnišnico in
po odpustu domov. Pomembno se skrajša ležalna doba po operaciji, ob čemer ni zaznati porasta ponovnih sprejemov v bolnišnico. Pacienti po navodilih fizioterapevta izvajajo vaje za krepitev operirane noge že pred operacijo, kar pomembno pripomore k zmanjšanju pooperativno fizično-funkcijskega upada. To potrjuje tudi raziskava Splošne bolnišnice Jesenice v sodelovanju z ortopedsko kliniko UKC Ljubljana (2017), kjer so se primerjali opisani parametri med pacienti udeleženimi oziroma neudeleženimi na predoperativni edukaciji (Stenovec, 2017). Pacienti veliko informacij pridobijo iz spletnih virov, kar pa ni primerljivo z osebnim pogovorom in seznanitvijo s potekom hospitalizacije s strani multidisciplinarnega tima – ortopeda, medicinske sestre vodje zdravstvene nege na ortopedskem oddelku in koordinatorice primera, anesteziologa in fizioterapevta. Naše izkušnje kažejo na visoko stopnjo zadovoljstva pacientov s programom predoperativne šole kot kasneje tudi s samo hospitalizacijo. Imajo namreč zelo realna pričakovanja glede procesa obravnave. Pred samo operacijo večinoma nimajo nerazjasnjenih vprašanj ali pomislekov o pravilnosti odločitve za endoprotezo. Vsa ta dejstva govorijo o pacientovi večinoma pozitivni psihični naravnanosti, kar zelo pripomore k postopku uspešnega in hitrega zdravljenja.
Tudi na področju organizacije dela na ortopedskem oddelku se dogajajo spremembe, saj bolnišnice uvajajo delovna mesta t.i. “case manager-jev” oziroma koordinatorjev primera, ki zahteva specifična znanja in široko poznavanje znanstveno-nego-valnega dela in problematike. Ta profil se je tudi v naši bolnišnici izkazal za izjemno učinkovitega. V prihodnje je v naši bolniš-nici za to delovno mesto planiran kader s 2. stopnjo visokošolske izobrazbe, kar še jasneje nakazuje na težo njihovega dela in vključevanja v celosten proces obravnave pacienta. Medicinska sestra koordinatorica primera namreč pacienta spremlja že od vpisa v listo čakajočih za operativni poseg ter še mesec dni po odpustu iz bolnišnice. Nove priložnosti za edukacijo se odpirajo pri izobraževanju zaposlenih medicinskih sester tudi na ortopedskih oddelkih, ki bi jim ponudili možnost prido-bivanja širšega in poglobljenega znanja iz področja ortopedske zdravstvene nege ter znanja iz geriatrije. S tem bi pridobile tudi znanje za klasificiranje pacientov in razvrščanje le-teh v skupino pacientov z visokim tveganjem. Cilj prepoznavanja je, da se pri tej skupini pacientov že vnaprej pripravi obširnejši in individualni načrt zdravstvene obravnave. Potrebno jim je na-mreč zagotoviti poostren pred in pooperativni nadzor. To pa je mogoče oziroma veliko lažje z ustreznimi resursi, predvsem z naprednim monitoringom, ki omogoča ne le zgolj neposredni nadzor pacientov, temveč dostop do izmerjenih meritev iz katerekoli lokacije oddelka ter shranjevanje zgodovine, s tem pa možnost vpogleda meritev za nazaj – za srčno frekvenco, neinvazivno merjen krvni tlak ter saturacijo.
Esoga in Seidl (2012) ob prikazanem modelu izboljšav opisujeta, da so se medicinske sestre skupaj z vsemi ostalimi člani multidisciplinarnega tima vsakodnevno udeleževale timskega sestanka, na katerem so evalvirali obravnavo vsakega izmed pacientov in pri tem sprejemali skupne odločitve in nadaljnji plan dela. Pri tem moramo poudariti, da se pri tovrstnem princi-pu obravnave ponovno srečujemo s problematiko zadostnega števila zaposlenega osebja, ne samo specifično zdravstveno negovalnega. Avtorja prikazanega modela še navajata, da je celotno osebje izražalo visoko stopnjo zadovoljstva s spremem-bami in izboljšavami tako v prid pacientov kot tudi zaposlenih.
Uvajanje novih standardov in principov dela je zelo težko in zahteva veliko angažiranost vseh članov tima, kjer morajo biti pobudniki in sprememb željni predvsem vodje enot. Slovenske izkušnje pa kažejo, da se tovrstne spremembe laž-je uvedejo na manjših oddelkih oz. bolnišnicah, ki jim kasnelaž-je na podlagi dobrih rezultatov in uspešne implementacilaž-je izboljšav sledijo še druge.
ZAKLJUČEK
S podaljševanjem pričakovane življenjske dobe in naprednimi tehnikami ortopedskih operacij se starostniku po operaciji ve-likih sklepov kvaliteta življenja in funkcioniranje pomembno izboljša, zato pacientova leta ne smejo biti dejavnik pri odločitvi za totalno endoprotezo. Ob tem se v zdravstveni negi ponuja tudi priložnost oz. se vse bolj kaže potreba po nadgraditvi le-te.
Medicinska sestra mora biti usposobljena tako za predoperativno kot tudi in predvsem pooperativno obravnavo pacienta, s poudarkom na različnih področjih pri temeljnih življenjskih aktivnosti starostnika. Sklenemo lahko, da so pri obravnavi starostnika v ortopediji najpomembnejši sledeči trije profili medicinskih sester (MS): oddelčne MS s poglobljenim znanjem iz ortopedske in geriatrične zdravstvene nege, MS koordinatorica primera, ki pacienta spremlja skozi celoten proces obrav-nave, MS, ki na strokovnem nivoju skrbi za predoperativno edukacijo pacientov.
Medicinskim sestram bi tako moralo biti zagotovljeno kontinuirano izpopolnjevanje znanj iz posameznega področja njihove-ga dela. Vendar pa smo v našem okolju s specifiko geriatrične zdravstvene nege zaenkrat še relativno slabo seznanjeni. To naj nam bo vzpodbuda za vnaprej, da bi pogosteje obravnavali tematiko in problematiko starostnikov ter poiskali način, kako
46
-zagotoviti medicinskim sestram in ostalemu multidisciplinarnemu timu kontinuirano izpopolnjevanje znanja na omenjenem področju. Z enim samim skupnim ciljem – delovati in znati ukrepati v pacientovo najboljšo korist.
LITERATURA
Aiken, L.H., Douglas, M.S., Cimiotti, J.P., Clarke, S.P., Flynn, L., Seago, J.A., et al., 2010. Implications in the California nurse staffing man-date for other states. Health Services Research Journal, 10, pp. 1475-1483. Avalible at: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.
1475-6773.2010.01114.x [8. 1. 2019].
Bergqvist, D., Arcelus, J.I. & Felicissimo, P., 2012. Post-discharge compliane to venous thromboembolism prophylaxis in high-risk ortho-paedic surgery. Thrombosis and Haemostasis, 107(02), pp. 280-287. Avalible at: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/
html/10.1160/TH11-07-0464 [8. 1. 2019].
Esoga, P.I. & Seidl K.L., 2012. Best practices in Orthopaedic Inpatient Care. Orthopaedic Nursing, 31(4), pp. 236-240.
Krajnc, Z. & Naranđa, J., 2010. Peri in pooperativni zapleti pri endoprotetičnih operacijah. In: M. Vogrin, M. Kuhta & J. Naranđa, eds. Artroza in endoprotetika sklepa: zbornik vabljenih predavanj. VI. mariborsko ortopedsko srečanje, interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice.
Maribor, 17. december, 2010. Maribor: Univerzitetni klinični center, oddelek za ortopedijo, pp. 125-132.
Kurtz, S.M., Ong, K.L., Lau, E., Bozic, J., Berry D. & Parvizi, J., 2010. Prosthetic Joint Infection Risk after TKA in the Medicare Population.
Clinical Orthopaedics and Related Research, 468(1), pp. 52-56.
Moličnik, A. & Merc, M., 2010. Endoprotetika kolenskega sklepa. In: M. Vogrin, M. Kuhta & J. Naranđa, eds. Artroza in endoprotetika sklepa:
zbornik vabljenih predavanj. VI. mariborsko ortopedsko srečanje, interdisciplinarno strokovno srečanje in učne delavnice. Maribor, 17. december, 2010. Maribor: Univerzitetni klinični center, oddelek za ortopedijo, pp. 81-91.
Serra-Rexach, J.A., Jimenez, A.B., Garcia-Alhambra, M.A., Pla, R., Vidan, M., Rodriguez, et al., 2012. Differences in the Therapeutic Approach to Colorectal Cancer in Young and Elderly Patients. The Oncologist, 17, pp. 1277-1285. Avalible at: http://theoncologist.alphamedpress.org/
content/early/2012/08/22/theoncologist.2012-0060.short [7. 1. 2019].
Stenovec, A., 2017. Pomen predoperativne šole za paciente s totalno endoprotezo kolena: diplomsko delo visokošolskega študijskega programa 1.
stopnje. Jesenice: Fakulteta za zdravstveno Angele Boškin, pp. 18-26.
Varadhan, K.K., Neal, K.R., Dejong, C.H.C., Fearon, K.C.H., Ljungqvist, O. & Lobo, D.N., 2010. The enhaced recovery after surgery (ERAS) pathway for patients undergoing major elective open colorectal surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical nutrition, 29(10), pp. 434-440.
Zaletel, M., 2014. Pomen kliničnih smernic v zdravstveni negi. [pdf] Univerza v Ljubljani, Zdravstvena fakulteta. Avalible at: http://ibmi.mf.uni-lj.
si/rehabilitacija/vsebina/Rehabilitacija_2014_S1_p019-024.pdf [7. 1. 2019].