hemolysis in the acute care
settings
Nada Macura Višić, dipl. m. s.
Splošna bolnišnica Jesenice, Urgentni center
doc. dr. Ivica Avberšek Lužnik
Splošna bolnišnica Jesenice, Oddelek za laboratorijsko diagnostiko nada.macura@sb-je.si
160
-IZVLEČEK
Uvod: Postopek odvzema venske krvi značilno vpliva na pojavnost hemolize v vzorcih plazme za laboratorijske preiskave.
Še posebej je ta vpliv izražen na področju odvzema venske krvi pri urgentnem pacientu. Za znižanje števila hemoliziranih vzorcev izsledki tujih raziskav priporočajo odvzem krvi s klasično igelno punkcijo. Zanimal nas je vpliv uporabljenega po-stopka odvzema krvi (i. v. kanila, metuljček ali klasična igla) na pojavnost hemolize v venskih vzorcih krvi pri pacientih, ki smo jih obravnavali v Urgentnem centru Splošne bolnišnice Jesenice. Metoda: Raziskava je potekala v decembru 2018 v Ur-gentnem centru Splošne bolnišnice Jesenice. V raziskavi je sodelovalo 14 diplomiranih medicinskih sester, osem z delovno dobo od 2 do 8 let, šest pa z delovno dobo 10 in več let. Odvzeti vzorci krvi so bili poslani v laboratorij, kjer je laboratorijsko osebje izvedlo oceno kakovosti vzorcev. V primerih, ko je bil vzorec po centrifugiranju hemoliziran, je laboratorijski delavec odklon zabeležil v informacijski sistem. Rezultati: Laboratorij je v decembru 2018 prejel 335 hepariniziranih vzorcev ven-ske krvi. Laboratorijsko osebje je zabeležilo 47 hemoliziranih vzorcev. Hemoliza je bila prisotna pri 14,02 % prejetih vzorcih krvi. Analiza podatkov je pokazala, da je bilo 31 vzorcev hemoliziranih pri odvzemu z uporabljeno vensko kanilo, 5 vzorcev pri odvzemu z metuljčkom in 11 pri uporabi klasične igelne punkcije. Diskusija: Rezultate biokemijskih preiskav potrebuje zdravnik urgentne medicine skoraj pri vsakem pacientu. Ker hemoliza eritrocitov značilno vpliva na koncentracijo nekaterih laboratorijskih parametrov, še posebej na kalij in nekatere encime, je zelo pomembno, da medicinske sestre pri urgentnih pacientih izvršijo odvzem krvi s klasično igelno punkcijo. Pri tem postopku odvzema krvi smo, enako kot drugi raziskovalci, tudi mi dokazali najnižjo pojavnost hemoliziranih vzorcev.
Ključne besede: hemoliza vzorcev, i. v. kanila, metuljček, igla, medicinska sestra.
ABSTRACT
Introduction: The incidence of haemolysis in plasma samples for laboratory analyses is significantly affected by the ve-nous blood collection procedure. This is especially relevant in the acute care setting. The aim of this work was to explore the effect of phlebotomy equipment (i. v. cannula, butterfly straight needles or classic needle) on the rate of haemolysis in plasma samples for biochemical analyses. Methods: The research was conducted in December 2018 by 14 nurses with a graduate diploma, 8 of which had 2-8 years of experience, and six with 10 or more years of experience. Collected samples were sent to the laboratory using pneumatic tube mail, following which the laboratory personnel assessed the quality of the samples. In cases where haemolysis was observed after the centrifugation, the laboratory worker indicated the issue in the electronic information system. Results: In December 2018, the laboratory received 335 heparinised venous blood samples.
The laboratory personnel detected 47 haemolysed samples. Haemolysis was present in 14, 02% of samples. Data analysis showed that 31 of the haemolysed samples were collected via a venous cannula, 5 via butterfly, and only 11 via classical phlebotomy. Discussion: Biochemical analysis results are key for the management of essentially every patient in the acute care setting. Since the haemolysis of erythrocytes significantly affects the concentration of some laboratory parameters, especially potassium and some enzymes, it is important that the nurses adhere to standards and recommendations of good practice for phlebotomy. Low quality samples are discarded by the clinical laboratory personnel, resulting in delays in patient management causing dissatisfaction. Conclusion: We have observed a 14, 02 % rate of haemolysis in blood samples for biochemical analyses. The highest rate of haemolysis was seen in collections via an i. v. cannula. The results of other studi-es suggstudi-est phlebotomy with classical needle punction to reduce the proportion of haemolysed samplstudi-es. Important factors include the nurse's technical skills, knowledge, and adherence to the standards and recommendations for phlebotomy.
Key words: haemolysis of blood samples, i. v. cannula, butterfly straight needles, classic needles, registered nurse.
UVOD
Odvzem venskih vzorcev krvi za laboratorijske preiskave spada med najbolj pogoste intervencije, ki jih v Sloveniji izvajajo medi-cinske sestre. Odvzem krvi vrši tudi usposobljeno in certificirano laboratorijsko osebje, predvsem na primarni ravni zdravstvene oskrbe. V tujini se na tem področju praksa med državami razlikuje. Tako je za večino zahodnih držav znano, da odvzem krvi vršijo posebej usposobljeni zdravstveni delavci – flebotomisti, v državah, ki so naše sosede (Avstrija, Italija, Nemčija) pa zdravniki in v manjšem obsegu medicinske sestre z licenco. Odvzem krvi je pomembna intervencija, ki jo je potrebno izvajati po standardih Clinical Laboratory Institute Standards dokument H3 – A6 – 2007 (European Federation of Laboratory Medicine, 2018).
Najpogostejši razlog za zavrnitev vzorca krvi v laboratorijih predstavlja pojav hemolize po centrifugiranju vzorcev krvi. Hemoliza sproža interference in bias pri 39 laboratorijskih preiskavah, zato laboratorijsko osebje takoj zavrne hemolizirane vzorce za prei-skave, kot so: kalij, testi hemostaze, aspartat-aminotransferaza in laktat - dehidrogenaza. Hemoliza ima največji vpliv na točnost laboratorijskih meritev kalija v serumu ali plazmi. Kalij je intracelularni ion in se v koncentracijah od 0,1 mmol/L do več kot 1,0 mmol/L sprošča iz poškodovanih (liziranih) eritrocitov (Gumz, 2015). Rezultati preiskav, ki so bili izmerjeni v hemoliziranih vzorcih, nevarno vplivajo na interpretacijo in varnost obravnave pacientov (Rodan, 2017). Laboratorijsko osebje po zavrnitvi hemolizirane-ga vzorca zahteva ponovni odvzem krvi, kar vodi v zakasnitve pri zdravstveni obravnavi pacienta, kar je posebej obremenjujoče na področju urgentne medicine (Lowe, et al., 2008). Raziskave so pokazale, da se giblje frekvenca hemoliziranih vzorcev na urgentnih oddelkih od 3 do 30 % vseh odvzetih vzorcev in da je delež hemoliziranih vzorcev značilno višji pri odvzemih z i. v. kanilo v primer-javi s klasično igelno punkcijo (Grant, 2003; Lowe, et al., 2008). Medicinske sestre smatrajo, da lahko pri odvzemu krvi z i. v. kanilo prihranijo čas in olajšajo pacientu ponavljajoče se odvzeme krvi. V primerjavi s fiksnim vakuumom v zaprtih epruvetah omogoča uporaba kanile in brizge prilagajanje vakuuma, kar lahko že samodejno sproži hemolizo eritrocitov. Prenos krvi iz brizge v epruvete pa je povezan z različnimi pristopi, intrainvidualnimi razlikami med medicinskimi sestrami in zato za laboratorijsko osebje zelo suspekten. Antekubitalno mesto venskega odvzema ima prednosti pred distalnim mestom. Tudi velikost uporabljene igle (≥ 21 ali ≤ 21 G) ima svoj vpliv na pojavnost hemolize eritrocitov. Zažetje žile manj kot 1 minuto pa je dokazano bolj priporočeno kot podaljšano nad tem časom (Lowe, et al., 2008).
Napake pri odvzemu krvi so latentne in so v področju, ki jih redni nadzori ne zajamejo neposredno. Ker pa vplivajo na uspešnost in varnost obravnave pacientov (Clinical and Laboratory Standards Institute, 2007), je tudi nas zanimalo, katera vrsta odvzema krvi (igla, metuljček, i. v. kanila) je v našem Urgentnem centru (UC) povezana z največjo frekvenco hemoliziranih vzorcev in kateri drugi dejavniki še lahko vplivajo na pojavnost hemolize.
METODE
V UC Splošne bolnišnice Jesenice smo izvedli prospektivno raziskavo, spremljali smo pogostnost hemoliziranih vzorcev krvi od 1. do 31. decembra 2018. Odvzem venske krvi je izvajalo 14 medicinskih sester, od tega so imele tri po dve leti delovnih izkušenj, tri so imele tri leta in dve osem let delovne dobe. Ostalih šest je imelo za sabo deset in več let delovne dobe. V decembru 2018 so odvzele 335 vzorcev krvi v epruvete s heparinom za biokemične preiskave. Odvzem krvi so izvajale po internih standardnih postopkih, v katerih je bil natančno opisan postopek za igelno punkcijo, za odvzem krvi z i. v. kanilo in za odvzem krvi z metuljč-kom. Jasno so bila definirana tudi ostala priporočila: uporaba 18G igle, pribor za vakuumski odvzem krvi za biokemične preiskave, zažetje žile pod eno minuto in mesto vboda antekubitalno. Po odvzemu krvi so vzorce pošiljale po zračni pošti v laboratorij, kjer je laboratorijsko osebje po centrifugiranju ocenilo potencialno prisotnost hemolize. Ocena prisotne hemolize vzorcev je bila v obliki komentarja dodana v informacijski sistem. Laboratorijsko osebje ni imelo v neposredni obliki podatka o tehniki, s katero je bil posamezni vzorec odvzet.
REZULTATI
Laboratorijsko osebje je v decembru 2018 prejelo iz UC 335 vzorcev heparinizirane venske krvi za biokemične preiskave, med katerimi so bili najpogosteje zahtevani elektroliti, glukoza sečnina in kreatinin. V laboratoriju so zabeležili 47 hemoliziranih vzorcev, kar pomeni 4,02 % vseh prejetih vzorcev iz UC za biokemijo. V primerjavo o pojavnosti hemolize so bili vključeni: vzorci odvzeti z igelno punkcijo, vzorci, odvzeti z metuljčkom, in vzorci, odvzeti z i.v. kanilo. Rezultati odkritih hemoliziranih vzorcev plazme so prikazani v tabeli 1.
Tabela 1: Pogostnost hemolize pri vzorcih, odvzetih z igelno punkcijo, z metuljčkom in i.v.kanilo
Vrsta odvzema Število odvzetih vzorcev Število hemoliziranih vzorcev %
Igelna punkcija 77 11 23
Odvzem z metuljčkom 38 5 11
Odvzem z i.v. kanilo 220 31 66
Skupaj 335 47 100
162
-DISKUSIJA
Ugotovili smo, da je bilo od vseh odvzetih vzorcev krvi za biokemične preiskave 47 hemoliziranih in da je bilo največje število he-moliziranih vzorcev pri odvzemu krvi z i. v. kanilo. Hemoliza značilno zviša koncentracije kalija v plazmi, kar vpliva na interpretacijo rezultata in posledično na nadaljnje diagnostične in terapevtske postopke. Medicinske sestre se odločajo za postopek odvzema krvi z i. v. kanilo pri vseh pacientih, ki izpolnjujejo kriterije za sprejem na oddelek, ker jim vstavljena i. v. kanila olajša dodatne odvze-me krvi in je pacientu bolj prijazen način od ponovnega vboda v žilo. Potrebno pa je upoštevati dejstvo, da je naodvze-mestitev i. v. kanile zahteven postopek, ki ga uspešno izvede le rutinirana in natančna medicinska sestra. Če i. v. kanila ni brezhibno nameščena, je odvzem vzorca povezan s poškodbo eritrocitne membrane in posledično hemolizo.
Söderberg in sodelavci (2009) navajajo, da so hemolizirani vzorci lahko posledica uporabe igle ≤ 21G, neustrezen izbor mesta punkcije, podaljšana venska staza, vakum v epruveti in stresanje epruvete. Sistematski pregled prakse odvzema krvi v urgentni medicini so preučevali tudi Heyer in sodelavci (2012), ki so izvedli metaanalizo raziskav, te so izpolnjevale vključitvena merila za odvzem vzorcev v urgentni medicini. Kar devet raziskav je potrdilo, da je klasična uporaba igle za punkcijo boljša in je povezana z manjšim tveganjem za hemolizo. Antekubitalno mesto vboda daje boljše rezultate. Večje igle od > 21G so potencialno boljše. Tudi zažetje žile, ki je daljše od 1 minute, ni priporočljivo (Heyer, et al., 2012). Zaključimo lahko z ugotovitvijo, da je na urgenci priporočen odvzem z uporabo igelne punkcije, vendar je povezan z nevarnostjo, da bo ob potencialni hemolizi vzorca krvi potrebno pacienta ponovno pripraviti na odvzem krvi.
Vsi odvzemi krvi predstavljajo tveganje za medicinsko sestro zaradi potencialnega incidenta, za pacienta pa nevarnost za večkra-tni odvzem krvi in podaljšan postopek obravnave na urgenci. V vsakem primeru pa lahko odvzem krvi na urgencah opravljajo le izkušene medicinske sestre, ki vršijo odvzem krvi po priporočilih in veljavnih standardih (Bölenius, et al., 2013).
Omejitve raziskave, ki vplivajo na dobljene rezultate, so sigurno povezane s kratkim časovnim intervalom za izvedbo raziskave.
Problem smo imeli že na ravni vključevanja medicinskih sester v raziskavo, v nadaljevanju pa s časovno stisko pri delu, ki vsako medicinsko sestro odvrača od vnašanja dodatnih podatkov v informacijski sistem. V raziskavi je bilo potrebno ob naročilu labo-ratorijskih preiskav dodati tudi opombo o postopku odvzema krvi ter zabeležiti vrsto uporabljene igle, čas zažetja vene, mesto odvzema. Uspeli smo pridobiti le del podatkov od vseh, ki smo jih definirali pred izvedbo raziskave.
ZAKLJUČEK
Zaključujemo z ugotovitvijo, da je pojavnost hemoliziranih vzorcev v našem UC visoka, povezana je z neizkušenostjo medicin-skih sester in z njihovo stopnjo upoštevanja standardov za pravilno izvedbo odvzema bioloških vzorcev. Ker hemoliza značilno vpliva na koncentracije biokemičnih parametrov, kot so kalij, kreatinin in encimi bo potrebna posodobitev navodil in standardov za odvzem venske krvi pri urgentno obravnavanih pacientih v Splošni bolnišnici Jesenice. V postopke usposabljanja mlajših me-dicinskih sester je potrebna vključitev osvežitvenih treningov za pravilno izvedbo odvzema z igelno punkcijo, iz rutinske prakse pa izključitev postopka z i. v. kanilo pri tistih pacientih, ki ga ne potrebujejo.
LITERATURA
Bölenius, K., Lindkvist, M., Brulin, C., Grankvist, K., Nilsson, K. & Söderberg, J., 2013. Impact of a large-scale educational intervention program on venous blood specimen collection practices. BMC Health Serv Res, 13, pp. 463.
Grant, M., 2003. The effect of blood drawing techniques and equipment on the hemolysis of ED laboratory blood samples. Journal of Emergency Nursing, 29, pp. 116–21.
Gumz, M.L., Rabinowitz, L. & Wingo, C.S., 2015. An Integrated View of Potassium Homeostasis. The New England Journal of Medicine, 373(1), pp. 60–72.
EFLM, 2018. Joint EFLM-COLABIOCLI Recommendation for venus blood sampling. Aviable at: https:// www.degruyter.com/downloadpdf/j/cclm.ahe-ad-of-print/cclm-2018-0602/cclm-2018-0602.pdf [7.12.2018].
Heyer, N.J., Derzon, J.H., Winges, L., Shaw, C., Mass, D., Snyder, S.R., et al., 2012. Effectiveness of practices to reduce blood sample hemolysis in EDs: a laboratory medicine best practices systematic review and meta-analysis. Clinical Biochemistry, 45(13-14), pp. 1012–32.
Lowe, G., Stike, R., Pollack, M., Bosley, J., O’Brien, P., Hake, A., et al., 2008. Nursing blood specimen collection techniques and hemolysis rates in an emergency department: analysis of venipuncture versus intravenous catheter collection techniques. Journal of Emergency Nursing, 34, pp. 26–32.
Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by venipuncture. Clinical and Laboratory Standards Institute, 2007. Approved Standard.
6. Wayne: CLSI document H3-A6.
Rodan, A.R., 2017. Potassium: Friend or Foe? Pediatr Nephrol, 32(7) pp. 1109–1121.
Söderberg, J., Jonsson, P.A., Wallin, O., Grankvist, K. & Hultdin, J., 2009. Haemolysis index-an estimate of preanalytical quality in primary health care. Clin Chem Lab Med, 47(8), pp. 940–944.