Vaje za krepitev moči jezika služijo povečanju moči jezika za potiskanje grižljaja nazaj in navzdol ter izboljšanju dviga jezične konice in gibov jezika v obe smeri. V terapiji se pogosto uporabljajo gumijasti balončki ali spatule, ki jih bolnik potiska ob nebo. Pozitivne učinke na moč jezika naj bi imele tudi vaje z aparaturo IOPI, ki je sicer namenjena diagnostiki. Poleg
45
vzpodbujanja moči jezika terapija z IOPI aparaturo služi tudi povečanju moči ustnic ter nudi takojšnjo povratno informacijo, ki bolniku olajša razumevanje delovanja lastnih struktur ter spremljanje napredka. Redno izvajanje predstavljenih vaj prispeva predvsem k povečani moči mišic jezika, manj naj bi bilo tudi zatekanja grižljaja v grlo in sapnik (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017; Ogrin 2019).
Slika 8: Naprava IOPI (IOPI Medical, 2018)
Slika 9: Krepitev mišic jezika z napravo IOPI (IOPI Medical, 2018)
Slika 10: Krepitev mišic ustnic z napravo IOPI (IOPI Medical, 2018)
Shakerjeve vaje se uporabljajo za krepitev mišic, ki aktivno sodelujejo pri odpiranju zgornjega požiralnikovega sfinktra, dvigu grla in povečajo pritisk grižljaja. Med izvedbo Shakerjevih vaj bolnik leži na hrbtu z mirujočimi rameni na podlagi in v določenem ritmu dviguje glavo od podlage, toliko da vidi prste na nogah. Nekajtedenske redne vaje dokazano vplivajo na daljše in učinkovitejše odpiranje zgornjega požiralnikovega sfinktra, učinkovitejše dvigovanje grla med požiranjem, manjšo količino ostankov grižljaja v žrelu in redkejše prelivanje slednjega v dihala (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017).
Slika 11: Shakerjeve vaje (Swallowing disorders, 2017)
Vaje za krepitev ekspiratornih mišic so kot dopolnilna metoda namenjene predvsem osebam z oslabljeno mišično močjo, med katere največkrat sodijo starostniki in osebe z nevrodegenerativnimi boleznimi (npr. PB). Vaje se največkrat izvajajo s posebno priročno
46
aparaturo, ki omogoča pihanje proti uporu. Ugotovili so, da redne vaje dokazano pripomorejo k povečani in daljši aktivaciji suprahioidnih mišic in k učinkovitejšemu dvigovanju podjezične kosti med požiranjem (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017).
Glede na specifične značilnosti motenj požiranja oseb s PB so predstavljene vaje ter strategije pomemben del logopedske terapije, saj pripomorejo k učinkovitejšemu delovanju jezika in drugih mišic orofacialnega področja, izboljšajo tudi moč respiratornih mišic ter s tem posredno vplivajo na učinkovitejši kašelj in okrepitev dihalno-fonatorne funkcije (Ciucci idr., 2011).
PRIMEREN POLOŽAJ GLAVE, VRATU, TELESA MED POŽIRANJEM
Ustrezen položaj celotnega telesa in določeni, specifični položaji glave ter vratu olajšajo in pripomorejo k varnejšemu prenosu grižljaja od ust do želodca (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017). Zlasti pri bolnikih s PB je požiranje velikokrat oteženo zaradi neustreznega, sključenega položaja telesa, vratu in naprej nagnjene glave (Müller idr., 2011), zato je še toliko bolj pomembno, da spodbujamo ustrezen, čim bolj pokončen položaj. Navadno je to sedenje pod kotom 90 stopinj oziroma pokončen položaj do stopnje, ki je za bolnika še ugoden. Če bolnik pri hranjenju potrebuje pomoč, je zelo pomemben tudi položaj osebe, ki ga hrani. Oseba naj pred bolnikom stoji ali sedi na višini, ki ji omogoča gledanje bolnika v oči (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017).
K učinkovitejšemu potovanju grižljaja po požiralni poti dokazano doprinesejo tudi določeni položaji glave in vratu, saj se ob tem mišice dodatno aktivirajo, pot grižljaja se preusmeri na manj prizadeto stran, sproži se tudi pasivno ali aktivno odpiranje/zapiranje delov zgornje prebavne cevi (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017). V primerjavi s terapevtskimi manevri (Mendelsohnov, Masako manaver) ne omogočajo trajnih sprememb v požiranju, pač pa je njihov učinek takojšen, a prehoden, zato je nujna uporaba pri vsakem grižljaju (Ogrin, 2019).
Tovrstni položaji so: spuščena brada (dotik ob prsni koš oziroma »chin down«), obrat glave na oškodovano stran (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017), nagib glave na močnejšo stran, ležanje na boku, nagib glave nazaj (primeren predvsem za bolnike s problematičnim prehodom grižljaja iz oralne faze) itd. (Murry in Carau, 2006 v Vogrič, 2013).
V rehabilitaciji bolnikov s PB je nadvse učinkovit zlasti položaj »chin down«, ki po rezultatih študij znatno zmanjša nevarnost aspiracije. Med terapijo z omenjenim kompenzatornim položajem so se težave z zatekanjem grižljaja v grlo opazno zmanjšale pri kar 41 % bolnikov s PB (Logemann idr., 2008).
Slika 12: Položaj »chin-down« (Duncan idr., 2016)
PRILAGODITVE PROCESA HRANJENJA
Osebe, ki imajo največkrat zaradi nepopolnega delovanja jezika in lic težave z oblikovanjem grižljaja ter umestitvijo slednjega na pravo mesto za požiranje, velikokrat potrebujejo pomoč ter določene prilagoditve pri hranjenju. Pomembno je, da se ob tovrstnih težavah bolniku
47
grižljaj položi bolj zadaj na sredo mobilnega jezika, naslednji grižljaj pa se vnese v usta šele, ko so ta prazna. Tempo hranjenja in velikost grižljaja je potrebno prilagoditi bolnikovim sposobnostim. Nekateri bolniki potrebujejo tudi pomoč pri dvigu spodnje čeljusti ali uporabo pripomočkov za lajšanje hranjenja in pitja (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017). Najpogosteje so v uporabi posebno oblikovane skodelice, ki omogočajo pitje brez nagiba glave nazaj in skodelice z vnaprej določeno količino tekočine za požirek. Za učinkovitejše pitje se uporabljajo tudi različno oblikovane skodelice z raznolikimi možnostmi držanja ter različne teže. Za lažje hranjenje pa se najpogosteje uporabljajo posebno oblikovane žlice (Žemva, 2010).
Zaradi slabšega apetita in odpora do hrane je smiselno bolniku ponuditi pogostejše in manjše obroke hrane (Pandel Mikuš, 2004).
Slika 13: Prilagojen pribor (Ogrin, 2019)
Slika 14: Prilagojene skodelice (Ogrin, 2019)
Glede na to da imajo tudi bolniki s PB pogosto oslabljene mišice orofacialnega področja in posledično težave z manipulacijo grižljaja ter potiskom le-tega proti žrelu, je prilagojen proces hranjenja zanje zelo dobrodošel (Pandel Mikuš, 2004).
PRILAGOJENA DIETA
Namen prilagajanja hrane in obrokov bolnikom s PB ter motenim požiranjem je preprečiti podhranjenost in ohraniti ali izboljšati prehranski status bolnikov. Glede na oceno vrste in stopnje bolnikovih težav s požiranjem logoped izbere najprimernejšo vrsto hrane in pijače za učinkovito, a še varno požiranje (Sedej, 2012). Hrano se posameznemu bolniku modificira glede na konsistenco, temperaturo, okus in kalorično vrednost. Najenostavnejša za požiranje je običajno gostljata kašasta hrana, ki bolnikom povzroča manj težav kot bolj formirana, suha ali tekoča hrana. Zlasti za bolnike s PB je zaradi manj učinkovitega delovanja jezika, faringealnih in ostalih mišic najprimernejša nekoliko bolj vlažna hrana in gostljata do mere, da še ohranja obliko. Grižljaj tovrstne konsistence po prebavni cevi potuje počasneje kot tekočina in je tudi v primeru senzoričnih ter motoričnih motenj enostavnejši za kontroliranje (Tjaden, 2008). Za disfagične bolnike je navadno primernejša tudi bolj vroča ali mrzla hrana, ki jo ob slabše ali celo nedelujočih taktilnih receptorjih občutno lažje zaznajo s temperaturnimi receptorji (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017). Poleg neučinkovitega požiranja določene vrste hrane imajo nekateri bolniki z disfagijo težave tudi s pitjem tekočine, zlasti redkih pijač. Za osebe, ki imajo težave s požiranjem tekočine in redkejše hrane, je priporočljiva uporaba industrijsko pripravljenih zgoščevalcev, ki spremenijo gostoto, ob tem pa nimajo vpliva na okus. Naravna
48
gostota pijač je raznolika, zato jo glede na dano karakteristiko tako kot hrano razdelimo v posamezne skupine (Sedej, 2012).
Za prilagajanje konsistence hrane in pijače obstaja vrsta smernic, a najbolj razširjene in najpogosteje v uporabi so evropske smernice za spremembo teksture hrane in gostenje tekočin (Ickenstein idr., 2014 v Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017).
4-stopenjsko prilagajanje tekočine (Ickenstein idr., 2014 v Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017;
Sedej, 2012):
Brez gostila: običajne tekočine, brez zgoščevanja.
Gostota sirupa: tekočine primerne za pitje po slamici in iz skodelice, a nekoliko gostejše, da počasi zdrsnejo z žlice (npr. pinjenec, liker).
Gostota medu: goste tekočine, ki jih težko pijemo po slamici, primerne za hranjenje z žlico, na kateri ne ohranijo svoje oblike (npr. gosti jogurt, med, paradižnikova omaka).
Gostota pudinga: goste tekočine, ki jih jemo z žlico, na kateri ohranijo svojo obliko (npr.
gost mlečni puding, zgoščena jabolčna čežana).
Za učinkovitejše ter varnejše požiranje bolnikov s PB je najprimernejša gostota medu (Logemann idr., 2008; Troche idr., 2008). V študiji, s katero so raziskovali njen vpliv, so ugotovili, da je zmanjšala nevarnost aspiracije pri 41 % bolnikov s PB (Troche idr., 2008).
5-stopenjsko prilagajanje hrane (Ickenstein idr., 2014 v Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017).:
Normalna dieta: vsa hrana v običajni, neprilagojeni obliki.
Stopnja A (omejitve v konsistenci, pri blagi disfagiji): do mehkega kuhane ali dušene jedi, ki so lahko drobljive z jezikom ali vilicami.
Stopnja B (drobljive z vilico, pri zmerni disfagiji): teksturno prilagojena mehka in sočna hrana, drobljiva z jezikom in hrana, ki jo zlahka pretlačimo do kašaste oblike.
Stopnja C (gladki pire, pri hudi disfagiji): gladka hrana enotne konsistence.
Stopnja D (sondno hranjenje, pri obsežni disfagiji): oralno hranjenje ni mogoče.
Nedavno so se oblikovale tudi nove, poenotene smernice Mednarodne iniciative za standardizacijo disfagične diete (Ogrin, 2019), ki so se razvile s ciljem oblikovanja posameznih stopenj modifikacij hrane in pijače ter globalne, poenotene terminologije za opredelitev omenjenih stopenj. Te so primerne za bolnike z disfagijo vseh starosti, bolnike v vseh zdravstvenih in socialnih ustanovah ter vseh kulturah. Sestavljene so iz kontinuuma 8 stopenj prilagajanja hrane in pijače (0–7), od tega se tako pijača kot hrana modificirata na 5 stopnjah, 3. in 4. stopnja sta skupni obema (IDDSI, 2019).
5-stopenjsko prilagajanje tekočine (IDDSI, 2019):
0 = tekoče (npr. voda),
1 = malo gosto (npr. gosti sok),
2 = srednje gosto (npr. jogurt),
3 = precej gosto (npr. sadni sirup),
4 = zelo gosto (npr. gost mlečni puding).
49 5-stopenjsko prilagajanje hrane (IDDSI, 2019):
3 = utekočinjeno (npr. omaka),
4 = pasirano (npr. hrana v obliki pireja),
5 = mleto in sočno (npr. mehka hrana z gladko, gostejšo omako, ki se zlahka pretlači z jezikom),
6 = mehka in v velikosti posameznega grižljaja (npr. dušene ali kuhane jedi ali sadje, ki se zlahka pretlači s priborom),
7 = običajna hrana.
Slika 15: Smernice Mednarodne iniciative za standardizacijo disfagične diete (IDDSI, 2019)
Načrtovanje diete mora izhajati iz bolnikovih težav in preferenc, zasnovano pa mora biti tako, da že količinsko manjši vnos zadosti bolnikove individualne potrebe po hranilih in energiji. Pri bolnikih, pri katerih obstaja nevarnost, da ne bodo zadovoljili svojih prehranskih potreb, je smiselno dieto dopolniti tudi z visoko-energijsko, visoko-beljakovinsko hrano. Za osebe, ki imajo težave s požiranjem tekočine in redkejše hrane, pa je priporočljiva uporaba industrijsko pripravljenih zgoščevalcev, ki spremenijo gostoto, ob tem pa nimajo vpliva na okus (Sedej, 2012).
USTNA HIGIENA
Vzdrževanje in redna skrb za ustno higieno sta izredno pomembna pri preprečevanju pojava aspiracijske pljučnice, kajti izsledki raziskav so pokazali, da imajo bolniki z zobno gnilobo oziroma pomanjkljivo ustno higieno do 90 % več možnosti za nastanek pljučnice kot tisti z ustrezno ustno higieno. Že aspiracija manjše količine sline z visoko vsebnostjo bakterij lahko namreč povzroči aspiracijsko pljučnico. Bolniki s PB imajo zaradi rigidnosti, tremorja in hipokineze oslabljene finomotorične spretnosti, ki vodijo do težav pri izvajanju ustne higiene.
Kombinacija zdravil, ki jih prejemajo in neustrezna ustna higiena prispevajo k večji obolelosti in dokazano slabšemu stanju zob in obzobnih tkiv kot pri zdravih posameznikih (Ciucci idr., 2011). Zato je v populaciji bolnikov s PB in njihovih svojcev še toliko pomembneje, da jih logoped seznani s pomembnostjo opravljanja ustne higiene in odstranitve ostankov hrane po obroku (Hočevar Posavec, 2012).
50 ELEKTRIČNA STIMULACIJA
Eden od načinov rehabilitacije disfagije je tudi motorična in senzorična stimulacija zgornje prebavne cevi v obliki nevromuskulatorne električne stimulacije in termalno-taktilne stimulacije. Pri prvi se stimulacija izvaja z igelnimi elektrodami (perkutana) in električnim tokom (transkutana), termalno-taktilna stimulacija, ki služi zlasti za spodbujanje žrelnega refleksa, pa poteka z mrzlimi sondami ali ledom (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017). Uspešnost transkutane električne stimulacije mišic (suprahioidnih in infrahioidnih) bolnikov s PB je raziskoval Baijens s sodelavci. Ugotovili so, da električno draženje ni prispevalo k pomembnemu izboljšanju požiranja in tako potrdili že pretekle raziskave, ki so opozarjale na vprašljivost dejanskega uspeha električne stimulacije pri rehabilitaciji motenj požiranja (Baijens idr., 2012).
NADOMESTNE TEHNIKE HRANJENJA
V primeru ko logoped oceni, da pacientovo oralno hranjenje ni dovolj učinkovito za zadosten vnos hrane in tekočine ali je zanj celo nevarno, se odloči za nadomestne tehnike hranjenja z nazogastrično sondo ali perkutano gastrostomo. Nazogastrična sonda je primerna za kratkotrajno neoralno hranjenje, zato se jo največkrat uporablja pri bolnikih, pri katerih se pričakuje izboljšanje in ponovna možnost oralnega hranjenja. Dovod hrane poteka po cevki, ki je vstavljena skozi nos in potuje preko žrela in požiralnika v želodec. Perkutana gastrostoma pa je namenjena dolgotrajnejšemu neoralnemu hranjenju, zato je v primerjavi z nazogastrično sondo težje odstranljiva in manj vidna. Hranjenje poteka preko gastrične cevke, ki je skozi kirurško narejeno odprtino v trebušni steni vstavljena v želodec (Murry in Carau, 2006 v Vogrič, 2013). Uporaba nadomestnih tehnik hranjenja je največkrat potrebna v primerih, ko bolnik aspirira več kot 10 % vsakega grižljaja, upoštevajoč tudi čas, porabljen za posamezen grižljaj in bolnikovo zavedanje lastnih težav. Za kombinacijo oralnega in neoralnega hranjenja se logoped praviloma odloči pri pacientih, ki za posamezen grižljaj potrebujejo več kot 10 sekund. Pri njih namreč obstaja nevarnost podhranjenosti ali dehidracije, saj ne zaužijejo zadostne količine hrane in pijače. Pri presoji o smiselnosti in varnosti oralnega hranjenja mora logoped upoštevati vnos hrane in tekočine, ki mora biti primeren bolnikovim dnevnim potrebam in zmožnost požiranja brez opaznih znakov zatekanja hrane ter pijače v dihalne poti. Kljub uporabi nazogastrične sonde ali perkutane gastrostome je bolnik še vedno deležen terapevtskih spodbujanj (Tresher in Kehoe, 1992 v Ogrin 2012; Prosnik in Lang, 2005).
Cilj logopedske terapije motenj požiranja je vzpostavitev pogojev za varno oralno hranjenje, zato pri bolnikih z nazogastrično sondo ali perkutano gastrostomo logoped stremi k čim hitrejši odstranitvi omenjenih nadomestnih tehnik. Izredno pomembno je, da prehod iz neoralnega na oralno hranjenje poteka počasi in postopoma ter pod stalnim strokovnim nadzorom logopeda in preostalih članov rehabilitacijskega tima. V procesu učenja varnega oralnega hranjenja morajo sodelovati in biti vključeni tudi bolnikovi svojci. Čeprav je končni cilj rehabilitacije in želja večine bolnikov samostojno hranjenja skozi usta, so disfagične motnje lahko tako hude, da kljub terapevtskim tehnikam in pomoči vsi bolniki zastavljenega cilja ne morejo doseči. V tovrstnih primerih je potrebno trajno hranjenje na neoralen način, največkrat preko perkutane gastrostome (Ogrin, 2012).
51 TERAPIJA PREKOMERNEGA SLINJENJA
Pogosta in nadvse moteča težava bolnikov s PB je tudi prekomerno iztekanje sline. Pretirano zadrževanje sline v ustni votlini in posledično slinjenje skušajo strokovnjaki odpraviti oziroma omiliti z različnimi tehnikami kontrole slinjenja, ki jih izberemo glede na posameznikove težave in zmožnosti. Ker iztekanje sline pri bolnikih s PB pogosto izhaja iz motenj požiranja, rehabilitacija in učenje nadzorovanja slinjenja temeljita na logopedski terapiji, ki je vedno zasnovana na individualnih specifikah in potrebah bolnika. Namen logopedske terapije je okrepitev mišic orofacialnega predela, ki bi omogočile varno in učinkovito požiranje sline. V terapiji se poslužujemo raznolikih vaj za izboljšanje motorike mišic in senzoričnega zavedanja ter tehnik spodbujanja požiranja. Metode in tehnike požiranja se lahko v logopedski terapiji kombinira tudi z napravami, ki pacienta z zvokom opomnijo, kdaj je potrebno pogoltniti slino ter tako navajajo na kontinuirano požiranje (Marks, Turner, O’sullivan, Deighton in Lees, 2001). V ta namen so se oblikovale tudi aplikacije za pametne telefone, ki nudijo oporo pri zagotovitvi dovolj frekventnega požiranja. V naboru najrazličnejših pripomočkov in možnosti sodobne tehnologije pa je pred izborom tovrstne podpore potreben kritičen razmislek o smiselnosti in učinkovitost uporabe te pomoči pri posameznem pacientu, zlasti pri manj okretnih in starejših (Theodoros, 2013). K učinkovitejšemu ter zlasti pogostejšemu požiranju sline naj bi po izkušnjah strokovnjakov pripomoglo tudi žvečenje žvečilnega gumija in sesanje trdih sladkarij, kar se lahko uvede v terapijo in vsakdanje življenje. V eksperimentalni študiji so ugotovili, da tovrstne aktivnosti vsaj začasno okrepijo določene mišice, predvsem žvečenje pa naj bi povečalo frekvenco požiranja in skrajšalo interval med posameznimi požiranji.
Strokovnjaki zagotavljajo, da je za dosego pozitivnih sprememb dovolj le nekajminutno, a redno žvečenje. Ob tem poudarjajo, da so zaenkrat dokazane le trenutne izboljšave (vezane na obdobje izvajanja aktivnosti), o morebitnih dolgoročnih posledicah žvečenja bi bilo potrebno še nadaljnje raziskovanje (South, Somers in Jog, 2010). Učinki logopedske terapije sicer pripomorejo k učinkovitejšemu požiranju in opazno zmanjšanim težavam s slinjenjem (Marks idr., 2001), a je za še boljše in hitrejše rezultate logopedsko terapijo smiselno dopolniti z uporabo antiholinergičnih zdravil. Kombinacija omenjenih tehnik velja za enega pogostejših in večinoma prvih načinov omejevanja iztekanja sline (van Laar, 2007). Kljub pozitivnim učinkom zdravljenja z antiholinergičnimi zdravili predpisovanje in uporaba slednjih zahtevata kritično presojo, saj zdravila predvsem pri napredovani obliki PB povzročijo stranske učinke v obliki halucinacij in zmedenosti. Učinkovit način zmanjšanja slinjenja so tudi injekcije botulin toksina, ki ga injiciramo v velike žleze slinavke. Tudi tovrsten način ima svoje pomanjkljivosti, saj so za želen učinek potrebne ponavljajoče se injekcije, učinek slednjih je med bolniki variabilen, pogosto pa botulin toksin ne vpliva zgolj na žleze, v katere ga injiciramo, ampak velikokrat oslabi tudi sosednje mišice. Zlasti v primeru difuzije botulina v žrelne mišice, mišici žvekalki in temporalni mišici obstaja nevarnost vsaj prehodnega poslabšanja žvečenja in požiranja (Lim, Mace, Nouraei in Sandhu, 2006). Nekoliko bolj invaziven način odpravljanja slinjenja je kirurški premik voda in izvodila podčeljustne žleze slinavke nazaj v ustni votlini, ki pa vseeno pomembno prispeva k izboljšanju požiralnega refleksa. Navkljub uspešnosti kirurškega posega se zaradi slabšega zdravstvenega stanja in starosti pacientov ta način zdravljenja med osebami s PB redkeje uporablja (Meningaud, Pitak-Arnnop, Chikhani in Bertrand, 2006). Eden od novejših načinov lajšanja iztekanja sline je radioterapija oziroma obsevanje žlez slinavk. Učinkovitost tovrstnega načina zdravljenja potrjujejo tudi nedavne
52
študije (Postma, Heesters, van Laar, 2007). Težave z iztekanjem sline naj bi se z radioterapijo očitno zmanjšale že po enem mesecu (pri nekaterih že po nekaj dneh) zdravljenja ter vztrajale vsaj leto po končani terapiji. Poleg dobrih rezultatov ima radioterapija tudi nezaželene stranske učinke. Pojavijo se pri približno tretjini bolnikov, največkrat kot izguba okusa (pomanjkljivi okušalni receptorji), suha usta in povečana viskoznost sline. V veliki večini primerov stranski učinki zgodaj izzvenijo in nimajo izrazitega vpliva na posameznikovo kvaliteto življenja. Po ocenah bolnikov, deležnih zdravljenja z radioterapijo, so v primerjavi z rezultati (očitno zmanjšane težave s slinjenjem in pomemben prispevek radioterapije k njihovi kvaliteti življenja) vplivi stranskih učinkov zanemarljivi. Radioterapija poveča tudi tveganje za razvoj malignih in benignih tumorjev žlez slinavk. Možnosti za nastanek tumorjev so lahko tudi do 40-krat večje kot pri ostali populaciji. Kljub povečanemu tveganju strokovnjaki opozarjajo na kritično presojo pri izbiri terapije. Bolniki s PB in z izrazitim slinjenjem so večinoma starejši posamezniki s težjo in že močno napredovano obliko bolezni. Njihova življenjska doba je zato skrajšana, kar pomembno spremeni razmerje med tveganjem in koristjo. Tudi sicer je kljub večji možnosti za nastanek tumorjev incidenca slednjih nizka, zato radioterapijo še vedno opredeljujemo kot zelo učinkovit in relativno varen način zdravljenja (Postma, Heesters, van Laar, 2007; Merello, 2008). Pri izbiri ustrezne terapije je ključno, da bolniku najprej predstavimo različne možnosti, pozitivne in negativne učinke. Hkrati pa je izredno pomembno, da izhajamo iz posameznikovih individualnih specifik, vpliva stranskih učinkov terapije ter sledimo željam in potrebam posameznega bolnika (van Laar, 2007).
2.7.2.2. LOGOPEDSKA TERAPIJA MOTENJ GOVORA
Terapevtski pristopi pri obravnavi hipokinetične dizartrije temeljijo na principu, ki v ospredje postavi posameznika z njegovimi željami, načinom življenja in zmožnostmi, v povezavi s specifičnimi disfunkcijami govornih komponent, ki so bile identificirane med procesom diagnostike. Terapija govornih motenj sloni na rabi najrazličnejših tehnik, ki pripomorejo k odpravi posameznih težav ter strategij, ki posamezniku omogočajo uspešno interakcijo, kljub
Terapevtski pristopi pri obravnavi hipokinetične dizartrije temeljijo na principu, ki v ospredje postavi posameznika z njegovimi željami, načinom življenja in zmožnostmi, v povezavi s specifičnimi disfunkcijami govornih komponent, ki so bile identificirane med procesom diagnostike. Terapija govornih motenj sloni na rabi najrazličnejših tehnik, ki pripomorejo k odpravi posameznih težav ter strategij, ki posamezniku omogočajo uspešno interakcijo, kljub