3. EMPIRIČNI DEL
3.3. METODOLOGIJA
3.3.1. METODA IN RAZISKOVALNI PRISTOP
Raziskava je potekala z uporabo deskriptivne metode ter kvantitativnega in kvalitativnega raziskovalnega pristopa. Kvantitativni raziskovalni pristop je bil uporabljen pri analizi vprašalnika o motnjah govora in požiranja pri osebah s PB, kvalitativnega pristopa pa smo se poslužili pri klinični oceni posameznikovega glasu, govora, govoril in požiranja.
Raziskavo je odobrila Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko z odločbo št. 0120-39/2019/5 z dne 17. 4. 2019.
3.3.2. VZOREC
Vzorec raziskave je namenski. V raziskavi je sodelovalo 62 bolnikov: 56 naključno izbranih oseb s PB, ki so v času raziskave zaporedno obiskale ambulanto za motnje gibanja ter 6 oseb s PB, ki so bile pregledane v foniatrični ambulanti. V raziskavo so bili vključeni posamezniki brez klinično prisotnih kognitivnih primanjkljajev, ki bi vplivali na razumevanje in relevantnost odgovorov.
V vzorcu so bili zajeti bolniki od 41. do 93. leta starosti. Povprečna starost bolnikov s PB je bila 73,32 leta (SD = 9,45 leta). S Kolmogorov-Smirnovim testom smo ugotovili, da je starost normalno porazdeljena. Bolnike smo glede na eno od srednjih vrednosti starosti (Me = 75,0)
65
razdelili v dve starostni skupini, in sicer od 41 do 75 let ter več ko 75 let. V tabeli 1 je prikazano število bolnikov v posamezni starostni skupini.
Starostna skupina f %
od 41 do 75 let 32 51,6
nad 75 let 30 48,4
Skupaj 62 100
Tabela 1: Tabelarični prikaz vzorca glede na starostne skupine
Graf 1 nam prikazuje, da je v raziskavi sodelovalo 37 moških in 25 žensk.
Graf 1: Grafični prikaz vzorca glede na spol
Čas trajanja Parkinsonove bolezni od uradno postavljene diagnoze do obdobja, v katerem je bilo izvedeno testiranje, je pri bolnikih, vključenih v raziskavo predstavljajo časovno obdobje od 0,5 leta do 20 let. Povprečen čas trajanja bolezni je znašal 6,8 leta (SD = 5,4 leta). S Kolmogorov-Smirnovim testom smo ugotovili, da podatki o trajanju bolezni niso normalno porazdeljeni. Glede na čas trajanja bolezni smo bolnike razdelili v dve skupini, ki sta predstavljali skupino z začetno fazo bolezni (skupina bolnikov, ki so bolni 6 let ali manj) in skupino z napredovalno fazo bolezni (skupina bolnikov, ki ima PB več kot 6 let). V tabeli 2 je prikazano število bolnikov s posamezno fazo bolezni.
Čas trajanja bolezni f %
6 let ali manj 41 66,1
Več kot 6 let 21 33,9
Skupaj 62 100
Tabela 2: Tabelarični prikaz vzorca glede na čas trajanja bolezni
Bolniki so se z medikamentozno terapijo zdravili povprečno 6,2 leta (SD = 5,3 leta). Med vsemi sodelujočimi v raziskavi 6 bolnikov ni jemalo zdravil. Ostali so levodopo ali dopaminske antagoniste uživali najmanj 0,2 leta in največ 20 let. S Kolmogorov-Smirnovim testom smo ugotovili, da čas zdravljenja ni normalno porazdeljen.
59,70%
40,30%
Prikaz vzorca glede na spol
Moški Ženske
66
Glede na prevladujoče klinične znake (tresenje ter upočasnjenost) in sovpadajočo obliko PB so bili bolniki razdeljeni v skupino s pretežno tremorozno obliko bolezni (tresenje) ter skupino s pretežno akinetično-rigidno obliko bolezni (upočasnjenost). Tabela 3 prikazuje število bolnikov s posamezno obliko bolezni.
Oblika bolezni f %
Tremorozna 24 38,7
Akinetično-rigidna 38 61,3
Skupaj 62 100
Tabela 3: Tabelarični prikaz vzorca glede na obliko bolezni
3.3.3. SPREMENLJIVKE Neodvisne:
starost,
spol,
čas trajanja bolezni,
čas zdravljenja,
višina, teža in BMI,
oblika bolezni.
Odvisne:
motnje požiranja:
- rezultati prirejenega vprašalnika EAT-10,
- rezultati kliničnega testiranja in analize požiranja,
glasovne motnje:
- rezultati vprašalnika VHI-10,
- stopnja hripavosti, hrapavosti, zadihanosti, šibkosti in stisnjenosti glasu (GRBAS lestvica),
- maksimalni fonacijski čas,
artikulacijske motnje:
- rezultati vprašalnika,
- rezultati testa diadohokineze, - rezultati kliničnega testiranja,
hitrost govora,
razumljivost govora,
motorika orofacialnega področja,
motnje govora:
- rezultati vprašalnika,
- rezultati kliničnega testiranja.
67
3.3.4. MERSKI INSTRUMENTARIJ
Podatke za raziskavo smo pridobili z namensko sestavljenim vprašalnikom z naslovom Vprašalnik o motnjah govora in požiranja pri osebah s PB, s klinično oceno bolnikovega govora in govoril ter z opazovanjem požiranja s fleksibilnim fiberoptičnim nazolaringoskopom in analizo akta požiranja.
Vprašalnik o motnjah govora in požiranja pri osebah s PB je sestavljen iz dveh že obstoječih in prirejenih testov ter dodatnimi vprašanji, oblikovanimi na podlagi študija strokovne literature.
Končni vprašalnik sestoji iz treh delov. V prvem delu sprašujemo po bolnikovih splošnih podatkih (starost, spol, lateralnost, višina in teža), trajanju bolezni, jemanju zdravil ter obliki bolezni (tresenje ali upočasnjenost). Stanje prehranjenosti med bolniki s PB smo preverili z indeksom telesne mase, ki smo ga izračunali na osnovi telesne teže in višine posameznega bolnika. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je glede na indeks telesne mase oblikovala klasifikacijo prehranjenosti. BMI pod 18,4 predstavlja podhranjenost, vrednost BMI od 18,5 do 24,9 kaže na normalno telesno težo, BMI od 25 do 29,9 na povišano telesno težo, BMI nad 30 pa pomeni debelost (World Health Organisation, b.d.). Sledili smo priporočilom svetovne zdravstvene organizacije, s to razliko, da smo zadnji dve kategoriji, ki vključujeta posameznike s prekomerno telesno težo, združili v eno.
Drugi del vprašalnika je namenjen ugotavljanju motenj požiranja. V ta namen je bil uporabljen prirejen presejalni test Eating Assessment Tool-10 (Eat-10) (Belafsky idr., 2008), ki je dopolnjen z vprašanji o morebitni izgubi teže 5 kg ali več v zadnjem mesecu in 10 kg ali več v zadnjih treh mesecih, o času trajanja obroka ter morebitnih prebolelih pljučnicah v zadnjem letu. Poleg vprašanj testa EAT-10 so bile dodane tudi postavke z vprašanji o spremenjenem glasu po jedi, iztekanju sline in učinkovitosti kašlja. Osebe s pomočjo 5-stopenjske lestvice (vrednosti od 0 do 4) odgovorijo na vprašanja in se opredelijo, ali posamezne opisane težave nimajo, jim ta predstavlja majhen problem, srednje hud problem, resen problem ali zelo hud problem. Pri vsaki postavki posameznik še označi, ali zdravila omilijo težave s požiranjem (Belafsky idr., 2008). Ker vprašalnik EAT-10 še ni bil validiran za slovensko populacijo, smo za naš prirejeni vprašalnik ohranili enako mejno vrednost, kot jo predvideva originalni vprašalnik, kar pomeni, da rezultati višji od 3 točk kažejo na klinično možnost motenj požiranja (Belafsky idr., 2008). Rezultate dodanih postavk smo oblikovali v dve kategoriji, ki označujeta patološko in še normalno delovanje. Kot kritično vrednost, ki razmejuje kategoriji, smo določili oceno 1, s katero so bolniki sporočili, da jim opisana težava zaenkrat predstavlja še majhen problem. Posamezno opisano odstopanje, ki so ga bolniki ocenili kot problem (ocena 1 ali več), smo torej opredelili kot patološko. V zadnjem delu drugega dela vprašalnika so dodana še tri vprašanja, v katerih sprašujemo po izvedenih preiskavah zaradi motenj požiranja, potrebni pomoči pri hranjenju in hranjenju po nazogastrični sondi ali perkutani endoskopski gastrostomi.
S tretjim delom vprašalnika smo ugotavljali morebitna odstopanja na področju glasu in govora.
Podatke o kvaliteti glasu smo pridobili s prirejenim vprašalnikom Voice Handicap Index-10 (VHI-10) (Rosen, Lee, Osborne, Zullo in Murry, 2004), ostale elemente govora pa smo preverili z dodanimi postavkami z vprašanji o hitrosti govora, artikulaciji, fluentnosti, priklicu besed ter o razumljivosti lastnega govora sogovorcem. Osebe s pomočjo 5-stopenjske lestvice (vrednosti od 0 do 4) odgovorijo na vprašanja in se opredelijo, ali posamezna trditev zanje ne velja, ne
68
velja skoraj nikoli, velja včasih, skoraj vedno ali vedno (Rosen idr., 2004). Pri vsaki postavki posameznik še označi, ali zdravila omilijo težave z govorom. Mejna vrednost originalnega vprašalnika VHI-10, ki kaže na prisotnost glasovnih motenj, je višja od 11 točk (Arffa, Krishna, Gartner-Schmidt in Rosen, 2012). Slednjo smo uporabili tudi pri našem prirejenem vprašalniku.
Rezultate dodanih postavk smo oblikovali v dve kategoriji, ki označujeta patološko in še normalno delovanje. Kot kritično vrednost, ki razmejuje kategoriji, smo določili oceno 2, s katero so bolniki sporočili, da se s težavo soočajo včasih. Posamezno opisano odstopanje, za katerega so bolniki ocenili, da se pri njih pojavlja včasih ali pogosteje (ocena 2 ali več), smo torej ocenili kot patološko. Na koncu vprašalnika je še vprašanje o prejemanju logopedske pomoči in vzrokih zanjo. Vprašalnik je v prilogi 1.
Logopedsko oceno bolnikovega govora in govoril smo izvedli po vnaprej pripravljenem protokolu (Priloga 2), ki je zajemal subjektivno perceptivno oceno glasu in govora, objektivno oceno kakovosti fonacije, oceno motorike govoril in triažno oceno požiranja.
Subjektivna perceptivna ocena glasu je bila izvedena med začetnim pogovorom in tekom celotnega testiranja. Pri oceni kakovosti glasu smo uporabili GRBAS lestvico. Stopnjo hripavosti (G), hrapavosti (R), zadihanosti (B), šibkosti (A) in stisnjenosti (S) v glasu smo ocenili na štiristopenjski lestvici (0 = ni prisotno, 1 = prisotno v blagi obliki, 2 = prisotno v srednje hudi obliki, 3 = prisotno v hudi obliki) (Hočevar Boltežar, 2010). Perceptivno smo preverili, ali je prisotna morebitna vlažnost posameznikovega glasu.
Za namen objektivne ocene kakovosti fonacije je bil pri vsakem posamezniku izmerjen maksimalni fonacijski čas (MTP) vokala /a/. Po natančno podanih navodilih in demonstraciji je maksimalnemu vdihu sledila fonacija, na osebi čim bolj udobni višini in glasnosti. Primeren MTP smo ocenili glede na mejne vrednosti, ki so oblikovane za vsak spol posebej. Še primeren MTP mora biti pri ženskah daljši od 14 sekund, pri moških daljši od 18 sekund (Hočevar Boltežar, 2010).
Tudi subjektivna perceptivna ocena ostalih govornih značilnosti je potekala tekom celotnega postopka testiranja. Preverili smo hitrost govora, ki smo jo ocenili kot normalno, upočasnjeno ali prehitro, nosno resonanco v govoru, ki smo jo označili kot normalno ali pa opredelili, da je v govoru prisotna hipernazalnost ali hiponazalnost. Artikulacijo posameznikovega govora smo opredelili kot normalno oziroma ne moteno, moteno artikulacijo zgolj enega glasu, moteno artikulacijo več glasov ali kot nerazločno artikulacijo. V primeru opazno motenih glasov smo slednje tudi zabeležili. Glede na ugotovitve smo za vsakega bolnika nato določili prisotnost ali odsotnost artikulacijskih motenj. S samostojno izvedbo ali imitacijo gibov artikulacijskih organov in testom diadohokineze smo ocenili motorične sposobnosti orofacialnega področja.
Preverili smo gibljivost ustnic, mandibule in jezika. Gibljivost ustnic smo ocenili z raztegovanjem in šobljenjem ustnic, postavitvijo ustnic za usmerjen izpih ter z močnim stiskom ustnic. Med ocenjevanjem gibljivosti spodnje čeljusti smo slednjo spuščali in dvigovali ter imitirali žvečilne gibe. Gibljivost jezika smo preverili s premiki jezika navzgor proti nosu in navzdol proti bradi, s premiki levo in desno, naprej in nazaj, gibom preko spodnjih in zgornjih zob ter s krožnim oblizovanjem ustnic. Izvedbo vsake posamezne vaje smo ocenili kot ustrezno, delno ustrezno ali neustrezno. Nato smo gibljivost vsakega artikulacijskega organa označili kot
69
ustrezno ali patološko, torej s prisotnim odstopanjem. Kot odstopanje smo tretirali že slabšo izvedbo zgolj enega od opisanih testov za vsak artikulacijski organ posebej.
Napravili smo tudi test diadohokineze artikulacijskih organov in s tem preizkusili posameznikovo sposobnost hitrega menjavanja artikulacijskih mest. Ta naloga je od posameznika zahtevala čim hitrejše (kolikor zmore hitro brez napak) ponovitve zlogov v zaporedju »pa-ta-ka«. Merili smo čas, ki ga je bolnik potreboval, da je 10-krat ponovil zaporedje zlogov »pa-ta-ka«. Deset ponovitev v 10 sekundah smo ocenili kot normalno, ponavljanje, ki trajalo dlje kot 10 sekund pa kot patološko.
Glede na opažene težave in prepoznana odstopanja smo ocenili splošno razumljivost govora, ki smo jo označili kot normalno ali neprimerno. V tem primeru smo slabše razumljiv govor opredelili kot razumljiv znancem, razumljiv samo domačim ali nerazumljiv.
Za namen preverjanja funkcije požiranja smo izvedli triažni preizkus požiranja najprej manjše (3–5 ml) in nato še večje (30–90 ml) količine vode. Med požiranjem smo s prsti ene roke, nameščenimi na posameznikovem grlu, spremljali premike grla in požiranje. Ocenjevali smo štiri elemente, in sicer odsotnost požiranja, kašelj, kašelj z zamikom in spremenjen zven glasu.
Za vsakega od slednjih smo zabeležili, ali se pojavlja redno, občasno ali ni prisoten. Rezultate smo nato združili v dve kategoriji, ki označujeta, ali je dana patologija prisotna ali ne.
Pri nekaterih posameznikih smo izvedli tudi opazovanje požiranja s fleksibilnim fiberoptičnim nazolaringoskopom in analizo akta požiranja, ki smo ga ocenjevali po vnaprej pripravljenem protokolu, v uporabi v Centru za motnje glasu, govora in požiranja Klinike za ORL in CFK.
Opazovali smo ustnično zaporo, žvečenje, potiskanje grižljaja v žrelo, velofaringealno zaporo, dvigovanje grla, žrelni refleks, zaporo grla, zatekanje sline, kašelj, zastajanje grižljaja in mesto zastajanja, penetracijo ter mesto penetracije in aspiracijo, mesto aspiracije ter prisotnost kašlja ob aspiraciji. Pri posameznikih z motnjami smo glede na prepoznana odstopanja določili, katera od faz požiranja je motena. Preiskavo je izvedel foniater, za potrebe naloge pa smo s pacientovim pisnim dovoljenjem povzeli podatke iz bolnikove zdravstvene dokumentacije.
3.3.5. POSTOPEK ZBIRANJA PODATKOV
K sodelovanju v raziskavi smo povabili bolnike s PB, ki so od marca do junija 2019 obiskali ambulanto za motnje gibanja, ki je potekala enkrat tedensko. Vsakemu posamezniku je bila izrečena prošnja za sodelovanje, razložen mu je bil namen in potek raziskave. Na našo prošnjo se je odzvalo 56 bolnikov, ki so podpisali obveščeni pristanek na sodelovanje v raziskavi.
Skupaj z raziskovalkino pomočjo so izpolnili Vprašalnik o motnjah govora in požiranja pri osebah s PB. Nadalje so bili povabljeni na klinično testiranje požiranja s triažnim preizkusom požiranja z vodo ter subjektivno in objektivno oceno posameznih elementov govora po prej opisanem protokolu. Na našo prošnjo se niso odzvale tri osebe, torej je bilo klinično pregledanih 53 bolnikov. Bolnike, ki so pristali na dodatne preiskave smo napotili tudi na pregled k foniatru, ki je v Centru za motnje glasu, govora in požiranja na Kliniki za ORL in CFK opravil analizo požiranja. V to skupino bolnikov so bili tako vključeni bolniki, pri katerih smo na podlagi pridobljenih podatkov posumili na patološko požiranje, kot tudi tisti, ki so svoje požiranje ocenili kot popolnoma normalno. Z analizo smo namreč pridobili natančnejši vpogled v
70
delovanje struktur, sodelujočih pri aktu požiranja, ki smo ga ocenjevali po opisanem protokolu.
Obenem smo preverili tudi ujemanje bolnikovih subjektivnih opažanj in objektivnih ugotovitev preiskave. Posameznikov, pri katerih smo poleg izpolnjenega vprašalnika in kliničnega testiranja izvedli tudi analizo požiranja, je bilo 17.
V raziskavo smo poleg omenjenih 56 bolnikov vključili tudi 6 bolnikov s PB, ki so zaradi težav, ki so jih opažali pri požiranju, sami poiskali pomoč neposredno pri foniatru. Pri njih je bila izvedena zgolj analiza požiranja s fiberoptičnim nazolaringoskopom, celoten proces je bil ocenjen po enakem protokolu kot pri ostalih.
3.3.6. POSTOPKI OBDELAVE PODATKOV
Analiza pridobljenih podatkov je bila opravljena z računalniškim programom Microsoft Excel 2013 in IBM SPSS Statistics 22.0. Za opis in sistematičen prikaz podatkov s frekvencami (f), strukturnimi odstotki (f %), aritmetično sredino (M) ter standardno deviacijo (SD) so bili uporabljeni parametri opisne statistike. Rezultate smo predstavili numerično, z grafi in tabelami.
Za primerjavo različnih skupin in ugotavljanja korelacije med posameznimi podatki, smo v sklepni statistiki uporabili:
Kolmogorov-Smirnov test za preverjanje normalne porazdelitve,
hi-kvadrat test ali Fisherjev natančni test,
t-test ali v primeru nenormalno porazdeljenih spremenljivk neparametrični Mann-Whitney test.
Hipoteze so bile sprejete na stopnji 5% tveganja.
71