15
vsaj 98 % bolnikov s PB. V spekter številnih nemotoričnih simptomov strokovnjaki uvrščajo psihiatrične, avtonomne, kognitivne, senzorične motnje ter motnje spanja. Čeprav ne ovirajo bolnikovega gibanja in mobilnosti, se njihovi nadvse moteči vplivi odražajo na nivoju psihofizične in socialne kakovosti življenja. Nekateri nemotorični znaki so tako moteči, da bolnika skoraj popolnoma onesposobijo. Ker pogosto predstavljajo hudo breme, je izredno pomembno, da jih pravočasno prepoznamo in jih primerno zdravimo, saj tako pripomoremo k boljšemu bolnikovemu počutju ter kvaliteti njegovega življenja (Pavšič in Pirtošek, 2015).
2.6. OROFACIALNE MOTNJE PRI PARKINSONOVI BOLEZNI
Motorične motnje, ki se razvijejo kot posledica PB, velikokrat ne prizadenejo zgolj gibov okončin in sposobnost gibanja ter hoje, ampak so njihove razsežnosti bistveno večje. Pogosto je namreč motena tudi motorika oralnih struktur, ki sodelujejo pri govoru, hranjenju in požiranju (Bakke idr., 2011). Glede na to da gre pri omenjenih funkcijah za sodelovanje istih struktur in organov, ki si med drugim delijo tudi večji del nevroloških kontrolnih mehanizmov, oškodovanost ene funkcije velikokrat sovpada z oslabljenim delovanjem druge (Žemva, 2010).
Kot rezultat kliničnih motoričnih znakov se na področju orofacialne muskulature bolnikov s PB razvijejo še številni drugi sekundarni motorični primanjkljaji, ki se odražajo kot vrsta raznolikih težav v govoru in požiranju. Tovrstna odstopanja se združujejo pod izrazoma disfagija in dizatrija, motnjama, ki pomembno spremenita in vplivata na zmožnost hranjenja ter sporazumevanja (Jankovic, 2008). Pomenljiva spoznanja o prevalenci in razvoju motoričnih težav orofacialnih struktur pri bolnikih s PB je s svojo študijo predstavil Fereshtehnejad (2017) s sodelavci. Ugotovili so, da oslabljena funkcija orofacialnega področja vpliva na manj izrazito mimiko obraza (hipomimijo), težave z govorom, oteženo požiranje in slinjenje. V sklopu svoje raziskave so v daljšem časovnem obdobju (srednja vrednost opazovanja 3,5 let) spremljali osebe s PB, bolne približno 6 let in pol (srednja vrednost 6,6 let) ter opazovali spremembe orofacialnega področja. Po pričakovanjih so se z razvojem PB okrepili tudi orofacialni simptomi bolezni oziroma se pojavili pri večjem deležu pacientov. Okrnjena obrazna ekspresija je bila ob začetku spremljanja prisotna pri 37,3 % pacientih, s časom se je ta delež povečal na 91,6 %. Težave na področju govora so se s 14,1 % pacientov povzpele na 65,5 %, slinjenje s 11,7 % na 55,3 %, težave s požiranjem pa so se s prvotnih 10,2 % povečale na 34,5 % pacientov.
Iz izsledkov dotične študije je razvidno, da so težave na področju sporazumevanja, hranjenja ter požiranja pogost spremljevalec PB. Avtorji prav tako navajajo, da se orofacialne težave bolnikov s PB pogosteje razvijejo pri starejših bolnikih z dalj časa trajajočo in resnejšo obliko bolezni, delno naj bi imel na pojav motenega govora in požiranja vpliv tudi spol, saj se predstavljene težave večkrat pojavijo pri bolnikih moškega spola. Pogostost dizartrije in disfagije pri bolnikih s PB dokazujejo tudi številne študije drugih strokovnjakov. Delež pacientov s PB, pri katerih se kot posledica bolezni pojavljata dizartrija in/ali disfagija, se med avtorji sicer nekoliko razlikuje, a kljub temu je večini skupno, da je delež omenjenih pacientov relativno visok.
16
2.6.1. MOTNJE POŽIRANJA PRI OSEBAH S PARKINSONOVO BOLEZNIJO
Disfagija (motnje požiranja) je pogosta posledica različnih nevroloških bolezenskih stanj, med katere sodi tudi PB. Nadzor požiranja namreč poteka preko mreže povezav različnih možganskih sistemov. Najpomembnejši pri nadzorovanju in uravnavanju požiranja so možgansko deblo, bazalni gangliji in druge subkortikalne strukture ter možganska skorja (Ciucci, Mahler in McFarland, 2011). Učinkovito požiranje torej poleg dobre nevromišične koordinacije zahteva tudi pravilno delovanje zlasti ekstrapiramidnega in avtonomnega sistema.
Moteno funkcioniranje omenjenih sistemov zato negativno vpliva na raznolike mišične sklope, sodelujoče v aktu požiranja. Prizadetost mišic orofacialnega predela, grla in zgornjega dela požiralnika je posledica motenj v ektrapiramidnem sistemu, težave avtonomnega sistema pa vplivajo na mišice spodnjega dela požiralnika in želodca (Zupanc Isoski, 2004). Čeprav PB in njene znake povezujemo s pomanjkanjem dopamina, je zelo pomembno tudi dejstvo, da za razvoj kliničnih znakov bolezni ni odgovorna zgolj degeneracija v dopaminergičnem nigrostriatnem sistemu, ampak naj bi bili pred propadanjem slednjega prizadeti tudi nedopaminergični nevroni. Prav njihova prizadetost naj bi pomembno vplivala tudi na razvoj disfagije (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017).
Disfagijo označujemo kot večplastno motnjo, ki vključuje raznolike nepravilnosti v procesu požiranja, ki se lahko pojavijo v katerikoli fazi PB. Prva odstopanja se lahko pokažejo že zelo zgodaj in predstavljajo prve znake bolezni, pogosteje pa so znaki disfagije bolj očitni z napredovanjem bolezni (Ciucci idr., 2013). Težave se lahko pojavijo v katerikoli fazi požiranja (Suttrup, 2016), čeprav sta večinoma najbolj prizadeti oralna in faringealna faza (Dawes, 2004).
Motnje požiranja vodijo do pojava različnih zapletov, ki negativno vplivajo na bolnikovo zdravstveno stanje ter kvaliteto življenja, zato sta zgodnje odkrivanje in ustrezna obravnava teh motenj ključnega pomena (Tjaden, 2008).
2.6.1.1. PREVALENCA
Luchesi in sodelavki so s pregledom nedavno izvedenih raziskav, ki obravnavajo temo disfagije pri bolnikih s PB, ugotovile, da se prevalenca disfagije pri bolnikih s PB giblje v razponu od 11
% do 100 % (Luchesi idr., 2017). Tako velik razpon prevalence je posledica številnih faktorjev, ki vplivajo na pojav disfagije pri posameznem pacientu s PB. Motnje požiranja se načeloma pogosteje pojavijo pri starejših bolnikih, bolnikih s kognitivnimi motnjami, bolnikih s težjo stopnjo oziroma že napredovano obliko bolezni in bolnikih, pri katerih so se že v preteklosti pojavljali morebitni znaki motenj požiranja (Pflug idr., 2018). Pomemben dejavnik, ki poveča verjetnost za nastanek motenj požiranja je tudi trajanje same bolezni (Kalf idr., 2012).
Han in sodelavci so razširjenost disfagije med pacienti s PB raziskovali upoštevajoč lestvico H&Y (»Hoehn and Yahr Stages of PD«). Pričakovano je bil delež pacientov z disfagijo največji v 5. stopnji, v kateri je bila prevalenca disfagije med bolniki s PB kar 100 %. V 4. stopnji je delež pacientov z disfagijo znašal 50 %, v 3. stopnji 33,3 %, v 2. stopnji 16,7 % in v 1. stopnji 14,3 % (Han idr., 2011).
Čeprav se motnje požiranja največkrat pojavijo z napredovanjem bolezni, to ne pomeni, da se manj očitni znaki ne pojavijo že v začetni fazi bolezni. Slednje so potrdili tudi Jones in
17
sodelavci, ki so primerjali vzorec požiranja pacientov s PB v začetni in srednji fazi bolezni ter zdrave posameznike. Odkrili so pomembne razlike. Tovrstne ugotovitve pomembno prispevajo k zgodnjemu odkrivanju težav, zagotavljanju preventivnih ukrepov in nudenju pomoči ter pomagajo preprečiti kasnejše zaplete (Jones idr., 2018). Na pojav motenj požiranja že v začetni fazi bolezni opozarjajo tudi Pflug in sodelavci. V raziskavi, ki je vključevala bolnike v vseh fazah PB, so ugotovili, da se tudi bolniki, ki za boleznijo trpijo 2 leti ali manj, že soočajo s težavami na področju požiranja (Pflug idr., 2018).
Zelo pomembne so tudi druge ugotovitve študije Pfug-a in sodelavcev. Ne le da so znake motenega požiranja odkrili že v zgodnji fazi bolezni, potrdili so tudi visoko prevalenco disfagije med bolniki s PB in odkrili njene značilnosti. Med vsemi vključenimi bolniki s PB je bilo zgolj 5 % tistih, pri katerih sposobnost požiranja ni bila oškodovana, kar pomeni, da se je z motnjami požiranja soočalo kar 95 % bolnikov. Najpogostejša težava, s katero se je srečavalo kar 93 % bolnikov, je bilo ostajanje grižljaja v ustni votlini po končanem aktu požiranja. Iztekanje hrane in pijače iz ustne votline se je pojavljalo pri 3–18 % bolnikov, razpon predstavljenega deleža pa je bil odvisen predvsem od konsistence pijače oziroma hrane. Poleg omenjenih težav sta se pri bolnikih pojavljali tudi penetracija in aspiracija grižljaja v grlo (Pflug idr., 2018).
Na zelo veliko verjetnost pojava disfagije pri bolnikih s PB kažejo tudi ugotovitve drugih avtorjev. Coates in Bakheit sta v svoji študiji iz leta 1997 ugotovila, da se motnje požiranja kažejo pri 81 % bolnikov s PB (Coates in Bakheit, 1997a). Do podobnih ugotovitev so z raziskavo, izvedeno na populaciji kitajskih bolnikov s PB, prišli tudi Ding in sodelavci. V njihovi raziskavi je bilo odkritih 87,1 % bolnikov z disfagijo. Slednja je bila najpogosteje zastopana pri starejših bolnikih in tistih s težjo obliko bolezni, medtem ko se čas trajanja bolezni ni izkazal kot pomemben dejavnik za razvoj disfagije (Ding idr., 2017). Rezultati, ki so jih z raziskavo s pomočjo videofluoroskopije pridobili Aydogdu in sodelavca, kažejo na razvoj motenj požiranja pri 69,56 % bolnikov s PB (Aydogdu, Tanriverdi in Ertekin, 2011).
Nekoliko nižjo prevalenco disfagije med bolniki s PB so s svojo študijo pridobili Ou in sodelavci. Le-ta je znašala 36,3 % (Ou idr., 2015). Zelo podobne rezultate so svojo raziskavo predstavili tudi Walker in sodelavci, ki so disfagijo odkrili pri 32 % bolnikov, ocenjevali pa so jo z ocenjevalno lestvico UPDRS (»Unified Parkinson’s Disease Rating Scale«) (Walker, Dunn in Grey, 2011). Enak ocenjevalni instrument so v svoji raziskavi uporabili tudi Perez-Lloret in sodelavci, ki so disfagijo prepoznali pri 18 % bolnikov s PB (Perez-Lloret idr., 2012).
2.6.1.2. ZNAČILNOSTI POŽIRANJA OSEB S PB
Raznolikost in razpon odstopanj pri požiranju oseb s PB je relativno velik, a kljub temu strokovnjaki navajajo določen nabor težav, ki so pri bolnikih najpogostejše in najopaznejše.
Motnje oralne faze (El Sharkawi idr., 2002; Troche, Sapienza in Rosenbek, 2008):
ostajanje grižljaja v ustni votlini po končanem aktu požiranja;
iztekanje hrane, pijače in sline iz ustne votline kot posledica nepopolnega ustničnega stika;
oslabljen nadzor in obdelava (grizenje, žvečenje, mletje) bolusa v ustni votlini zaradi rigidnosti spodnje čeljusti in nenormalnega gibanja jezika (slaba koordinacija, tremor, oslabljena moč in omejeno gibanje zlasti korena jezika);
18
moten potisk grižljaja v žrelo, ki večinoma poteka v več fazah (posameznik večkrat pogoltne, da grižljaj zdrsne v žrelo);
prelivanje grižljaja v žrelo ali celo grlo pred požiranjem (zaradi motenj v delovanju jezika).
Motnje faringealne faze (Scott, 1991; Ogrin, 2000; Zupanc Isoski, 2004; Troche idr., 2008):
pogosto zakasnjen začetek faringealne faze;
zapoznel ali ugasel požiralni refleks (ki je lahko posledica pomanjkljive senzorične občutljivosti na dražljaje, ki je potrebna za sprožitev odziva žrelnih mišic)
omejeno krčenja mišic žrela;
nezadosten in zapoznel dvig podjezične kosti in grla med požiranjem;
zastajanje grižljaja v piriformnih sinusih in valekulah;
prelivanje grižljaja v grlo pred (zakasnel požiralni refleks), med (nezadostna zaščita dihalnih poti) in po požiranju (zastajanje grižljaja v grlu in aspiracija ob naslednjem vdihu).
Motnje ezofagealne faze (Zupanc Isoski, 2004; Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017):
nepopolna relaksacija zgornjega ezofagealnega sfinktra;
prepozno odpiranje spodnjega ezofagealnega sfinktra;
zmanjšana ezofagealna peristaltika, pogoste sekundarne ali celo terciarne kontrakcije požiralnika, potrebne za prenos grižljaja do želodca.
Težave pri hranjenju in požiranju bolnikov s PB še dodatno okrepijo neprimeren položaj telesa, zlasti glave in vratu, motena gibljivost rok, impulzivno vedenje ter kognitivne motnje (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017).
Motena izvedba akta požiranja vodi do številnih nevšečnosti, ki so za posameznika neprijetne in tudi nevarne. Zaradi prelivanja grižljaja v grlo se bolniki s PB med obrokom pogosto odkašljujejo, v skrajnih primerih lahko pride tudi do dušenja. Oslabljeno delovanje jezika in drugih mišic pogosto oteži pripravo in požiranje tablet ter hrane, ki je v primerjavi s tekočino zanje težja za požiranje. Nepopoln prenos grižljaja iz ustne votline povzroča občutek tujka (ostanki bolusa) v žrelu, zaradi prelivanja v grlo in zastajanja grižljaja na glasilkah postane glas po zaužitju hrane in pijače moker ter grgrajoč. Skupek vseh težav znatno podaljša čas obroka, nemalo kdo izgubi veselje do hrane, kar vpliva tudi na hitro izgubo teže, lahko celo podhranjenost in dehidracijo (Ciucci idr., 2011). Poleg omenjenih težav se pri bolnikih pojavlja tudi prekomerno iztekanje sline iz ust, prav tako je zaradi omejenega dviga grla, nepopolnega primika glasilk ter zmanjšane občutljivost med požiranjem oslabljena tudi zaščita dihalnih poti.
Vse to vpliva na znatno povečano nevarnost penetracije in aspiracije grižljaja v dihala. Kašelj, ki je glavni mehanizem čiščenja dihalnih poti in ključen pri odstranjevanju bolusa, je pri osebah s PB šibek ter manj učinkovit, zato je nevarnost penetracije, aspiracije in negativnih posledic še večja. Omenjeni zapleti predstavljajo za posameznika življenjsko ogrožajoče stanje, saj mu grozi nevarnost aspiracijske pljučnice ali celo smrti (Pflug idr., 2018).
Hartelius in Swensson (1994) sta v svoji raziskavi, v katero sta vključila 230 bolnikov s PB, skušala ugotoviti, na kakšen način in pri katerih aktivnostih akta požiranja so težave najbolj
19
očitne ter moteče. Najpogosteje zastopani simptom, ki se je pojavil pri 26 % bolnikov, je bilo iztekanje sline in tekočine iz ust. Nekoliko redkeje so se posamezniki dušili s hrano ali pijačo (21 %), stežka pogoltnili grižljaj hrane (18 %), imeli težave pri pitju (17 %), najmanjši delež bolnikov pa se je soočal z manj učinkovitim žvečenjem (12 %).
Motnje požiranja poleg slabšega zadovoljevanja fizioloških potreb negativno vplivajo tudi na socialno plat posameznikovega življenja. Uživanje hrane namreč predstavlja svojevrsten užitek ter možnost vključevanja v družabno življenje, ki je osebam s PB pogosto odvzeta zaradi stisk, napora in stresa, ki ga doživljajo med hranjenjem v javnosti. Zaradi izpostavljanja svojega načina hranjenja, slinjenja, počasnosti, kašlja ali celo dušenja in preostalih težav, ki so v družbi močno opažene, so pogosto deležni neprijetnih odzivov ter stigmatizacije s strani ostalih članov družbe (Ciucci idr., 2011). Bolniki s PB zato redkeje obiskujejo restavracije, se izogibajo družabnim večerom ob hrani, nekateri celo raje jedo ločeno od družinskih članov (Scott, 1991).
PREKOMERNO SLINJENJE
Kot so z že predstavljeno raziskavo o motoričnih težavah orofacialnih struktur ugotovili Fereshtehnejad, Skogar in Lökk (2017), je eden od pogostejših orofacialnih simptomov PB tudi prekomerno slinjenje. Do zelo podobnih ugotovitev so prišli tudi Ou in sodelavci. Rezultati njihove študije kažejo, da ima kar 52,7 % bolnikov s PB težave s slinjenjem. Te se pogosteje pojavijo pri pacientih, ki so zboleli po 50. letu starosti, kot pri tistih, ki so za PB zboleli mlajši.
Avtorji prav tako navajajo, da so težave s slinjenjem pogostejše pri pacientih s pridruženo dizartrijo in/ali disfagijo (Ou idr., 2015). Tudi drugi strokovnjaki potrjujejo, da iztekanje sline iz ust veliko pogosteje pesti bolnike s PB in disfagijo kot tiste bolnike brez motenj požiranja. V eni izmed raziskav, ki je natančneje preučevala težave z iztekanjem sline pri PB, je bilo izrazito slinjenje prisotno pri 86 % bolnikov z disfagijo in pri 44 % tistih brez kliničnih znakov motenj požiranja (Theodoros, 2013). Na pogosto slinjenje pri pacientih s PB opozarjajo tudi Chou in sodelavci. Izsledki njihove študije kažejo, da se s težavami z iztekanjem sline sooča kar 78 % pacientov s PB (Chou, Evatt, Hinson in Kompoliti, 2007). Potrebno je poudariti, da omenjene težave niso posledica hipersekrecije sline, saj ravno nasprotno žleze slinavke bolnikov s PB izločajo celo manj sline kot pri zdravi populaciji. Ta pojav pogosto nastopi kot stranski učinek zdravil (Proulx, de Courval, Wiseman in Panisset, 2005). Razloge prekomernega slinjenja je zato potrebno iskati v neustrezni in pomanjkljivi koordinaciji mišic orofacialnega področja, predvsem mišic jezika. Neusklajeno delovanje mišic povzroči težave pri požiranju in posledično zadrževanje prekomerne količine sline v sprednjem delu ustne votline ter postopno iztekanje skozi oslabljeno ustnično zaporo (van Laar, 2007). K zadrževanju prevelike količine sline v ustni votline pripomore tudi preredko požiranje sline (nizka frekvenca požiranja), največkrat zaradi motene oralne faze požiranja. Prekomerno iztekanje sline je pri PB še intenzivnejše zaradi odprte drže ust (kot posledica hipomimije) in neustreznega, sključenega položaj telesa, zlasti naprej nagnjene glave (Müller, Larsen, Wentzel-Larsen, Skeie in Tysnes, 2011).
Navkljub dejstvu, da je slinjenje pogost pojav pri bolnikih s PB, Nienstedt in sodelavci ugotavljajo, da le-to ni nujno povezano z razvojem disfagije oziroma nadaljnjih zapletov v obliki aspiracije. Trdijo, da sicer obstaja povezava med slinjenjem in disfagijo, vendar ne tako zelo močna, da bi slinjenje lahko opredelili kot enega ključnih znakov, ki vodijo v razvoj
20
disfagije pri bolnikih s PB (Nienstedt idr., 2018). Prekomerno iztekanje sline pogosto vpliva tudi na govor in še dodatno oteži razumljivost, privede pa lahko tudi do občutka sramu ter sovpadajočih emocionalnih težav, ki izhajajo iz strahu pred družbeno zavrnitvijo in vodijo do socialne izključenosti (Meningaud, Pitak-Arnnop, Chikhani in Bertrand, 2006).
PENETRACIJA IN ASPIRACIJA
Disfagija je ena izmed tistih sekundarnih motoričnih simptomov PB, ki so za bolnike najnevarnejši, saj lahko vodi v zelo resne posledice, ki ne poslabšajo zgolj kvalitete življenja, ampak ga celo pomembno ogrožajo. Penetracija, zlasti pa tiha aspiracija bolusa namreč vodita v okužbe spodnjih dihal in nastanek aspiracijske pljučnice (Fernandez in Lapane, 2002), ki je vodilni vzrok smrti pri bolnikih s PB (Troche idr., 2008). S terminom penetracija poimenujemo vstop grižljaja iz žrela v grlo, ki ostane nad nivojem glasilk in se lahko z ustreznimi mehanizmi (kašelj, čiščenje grla) iz njega odstrani. Lahko pa grižljaj potuje naprej pod nivo glasilk v dihalne poti, kar označujemo z izrazom aspiracija. Penetracija in aspiracija se lahko pojavita pred, med ali po samem aktu požiranja. Pred požiranjem se aspiracija praviloma pojavi zaradi motenega gibanja jezika ali zakasnelega požiralnega refleksa (Han idr., 2016;
Gaeckle, Domahs, Kartmann, Tomandl, Frank in 2019). Pri bolnikih s PB grižljaj že pred sprožitvijo požiranja zdrsi v grlo tudi zaradi oslabljene senzorike, mišične moči ali slabšega nadzora jezika, ustnic in ostalih oralnih struktur (Zupanc Isoski, 2004). Razlog aspiracije med požiranjem je nepopolna zapora in zaščita dihalnih poti, po požiranju pa se aspiracija največkrat pojavi, ko grižljaj zastane v grlu (penetracija) in se ob vdihu aspirira (Han idr., 2016; Gaeckle idr., 2019).
Koordinacija požiranja in dihanja je pri bolnikih s PB namreč pogosto motena, kar se kaže predvsem v pogostejšem požiranju med vdihom, medtem ko je za zdravo populacijo značilno, da grižljaj pogoltne po vdihu (Hočevar Boltežar in Ogrin, 2017). Prav tako je med požiranjem pri bolnikih s PB pogosto oslabljena zaščita dihalnih poti, ki so zato bolj izpostavljene vdoru hrane in pijače. Nepopolna addukcija glasilk ne prepreči zatekanja grižljaja v grlo, togost izdišnih mišic v prsnem košu in pridružene senzorične motnje pa vplivajo na odsoten ali oslabljen kašelj, ki ne omogoča zadostnega čiščenja dihalnih poti (Pitts, Bolser, Rosenbek, Troche in Sapienza, 2008). Velik delež pacientov, pri katerih se pojavljata penetracija in aspiracija potrjuje tudi študija, ki so jo izvedla Rajaei in sodelavci. S svojo raziskavo so odkrili, da sta se penetracija in/ali aspiracija pojavili pri 45,45 % bolnikov s PB (Rajaei idr., 2015). Še večji delež pacientov s kliničnimi znaki aspiracije in/ali penetracije je bil prepoznan v raziskavi Kim-a in sodelavcev. S tovrstnimi težavami naj bi se po njihovih ugotovitvah srečavalo kar 78,8 % oseb s PB. (Kim idr., 2015). V že omenjeni raziskavi Pflug-a in sodelPflug-avcev so Pflug-avtorji ugotovili, dPflug-a stPflug-a se pri 55 % bolnikov s PB pojPflug-avili Pflug-aspirPflug-acijPflug-a Pflug-ali penetracija. Aspiracija se je pojavila pri četrtini vseh pacientov, od tega pri kar 16 % tiha aspiracija. Ob tem so avtorji izpostavili tudi dejstvo, da se je aspiracija pojavila že kmalu po nastopu bolezni. Tako so aspiracijo odkrili pri 12 % posameznikov z 2. stopnjo PB (H&Y) in kar pri 20 % bolnikov, ki so bolni manj kot 2 leti (Pflug idr., 2018). Pogostost aspiracijske pljučnice pri bolnikih s PB in glavne vzroke zanjo so raziskovali tudi Lee in sodelavci. Med vsemi vključenimi v njihovo študijo, je bilo 15 % posameznikov s PB, pri katerih se je kot posledica aspiracije razvila aspiracijska pljučnica (Lee idr., 2016). Dodatna ovira pri soočanju s penetracijo/aspiracijo je tudi oslabljena zmožnost kašlja, ki so jo pri bolnikih s PB opazovali
21
Pitts in sodelavci. Primerjali so zmožnost zavestnega kašlja pri bolnikih brez težav s požiranjem in bolnikih, pri katerih so se težave s požiranjem odražale kot penetracija ali aspiracija.
Spoznali so, da imajo pacienti z motnjami požiranja pomembno oslabljen zavestni kašelj, medtem ko pri pacientih brez motenj požiranja niso opazili očitnejših sprememb v sposobnosti zavestnega kašlja. V skladu z dobljenimi rezultati avtorji predpostavljajo, da so spremembe oziroma težave pri zavestnem kašlju lahko pokazatelj tveganja za penetracijo/aspiracijo (Pitts idr., 2008).
Slika 4: Prikaz penetracije in aspiracije grižljaja