UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO
MOJCA SLAVEC
MAGISTRSKA NALOGA
ENOVITI MAGISTRSKI ŠTUDIJSKI PROGRAM FARMACIJA
Ljubljana, 2021
UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO
MOJCA SLAVEC
OCENA VARNE UPORABE KOZMETIČNIH IZDELKOV ZA NEGO KOŽE, NAGNJENE K ATOPIJSKEMU DERMATITISU
SAFE USE ASSESSMENT OF COSMETIC PRODUCTS FOR CARE OF ATOPIC DERMATITIS-PRONE SKIN
ENOVITI MAGISTRSKI ŠTUDIJSKI PROGRAM FARMACIJA
Ljubljana, 2021
Magistrsko nalogo sem opravljala na Fakulteti za farmacijo pod mentorstvom prof. dr. Marije Sollner Dolenc, mag. farm.
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorici Mariji Sollner Dolenc za vse nasvete, strokovno pomoč pri pisanju magistrske naloge in njeno potrpežljivost.
Posebno zahvalo namenjam svojim staršem, možu, ostali družini ter prijateljem, da so me skozi leta študija spodbujali in mi bili v podporo.
IZJAVA
Izjavljam, da sem magistrsko nalogo samostojno izdelala pod mentorstvom prof. dr.
Marije Sollner Dolenc, mag. farm.
Ljubljana, 2021
Mojca Slavec
Predsednica komisije: prof. dr. Mirjana Gašperlin Mentorica: prof. dr. Marija Sollner Dolenc
Članica komisije: doc. dr. Martina Gobec Lektorirala: mag. Nada Holc
I
KAZALO VSEBINE
KAZALO VSEBINE ... I KAZALO PREGLEDNIC... III KAZALO SLIK ... III POVZETEK ... V ABSTRACT ... VI ABECEDNI SEZNAM OKRAJŠAV ... VII
1. UVOD ... 1
1.1 ZGRADBA KOŽE ... 1
1.1.1 Epidermis ... 2
1.1.2 Dermis ... 3
1.2 KOZMECEVTIKI (COSMECEUTICALS), KOZMETIČNI IZDELKI (COSMETICS) IN DERMATIKI ... 4
1.3 ATOPIJSKI DERMATITIS ... 5
1.3.1 Epidemiologija in etiopatogeneza ... 6
1.3.2 Sprožilci AD ... 8
1.3.3 Splošni ukrepi in sprožilni dejavniki ... 9
1.3.4 Nega kože ... 10
1.3.5 Diagnoza AD ... 10
1.3.6 Klinična slika in znaki ... 11
1.3.7 Zdravljenje AD ... 12
1.3.8 Vloga kozmetičnih izdelkov, ki se uporabljajo pri podporni terapiji AD ... 14
2. NAMEN DELA ... 15
3. METODE IN MATERIALI ... 16
3.1 MATERIALI ... 16
3.2 METODE... 16
4. REZULTATI IN RAZPRAVA ... 18
4.1 KOZMETIČNI IZDELKI, KI VSEBUJEJO SESTAVINE ZA VLAŽENJE KOŽE 18 4.1.1 Humektanti ... 18
4.1.2 Emolienti ... 20
4.1.3 Okluzivi ... 23
II
4.1.4 Aktivne učinkovine s protivnetnim delovanjem ... 24
4.2 PREGLED KONZERVANSOV V IZBRANIH KOZMETIČNIH IZDELKIH ... 27
4.2.1 Pregled števila konzervansov v KI ... 30
4.2.2 Najpogostejši konzervansi, zastopani v naših KI ... 33
4.2.2.1 Fenoksietanol ... 33
4.2.2.2 Natrijev benzoat ... 34
4.2.3 Toksikološki podatki najpogosteje zastopanih konzervansov v pregledanih KI za nego AD 35 4.2.4 Število KI, ki vsebujejo vsaj dva dovoljena konzervansa istočasno ... 37
4.2.5 Pregled alternativnih konzervansov v KI ... 39
4.2.6 Najpogostejši alternativni konzervansi, zastopani v naših KI... 40
4.2.6.1 Glicerol ... 40
4.2.6.2 Citronska kislina ... 41
4.2.7 Toksikološki podatki najpogosteje zastopanih alternativnih konzervansov v pregledanih KI za nego AD ... 42
4.3 PREGLED DIŠAV V IZBRANIH KOZMETIČNIH IZDELKIH ... 43
4.3.1 Pregled števila dišav v KI ... 44
4.3.2 Najpogostejši dišavi, zastopani v naših KI ... 47
4.3.2.1 Benzilni alkohol ... 47
4.3.2.2 Linalol ... 48
4.3.3 Toksikološki podatki najpogosteje zastopanih dišav v pregledanih KI za nego AD 49 4.4 PREGLED BARVIL V IZBRANIH KOZMETIČNIH IZDELKIH ... 51
4.4.1 Najpogostejša barvila, zastopana v pregledanih KI ... 54
4.4.1.1 Tartazin (CI 19140 ) ... 54
4.4.1.2 Titanov dioksid (CI 77891) ... 55
4.4.2 Toksikološki podatki najpogostejših barvil v KI ... 55
4.5 VLOGA FARMACEVTA PRI IZBIRI KOZMETIČNEGA IZDELKA ZA NEGO ATOPIJSKEGA DERMATITISA ... 58
5. SKLEP ... 59
6. LITERATURA ... 61
7. PRILOGE ... 72
III
KAZALO PREGLEDNIC
Preglednica I: Pregled konzervansov v KI, namenjenih za nego kože z AD ... 31
Preglednica II: Pregled konzervansov v KI, namenjenih za nego kože z AD, ki so primerni za dojenčke ... 32
Preglednica III: Pregled konzervansov v KI, namenjenih za nego kože z AD, ki so primerni za odrasle in otroke od treh let naprej ... 33
Preglednica IV: Toksikološki podatki najpogosteje zastopanih konzervansov v pregledanih KI za nego AD ... 35
Preglednica V: Pregled KI, ki vsebujejo vsaj dva dovoljena konzervansa ... 37
Preglednica VI: Toksikološki podatki najpogosteje zastopanih alternativnih konzervansov v pregledanih KI za nego AD ... 42
Preglednica VII: Pregled dišav v KI, namenjenih za nego kože z AD ... 45
Preglednica VIII: Pregled KI, ki vsebujejo dve ali več dovoljenih dišav ... 46
Preglednica IX: Pregled dišav v KI za nego kože z AD, ki so namenjeni dojenčkom ... 46
Preglednica X: Pregled dišav v KI za nego kože z AD, ki so namenjeni otrokom od treh let naprej in odraslim ... 46
Preglednica XI: Toksikološki podatki najpogosteje zastopanih dišav v pregledanih KI za nego AD ... 49
Preglednica XII: Pregled barvil v KI, namenjenih za nego kože z AD ... 53
Preglednica XIII: Pregled barvil v KI za AD, ki so namenjeni dojenčkom ... 53
Preglednica XIV: Pregled barvil v KI za AD, ki so namenjeni odraslim in otrokom od treh let naprej ... 54
Preglednica XV: Toksikološki podatki najpogostejših barvil v pregledanih KI za AD ... 55
Preglednica XVI: Diagnostična merila AD (prirejeno po Hanifin, JM, Rajka) ... 72
Preglednica XVII: Seznam 26 dišav iz Priloge III Uredbe 1223/2009, ki lahko sprožijo alergijsko reakcijo in morajo biti navedene med sestavinami na ovojnini KI ... 73
Preglednica XVIII: Nekatere spojine naravnega izvora, ki vsebujejo potencialno alergene dišave, ki so na seznamu 26 dišav iz Priloge Uredbe (ES) št.1223/2009 ... 74
Preglednica XIX: Uveljavljeni alergeni pri ljudeh v naravnih izvlečkih ... 75
KAZALO SLIK
Slika 1: Zgradba kože ... 2Slika 2: Dermatiki, kozmecevtiki in KI ... 5
Slika 3: Alergijske bolezni, ki se pogosto pojavijo pri bolnikih z AD ... 6
Slika 4: Pretvorba profilagrina v filagrin in njegovo delovanje ... 8
Slika 5: Klinična slika se razlikuje glede na starost bolnika z AD (infantilna doba, otroška doba, obdobje odraslih) ... 12
Slika 6: Najpogostejši humektanti, ki so prisotni v pregledanih KI ... 19
Slika 7: Najpogostejši emolienti, ki so prisotni v pregledanih KI ... 23
Slika 8: Najpogostejši okluzivi v pregledanih KI ... 24
Slika 9: Brezzračna ovojnina ... 29
Slika 10: Grafični prikaz števila konzervansov v pregledanih KI ... 30
IV
Slika 11: Strukturna in empirična formula fenoksietanola ... 33
Slika 12: Stukturna in empirična formula natrijevega benzoata ... 34
Slika 13: Grafični prikaz števila alternativnih konzervansov v pregledanih KI, namenjenih za nego kože z AD ... 39
Slika 14: Število posameznih alternativnih konzervansov ... 40
Slika 15: Strukturna in empirična formula glicerola ... 40
Slika 16: Strukturna in empiričnaformula citronske kisline ... 41
Slika 17: Grafični prikaz števila dišav v KI ... 45
Slika 18: Strukturna in empirična formula benzilnega alkohola ... 47
Slika 19: Strukturna in empirična formula linalola ... 48
Slika 20: Grafični prikaz števila barvil, prisotnih v pregledanih KI ... 53
Slika 21: Strukturna in empirična formula tartazina ... 54
Slika 22: Strukturna in empirična formula titanovega dioksida ... 55 Slika 23: Strukture glavnih produktov oksidacije limonena, ki nastanejo pri avtooksidaciji . 77
V
POVZETEK
Atopijski dermatitis (AD) je ena izmed najpogostejših nenalezljivih bolezni, ki prizadene do 20‒30 % otrok in 2‒8 % odraslih po svetu. Izobraževanje pacienta, nega (kopanje, umivanje ter uporaba emolientov), prepoznava in izogibanje sprožilnim dejavnikom, ki povzročajo poslabšanje kožnih sprememb pri pacientih, je izrednega pomena pri nadzorovanju bolezni, saj z izogibanjem slednjim lahko podaljšamo fazo mirovanja bolezni (remisijo) in preprečimo pojav simptomov.
Izbira sredstva za nego je odvisna od izbire posameznika. Pomembno je, da je učinkovito, varno, hipoalergeno. Najpogostejši vzrok kontaktne preobčutljivosti so poleg kontaktnih alergenov tudi dišave, konzervansi, barvila in drugi dodatki v kozmetičnih izdelkih (KI).
Emolienti so glavni vir nege pri dolgoročnem zdravljenju AD. S pravilno in redno uporabo le- teh ga uspešno nadzorujemo. Zato je pomembno, da farmacevti v lekarni pacientom pravilno in dobro svetujejo o KI, ki so namenjeni za nego kože z AD.
V naši nalogi smo izbrali 113 KI, ki so na voljo v lekarnah in so primerni za nego atopijske kože. KI smo razdelili na izdelke, ki se ne izpirajo iz kože ter na KI, ki se izpirajo iz kože.
Nadalje smo jih razdelili še na KI, ki so namenjeni za dojenčke in na KI, ki so namenjeni za odrasle ter otroke od treh let naprej.
Pregledali smo aktivne sestavine in grafično prikazali prisotnost najpogostejših emolientov, humektantov ter okluzivov (prisotnih v vsaj 6 KI). Osredotočili smo se na vsebnost konzervansov, dišav in barvil, ki so navedene v prilogah Uredbe (ES) št.1223/2009 o KI. S pomočjo literature smo najpogosteje prisotnim pomožnim sestavinam v KI ocenili toksikološki profil ter preverili, kako varni so za uporabnike.
Ugotovili smo, da 51,3 % pregledanih KI za nego kože z AD vsebuje vsaj enega od dovoljenih konzervansov. Približno polovica od tega jih je namenjenih negi kože dojenčkov.
39,8 % pregledanih KI ne vsebuje nobenega dovoljenega konzervansa, v vsakem pa je prisoten vsaj eden od alternativnih konzervansov. Konzervansi so splošno varni, previdnost je potrebna le pri fenoksietanolu ter nanosu na plenično področje pri dojenčkih.
V pregledanih KI jih 67,3 % ne vsebuje nobene dišave, 32,7 % jih vsebujejo dišave in parfume. Lahko povzamemo, da so pregledani KI varni glede dišav, posebna previdnost je potrebna le pri dišavah, ki lahko tvorijo oksidirane produkte ter pri KI, ki vsebujejo več dišav hkrati in dišave z oznako parfum ali aroma.
5 % pregledanih KI za nego atopijske kože vsebuje barvila. Od tega je 1 KI namenjen za nego odraslih, 5 KI (4,4 %) pa je namenjenih tudi negi dojenčkov. Slednji se vsi izpirajo iz kože.
V magistrski nalogi smo potrdili, da so KI, ki so na voljo v lekarnah za nego atopijske kože, za uporabnika varni in vsebujejo zelo malo alergenih dišav, konzervansov in barvil.
Ključne besede : atopijski dermatitis, ocena varnosti, konzervansi, dišave, barvila
VI
ABSTRACT
Atopic dermatitis (AD) is one of the most common non-communicable skin diseases, affecting up to 20-30 % of children and 2-8 % of adults worldwide. Patient education, self- care (bathing, washing and use of emollients), identification and avoidance of triggers that cause worsening of skin changes in patients is extremely important in disease control, as avoiding the latter can prolong the inactive phase and prevent symptoms.
The choice of care product depends on the choice of the individual. It is important to be effective, safe, hypoallergenic. In addition to contact allergens, the most common causes of contact hypersensitivity are fragrances, preservatives, dyes and other additives in cosmetics.
Emollients are a major source in the long-term treatment of AD. With proper and regular use of the latter, we successfully control atopic dermatitis. Therefore, it is important that the pharmacist in pharmacy gives proper and good advice to patient on cosmetic products for skin that is prone to atopy.
In our thesis we selected 113 cosmetic products that are available in pharmacies and are suitable for atopic skin care. Cosmetic products (CP) were divided into rinse-off and leave-on products-. In addition, we further divided them into CP for children under the age of three (infants), CP for children above the age of three and adults.
We first reviewed and described the active ingredients as they are very important in atopic skin care. We graphically displayed the presence of the most common emollients, humectants and occlusives (found in at least 6 CP). We focused on the contents of preservatives, fragrances and dyes, which are listed in Annex of Cosmetics Regulation (EC) 1223/2009. By using the literature and toxicological data we assessed the safety of the most common excipients in our cosmetic products.
We found out that 51,3 % of our selected CP contain at least one of the officially permitted preservatives. About half of them are for baby skin care. 39.8 % of our selected CP do not contain any permitted preservative, and each contains at least one of the alternative preservatives. Preservatives are generally, safe, caution should be taken only on phenoxyethanol and application to the nappy area in infants.
In the examinated CP, 67,3 % of them do not contain any fragrance and 32,7 % of them does.
We can summarize that fragrances used in our examinated products are safe. Special care should be taken for fragrances who can form oxidized products, for cosmetic products containing several fragrances at the same time and also for fragrances labeled with the word parfum or aroma.
5 % of our examinated cosmetic products contain dyes. One cosmetic product is intended for the care of adult skin and 5 CP (4.4 %) are intended for the care of infants (all of them are rinse off products).
In our thesis, we confirmed that CP available in pharmacies for atopic skin care are safe for the users and contain very few allergenic fragrances, preservatives and dyes.
Keywords: atopic dermatitis, saftey assessment, preservatives, fragrances, dyes
VII
ABECEDNI SEZNAM OKRAJŠAV
AD - atopijski dermatitis
ADI - sprejemljiv dnevni vnos (ang. accetable daily intake) ADHD - motnja pozornosti s hiperaktivnostjo
ANSM (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) - Francoska nacionalna agencija za varnost zdravil in zdravstvenih proizvodov (ang. French National Agency or the safety of Medicines ald Health Prosucts)
ARA - arahidonska kislina CI - barvni indeks
CSST - Začasni specializirani znanstveni odbor, sestavljen iz strokovnjakov za toksikologijo, epidemiologijo, ekspologijo, dermatologijo in alergologijo (fr. Comité scientifique spécialisé temporaire)
DGLA - dihomo gama linolenska kislina EO - eterično olje
EWG - Neprofitna in nevladna okoljevarstvena organizacija
FDA - Uprava za hrano in zdravila (ang. Food and Drug Administration )
FFDCA - Zvezni zakon o živilih, zdravilih in kozmetiki (ang. Federal Food, Drug and Cosmetic Act )
FLG – filagrin
GLA - gamalinolenska kislina
GRAS - splošno znano kot varno za uporabo (ang. Generally recognized as safe)
HETrE - hidroksieikozatrienojska kislina (15-HETrE - 15-hidroksi-8Z,11Z,13E- eikozatrienojska kislina)
IFRA - Mednarodna zveza za dišave (ang. International Fragrance Association) IL - interlevkin
VIII
INCI - mednarodni sistem poimenovanja kozmetičnih sestavin KI - kozmetični izdelek, kozmetični izdelki
LA - linolenska kislina
LCI - lokalno zdravljenje z zaviralci kalcinevrina
LD50 - odmerek, pri katerem je pričakovana umrljivost živali 50 % LKT - lokalno kortikosteroidno zdravljenje
LOAEL - najnižji odmerek, ki povzroča neželene učinke (ang. The lowest dosage at which an adverse effect is observed)
MHLW - Ministrstvo za zdravje, delo in socialno varstvo Japonske (ang. Ministry f Health, Labour and Welfare)
NIOSH - Nacionalni inštitut za varstvo in zdravje pri delu NMF - naravni vlažilni faktorji
NOAEL - najvišji odmerek, ki ne povzroča neželenih učinkov (ang. No observed adverse effect level)
PAS - površinsko aktivne snovi PG - prostaglandin
RIFM - Raziskovalni inštitut za dišave (RIFM), ki ga sestavlja skupina strokovnjakov (REXPAN)
SCCS - Znanstveni odbor za varstvo potrošnikov TEWL - transepidermalna izguba vode
TNF - dejavnik tumorske nekroze UV - ultravijolično sevanje ZDA - Združene države Amerike
1
1. UVOD
1.1 ZGRADBA KOŽE
Koža je največji organ človeškega telesa, ki predstavlja približno eno desetino telesne mase povprečnega človeka. Opravlja številne funkcije, od katerih je najpomembnejša fizična pregrada pri preprečevanju izgube vode, elektrolitov ter obramba organizma pred fizikalnimi, kemijskimi in mikrobiološkimi vplivi. Koža sodeluje pri uravnavanju telesne temperature (vazomotorični refleks, izločanje znoja in sebuma) in sintetizira vitamin D. Zelo pomembna sposobnost kože je izločanje snovi iz telesa z odstranjevanjem rožene plasti, s katero se odstranjujejo snovi, ki so v celicah rožene plasti ali na površini kože. Izločanje snovi prav tako poteka tudi skozi žleze znojnice in lojnice. Kožne celice, kot so Langerhansove celice v epidermisu, limfociti, makrofagi, mastociti v dermisu in keratinociti se vključijo v imunski odgovor na specifičen način. Makrofagi (v epidermisu Langerhansove celice) prepoznajo sestavine bakterijske celične stene ter jo »požrejo« (sprejem v celico, fagocitoza, prebava), v naslednji fazi pa tvorijo lizocin, ki uničuje celične stene bakterij. Pri obsežnejših infekcijah makrofagi sprožijo signal, ki ga limfociti prepoznajo in izzovejo lastni imunski odgovor.
Keratinociti pa izločajo različne interlevkine, prostaglandine ter levkotriene in so na ta način udeleženi v imunskem sistemu (1). Koža je sestavljena iz dveh osnovnih plasti: epidermisa in dermisa. Pod dermisom se nahaja hipodermis (podkožno tkivo), ki se ne šteje za del kože (Slika 1) (2). Koža vključuje tudi kožne priveske oz. adnekse, kot so lasni mešički, nohti, lojnice in znojnice.
2 Slika 1: Zgradba kože (povzeto po 2)
1.1.1 Epidermis
Epidermis je zunanja tanka plast kože debeline približno 150 µm, ki ne vsebuje krvnih in limfnih žil, prenos snovi poteka preko difuzije od dermisa do epidermisa in obratno.
Sestavljen je iz več plasti: stratum corneum (rožena plast), stratum lucidum (svetleča plast), stratum granulosum (zrnata plast), stratum spinosum (transta plast), stratum basale (bazalna plast) (3).
Rožena plast (stratum corneum) je najbolj zunanja plast povrhnjice in predstavlja končno fazo zorenja keratinocitov. Sestavljena je iz 10‒30 plasti sploščenih brezjedrnih terminalno diferenciranih keratinocitov (korneociti). Keratinociti so na površini nevezani (stratum corneum disjunctum), v spodnjih plasteh (stratum compactum) pa jih vežejo strukturirani lipidi, sestavljeni iz bipolarnih proteolipidov, holesterola in njegovih estrov, maščobnih kislin in ceramidov. Stratum corneum deluje kot sistem, sestavljen iz hidrofobnih korneocitov, ki so obdani z medceličnimi lipidi. Ta mreža je organizirana v obliki "opeke in malte", zunajcelični matriks pa se organizira v lamelarne strukture (4). Zahvaljujoč tej strukturi roženi sloj uravnava izgubo vode iz organizma in hkrati preprečuje vstop škodljivih snovi in mikroorganizmov skozi kožo. Na barierno funkcijo kože namreč vplivajo hidratiranost kože, sestava lipidnega matriksa, integriteta stratum corneum (model opeka in malta) ter hidro-
3
lipofilni plašč (lipidi, pH-vrednost). Čas, potreben, da celica iz bazalne plasti doseže površino kože, je 28 dni.
Svetleča plast (stratum lucidum) je sestavljena iz treh do petih slojev sploščenih odmrlih keratinocitov. Prisotna je le v debelejših delih kože, izpostavljenih trenju (npr. dlani in podplati) (5).
Zrnata plast (stratum granulosum) je sestavljena iz ene do treh plasti celic z jedrom, ki se nahaja na sredini, in citoplazme, napolnjene s keratohialinskimi zrnci. V slednjih nastaja profilagrin, ki se kasneje pretvori v filagrin ter sodeluje pri tvorbi proteinsko-lipidnega matriksa iz keratinskih niti. Monomeri filagrina se nato degradirajo v naravne vlažilne faktorje (NMF), ki so odgovorni za hidratacijo ter normalen pH kože. Celice zrnate plasti vsebujejo tudi značilna lamelarna zrnca, ki so sestavljena iz glukozilceramidov, holesterola ter fosfolipidov. Zrnca se zlijejo s celično membrano ter v medcelični prostor sprostijo lipide (6).
Trnasta plast (Stratum spinosum) je sestavljena iz treh do sedmih vrst poligonalnih celic z jedri in trnastimi podaljški - tonofibrilami. Celice z desmosomi prihajajo v stik s sosednjimi celicami ter tako tvorijo medcelične mostičke, ki trdno povezujejo celice nazobčane plasti.
Osnovna plast (stratum basale) sestavlja ena vrsta zarodnih celic, ki se neprestano delijo. Po delitvi ena od celic ostane v bazalni plasti, druga (hčerinska celica) pa skozi povrhnjico prehaja na površino kože in je predmet diferenciacije in keratinizacije. Keratinociti bazalne plasti so s hemidesmosomi vezani na bazalno membrano. V bazalni plasti so poleg keratinocitov tudi melanociti, ki so odgovorni za sintezo melanina ter v manjši meri Merklove in Langerhansove celice.
1.1.2 Dermis
Povrhnjica je povezana z dermisom prek bazalne membrane (epidermokutani ligament). Je nepravilno valovita, ker izrastki papilarne plasti dermisa, imenovani papile, vstopijo v izbokline povrhnjice, ki jih imenujemo epidermalni grebeni.
Dermis je sestavljen iz vezivnega tkiva, ki podpira povrhnjico in jo poveže s podkožjem.
Sestavljen je iz dveh slojev vezivnega tkiva, ki sestavljata medsebojno povezano mrežo elastina in kolagenih vlaken, ki jo proizvajajo fibroblasti. V dermisu so krvne in limfne žile, živčni končiči, lasni mešički, lojnice in znojnice. Delimo ga na papilarno (stratum papillare) in retikularno (stratum reticulare) plast.
Papilarna plast je narejena iz ohlapnega, areolarnega vezivnega tkiva, kjer kolagenska in elastinska vlakna te plasti tvorijo ohlapno mrežo. Ta površinska plast dermisa projicira v
4
stratum basale povrhnjice in tvori dermalne papile. Tanka papilarna plast vsebuje vezivno tkivo, krvne kapilare, živčne končiče in receptorje za dotik (Meissnerjeva telesca) (7).
Retikularna plast je debelejša in je sestavljena iz gostih snopov kolagena, elastinskih vlaken in fibroblastov. Slednji tvorijo kolagen, elastin in osnovno substanco. Vlakna elastina zagotavljajo koži elastičnost in omogočajo gibanje. Kolagenska vlakna zagotavljajo strukturo in natezno trdnost, pri čemer se niti kolagena raztezajo tako v papilarni sloj kot v podkožje.
Poleg tega kolagen veže vodo in tako ohranja kožo hidrirano (8).
1.2 KOZMECEVTIKI (COSMECEUTICALS), KOZMETIČNI IZDELKI (COSMETICS) IN DERMATIKI
Izraz kozmecevtiki (ang. Cosmeceuticals) je prvi uvedel dr. Albert Kligman, ki jih je opisal kot hibridno kategorijo izdelkov, ki se po svojem delovanju nahajajo med zdravili in kozmetiko in kažejo terapevtsko, ne nujno tudi biološko učinkovitost. Kozmecevtiki so postali najhitrejši rastoči segment industrije za osebno nego
Evropska zakonodaja opredeljuje zgolj kategoriji zdravilo in KI, med tem ko izraza kozmecevtik ne opredeljuje in tako navedeni izraz ne predstavlja uradne zakonsko urejene kategorije. Veliko izdelkov združuje lastnosti obeh zakonsko urejenih kategorij in jih je zato kljub jasni zakonski opredelitvi težko umestiti v zgolj eno izmed zakonsko urejenih kategorij (Slika 2). Kozmecevtiki se po delovanju še najbolj približajo zdravilom ( pomožnim dermatikom), medtem ko se od KI najbolj razlikujejo po tem, da vsebujejo aktivne sestavine, ki podprejo lastno obrambo kože.
Dermatiki vsebujejo zdravilno učinkovino, ki zdravi in preprečuje bolezni, KI pa kožo negujejo, izboljšujejo ter jo ohranjajo (9). Nadalje se dermatiki delijo na prave dermatike, pri katerih učinkovina deluje na znanega povzročitelja, ter na pomožne dermatike, pri katerih učinkovina odpravlja simptome in ne vzrokov bolezni. Prav slednjim se kozmecevtiki po delovanju najbolj približajo. Ločimo pa jih po sestavi (kvalitativno in kvantitativno), saj kozmecevtiki lahko vsebujejo enake učinkovine kot dermatiki, vendar v nižjih koncentracijah (10). Poleg tega je pri KI prepovedano navajanje učinkov zdravljenja.
5
Slika 2: Dermatiki, kozmecevtiki in KI (povzeto po 11)
V EU, ZDA in na Japonskem kozmecevtiki niso urejeni v regulativi. V EU spadajo kozmecevtiki pod KI, medtem ko v ZDA pod zdravila, ki niso odobrena s strani Uprave za hrano in zdravila (FDA). Na Japonskem so kozmecevtiki tako imenovane ''quazi-drugs''. K slednjim uvrščajo vse izdelke, ki po delovanju spadajo med KI in zdravila (Slika 2).
Preprečujejo simptome na koži in vsebujejo kozmetične aktivne snovi v nižji koncentraciji kot dermatiki in višji koncentraciji kot KI. Snovi, ki jih vsebujejo, so priznane kot varne in učinkovite s strani Ministrstva za zdravje, delo in socialno varstvo Japonske (ang. Ministry f Health, Labour and Welfare, MHLW) (12).
Definicija KI je opredeljena v 2. členu Uredbe (ES) št. 1223/2009 Evropskega parlamenta in sveta z dne 30. novembra 2009 o KI (Uradni list Evropske unije, št. L 342/59), in sicer: ''KI je katerakoli snov ali zmes, namenjena stiku z zunanjimi deli človeškega telesa (povrhnjico, lasiščem, nohti, ustnicami in zunanjimi spolnimi organi) ali z zobmi in sluznico ustne votline zaradi izključno ali predvsem njihovega čiščenja, odišavljenja, spreminjanja njihovega videza, njihovega varovanja, ohranjanja v dobrem stanju ali korekcije telesnega vonja.'' (13).
Definicija zdravila je opredeljena v 5. členu zakon o zdravilih (Uradni list RS, št. 17/14 in 66/19), in sicer: ''Zdravilo je vsaka snov ali kombinacija snovi, ki so predstavljene z lastnostmi za zdravljenje ali preprečevanje bolezni pri ljudeh ali živalih. Za zdravilo velja tudi vsaka snov ali kombinacija snovi, ki se lahko uporablja pri ljudeh ali živalih ali se daje ljudem ali živalim z namenom, da bi se ponovno vzpostavile, izboljšale ali spremenile fiziološke funkcije prek farmakološkega, imunološkega ali presnovnega delovanja ali da bi se določila diagnoza'' (14).
1.3 ATOPIJSKI DERMATITIS
AD je vnetna, pruritična, kronična bolezen kože, pogosto prisotna z ostalimi alergijskimi boleznimi, med drugimi z bronhialno astmo (Slika 3). Pri slednjih se imunski sistem na
6
alergene iz okolja odzove s preobčutljivostno reakcijo. Izraz AD sta Wise in Sulzberger prvič uporabila leta 1933 (15).
Slika 3: Alergijske bolezni, ki se pogosto pojavijo pri bolnikih z AD (povzeto po 16) AD delimo na ekstrinzično (80‒90 %) in intrinzično (10 %) obliko. Za prvo (ekstrinzično ‒ alergijsko) je značilno povišanje celokupnih serumskih protiteles IgE in prisotnost specifičnih serumskih protiteles IgE za alergene, medtem ko so pri intrinzični ‒ nealergijski obliki celokupna serumska protitelesa IgE znotraj referenčnih vrednosti, specifična protitelesa IgE pa odsotna, prav tako so negativni alergološki testi.
Čeprav je bilo predlagano več diagnostičnih meril, sta po svetu še vedno najbolj razširjena in uporabljena Hanifinova ter Rajkakova kriterija. Le-ta predstavljata zlati standard za diagnozo AD v raziskavah in kliničnih praksah. Za diagnozo AD so potrebni vsaj trije glavni znaki (od možnih štirih) in trije (ali več) pomožnih znakov (od možnih 23). Pri pomožnih znakih gre lahko tudi za kožno bolezen, ki je neodvisna od AD in se obravnava individualno.
Predstavljeni so v Prilogi 1 (Preglednica XXI) (17).
1.3.1 Epidemiologija in etiopatogeneza
AD je ena izmed najpogostejših nenalezljivih bolezni, ki prizadene 20-30 % otrok in 2-8 % odraslih po svetu. V večini primerov se AD začne že v otroštvu, lahko pa se nadaljuje ali primarno pojavi tudi v odrasli dobi. Približno tretjina primerov se nadaljuje v odraslo dobo.
AD pogosto sledi razvoj ostalih alergijskih bolezni. Polovica bolnikov razvije v kasnejšem obdobju astmo, dve tretjini bolnikov pa alergijski rinokonjunktivitis.
7
Patogeneza AD še ni povsem razjasnjena. Koncept temelji na medsebojnem vplivanju genetskih in okoljskih dejavnikov, podnebja (kjer je večja vlažnost je AD manj prisoten, bolj pogost pa je v predelih z največjo izpostavljenostjo UV), suhi in občutljivi koži (atopija), hiperprodukciji IgE, presnovnih dejavnikov (pomanjkanje gama-linolenske kisline), imunski pomanjkljivosti, humoralnih (imunskih) dejavnikov, disregulaciji avtonomnega živčnega sistema, psihosomatskih motnjah, provokativnih dejavnikov (kontaktni alergeni, iritanti, inhalacijski in nutritivni alergeni, mikrobi, stres, geografski vpliv, telesna konstitucija, sekundarne infekcije) (18). Zaradi oslabljene kožne pregrade se zaščitni mehanizem povrhnjice zmanjša in tako alergeni ter mikroorganizmi zlahka prodrejo v povrhnjico, kar vodi do odziva limfocitov Th2 s posledičnim izločanjem vnetnih citokinov (19, 20).
V atopijski koži je dokazan povišan nivo IgE, eozinofilija, aktiviranih makrofagov s povečanim izločanjem prostaglandina E2 (PGE2), interlevkina 10 (IL-10), interlevkina 4 (IL- 4), interlevkina 5 (IL-5) (iz Th2), zmanjšano je izločanje interferona gama (IFN-γ) (iz Th1) in povečano sproščanje histamina iz bazofilcev. Histamin je eden izmed glavnih razlogov za pojav srbečice pri AD, njegovo sproščanje spodbujajo proteaze, kinini, prostaglandini, nevropeptidi, acetilholin, citokini in opioidi (21).
Pri približno 30 % Evropejcev so pri bolnikih s klinično sliko AD ugotovili mutacijo enega ali dveh alelov za strukturni protein epidermalne pregrade filagrin (FLG) na kromosomu 1q21.
Bolniki, ki imajo mutacijo gena FLG in težjo obliko AD, ki se je razvila že v otroštvu, imajo večje tveganje za razvoj bronhialne astme. Razlog luščenja kože v patogenezi AD je napaka v pretvorbi profilagrina v filagrin. Profilagrin se v keratinocitih nahaja v keratohialinih zrncih, sestavljen je iz med seboj povezanih filagrinskih domen (pretežno histidin, arginin in fosforilirane aminokisline). Pri diferenciaciji se profilagrin defosforilizira na filagrin, sledi agregacija keratinocitov in degradacija filagrina v NMF (Slika 3).
8
Slika 4: Pretvorba profilagrina v filagrin in njegovo delovanje ( povzeto po 22)
Filagrin je, poleg keratina, glavni strukturni protein rožene plasti kože. Mutacija gena za filagrin, ki se nahaja na kromosomu 1q21, je zelo pomembna, saj vodi do motenj v zgradbi in funkciji epidermalne pregrade. Zaradi mutacije se poveča transepidermalna izguba vode in hkrati zmanjša sinteza naravnih vlažilnih faktorjev (NMF - ang. natural moisturizin factors), ki nastanejo v procesu filagrinske deaminacije. NMF (pirolidin-karboksilna, transurokananska kislina) zadržijo vodo v povrhnjici in preprečujejo nastanek vrzeli med korneociti, okrepijo integriteto rožene plasti in tako preprečijo oz. zmanjšajo vstop iritantov in alergenov iz okolja (23). Znižana raven filagrina in posledično znižanje NMF vodi do zvišanja pH rožene plasti in sekundarne aktivacije serinskih proteaz v roženi plasti, kar ima za posledico poškodbo korneodemosomov in izgubo povezave med korneociti. Ti procesi lahko privedejo do nadaljnjih poškodb kožne pregrade in spodbudijo razvoj Th2 vnetja pri bolnikih z AD. Zelo pomembno je, da lahko pri otrocih z genotipizacijo za mutacije gena za filagrin opredelimo bolnike, ki imajo povečano tveganje za daljši in težji potek bolezni. Tako lahko z ustreznimi ukrepi že od otroštva izboljšamo delovanje epidermalne bariere (24).
1.3.2 Sprožilci AD
Srbečica je pri vnetnih spremembah AD vseskozi prisotna. Poleg alergenov jo poslabša tudi stres. Alergeni so snovi, ki povzročajo alergijske reakcije, po sestavi so po navadi
9
beljakovine, polisaharidi, hapteni (nizkomolekularni). V organizem se vnesejo z vdihavanjem, hrano, pikom žuželk ali pa z direktnim stikom. Poslabšanje kožnih sprememb pri AD povzročijo poleg alergenov tudi glive, bakterije, virusi (virus herpes simpleks, bradavice, moluske, virus vakcinije, papilomavirusi). Oslabljena kožna pregrada pri atopikih povzroči večjo dovzetnost za kontaktni dermatitis. Izpostavljenost trdi vodi v gospodinjstvu, ki vsebuje kalcij, je povezana z višjo pojavnostjo AD pri otrocih.
Pogosti alergeni, ki sprožijo AD pri otrocih, so jajčni beljaki, kravje mleko, arašidi, soja in pšenica. Alergija na hrano se razvije pri 12 % otrok z blago obliko AD in 69 % otrok s hudo obliko AD (25). Hrana, ki jo zaužijemo, sproži povečano sintezo protiteles IgE, ki se nato v krvi povežejo z mastociti in tako pride do senzitizacije na določeno živilo. Kasneje se lahko razvije alergijska reakcija. Ob prvem zaužitju določenega živila IgE prepoznajo specifičen protein v živilu. Slednji se ob naslednjem zaužitju poveže s specifičnim IgE protitelesom na površini mastocitov, jih aktivira in sproži vnetne mediatorje kot npr. histamin. Za dokaz specifičnih IgE protiteles se največkrat uporabljajo kožni vbodni test (26).
1.3.3 Splošni ukrepi in sprožilni dejavniki
Med najpomembnejšimi splošnimi ukrepi je izogibanje sprožilnim dejavnikom, izobraževanje pacienta, nega (kopanje, umivanje ter uporaba emolientov). Prepoznava in izogibanje sprožilnim dejavnikom, ki povzročajo poslabšanje kožnih sprememb pri pacientih, je izrednega pomena pri nadzorovanju bolezni, saj z izogibanjem slednjih lahko podaljšamo fazo mirovanja bolezni (remisijo) in preprečimo pojav simptomov.
Poznamo specifične in nespecifične provokacijske dejavnike. Med nespecifične sprožilne dejavnike spadajo fizikalni (mehanski iritanti, kot npr. volna), kemijski (kisline, topila, belila, voda) ter biološki (alergeni, mikroorganizmi) dejavniki. Med specifične sprožilne dejavnike spadajo aeroalergeni, živalska dlaka, hrana (27). Sprožilni dejavnik za AD je lahko tudi kolonizacija kože z mikroorganizmi, kot sta Staphylococcus aureus in Malassezi spp.
Staphylococcus aureus proizvaja superantigen enterotoksine, ki sproščajo citokine. Stopnja dermatitisa je linearno povezana s številom Staphylococcus aureus.
Nošenje lahkih in zračnih oblačil iz ustreznih materialov je prav tako ključni dejavnik pri preprečevanju draženja kože in srbenja. Treba se je izogibati volni in sintetiki, najprimernejša so oblačila iz bombaža. Prav tako oblačila ne smejo biti pretesna ali povzročati znojenja, ki še dodatno draži kožo. Približno tretjina otrok z zmernim do hudim AD ima prisotno alergijo na
10
hrano. Diete z eliminacijo določene hrane so smiselne v primeru pozitivnih provokacijskih testov.
1.3.4 Nega kože
Osnova vzdrževalne terapije pri zdravljenju AD je pravilna higiena ter redna uporaba sredstev za nego kože, ki zmanjšajo suhost in preprečijo prekomerno izgubo vode iz kože. Sredstva za nego kože (emolienti) so lahko v obliki krem, mazil, olj, gelov ali losjonov. Nanesemo jih takoj po kopanju (tri minute), saj voda, ki ostane po umivanju, še dodatno izpareva in deluje izsušujoče na kožo. S kopanjem iz kože odstranjujemo luske, kraste, ostanke posušene kreme, alergene in iritante. Priporoča se, da traja kratek čas (5‒10 min) s temperaturo vode 27‒30 °C.
Pri sredstvih za umivanje se svetuje uporaba sindeta (sintetični detergent), katerega pH ustreza pH kože (4-5,5) in so hipoalergeni ter brez aditivov. Izbira sredstva za nego je odvisna od izbire posameznika, vendar je pomembno, da je učinkovito, varno, hipoalergeno (brez aditivov dišav in parfumov). Najmanjša priporočena količina emolienta za otroke je 150 do 200 gramov, za odraslo osebo pa 250 do 500 gramov na teden. Priporočljiva je uporaba mokrih povojev, ki jih polagamo na vnete predele. S slednjimi zelo hitro pomirjamo dermatitis in srbenje, spodbujamo celjenje kože in krepimo delovanje emolientov. Gazo (lahko tudi bombažno pižamo), namočeno v fiziološko raztopino (ali prekuhano, ohlajeno vodo iz pipe), nanesemo preko emolienta ali lokalnega kortikosteroida, čez njo pa suh povoj.
Preko kortikosteroidov se ne priporoča uporaba vlažnih povojev več kot nekaj dni, saj je v tem primeru resorpcija večja, še posebno na pregibih (28).
1.3.5 Diagnoza AD
Za diagnozo AD so poleg atopične anamneze in značilne klinične slike uporabna tudi laboratorijska testiranja, vendar zanesljivega laboratorijskega testa, ki bi natančno prepoznal bolezen, ni. Številna opažanja kažejo, da lahko alergeni iz okolja in hrana igrajo pomembno vlogo pri spodbujanju in poslabšanju te bolezni, kar se dokazuje z in vivo (kožni) in in vitro testi (npr. določitev skupnega in specifičnega IgE protitelesa) (29).
Pomembna laboratorijska ugotovitev je povečana koncentracija skupnih in specifičnih protiteles IgE, imunoglobulinov in limfocitov. Pri dokazovanju oblik zgodnjega tipa AD se rutinsko izvedejo vbodni test, test s skarifikacijo in intradermalni test, medtem ko se z epikutanim testom določa alergijske reakcije poznega tipa. Na žalost za zdaj ni zanesljivega testa, ki bi lahko varno potrdil ali zavrnil diagnozo AD. Zato se diagnoza postavi na podlagi
11
anamneze (pogovor) oz. klinične slike (Hanifinova merila in Rajki; 1980) in laboratorijske preiskave (Priloga 1, Preglednica XVI).
Intradermalni test je občutljivejši od vbodnega testa ter testa za skarifikacijo in je test za dokazovanje takojšnje preobčutljivosti. Izvaja se na nadlakti ali podlakti, kamor se injicira 0,005 do 0,01 mL alergena. Reakcija se odčita po 20 do 30 minutah. Skarifikacijski test se uporablja za dokazovanje zgodnje reakcije preobčutljivosti. Najpogosteje se na ta način dokazuje alergija na alergene v aditivih in konzervansih. Epikutani ali krpični test je test za ugotavljanje alergijske reakcije poznega tipa, ki se izvaja pri sumu na kontaktni dermatitis. Na kožo bolnika preko obližev namestimo testne snovi (standardno serijo alergenskih pripravkov ali alergene, za katere sumimo, da povzročajo alergijo pri pacientu). Po 48 urah se vrednotijo prvi, 72 ur po namestitvi pa drugi rezultati. Pozitivna reakcija se kaže kot srbenje, mehurčki, rdečina. Pri vbodnem testu (prick test) ugotavljamo alergijsko reakcijo zgodnjega tipa. S pomočjo lancete vnesemo v kožo standardizirane pripravke alergenov v obliki kapljic.
Rezultati reakcije se pokažejo v 20 do 30 minutah. Ko kožni testi niso izvedljivi in potrebujemo kvantitativno vrednost, določimo v krvi specifična IgE protitelesa.
1.3.6 Klinična slika in znaki
Morfologija kože in lokalizacija spremembe AD se razlikujeta glede na starost, trajanje AD, delovanje precipitirajočih dejavnikov in prisotnost zapletov (superinfekcije). AD ima kronični oz. kronično-ponavljajoč potek, izmenjujejo se obdobja regresije in poslabšanja kožnih sprememb s srbenjem. Pri nekaterih bolnikih se AD pojavi sezonsko, največkrat so poslabšanja spomladi in jeseni (30). Klinična slika se spreminja glede na starost atopikov (Slika 4). Bolezen se pogosto začne okoli tretjega meseca starosti. Značilna so žarišča na licih, ki po enem letu otrokove starosti izginejo.
V infantilni dobi (0-2 leti) so značilni mehurčki, rosenje, srbeča in luščeča koža, predvsem z žarišči po licih in lasišču. Simetrično se širijo na ektenzorne strani okončin, trupa ter roke in stopala. Prisotne so težave s spanjem (zaradi srbečice) in pogoste alergije na hrano. Perioralno in plenično področje sta neprizadeta.
Pri majhnih otrocih, starih od 1 do 4 leta, se ekcemi še vedno lahko pojavijo predvsem na gležnjih in zapestjih, medtem ko žarišča na licih izginejo. Vnetje kože je manj izrazito, najpogosteje se pojavlja na prstih nog in rok. Ustnice so lahko suhe in hrapave, alergije na hrano so manj pogoste kot pri dojenčkih.
12
Otroci od 4 do 16 let razvijejo žarišča na pregibnih območjih (komolca, kolena), na rokah in stopalih. Predvsem v zimskem mesecu lahko otroci razvijejo ekcem na rokah in nogah (atopične zimske noge) zaradi mokrih rokavic ali nogavic po igranju zunaj. Vnetja so prisotna tudi na obrazu, vekah in po vratu. Alergije na hrano v večini niso prisotne.
Pri odraslih so žarišča prisotna običajno na obrazu, na zgornjem delu telesa, v pregibih, rokah, na vekah in stopalih. Pogosto je prisotna intenzivna srbečica, zaradi praskanja se spreminja izgled kože. Včasih se lahko bolezen razvije v eritrodermijo, hiper- in hipopignemtacije. Stres in podnebje sta pomembna dejavnika, ki vplivata na razvoj in poslabšanje AD.
Slika 5: Klinična slika se razlikuje glede na starost bolnika z AD (infantilna doba, otroška doba, obdobje odraslih) (povzeto po 31)
1.3.7 Zdravljenje AD
Pri zdravljenju in zmanjševanju vnetnega odziva se najpogosteje uporabljajo lokalni kortikosteroidi in imunomodulatorji. Lokalni kortikosteroidi so učinkoviti, vendar jih moramo zaradi njihovih neželenih učinkov omejiti in imeti nadzor nad uporabo. Na telo se lahko nanašajo do 14 dni, na predelih, kjer je koža tanjša (obraz, vrat in pregibi) pa se ne smejo uporabljati dlje kot 5‒7 dni. V primeru ponovitve bolezni se terapija lahko ponovi po približno 10‒14 dneh. Zaradi omejene uporabe kortikosteroidov je bolje uporabiti imunomodulatorje, kot sta pimekrolimus in takrolimus, ki jih je mogoče uporabljati dlje časa.
V ZDA je FDA leta 2016 odobrila uporabo monoklonskega protitelesa dupilumaba, ki zavira IL-4 in IL-13. Aplicira se subkutano na vsaka 2 tedna in sicer bolnikom, ki se ne odzovejo na
13
lokalno kortikosteroidno zdravljenje. Hkrati je bilo s strani FDA odobreno mazilo z 2 % krisaborolom (Eucrisa), ki je zaviralec fosfodiesteraze-4 (PDE-4). Inhibicija PDE4B zavre sproščanje dejavnika tumorske nekroze alfa (TNF alfa), interlevkina-12 (IL-12), IL-23 in ostalih citokinov ter proteinov, ki so vključeni pri vnetju. Klinična preskušanja so pokazala odlične rezultate (32).
Pomaga lahko tudi uživanje probiotikov. Ideja o uporabi slednjih temelji na dejstvu, da lahko bakterije namesto Th2 odziva stimulirajo Th1 in preprečijo razvoj protiteles IgE.
Sistemska terapija je namenjena bolnikom, ki imajo obsežno klinično sliko in slab odziv na lokalno terapijo-fototerapijo, hkrati pa ima bolezen pomemben vpliv na kvaliteto njihovega življenja. Prav tako se uporablja pri bolnikih s klinično vidno bakterijsko okužbo.
Metotreksat, azatioprin, ciklosporini in mofetil mikofenolat so se izkazali za najbolj učinkovite. Sistemsko farmakološko zdravljenje vključuje imunosupresivno terapijo, biološko terapijo, peroralne antihistaminike, sistemsko protimikrobno zdravljenje ter sistemske kortikosteroide. Peroralni antihistaminiki se pogosto dajejo bolnikom z AD zaradi srbenja.
Prva generacija sedativnih antihistaminikov, kot so hidroksizin, klemastinijev fumarat in dimetiden maleat, lahko omogočijo boljši spanec pri akutnih vnetnih stanjih, kjer so prisotna poslabšanja in ekcemi (33).
Biološka zdravila so skupina rekombinantnih proteinov (protitelesa ali fuzijskih proteini), ki so proizvedeni z biološkimi procesi, da bi specifično delovali na vnetne celice, njihove produkte in receptorje. Na ta način vplivajo na število, aktivacijo in funkcijo vnetnih celic in povzročijo zmanjšanje vnetnega odziva (34). Indicirana so za zdravljenje zmerno težke do težke oblike AD. Uporabljajo se pri bolnikih, ki so primerni za sistemsko zdravljenje in se ne odzovejo na lokalne terapije, ki so jim bile predpisane.
V marcu 2017 je agencija FDA odobrila uporabo zdravila Dupixent (dupilumab) za zdravljenje odraslih z zmerno do hudih oblik AD, ki niso ustrezno nadzorovane z lokalnimi terapijami ali za njih ta zdravljenja niso primerna. V Sloveniji je biološko zdravilo Dupixent dostopno od decembra 2019. Deluje tako, da se veže na α-podenoto receptorjev IL-4 in s tem prepreči vezavo interlevkinov IL-4 in IL-13. Ostala biološka zdravila (nemolizumab, tralokinumab, lebrikizumab, tezepelumab, upadacitinib) so v kliničnih preskušanjih faze II in III. Pri zdravljenju bolnikov s hudim AD, ki se ne odzivajo na lokalno ali sistemsko farmakološko zdravljenje, se uporabljajo tudi druga biološka zdravila, ki niso registrirana za zdravljenje AD, kot so alefacept, rituksimab, mepolizumab, ustekinumab in omalizumab (35).
14
Izobraževalni programi ("Šola Atopije"), ki se izvajajo pod vodstvom ekipe dermatologov, pediatrov, medicinskih sester, psihologov in nutricionistov, so se izkazali za izjemno uspešne pri zmanjševanju vpliva bolezni na kakovost življenja bolnikov in njihovih družin (36).
1.3.8 Vloga kozmetičnih izdelkov, ki se uporabljajo pri podporni terapiji AD
KI za nego kože so dermalni pripravki, ki ne vsebujejo aktivnih, temveč samo pomožne snovi, ki preprečujejo izhlapevanje vode iz kože in jo hidrirajo. Pripomorejo k izboljšanju zdravljenja AD, saj okrepijo oslabljeno kožno bariero atopikov, zmanjšujejo suhost in preprečijo prekomerno izgubo vode iz kože. Lahko so v obliki krem, mazil, olj, gelov ali losjonov (37).
KI vsebujejo humektante (povečajo hidratacijo roženega sloja, kot sta sečnina in glicerol), okluzive (delujejo pokrovno, s tvorbo fizične plasti preprečujejo transepidermalno izgubo vode, kot so vazelin, različni voski, mineralna olja in silikoni) in emoliente (mehčajo kožo, najpogostejša so maščobna olja, poleg njih pa tudi ceramidi, alkoholikot in estri) (38). V zadnjem času se na trgu pojavljajo tudi KI z oznako "Plus" emolienti, ki poleg pomožnih vsebujejo tudi aktivno snov in hkrati niso zdravilo. Ti pripravki lahko vsebujejo: saponine, flavonoide, riboflavine iz ovsenih ekstraktov in bakterijske lizate (39).
Glede na resnost stanja na koži se velikokrat uporabljajo tudi KI na lipofilni osnovi. Priporoča se uporaba mazil (ki tvorijo lipofilno bariero na koži), olja za kopel, gelov za prhanje, emulzij ali micelarne raztopine za izboljšanje kožne pregrade. Stroški emolientne terapije pogosto omejujejo njihovo uporabo, saj se KI ne more predpisati na recept, poleg tega pa so zahtevane količine za nanos na kožo visoke (do 100 g na teden pri majhnih otrocih, in celo do 500 g pri odraslih) (40, 41).
.
15
2. NAMEN DELA
Namen magistrske naloge je pregledati sestavine v KI, ki so namenjene za (vzdrževalno) nego kože pri AD in se prodajajo v lekarnah. S pomočjo spletnih strani, kot so www.lekarnar.com, www.moja-lekarna.com, www.prvalekarna.com, smo najprej poiskali vse KI, ki so namenjeni negi kože z AD. Pregledali smo kreme, mazila, losjone, olja za kopel in prhanje, gele za umivanje, šampone za lase, spreje ter pene za telo. Nekatere sestavine in podatke o KI smo našli na uradnih straneh proizvajalcev, ki tržijo KI za nego atopijske kože in so dostopni v lekarnah. Pregledali smo aktivne sestavine, jih opisali, saj so zelo pomembne pri vzdrževalni negi atopijske kože. Predvsem pa smo se osredotočili na varnost konzervansov, dišav in barvil, ki so največji potencialni alergeni pri atopikih in so navedena v prilogah Uredbe (ES) št.1223/2009 o KI. S pomočjo literature smo najpogosteje prisotnim pomožnim sestavinam v KI ocenili toksikološki profil ter preverili varnost uporabe.
Skupno smo izbrali 113 KI, ki so na voljo v lekarnah, in so primerni za nego atopijske kože v vzdrževalni fazi. KI smo razdelili na izdelke, ki se ne izpirajo iz kože, ter na KI, ki se izpirajo.
Poleg tega smo jih nadalje razdelili še na KI, ki so namenjeni za dojenčke in na KI, ki so namenjeni za odrasle ter otroke od treh let naprej. Za to razdelitev smo se odločili, ker je koža dojenčkov in otrok do treh let napram koži odraslih tanjša, bolj prepustna, epidermalna bariera pa je manj razvita. Koža je bolj suha, saj vsebuje manj naravnih vlažilnih faktorjev kot koža pri odraslih, prav tako pa je povečana transepidermalna izguba vode. Pri atopikih je barierna funkcija še dodatno okrnjena, zato je zelo pomembno, da so KI varni za uporabo ter da so vsebovani potencialni alergeni (dišave, barvila, konzervansi) v KI za dojenčke bolj varni in manj številčni kot v KI za odrasle.
16
3. METODE IN MATERIALI
3.1 MATERIALI
3.1.1 IZBOR IN VRSTA KOZMETIČNIH IZDELKOV
Pregledali smo sestavo 113 naključno izbranih KI, ki so namenjeni negi atopijske kože in so dostopni v lekarnah. Izbrali smo vse KI, ki imajo oznako (na ovojnini ali v opisu na spletnih straneh), da se uporabljajo pri negi atopične kože. Poiskali smo jih na spletnih straneh lekarn (www.lekarnar.com, www.moja-lekarna.com, www.prvalekarna.com). Pregledali smo kreme, mazila, losjone, oljne kopeli ter olja za prhanje, gele za umivanje, šampone za lase, spreje ter pene za telo. Nekatere sestavine in podatke o KI smo našli na uradnih straneh proizvajalcev, ki tržijo KI za nego atopijske kože in so dostopni v lekarnah. Seznam pregledanih KI se nahaja v Prilogi 6. Poimenovanje spojin v magistrski nalogi smo povzeli po slovenski nomenklaturi po uredbi o KI ter z imeni INCI (Mednarodna nomenklatura kozmetičnih sestavin, ang. International nomenclature cosmetic ingridient).
3.2 METODE
3.2.1 NAČIN PRIDOBIVANJA PODATKOV
Sestavine KI smo našli na ovojninah KI ter na spletnih straneh, kjer se nahajajo KI, ki so na voljo v lekarnah: www.lekarnar.com, www.moja-lekarna.com, www.prvalekarna.com.
Najprej smo preučili, katere sestavine, ki so namenjene za vlaženje kože, vsebujejo naši pregledani KI, ter jih opisali. Grafično smo prikazali prisotnost najpogostejših emolientov, humektantov ter okuzivov, ki so prisotni v vsaj 6 KI. Konzervansi, barvila in dišave so največji potencialni alergeni, zato smo za njih ovrednotili toksikološke parametre in tako ocenili varnost uporabe KI. KI smo razdelili na KI, ki se izperejo iz kože, in na KI, ki se ne izpirajo iz kože. Poleg tega smo jih razdelili na KI za dojenčke ter KI za odrasle in otroke od treh let naprej.
3.2.2 DOLOČANJE TOKSIKOLOŠKIH PROFILOV SESTAVIN V KOZMETIČNIH IZDELKIH
V prilogah Uredbe (ES) št.1223/2009 Evropskega parlamenta smo našli seznam dovoljenih konzervansov, dišav ter barvil in jih vrednotili v pregledanih KI, saj so najpogostejši potencialni alergeni. Pomembni so tudi zaradi možnosti draženja kože in preobčutljivostnih reakcij pri atopikih. Določili smo jim tudi toksikološki profil, ocenili varnost KI in jih primerjali med sabo. Za pregled sestavin smo si pomagali z literaturo in internetno bazo
17
podatkov (Pub Med, Pub Chem, CosIng, EWG). Pri toksikološki oceni varnosti smo si pomagali z mnenji SCCS (Znanstveni odbor za varstvo potrošnikov) ter EWG (neprofitna in nevladna okoljevarstvena organizacija). Osredotočili smo se predvsem na preobčutljivostne reakcije, draženje kože, kancerogenost, dermalno absorpcijo, ki so pri KI, ki jih nanašamo na kožo in se ne izpirajo zelo pomembni dejavniki. Poleg varnosti smo ugotavljali tudi število različnih dišav, konzervansov in barvil v pregledanih KI.
Varnost uporabe pregledanih KI smo ovrednotili na podlagi podatkov o reakcijah preobčutljivosti, draženja, iritacije kože, gentoksičnosti, mutagenosti, reproduktivni , kronični in akutni toksičnosti, kancerogenosti, fototoksičnosti ter ADI (sprejemljivi dnevni vnos).
3.2.3 STATISTIČNE METODE
Za pregled podatkov smo uporabili opisno statistiko. S pomočjo grafov in preglednic smo primerjali najpogostejše potencialne alergene (konzervanse, barvila, dišave) v naših KI.
Preglednice in grafe smo pripravili v programih Microsoft Word in Excel 2010. Spojine smo poimenovali s pomočjo literature (splet) ter Uredbe (ES) št. 1223/2009 Evropskega parlamenta in Sveta o KI.
18
4. REZULTATI IN RAZPRAVA
Pregledali smo 113 KI, ki so namenjeni negi kože z AD in se prodajajo v lekarnah. 70,8 % (80) jih je v obliki krem in mazil, 8 % (9 KI) v obliki gelov za umivanje, 3,5 % (4 KI) v obliki sindetov oz sintetičnih detergentov, 6,2 % (7 KI) olje za umivanje, 2,6 % (3 KI) v obliki krem/losjonov za umivanje, 2,6 % kot olje za kopel, 1,8 % jih je v obliki pen, 2,6 % v obliki sprejev ter 1,8 % šamponov.
4.1 KOZMETIČNI IZDELKI, KI VSEBUJEJO SESTAVINE ZA VLAŽENJE KOŽE
4.1.1 Humektanti
Humektanti so snovi, ki lahko s svojimi hidrofilnimi hidroksilnimi skupinami zadržujejo in absorbirajo vodo. Slednjo vežejo iz spodnjih plasti epidermisa in jo zadržujejo v povrhnjici.
Če relativna vlažnost presega 80 % pa vežejo vodo iz zunanjega okolja. S tem, ko preprečujejo izhlapevanja vode iz KI, jim tako povečujejo stabilnost. KI, ki vsebujejo samo humektante, lahko zvišajo TEWL z absorbcijo in izhlapevanjem vode iz dermisa v okolje, zlasti pri nizki relativni vlažnosti ter poškodovani koži. Ravno zaradi teh razlogov se v KI humektanti največkrat uporabljajo skupaj z okluzivi (42).
Med najpogostejšimi humektantanti v naših pregledanih KI so glicerol, mlečna kislina (alfa- hidroksi kisline), pantenol in sečnina (Slika 6). Glicerol aktivira transglutaminazo v stratum corneum, izboljša proces zorenja korneocitov in spodbuja deskvamacijo oz. olajša luščenje suhe kože (43). Nove raziskave kažejo, da je način delovanja glicerola tako na hidratacijo SC kot na funkcijo bariere povezan z AQP3 kanali, ki se nahajajo v bazalni membrani povrhnjice.
So membranski proteini, ki olajšajo transport vode in glicerola. Zadnjih 10 let so na tržišču tudi KI (npr. znamka Eucerin), ki vsebujejo molekulo gluko-glicerol, ki spodbuja sintezo akvaporina 3.
Mlečna kislina spada med alfa hidroksilne kisline, v katerih je hidroksi skupina na alfa mestu ogljikove verige. Je komponenta naravnih vlažilnih faktorjev (12 % masni delež v NMF).
Tako mlečna kislina kot njena sol, natrijev laktat, povečata sposobnost zadrževanja vode (44).
Propilen glikol in butilen glikol sta viskozni, brezbarvna tekočini. Propilen glikol izboljša penetracijo, zato se po navadi uporablja kot topilo in vehikel za nevodotopne snovi. Lahko povzroči kontaktni dermatitisin, je bolj dražilen kot butilen glikol.
19
Pantenol je bistra, higroskopna, brezbarvna viskozna tekočina. Pretvori se do D-pantotenske kisline (vitamin B5) v tkivu. Poleg lastnosti humektanta, pantenol spodbuja proliferacijo fibroblastov in proces celjenja ran (45).
Sečnina se pri koncentraciji do 10 % v kremah uporablja za zdravljenje ihtioze in hiperkeratinoz, pri koncentraciji, nižji od 10 %, pa kot vlažilec. Kot keratolitik za boljšo penetracijo učinkovin se v farmaciji uporablja v 40% kocentraciji. Sečnina zmanjša transepidermalno izgubo vode (TEWL) in AD pri pacientih z ihtiozo.
Vsi uporabljeni humektanti v naših KI so primerni in varni za uporabo na koži z AD. Med njimi je najmanj varen propilen glikol, ki lahko pri pacientih z AD povzroči preobčutljivost kože in povzroča iritacije. Previdnost je potrebna tudi pri mlečni kislini, ki spada med alfa hidroksi kisline. Lahko iritira kožo in povzroči poškodbe oči, hkrati pa je tudi fotosenzibilizator. Sicer je varna za uporabo, če njena koncentracija v KI ne presega 2,5 % in je pH > 5 (46).
Izmed humektantov blažje iritacije lahko na koži z AD povzroča tudi urea (5 % rahle iritacije, 20 % močnejše iritacije), predvsem je potrebna previdnost pri uporabi na poškodovani koži (kar je pri atopikih pogosto). V naših pregledanih KI je najvišja koncentracija uree 10-%.
Slika 6: Najpogostejši humektanti, ki so prisotni v pregledanih KI
Najpogostejši humektant v naših pregledanih KI (Slika 5) je bil glicerol, prisoten v 85 KI (75 %). Drugi najpogostejši humektant je urea, ki je prisotna v 22 KI (19 %), sledijo mlečna
85
22 21 19 17 16 16
7 6
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Število pregledanih KI
Glicerin Urea
Mlečna kislina Butilen glikol Alantoin Pantenol Propilen glikol Natrijev laktat Sorbitol
20
kislina, prisotna v 21 KI (18,6 %), butilen glikol - prisoten v 18 KI (16 %), alantoin - prisoten v 17 KI (15 % KI), pantenol - prisoten v 16 KI (14,2 %), propilen glikol - prisoten v 16 KI (14,2 %), natrijev laktat - prisoten v 7 KI (6,2 %) in sorbitol, ki je prisoten v 6 KI (5,3 %).
4.1.2 Emolienti
Emolienti nadomestijo lipide ter zapolnijo prazne prostore med korneociti, ki nastanejo v roženi plasti med deskvamacijo. Pomagajo izboljšati videz kože, tako da jo gladijo, mehčajo in vlažijo. Čeprav emolientne lastnosti ne povezujemo z zmanjšanjem TEWL, imajo nekateri emolienti tudi lastnosti okluzivov ali humektantov. Med emoliente spadajo alkoholi, kot so cetil, stearil, oktildodekanol, heksildodekanol in oleilalkoholi, ki gladijo kožo. Emolienti estrskega tipa so na primer oleiloleat, oktilstearat, izopropilmiristat, stearilizononanoat in PEG-7 glicerilkokoat. Najpogostejši emolienti so maščobe in olja, ki so sestavljena iz esencialnih maščobnih kislin in trigliceridov. Med emoliente uvrščamo tudi ceramide, katerih glavna funkcija je vzdrževanje integritete kožne pregrade in s tem preprečevanje izgube vode.
Nahajajo se v lipidnem ogrodju rožene plasti. Pri bolnikih z AD je raven ceramidov znižana.
Za slednje je odgovoren encim sfingomielin/glukozilceramid deacilaza, ki hidrolizira sfingomielin in glukozilcerebrozid v glukozil-sfingozin in sfingozil-fosforilholin, kar vodi v pomanjkanje ceramidov v roženi plasti kože atopikov (47).
Karitejevo maslo je maščoba, pridobljena iz oreščkov drevesa Vitellaria paradoxa Gaertner (Sapotaceae). Vsebuje maščobne kisline kot so palmitinska, stearinska, oleinska, linolna, in arahidonska kislina. Od tega stearinska in oleinska kislina predstavljata 85‒90 %. Karitejevo maslo vsebuje 7‒10 % neumiljivih snovi (NS), največji delež predstavljajo triterpenski alkoholi, sledijo steroli ter vitamin E (48). Študije na podganah so pokazale, da karitejevo maslo vpliva na povečano produkcijo kolagena (49).
Triterpeni v karitejevem maslu kot so lupeol, α- in β-amirin, butirospermol, delujejo protivnetno in protitumorno. Lupeol in α-amirin, neumiljiva dela karitejevega masla, sodelujeta pri inaktivaciji proteaz kot je metaloproteaza (kolagenaza) ter serinproteaza (elastaza). Dermalni nanos α-amirina ima protivnetne učinke, inhibira kožne vnetne odgovore kot so nastanek edema, migracija polimorfonuklearnih levkocitov ter povišana raven IL-1β v tkivih (50). Karitejevo maslo deluje emolientno tako, da zapolni razpoke med korneociti, kar je sicer v koži naloga lipidov.
21
Svetlinovo olje vsebuje visok delež linolne (70-74 %) ter γ-linolenske kisline (8‒10 %), ki spadata med omega 6 kisline. Poleg tega svetlinovo olje vsebuje še ostale maščobne kisline kot so palmitinska kislina, oleinska kislina ter eikozenojska kislina. Linolna kislina ima pomembno vlogo v koži, predvsem v roženi plasti, v kateri je ena izmed glavnih komponent ceramidov. Dokazano je bilo, da prisotnost linolne kisline preprečuje luščenje kože ter izgubo vode skozi epidermis, hkrati pa izboljšuje elastičnost in regulira procese keratinizacije v epidermisu.
Pri atopikih je bilo ugotovljeno, da je nivo linolenske kisline (LA) v plazmi in serumu normalen, medtem ko je nivo gama linolenske kisline (GLA), dihomo gama linolenske kisline (DGLA) in arahidonske kisline (ARA) znižan. Pacienti z AD imajo prav tako pomanjkanje D6D, encima, ki pretvori linolno kislino v γ-linolensko kislino.
GLA preko metabolita DGLA blaži vnetje. GLA se presnovi v DGLA preko cikoloksigenaze v metabolite s protivnetnim delovanjem (kot sta PGE1, PGD2, 15-HETrE). GLA zavira vnetne mediatorje kot so IL-1β, IL-6 in TNF-α (51).
Olivno olje v večini vsebuje oleinsko kislino, v manjših količinah pa tudi linolno in palmitinsko kislino. Več kot 200 različnih kemijskih spojin je bilo zaznanih v olivnem olju, med njimi steroli, karotenoidi, triterpenski alkoholi ter fenolne spojine. Slednje imajo antioksidativno ter protivnetno delovanje (52).
Sončnično olje v večini vsebuje linolno ter oleinsko kislino. Ohranja integriteto SC ter izboljšuje hidratacijo kože. Linolna kislina deluje kot agonist na PPAR-α (peroksisomski proliferator-aktiviran receptor-alfa), kar poveča proliferacijo keratinocitov in sintezo lipidov.
Tako se pospeši obnova kožne pregrade.
Kokosovo olje vsebuje lavrinsko kislino (49 %), miristinsko kislino (18 %), palmitinsko kislino (8 %), kaprilno kislino (8 %), kaprinsko kislino (7 %), oleinsko kislino (6 %), linolno kislino (2 %) in stearinsko kislino (2 %). V študiji pediatričnih bolnikov z blago do zmerno AD se je pokazalo, da se pri dermalnem nanosu deviškega kokosovega olja zmanjša resnost bolezni, izboljša indeks SCORAD (ang. scoring atopic dermatitis), ki ocenjuje resnost AD, zmanjša TEWL ter izboljša funkcija kožne pregrade (53). Komponenta kokosovega olja je tudi monolavrin, monoglicerid lavrinske kisline. Ima protimikrobno delovanje, saj razgrajuje lipidni plašč bakterij kot so Propionibacterium acnes, Staphylococcus aureus in Staphylococcus epidermidis. Kokosovo olje v koncentracijah od 5 % do 40 % (m/m) ima
22
baktericidno delovanje proti Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris in Bacillus subtilis. Študije so prav tako pokazale, da monolaurin deluje protivirusno in protiglivično (54).
Olje žafranike vsebuje linolno kislino (70 %) in oleinsko kislino (10 %) ter manjše količine stearinske kisline. Luteolin izkazuje protivnetno delovanje in sicer preko zaviranja aktivnosti NF-κB (55).
Dokazano je, da lokalna uporaba ekstraktov sojinega olja zmanjšuje TEWL. To je lahko povezano s prisotnostjo fitosterolov, ki imajo pozitiven učinek na obnovo kožne pregrade.
Dokazano je bilo tudi, da antocianini, ki so prisotni v semenski ovojnici črne soje, delujejo antioksidativno.
Olje iz grozdnih pešk (Vitis vinifera) ima protivnetne in antioksidantne lastnosti. Študije so pokazale, da formulacije, ki vsebujejo kombinacije glicirinske kisline, telmesteina ter izvlečke grozdnih pešk, pri pacientih z AD izboljšajo srbečico (56).
Vsi emolienti v naših pregledanih KI so varni za uporabo na atopijski koži. Edini, ki lahko povzroči blage iritacije (test na kuncih), je Peg-7-gliceril kokoat. Slednji lahko poveča penetracijo drugih snovi v KI, zato je pri uporabi potrebna previdnost. Na podlagi ocen varnosti je Peg-7-gliceril kokoat varen za uporabo v KI, ki se izpirajo iz kože ter v koncentraciji do 10 % v KI, ki se ne izpirajo iz kože (57). V naših pregledanih KI se Peg-7- gliceril kokoat pojavlja le v KI, ki se izpirajo iz kože, tako da je tako kot ostali emolienti varen za uporabo na atopijski koži.
Najpogostejši emolient v naših pregledanih KI (Slika 6) je gliceril stearat, prisoten je v 40 KI (35 %). Sledi mu svetlinovo olje, prisotno je v 36 KI (32 %), 27 % KI vsebuje karitejevo maslo (31 KI), 24,8 % KI sončnično olje (28 KI), 24,8 % KI cetearilni alkohol (28 KI), 22 % hidrogenirano ricinusovo olje (25 KI), 18,6 % KI cetilni alkohol (21 KI), 15 % KI olje repne ogrščice (17 KI), 14 % KI olje sladkega mandljevca (16 KI), 13 % KI olivno olje (15 KI), 12 % KI ceramide (14 KI), 8 % KI Peg-7-glicerilkokoat, gliceriloleat, olje jojobe, skvalan (9 KI), 7 % KI izopropil stearat (8 KI), 6,2 % KI izopropil miristat (7 KI), 6,2 % KI olje iz semen žefrana (7 KI) in 5,3 % KI vsebuje olje grozdnih pečk (6 KI).
23
Slika 7: Najpogostejši emolienti, ki so prisotni v pregledanih KI 4.1.3 Okluzivi
Okluzivi na koži tvorijo zunanjo hidrofobno plast in tako zmanjšajo TEWL. Najboljši učinek dosežemo z uporabo na rahlo navlaženo kožo. Med okluzive spadajo lanolin, silikonski derivati, trdni in tekoči parafini ter vazelin. Najpogosteje se uporablja vazelin, ki zmanjša TEWL za 99 %.Vazelin lahko difundira tudi v medcelični lipide v SC in pomaga pri obnovi kožne pregrade. Glavna pomanjkljivost vazelina in večine okluzivov je njihov mastni občutek na koži.
Mineralna olja (tekoči parafin) zagotavljajo boljšo teksturo, vendar lahko zmanjšajo TEWL za samo 30 %. Lanolin se uporablja manj zaradi potencialne alergenosti, neprijetnega vonja ter višje cene. Silikonski derivati, vključno z dimetikonom in ciklometikonom, zagotavljajo manj masten občutek na koži in hipoalergenost. Pogosto so uporabljeni v KI ''brez olja''. Slednji izraz pomeni, da v KI ni dodanih tako mineralnih kot rastlinskih olj (58).
Vsi okluzivi v naših pregledanih KI so varni za uporabo na atopijski koži in ne povzročajo draženja. Rahlo draženje je v dveh študijah na koži in očeh kuncev povzročil nerazredčen ciklometikon, na človeški koži ni povzročal draženja. Po mnenju SCCS je varen za uporabo (59).
40 36
31
28 28 25
21
17 16 15 14 11
9 9 9 8 7 7 6
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Število pregledanih KI
Glicerilstearat Svetlinovo olje Karitejevo maslo Sončnično olje Cetearilni alkohol
Hidrogenirano ricinusovo olje Cetilni alkohol
Olje repne ogrščice Olje sladkega mandljevca Olivno olje
Ceramidi
Peg-7 glicerilkokoat Gliceriloleat Olje jojobe Skvalan Izopropilstearat Izopropilmiristat Olje iz semen žafrana Olje grozdnih pečk
24
Najpogostejši okluziv v naših pregledanih KI (Slika 7) sta dimetikon in ciklometikov, in sicer ju vsebuje 37 KI (33 %). Sledijo kapril/kaprinski trigliceridi, ki so prisotni v 25 KI (22 %), 22 % KI vsebuje tekoči parafin (25 KI), v 6 KI (5,3 %) pa sta prisotna mikrokristalični vosek ter vazelin.
Slika 8: Najpogostejši okluzivi v pregledanih KI
4.1.4 Aktivne učinkovine s protivnetnim delovanjem
Poleg vlažilcev, ki smo jih omenjali prej, so v KI dodane še ostale aktivne sestavine, ki so primerne za nego atopijske kože. Uporaba snovi, ki imajo protivnetni učinek, lahko zmanjša uporabo dermalnih kortikosteroidov in posledično zmanjša njihove neželene učinke. V nadaljevanju bomo predstavili aktivne učinkovine oz. ekstrakte (poleg zgoraj opisanih emolientov, okluzivov in humektantov), ki se največkrat pojavljajo v naših pregledanih KI.
4.1.4.1 EKSTRAKT ALOE VERA
Botanično ime Aloe vere je Aloe barbadensis Miller in spada v družino Lilijevke (Liliaceae).
Ima protivnetno, atipruritično in analgetično delovanje ter pospešuje celjenje ran. Aktivna sestavine aloe vere so fitosteroli, kot so lupeol, kampestrol, sitosterol (zavirajo sintezo prostaglandina), salicilna kislina (protibakterijski in protivnetni učinek), magnezijev laktat (blokira biosintezo histamina in ima antipruritičen učinek) in polisaharidni gel (prevladuje glukomanan). Aloa vera vsebuje encim bradikinazo, ki razgrajuje bradikinin (tkivni mediator
37 34
25
6 6 0
5 10 15 20 25 30 35 40
Število pregledanih KI
Dimetikon, ciklometikon
Kapril/kaprinski trigliceridi
Tekoči parafin
Mikrokristalični vosek
Vazelin
