Diagnostika

Da prepozna otroka s sumom na disfagijo, mora strokovnjak najprej sploh poznati znake in simptome, značilne za omenjeno motnjo. Kadar gre za nedonošenčka, otroka z majhno porodno težo, z anatomskimi okvarami, okvarami in poškodbami živčevja, s kronično okvaro dihal ali preobčutljivostjo ust in zgornjega prebavnega trakta, je verjetnost za prisotnost motenj hranjenja in požiranja večja (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Za postavitev pravilne diagnoze in načrtovanje celostne obravnave motenj požiranja je potrebno natančno ocenjevanje oz. diagnostika. Slednja mora vključevati obširno anamnezo otroka, vključno z družinsko anamnezo, zdravstvenim stanjem in potekom razvoja, klinični pregled in oceno požiranja ter po potrebi dodatne slikovne preiskave (Prasse in Kikano, 2009).

Vprašanja staršem glede otrokovega hranjenja, ki strokovnjakom lahko pomagajo identificirati otroke, potrebne nadaljnje podrobnejše diagnostike, so (Arvedson, 2008;

Arvedson, 2000):

− Kako dolgo v povprečju traja hranjenje otroka? Hranjenja daljša od 25–30 minut so glavni znak težav pri hranjenju in zahtevajo podrobnejšo diagnostiko.

− Ali je otrok pri hranjenju povsem odvisen od drugih? Pri starosti 6–9 mesecev se že pričakujejo otrokovi začetni poskusi samostojnega hranjenja. Otroci, ki pri hranjenju še niso samostojni, čeprav bi glede na starost to od njih že pričakovali, imajo ponavadi resnejše nevromotorične težave, kot je na primer cerebralna paraliza.

− Ali je otrok v celoti hranjen po oralni poti? Starši pogosto menijo, da je vsako oralno hranjenje uspešno. A nekateri otroci po oralni poti ne zaužijejo dovolj hranil, da bi zadostili svojim potrebam in vzdrževali pozitiven prehranski status.

− Kakšen je otrokov položaj med hranjenjem? Tudi nepravilen položaj in drža otroka sta lahko vzrok za motnje hranjenja in požiranja. S prilagoditvijo položaja se lahko take težave omilijo oz. odpravijo.

− Ali hranjenje otroka doživljate kot stres? Kadar je hranjenje otroka zahtevno in staršem povzroča stres, lahko pride do prisilnega hranjenja, to pa pogosto privede do še večjih zapletov, kot so neustrezno pridobivanje teže, zavračanje hrane in problematično vedenje.

− Ali otrok kaže kakršnekoli znake dihalnega napora? Pri motnjah hranjenja in požiranja se med hranjenjem lahko pojavita kašelj in dušenje. Otrokovo dihanje lahko postane vidno oteženo, med dihanjem pa se lahko slišijo glasni zvoki in grgranje.

− Ali otrok zavrača hrano? Zavračanje hrane je lahko posledica fizioloških vzrokov (nepravilnosti dihalnega ali prebavnega trakta), oralno senzorično-motoričnih deficitov ali neustrezne interakcije med otrokom in skrbnikom. Hrano lahko zavračajo tako, da ne odprejo ust, glavo obrnejo stran, udarjajo po žlici ali skrbniku, v skrajnih primerih pa tudi bruhajo.

− Ali so težave pri hranjenju odvisne od teksture, okusa, temperature ali vrste hrane? Aspiracija in ostale težave, ki spremljajo hranjenje, se lahko pojavljajo zgolj pri določeni konsistenci hrane. Pri zakasnjenem požiranju in slabi koordinaciji oralne in faringealne funkcije bodo težave prisotne predvsem pri uživanju tekočin.

− Ali se težave pojavljajo na začetku hranjenja, med ali po hranjenju? Na začetku hranjenja se pojavljajo predvsem težave, ki so posledica slabega apetita, nepravilnega pozicioniranja hrane in oralne občutljivosti.

− Ali se uspešnost hranjenja razlikuje glede na čas hranjenja v dnevu ali glede na skrbnika, ki otroka hrani? Raznolikost težav je lahko povezana s fiziološkimi vzroki. Ob koncu dneva lahko na uspešnost hranjenja vpliva tudi utrujenost.

− Ali otrokova teža v zadnjih dveh do treh mesecih ostaja nespremenjena? V prvih dveh letih življenja je stalno pridobivanje teže pričakovano in celo nujno za nevrološki in celostni razvoj.

− Ali otrok pogosto bruha? Bruhanje je znak težav med aktom požiranja, hkrati pa je za otroka zelo neprijetna izkušnja, ki lahko vodi tudi do zavračanja hranjenja.

− Ali otrok med hranjenjem postane razdražen ali zaspan? Razdraženost je lahko znak gastrointestinalnih bolečin in neugodja, dihalnih ali vedenjskih težav.

Zaspanost med hranjenjem je lahko posledica močnih zdravil, ponavljajočih se epileptičnih napadov ali splošne izčrpanosti zaradi nezadostnega

S podrobnim fizičnim pregledom je potrebno preveriti otrokov prehranski status, rast in razvoj (Prasse in Kikano, 2009). Določita se otrokova telesna teža in višina ter izračuna indeks telesne mase (Groleger Sršen in Korošec, 2013). Prepoznajo se strukturne nepravilnosti, pri čemer se največ pozornosti nameni področju glave in vratu (Prasse in Kikano, 2009). Drža odprtih ust je lahko znak ovirane dihalne poti, uhajanje hrane v nosno votlino pa posledica razcepa. Opravi se tudi pregled nevroloških funkcij in funkcij možganskih živcev, ki sodelujejo pri požiranju in hranjenju. Atipični odzivi na dražljaje, ki lahko nakazujejo na moteno delovanje možganskih živcev, so prikazani v tabeli 4. Strokovnjaki preverijo tudi dihalne in gastrointestinalne funkcije ter tako določijo prisotnost morebitnih ponavljajočih se dihalnih obolenj in gastroezofagealnega refluksa, ki sta med pomembnejšimi simptomi motenj hranjenja in požiranja (Arvedson, 2000).

Možganski živec Dražljaj Tipičen odziv Atipičen odziv V. (n. trigeminus) hrana na jeziku žvečenje bolus se ne

spodnjo ustnico ustnici se stisneta

omejeno gibanje ustnic oz. brez gibanja

VII. (n. facialis) nasmeh koti ustnic se dvignejo

hypoglossus) hrana na jeziku iztegovanje in gibanje jezika

ni dviga jezika, jezik ni sploščen, gibi so pretirani Tabela 4: Odzivi na dražljaje pri testiranju možganskih živcev (Arvedson, 2008) Pred diagnostiko procesa hranjenja se oceni sposobnost vzdrževanja pokončne drže, pri čemer je poudarek predvsem na drži glave, vratu in trupa. Preverijo se tudi prisotni gibalni vzorci fine in grobe motorike, dihalni vzorci ter odziv na senzorične dražljaje.

Opazuje se interakcijo med otrokom in staršem (lahko je povezana s prisilnim hranjenjem, stresom in zavračanjem hrane), otrokov temperament, odzivnost, stanje čuječnosti ter otrokovo zmožnost samoregulacije in samoumirjanja. Preden se v diagnostiko vključi tekočino in hrano, se ovrednoti še funkcioniranje oralno-motoričnih struktur: pozicija ustnic in čeljusti, oblika trdega neba, oblika in gibi jezika, oralni

refleksi, neprehransko sesanje, če je to še prisotno, ter laringealne funkcije in kakovost glasu (Arvedson, 2000).

Ko se prepriča, da je hranjenje dovolj varno, naj strokovnjak otroka tudi sam opazuje med hranjenjem (Prasse in Kikano, 2009). Tako bo lahko ocenil otrokove sposobnosti za nadzor glave in trupa, funkcijo gibanja zgornjih in spodnjih udov, gibanja obraza ter področja ust, dihanje in odzivanje na različne dražljaje na predelu obraza in ust (Groleger Sršen in Korošec, 2013).

Opravijo se lahko tudi različne objektivne slikovne preiskave, kot so na primer (Prasse in Kikano, 2009; Groleger Sršen in Korošec, 2013):

− Videofluoroskopija: prikaže anatomske razmere ustne votline, žrela, grla in požiralnika, nazofaringealni ali gastroezofagealni refluks, vstop bolusa v grlo, aspiracijo, praznjenje želodca, motnje pri funkcioniranju ust in koordinaciji gibanja žrela.

− Fiberoptična endoskopska ocena požiranja: omogoča zanesljivo in za bolnika manj tvegano identifikacijo tihe aspiracije ter ocenjevanje občutenja v grlu in žrelu.

− Ultrazvočna preiskava: omogoča oceno gibanja jezika in ustnega dna med hranjenjem, peristaltično gibanje jezika med sesanjem ter oceno koordinacije sesanja, požiranja in dihanja.

2.5.1.1. Ocenjevalni testi in lestvice

Po svetu obstaja vrsta testov in lestvic za ocenjevanje hranjenja in požiranja pri novorojenčkih, dojenčkih in otrocih. Literatura med drugim navaja naslednje teste:

Early Feeding Skills Assessment for Preterm Infants, Bristol Breastfeeding Assessment Tool, Dysphagia Disorder Survey, The Neonatal Oral Motor Assessment Scale, Infant Feeding Assessment Tool, The Feeding Flow Sheet, Systematic Assessment of the Infant at Breast, The Clinical Feeding Evaluation of Infants in številne druge (Groleger Sršen in Korošec, 2013). V tabeli 5 so predstavljene značilnosti najbolj razširjenih in tudi v slovenskem prostoru poznanih testov.

Test Značilnosti ocenjevanje nedonošenih otrok. Postavke so razdeljene v tri sklope: pripravljenost na oralno hranjenje, spretnosti oralnega hranjenja in obnašanje po oralnem hranjenju. Znotraj spretnosti oralnega hranjenja se postavke še naprej delijo na zmožnost sodelovanja med hranjenjem, organizacije oralno-motoričnih funkcij, koordinacije požiranja in dihanja ter ohranjanja fiziološke stabilnosti.

Pomaga pri identifikaciji otrokovih močnih področij in področij, na katerih potrebuje dodatno pomoč.

Bristol Breastfeeding strokovnjaki med opazovanjem in vrednotenjem hranjenja še posebej pozorni:

1. Pozicija: ali je otrok v ustreznem položaju in podprt?

2. Oprijem: ali otrok dobro oprime in zatesni bradavico? Ali zmore to zadržati tekom celotnega hranjenja?

3. Sesanje: ali zmore učinkovito izsesati mleko in vzpostaviti ritmičen vzorec sesanja?

4. Požiranje: ali se sliši, da otrok ustrezno požira? Ali so slišni zvoki podobni »kliku«, ki nakazujejo, da požiranje ni tekoče in da otrok spolzi z bradavice?

5. Udobje: ali je dojenje za matere neboleče in jim ne predstavlja stresa?

Test je primeren za otroke od drugega leta naprej in je preveden tudi v slovenščino. Ocenjuje motnje hranjenja in požiranja oz. zaostanek v razvoju veščin hranjenja in požiranja. V prvem delu strokovnjak zbere splošne informacije o otroku ter informacije o otrokovem prehranskem statusu (nameščanje hrane, uporaba pripomočkov in tehnik, samostojnost, konsistenca hrane). V drugem delu analizira spretnosti hranjenja in vedenja, ki se med hranjenjem pojavlja. Prepozna znake in simptome motenj hranjenja in požiranja, ki so vidne med

Lestvica omogoča ocenjevanje tako neprehranskega kot prehranskega sesanja med dojenjem ali hranjenjem po steklenički. Vsebuje 28 postavk, od tega 14 postavk, ki se nanašajo na gibe jezika, in 14 postavk, ki zadevajo gibe čeljusti. Pri tem se ocenjujejo razmerje in hitrost sesanja, spontanost, asimetrija, prisotnost/odsotnost gibov čeljusti ter smer gibanja in oblika jezika. Omenjena gibanja mora strokovnjak opazovati v naravnem okolju, ne da bi posegal v otroka. Opazovane oromotorične vzorce lestvica razdeli na normalne, dezorganizirane in disfunkcionalne.

Tabela 5: Ocenjevalni testi

Pri načrtovanju za otroka ustrezne terapije upoštevamo lestvice za razvrščanje glede na stopnjo okvare. V Sloveniji se uporablja Lestvica za razvrščanje in obravnavo oseb z disfagijo (Dysphagia Management Staging Scale – DMSS), ki je razdeljena na pet stopenj (Groleger Sršen in Korošec, 2013):

1. stopnja: Brez motnje – Sposobnost požiranja je primerna pri vseh vrstah hrane in tekočine. Ni znakov motenj, tveganega vedenja ali zavračanja hrane. Lahko je še potrebna pomoč pri hranjenju.

2. stopnja: Blaga motnja – Prilagoditev diete, uporaba zdravil in prilagojenih strategij hranjenja lahko obvladajo motnje hranjenja in požiranja. Ni sekundarnih zapletov dihanja. Otrok je primerno prehranjen in hidriran.

3. stopnja: Zmerna motnja – Za obvladovanje motenj hranjenja in požiranja so potrebne kombinacije ukrepov, npr. prilagoditev diete, tehnik in strategij hranjenja ter uporaba zdravil. Ni sekundarnih zapletov dihanja. Otrok je primerno prehranjen in hidriran.

4. stopnja: Težja motnja – Za obvladovanje motenj hranjenja in požiranja so potrebne kombinacije ukrepov, npr. prilagoditev diete, tehnik in strategij hranjenja ter uporaba zdravil. Prisotni so sekundarni zapleti na področju dihanja, ki vztrajajo. Otrok ni primerno prehranjen in hidriran.

5. stopnja: Težka motnja – Za obvladovanje motenj hranjenja in požiranja je potrebna delna ali popolna uvedba alternativne oblike hranjenja po sondi. Prisotni so sekundarni zapleti na področju dihanja, ki vztrajajo. Otrok ni primerno prehranjen in hidriran.

Na podlagi diagnostičnih rezultatov lahko, kot predlagajo Fichaux Bourin, Puech in Woisard (2012), razlikujemo med tremi različnimi vrstami motenj hranjenja in požiranja, ki zahtevajo temu primerne terapevtske pristope. Avtorji tako ločijo med:

− “Otroki, ki ne znajo”, pri čemer gre za motnjo razvoja in dozorevanja;

− “Otroki, ki ne zmorejo”, pri katerih gre za sekundarno motnjo v sklopu genetskega sindroma, nevromotoričnih motenj ali malformacij in

− “Otroki, ki nočejo”, kar uvrščajo med vedenjske motnje.